l`appendicite, quoi de neuf
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Quoi de neuf dans l’appendicite de l’enfant? Stéphanie FRANCHI-ABELLA Direction et l’équipe de radiopédiatrie de l’Hôpital de Bicêtre 13/04/2016 Epidémiologie 1er cause de chirurgie abdominale chez l’enfant 1 à 8% des douleurs abdominales Plutôt chez les plus de 10 ans mais possible à tout âge Appendicite physiopathologie 2 mécanismes possibles: Obstruction : 10 % des cas ( perforation, gangrène) Inflammation de la paroi: 90 % (phlegmoneuse) Atteinte pariétale normal Endo-appendicite = appendicite catarrhale Atteinte de toutes les couches Panappendicite Atteinte de l’environnement Epaississement du méso-appendiculaire Abcès phlegmon Péritonite libre Atteinte de toutes les couches Panappendicite Clinique et biologie Particularités chez l’enfant 30 à 50 % de diagnostic non fait à l’examen clinique initial 1/3 formes atypiques Diagnostic difficile chez le petit <5 ans Taux d’appendicite perforée 72 % < 5 ans 22 % = ou > 5 ans Evidence based imaging in pediatrics. Sivit, radiology 2003 Bréaud, archives de pédiatrie 2008 Clinique et biologie Scores cliniques: peu répandus valeur limitée chez l’enfant notamment avant 6 ans (Se <85 %) Éléments les plus pertinents: Douleur en FID ou migrant vers la FID Défense en FID Difficultés à la marche Nausées et/ou vomissements Hyperleucocytose à PNN Lintula Arch Surg 2009: critères cliniques rigoureux taux d’appendicectomie blanche de 29 à 17 % Evidence based imaging in pediatrics. Bréaud, archives de pédiatrie 2008 Se = 98 % Sp = 32 % Rôle de l’imagerie Affirmer ou infirmer le diagnostic le temps diagnostique = appendicites compliquées les appendicectomies inutiles Si c’est une appendicite Distinguer les formes compliquées et non compliquées adapter la thérapeutique et anticiper les complications Préciser la topographie Faire le diagnostic différentiel Pourquoi distinguer les formes compliquées et non compliquées ? Pathologie appendiculaire ≠ appendicectomie Antibiothérapie +/- drainage: Surveillance: Hyperplasie lymphoïde Appendicite régressive Appendicite compliquée (plastron, abcès) ? Appendicectomie: Appendicite non compliquée Appendicite compliquée avec péritonite libre Appendicite compliquée avec sepsis mal toléré Quelle technique d’imagerie choisir? Echographie Positive Choix thérapeutique adapté Négative Diagnostic différentiel Se = 98,6% Sp = 90,6 % Doria, Ped Radiol 2009 Strouse, Radiology 2010, Krishnamoorthi, Radiology 2011 Se = 88 % Sp = 94% Non concluante Scanner avec injection Se = 94 % Sp = 95% Impact de l’imagerie sur le taux d’appendicites compliquées Formes compliquées de l’infection localisée au choc septique avec décès Retard diagnostique de 48 h → 60 à 80 % de formes compliquées Apport de l’imagerie: diminution du taux de perforation de 23 % à 15 % Garcia-Pena Pediatrics 2004 Impact de l’imagerie sur le taux d’appendicectomies blanches Mortalité : 1/714 Complication : 5% avant après Couture 10 % 2,4% Garcia-Pena Rao 11% 14 % 5,5% 4% Couture (Appendicite, dans radiopédiatrie Flammarion) Garcia-pena pediatrics 99, Rao , ann surg 1999, Brennan, Can J Emerg med 2006 Echographie Tout l’abdomen avec sonde de moyenne fréquence Examen attentif avec compression Repères anatomiques: coecum-valvule-dernière anse, vx iliaques et psoas Formes ectopiques Appendice normal Borgne Compressible Ø < 6 mm, paroi < 3 mm Bonne différenciation des couches Critères diagnostiques d’un appendice pathologique en US incompressible Ø > 6 mm, paroi >3 mm Modification de l’échostructure pariétale Modification de la graisse adjacente Épanchement ou collection Souvent association de critères Augmentation de diamètre mais parois normales 6,7 mm < 3 mm > 6 mm Appendice rétentionnel Surveillance …. Augmentation de diamètre et épaississement muqueux > 6 mm > 3 mm 6 mm Hyperplasie lymphoïde : traitement médical Augmentation du diamètre +/- épaississement de la paroi +/- altération de l’échostructure +/- atteinte des structures adjacentes 5 mm 10 mm 9 mm Bien analyser toute la longueur! Appendicite typique •Epaississement de la graisse •Augmentation de diamètre •dédifférenciation de la paroi 17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements . Apyrétique. Liquide échogène péritonéal Stercolithe? = Suspicion de péritonite appendiculaire Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++ Signes en faveur d’une perforation Perte de l’hyperéchogénicité sous-muqueuse Dédifférenciation complète de la paroi Collection ou épanchement péri-appendiculaire ou pelvien Au scanner: Air extraluminal et inflammation +++ périappendiculaire Et si l’échographie ne conclue pas? Scanner Quelle technique? Pas de consensus Injection de produit de contraste chez l’enfant Préparation digestive? Champs d’acquisition : abdomino-pelvien ou pelvien? Garçon, 12 ans Douleurs de la FIG et vomissements incoercibles Garçon 11 ans, suspicion d’appendicite aigue J1: Appendice non vu Paroi colique épaissie (sous-muqueuse) J2: appendice normal vu Colite à Campylobacter Prise en charge non chirurgicale Pour qui? Plastron :Péritonite localisée, accolement des viscères adjacents (grêle, vessie, omentum) au foyer infectieux, Abcès 4 % des appendicites Dg échographique +++ Antibiothérapie première +/- appendicectomie à froid Andersson, Ann surg 2007 Garçon 8 ans Douleurs abdo et fièvre à 39 °C depuis 3 jours 29000 GB, CRP=58 Plastron appendiculaire avec abcès Nourrisson de 18 mois, Troubles digestifs, douleurs abdo., diarrhée et fièvre (39°C) depuis 2 semaines Scanner (!!!) fait dans un autre centre: conclusion: Duplication digestive ! Echographie après transfert Abcès d’origine appendiculaire Prise en charge non chirurgicale Pourquoi? Morbidité d’une appendicectomie pour appendicite compliquée: Au cours de l’hospi = 18.2% A distance = 12,4 % Occlusion sur bride : 3 % des patients appendicetomisés Andersson, Ann surg 2007; Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009 Evolution sous antibiotiques J0J0 J3 Appendicetomie 3 mois après J13 Quand faire l’appendicectomie? Surveillance simple Récidive 14 à 25 % dans l’année (surtout<6mois) = 80 % ne récidivent pas ! Stercolithe = ↑ risque de récidive Si appendicectomie pas de consensus sur le délai Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009 Faut-il faire une imagerie avant appendicectomie à froid? Pas de réponse dans la littérature Mars Aout Et le stercolithe découvert fortuitement? Stercolithe sans appendicite: 0.4 à 13% de la population transitoire 75 enfants avec stercolithe = 4 (5,8%) appendicite, suivi 3 ans = pas d’appendicectomie prophylactique Rollins, JPS 2010 22/03 19/04 Suivi des complications post-opératoires Douleur +/- Fièvre post-opératoire Faut-il faire une échographie ou un scanner? Faut-il répéter les échographies? Fille 8 ans Reprise fébrile à J 3 d’une appendicectomie J3 J4 J5 Apparition décalée de l’abcès par rapport à la clinique et la biologie Intérêt ++ de répéter les échographies En Conclusion Echographie +/- Scanner Antibiothérapie première dans certains cas= intérêt de décrire les appendicites compliquées: plastrons et abcès Echographie ++ pour le suivi Attention y penser chez le petit
