SÉMIOLOGIE : IMAGERIE DIGESTIVE PCEM2 nov 2008 Pr Benoît DUPAS 1 sémiologie en IMAGERIE DIGESTIVE - les douleurs abdominales . imagerie en urgence non traumatique . la pathologie inflammatoire - la pathologie tumorale . foie . voies biliaires . pancréas . tube digestif 2 3 modalités les Rayons X RX standard l’échographie SCANNER Baryte et PC iodés l’IRM sans les risques de l’irradiation « micro-bulles » Agents de contraste Gadolinium 3 ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP) Contraste spontané : - l’AIR et l’EAU - les CALCIFICATIONS - la GRAISSE RX standard scnner reconstruction 4 ASP : les calcifications - calculs - pancréatite chronique - stercolithes - phlébolithes - ganglions 5 lithiase vésiculaire 6 Stercolithe appendiculaire enfant de 12 ans 7 les corps étrangers … 8 Fécalome Epanchement 9 ASP l’eau et l’air - les niveaux hydro-aériques : syndrome occlusif 10 ASP : l’air . le pneumopéritoine Radio Thoracique +++ = perforation digestive . les abcès anaérobies . l’emphysème sous-cutané . l’aérobilie 11 ASP couché décubitus latéral droit 12 PNEUMOPÉRITOINE cliché de coupoles debout double croissant clair, sous chacune des coupoles en position debout ASP couché 13 PNEUMOPÉRITOINE 14 perforation ulcéreuse du bulbe 15 cholécystite gangréneuse abcès : maladie de Crohn 16 rétropneumopéritoine 17 abcès appendiculaire 18 19 l’aérobilie : - fistule bilio-digestive - après sphinctérotomie mais penser à l’iléus biliaire si syndrome occlusif … et calcul extra-vésiculaire clarté linéaire de l’hypochondre droit : verticale, bifurquée à sa partie supérieure 20 abcès anaérobie 21 ASP et Syndrome OCCLUSIF . Occlusion organique ou fonctionnelle ? - organique = obstacle - fonctionnelle = pas d’obstacle . vomissements . arrêt des matières et des gaz Rechercher : - antécédents opératoires ? - air dans le rectum ? - niveaux hydro-aériques ? - distension diffuse grêle et côlon ? 22 ASP et Syndrome OCCLUSIF 1. cliché debout : face rayon horizontal centré sur l’ombilic 2. cliché debout : face rayon horizontal centré sur les coupoles 3. cliché couché de face rayon vertical 1 2 indication du scanner ? 3 23 ASP et Syndrome OCCLUSIF les éléments digestifs normaux : - poche à air gastrique - clartés coliques : périphériques - clartés grêles : centrales - clarté rectale critères morphologiques - côlon : haustrations, courtes renflées à leur extrémité ne traversant pas la lumière intervalles de 2 à 3 cm - grêle : valvules conniventes fines traversant la lumière intervalles 3 à 6 mm 24 anses grêles valvules conniventes côlon haustrations 25 ASP et Syndrome OCCLUSIF le diagnostic radiologique repose sur : la présence de niveaux liquides +++ occlusion fonctionnelle : atteinte de la motricité intestinale cause : abcès appendiculaire - niveaux liquides grêles et coliques - répartis harmonieusement - plus d’air que de liquide 26 couché debout occlusion mécanique du grêle - les valvules conniventes sont bien visualisées sur le cliché couché - les niveaux hydro-aériques analysés sur le cliché debout occlusion sur bride, antécédent d’appendicectomie 27 OCCLUSION MÉCANIQUE du CÔLON - trois à quatre fois moins fréquentes que les occlusions du grêle -le plus souvent au niveau du sigmoïde . le cancer +++ . la sigmoïdite . le volvulus du sigmoïde - le volvulus du caecum 28 assis couché occlusion mécanique du côlon cancer du sigmoïde 29 debout cancer du sigmoïde couché 30 debout coupoles couché volvulus du sigmoïde31 Volvulus du sigmoïde 32 volvulus du caecum caecum dans l’hypochondre gauche 33 OPACIFICATIONS DIGESTIVES • Buts : exploration du tube digestif par opacification de la lumière digestive et étude de la paroi vision interne • Comment? absorption per os ou opacification rétrograde par voir rectale • Quels produits? Baryte CI si suspicion de perforation Hydrosolubles iodés 34 grêle oesophage estomac colon 35 Lésions élémentaires: images d’addition Diverticule Ulcère Extravasation 36 Lésions élémentaires: images de soustraction Tumeur Sténose régularité centrage 37 Sémiologie radiologique Lésions élémentaires Images d’addition Images de soustraction tumeur ulcérations sténoses 38 diverticules T. bénignes S. Peutz-Jeghers: hamartomes 39 Tumeurs du grêle Sténose trognon de pomme Adénocarcinome 40 Tumeurs du grêle lacune Adénocarcinome 41 Tumeurs du grêle Adénocarcinome 42 Tumeur du grêle Métastase de mélanome Sténose excentrée 43 44 Sémiologie Sténoses: Tumorales Inflammatoires ischémiques Images de soustraction: Lacunes tumorales Images d’addition: diverticules ulcérations 45 46 Sténose Trognon de pomme Adénocarcinome sous angulaire G 47 Sténose irrégulière Adénocarcinome du sigmoïde 48 Tumeur villeuse colon droit 49 Échographie : sémiologie - l’eau les tissus solides les vaisseaux les calcifications le tube digestif l’air/l’os : anéchogène (renforcement post) : échogènes (hyper/hypo) : doppler : cône d’ombre : paroi et contenu liquide : pas de signal * examen dynamique, sans danger * actes interventionnels possibles * opérateur et patient dépendant 50 veine hépatique nodule hépatique veine porte 51 DOPPLER : - perméabilité vasculaire - mesures des vitesses circulatoires 52 53 vésicule vessie cône d’ombre54 aérobilie foie g l’air : spots hyperéchogènes 55 polypes vésiculaires calculs vésiculaires 56 cholestérolose 57 microlithiase vésiculaire renforcement postérieur : kyste biliaire cône d’ombre métastase nécrotique 58 stéatose hépatique chez un diabétique 59 épanchement pleural dt échographie endocavitaire ascite FID 60 paroi digestive maladie de Crohn 61 Tomodensitométrie Principes: faisceau de rX fin tournant autour du patient détecteurs à l’opposé du tube Enregistrement au cours de la rotation de la quantité de rX pour chaque position du faisceau Pixels 512x512 air eau -1000 0 os Densité Hunsfield: +1000 62 63 Types d’acquisition Séquentielle incrémentale Volumique monodétecteur Volumique multidétecteur Collimation: épaisseur nominale de la coupe Pitch: déplacement de la table (en mm) par rotation collimation du faisceau (en mm) 64 65 SCANNER abdominal mesures des densités = unités Hounsfield (UH) eau -air - os - foie - graisse - PC iodé : 0 : : : : : - 1000 + 300 + 65 - 100 + 150 66 fenêtre pulmonaire fenêtre tissulaire 67 avant injection après injection 68 Comment analyser un organe plein en Imagerie ? • Taille • Contours: régularité, netteté • Densité spontanée et après injection: homogène, anomalie focale ou globale • Rapports vasculaires artériels et veineux • Rapports et effets sur les structures de voisinage 69 reconstruction frontale coupe axiale 70 71 MIP : temps portal, 70 sec reconstruction frontale coupe de 10cm d’épaisseur cavernome portal 72 SCANNER : l’air = pneumopéritoine abcès pelvien : sigmoïdite perforée 73 EXPLORATION DES PRINCIPAUX TABLEAUX ABDOMINAUX 74 Questions ? S’agit-il vraiment d’une pathologie abdominale ? Si oui, en préciser l’origine et la sévérité. Traitement médico-radiologique ou chirurgical ? Guider la voie d’abord et la technique. 75 • ASP: pneumopéritoine anse sentinelle stercolithe Moyens • Echographie: sonde 3,5 Mhz, sonde superficielle pour étude du tube digestif • Scanner: sans et avec IV opacification digestive • IRM 76 Techniques d’exploration Hypochondre Drt Foie, Voies biliaires: Echo, TDM IRM Hypochondre G Rate, reins, pancréas Echo, TDM Reins, vasculaire Tube digestif Rétropéritoine: TDM Fosse iliaque Dte Appendicite Echo, TDM Fosse iliaque G Sigmoïdite: TDM 77 IMAGERIE DE LA DOULEUR DE LA FID Appendicite +++ Dans 1/3 des cas, l'imagerie permet de faire un diagnostic différentiel 78 Appendice ASP: stercolithe 10% 79 Echographie L'appendice pathologique est plus facile à visualiser que l'appendice normal. Critères échographiques d'appendicite : +++ appendice non compressible de plus de 6 à 8 mm de diamètre transverse dont l'épaisseur pariétale est > 3 mm deux autres critères : - liquide intra-luminal - stercolithe appendiculaire si perforation : - structure appendiculaire non reconnue - collection hypoéchogène péri-caeco-appendiculaire 80 appendicite 81 Aspect échographique Structure tubulée borgne Diamètre > 6 mm Densification de la graisse, épanchement => Se > 90% 82 Stercolithe appendiculaire 83 appendicite stercolithe appendiculaire 84 APPENDICITE AIGUE • Obstruction de la lumière appendiculaire réaction inflammatoire locale phénomènes ischémiques prolifération microbienne • Quatre stades évolutifs catarrhal ou inflammatoire suppuratif (pyoappendice) gangréneux perforé remaniements péri-appendiculaires 85 ECHOGRAPHIE DE L'APPENDICITE méta-analyse effectuée en 1995 (incluant 17 études et 3358 patients) sensibilité 85 % spécificité 92 % pour le diagnostic d'appendicite SCANNER DE L'APPENDICITE Même sémiologie que l'échographie mais sensibilité spécificité et fiabilité supérieures à 90 % 86 Aspect TDM Gros appendice > 6 mm Stercolithe Epaisst caecal Densification de la graisse Sp Se 100 100 100 93 44 69 Fiabilité 93%, VPN 97% 87 Difficultés diagnostiques Absence de graisse Appendice non identifiable Appendicite distale Localisation pelvienne Boucle sigmoïdienne diverticulaire 88 Topographie 89 stercolithe et abcès : appendicite rétro-caecale 90 Péritonite 91 IMAGERIE DE L'APPENDICITE AIGUE Echographie, Scanner ou rien du tout ? Association de 3 signes simples +++ VPN = 100 % qui permet de surseoir à l'appendicectomie - absence de réaction pariétale à la palpation - absence de fièvre > 38°c - absence d'hyperleucocytose > 10 000 Elimine une appendicite grave, mais pas une appendicite Nouvel examen clinique dans les 6 à 12 heures 92 Stratégie d’imagerie ECHOGRAPHIE TDM Enfant Femme en activité génitale Sujet maigre Plus de 45 ans Obèse Technique: Sans +/- IV Lavement 93 mucocèle appendiculaire dilatation kystique de la lumière appendiculaire par accumulation de mucine - scanner : masse kystique à paroi fine proche du caecum partiellement calcifiée - si rupture : maladie gélatineuse du péritoine - risque de dégénérescence 94
