Polycopié de Phlébologie

PRISE EN CHARGE DES VARICES
CEMV
(Polycopié de Phlébologie)
Polycopié Phlébologie p.1
REMERCIEMENTS Pierre Fabre / Kreussler
Ce polycopié a bénéficié du soutien financier de 2 partenaires du CEMV pour
assurer la logistique (réunions pédagogiques de travail, mise en page, impression).
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SOMMAIRE
1. Préface ................................................................................................................................. p
2. Les objectifs d’enseignement ............................................................................................... p
3. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices .......... p
a. Anatomie des veines des membres inférieurs ....................................................... p
b. Physiologie ............................................................................................................. p
c. Physiopathologie .................................................................................................... p
d. Insuffisance veineuse chronique : épidémiologie, clinique et classification ........... p
e. Définition et description des varices, terminologie ................................................. p
4. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse ............ p
a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique .............................................. p
b. Examens paracliniques non invasifs habituels ....................................................... p
c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens ....................................... p
5. Les objectifs et indications du traitement .............................................................................. p
a. Traitement des troncs saphènes ............................................................................ p
b. Traitement des troncs non saphènes ..................................................................... p
c. Traitement des perforantes .................................................................................... p
d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires ............................................. p
6. Les différentes techniques .................................................................................................... p
a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et volume) .. p
b. Sclérothérapie ........................................................................................................ p
c. Les traitements endoveineux chimiques et thermiques ......................................... p
d. La chirurgie des varices ......................................................................................... p
7. Les complications et les contre-indications de la sclérothérapie .......................................... p
a. Complications de la sclérothérapie ........................................................................ p
b. Complications et morbidité après chirurgie des varices ......................................... p
c. Contre-indications .................................................................................................. p
8. Place de la compression dans le traitement de l’insuffisance veineuse ............................... p
9. Les aspects pratiques de l’installation au cabinet ................................................................ p
a. Equipement du cabinet .......................................................................................... p
b. Hygiène .................................................................................................................. p
c. Information du patient ............................................................................................ p
d. Aspects médico-légaux .......................................................................................... p
e. Nomenclature ......................................................................................................... p
Annexes ............................................................................................................................. p
Extraits recommandation HAS ET ANAES ................................................................... p
Informations en vue d’obtenir un consentement éclairé. Exemples type...................... p
Auteurs.......................................................................................................................... p
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1. PREFACE
Depuis sa création en 1996, le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (CEMV) a en
charge, au niveau national, l’enseignement de cette discipline, qui traite d’une façon globale les
patients souffrant d’une ou de plusieurs maladies vasculaires, dans un ou plusieurs territoires.
Cette spécialité qui transgresse les habituelles spécialisations d’organe est actuellement
enseignée par un DESC ou une CAPACITE. Elle concerne des maladies qui ont une grande
prévalence (maladie thrombo-embolique, athérosclérose) et une morbi-mortalité élevée. Leur
prévention est également au cœur des préoccupations du médecin vasculaire : HTA, diabète,
dyslipidémies, tabac.
Comme cette spécialité est récente, il n’y a encore que quelques professeurs enseignant cette
discipline (19 en 2008), il a donc fallu faire des choix pédagogiques.
- Le premier travail a été de définir des objectifs d’enseignement qui ont été publiés dans le
Journal des Maladies Vasculaires qui est le journal d’expression du CEMV (J Mal Vasc 2007 ;
32 :117-189). Les objectifs concernant la phlébologie font l’objet d’un chapitre de ce polycopié.
- Le second travail a été de rédiger un ouvrage pour les médecins généralistes car ce sont eux
qui sont les premiers en prise directe avec les patients et leurs maladies. C’est le VALMI,
distribué gratuitement à tous les étudiants depuis 2003, réactualisé périodiquement et en accès
libre sur le site du CEMV : angioweb.fr. Ce livre a été validé par l’ensemble des enseignants et
pour un examen, il serait une référence opposable pour un étudiant.
- Le troisième travail a été de fournir un polycopié pour la préparation de l’internat ce qui a été
effectué en collaboration avec les chirurgiens vasculaires.
- Le quatrième chantier pédagogique a été de rédiger un livre sur les explorations vasculaires.
Cet ouvrage est maintenant sur le site angioweb.fr.
Pendant ces quelques années qui nous ont été nécessaires pour ces rédactions pédagogiques
pour les étudiants, il nous a été reproché avec raison mais aussi des excuses de ne pas faire
assez pour l’enseignement de la phlébologie. C’est pour répondre positivement à cette
insuffisance que nous avons entrepris la rédaction de ce polycopié. Son sujet est limité à la
prise en charge des varices et non à celle de l’insuffisance veineuse chronique.
La direction a été confiée à Isabelle Quéré qui a constitué un groupe de travail associant des
médecins vasculaires à orientation phlébologique et des membres du CEMV. Les auteurs sont
des libéraux et des universitaires de médecine vasculaire.
La rédaction a été collégiale. Aucun chapitre n’est le fait d’un auteur seul, mais l’ensemble de
l’ouvrage est de la responsabilité de tous.
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Cette première version est bien sûr imparfaite, comme toutes les premières versions d’un
ouvrage qui va être amélioré au fil du temps, en tenant compte pour les éditions futures, de
toutes les critiques constructives qui nous seront faites.
C’est comme cela que se construit une collégialité qui est le ciment d’une discipline solide.
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2. LES OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT
● Connaître l’épidémiologie, la physiopathologie, les formes cliniques, la classification et
l’histoire naturelle des affections veineuses chroniques ;
● être capable d’évaluer, cliniquement et en écho-doppler, l’étiologie et la sévérité des
affections veineuses chroniques ;
● être capable de réaliser une cartographie préthérapeutique et un marquage préopératoire
ultrasoniques des varices ;
● être capable d’indiquer et d’interpréter l’imagerie veineuse non ultrasonore ;
● être capable d’indiquer et interpréter les diverses méthodes de pléthysmographie et de
mesure de pressions veineuses ;
● être capable d’indiquer les traitements interventionnels veineux : sclérothérapie, chirurgie et
techniques endoveineuses (laser, radiofréquence) ;
● être capable de réaliser un traitement de varices par sclérose chimique échoguidée ;
● être capable de prescrire un traitement compressif veineux (toutes techniques) à un patient,
de le mettre en place, d’en contrôler le caractère adapté et de former le patient à son usage.
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3. RAPPELS : CONCEPTS CLES NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DU
TRAITEMENT DES VARICES
a. Anatomie des veines des membres inférieurs
1- INTRODUCTION : A QUOI SERT L’ANATOMIE VEINEUSE ?
. Sa connaissance est indispensable pour la réalisation d’une cartographie veineuse anatomique et
hémodynamique avant toute décision thérapeutique. L’anatomie veineuse est complexe et
extrêmement variable d’un individu à l’autre
- Les 3 compartiments veineux.
Les veines du membre inférieur se répartissent dans 2 plans, superficiel et profond, déterminant 3
compartiments anatomiques. Ces trois compartiments sont délimités de la superficie à la
profondeur par la peau, le fascia superficiel et le fascia musculaire ou aponévrose. (Figure 1).
Le compartiment le plus superficiel, situé entre le derme et le fascia superficiel, contient les
collatérales saphènes et le réseau des veines réticulaires.
Sous le fascia superficiel, se situe le compartiment saphène. Il peut être facilement identifié en
échographie par le signe de « l’œil égyptien » (Figure 2).
Il contient les troncs veineux situés entre les 2 feuillets du fascia, c’est-à-dire : les veines grande et
petite saphène, l’accessoire antérieure de cuisse de la veine grande saphène, et la veine (ou
anastomose) de Giacomini, ainsi que leurs nerfs satellites.
En profondeur, sous le fascia musculaire ou aponévrose, se situe le compartiment des veines
profondes, contenant les troncs veineux profonds et les veines musculaires. Les veines
perforantes font communiquer le compartiment profond avec les deux autres au travers de
l’aponévrose
Le fascia de la veine petite saphène est particulièrement résistant dans ses deux tiers supérieurs.
Il constitue une véritable lame fibreuse aponévrotique.
- Définitions
La VGS et la VPS présentent des accessoires et des collatérales. Elles peuvent aussi être
dupliquées. Par convention
- une vraie duplication saphène chemine parallèlement à la saphène dans le même
compartiment saphène
- une accessoire de veine saphène chemine plus superficiellement que la saphène,
éventuellement dans un dédoublement du fascia superficiel. (Cf. Fig. 3 in Caggiati J Vasc Surg
2005)
- une collatérale chemine très superficiellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en dehors
de tout fascia.
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2- LA TERMINOLOGIE ANATOMIQUE DES VEINES
La nouvelle terminologie anatomique internationale a été adoptée aux congrès de l’UIP en 2001
puis 2003:
Un résumé de la terminologie des veines superficielles et intrafasciales est représenté sur le
Tableau I, de la terminologie des perforantes sur le Tableau II, des veines profondes sur le
Tableau III.
Notons que l’appellation « veine fémorale superficielle » était totalement inappropriée dans la
mesure où il s’agit bel et bien d’une veine profonde.
3- LES STRUCTURES VEINEUSES
3-1-1 Structure de la paroi veineuse.
La paroi veineuse, comme celle des artères, est composée de trois tuniques concentriques : de
la superficie à la profondeur, on identifie :
- l’adventice, qui enserre dans un tissu conjonctif lâche les vasa vasorum (vaisseaux nourriciers
de la veine), les lymphatiques et les terminaisons nerveuses sympathiques
- la media, constituée de fibres musculaires lisses ainsi que d’une trame élastique et
conjonctive. La media veineuse contient moins de tissu musculaire et élastique que son
homologue artériel. Sa structure est variable: la proportion de fibres musculaires lisses de la
media des veines profondes diminue au fur et à mesure que le diamètre veineux augmente. Les
troncs saphènes ont une couche musculaire plus développée que leurs collatérales ;
- l’intima, qui comprend l’endothélium vasculaire et une couche sous-endothéliale est formée de
conjonctif, de muco-glycoprotéines et de cellules d’origine indéterminée
3-1-2 Structure des valves
Une valve se compose en règle générale de deux cuspides (figure 3). Chacune de ces
cuspides s’insère sur la paroi veineuse formant un anneau valvulaire et se termine par un bord
libre. Chaque cuspide a deux faces, l’une « pariétale » concave en direction du cœur et l’autre
« axiale » convexe qui regarde la lumière de la veine. Chaque cuspide délimite donc avec la
paroi veineuse un sinus dont le fond est distal et l’ouverture proximale. Les bords libres se
rejoignent pour former les commissures.
La paroi de la cuspide est constituée par 2 couches intimales séparées par un tissu contenant
des fibres musculaires lisses, des fibres collagènes et du tissu élastique. La densité du
collagène diminue progressivement au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la connexion de la
cuspide avec la paroi. Le tissu élastique, en continuité avec celui de la paroi veineuse,
prédomine dans la partie de la cuspide qui regarde la lumière veineuse.
Au plan macroscopique, les cuspides ont un aspect translucide et fragile. Elles résistent pourtant
à des pressions très élevées (200 mm Hg).
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4- ETUDE ANALYTIQUE DES GRANDS TERRITOIRES VEINEUX
4.1 Le territoire de la veine grande saphène (VGS)
La partie terminale de la VGS, jonction saphéno-fémorale (ou crosse) est d’une fixité
topographique remarquable. La disposition des collatérales de la terminaison de la VGS et le
fonctionnement des valves sont fondamentaux à connaître.
Entre les valves terminale (VT) et préterminale (VPT), on peut isoler un segment intervalvaire
(figure 4).
Selon la compétence respective de chacune des valves, de nombreuses combinaisons
hémodynamiques sont possibles, remettant en cause le dogme de la crossectomie systématique.
Le tronc de la VGS peut être identifié en échographie par le signe de l’œil égyptien.
Dans environ un tiers des cas, l’axe refluant quitte le compartiment saphène et se continue à plein
canal avec une collatérale variqueuse sus fasciale, souvent visible cliniquement contrairement au
tronc de la grande saphène. (Figure 5)
La veine accessoire antérieure de la GS de cuisse (SAAC) est également située dans un
compartiment (œil) au tiers supérieur de la cuisse sur environ 10 cm. Son identification repose sur
le signe de l’alignement fémoral (elle se projette en avant de la veine fémorale).
4.2 Le territoire de la veine petite saphène (VPS)
La terminaison de la veine petite saphène ou jonction saphéno-poplitée (JSP) ou crosse est très
variable (Figure 6).
Quand il existe une jonction saphéno-poplitée, la face d’implantation, est plus souvent latérale ou
antérolatérale que postérieure. La relation entre la hauteur d’implantation la face et l’existence d’un
tronc commun avec les veines gastrocnémiennes médiales a des implications thérapeutiques (cf.
chapitre thérapeutique).
Identification échographique de la VPS au mollet : elle est située dans le compartiment saphène,
c’est à dire dans « l’œil » à l’échographie,
Deux rapports anatomiques sont intéressants à connaître pour le médecin vasculaire : l’artère
petite saphène et le nerf sural (figure 7).
L’artère petite saphène (artère du nerf sural) accompagne la veine homologue à la partie haute de
la fosse poplitée et se rapproche de la VPS vers le bas. C’est un danger majeur pour la
sclérothérapie haute du tronc de la VPS. A ce niveau, il est nécessaire de réaliser tout geste de
sclérothérapie sous repérage et contrôle ultrasonographique. Le nerf sural (branche du nerf tibial)
devient proche du tronc PS au niveau de la pointe du mollet, zone ou se fait l’anastomose avec
son accessoire venant du nerf péronier.
Depuis ce point jusqu’à la cheville, il est accolé au tronc de la VPS. Il existe un risque important de
léser ce nerf au cours des manœuvres d’éveinage, ou par brûlure lors d’une procédure endoveineuse.
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A la partie haute du mollet, la crosse petite saphène passe habituellement entre le nerf tibial et le
nerf du muscle gastrocnémien médian: c’est la raison pour laquelle, au cours des procédures
endoveineuses pour traiter la VPS, il est préférable de s’arrêter 15 à 20 mm en dessous de la JSP
pour éviter une lésion nerveuse dans cette zone à risque.
Le prolongement cranial (PC) ou proximal de la petite saphène et la veine de Giacomini :
Il prolonge l’axe de la petite saphène à la face postérieure de cuisse, situé sous l’aponévrose et se
continue très souvent par la grande anastomose inter-saphène de Giacomini en rejoignant la VGS
à la partie haute de cuisse. D’autres terminaisons associées à la cuisse sont fréquentes,
superficielles, mais aussi profondes, qui communiquent avec les arcades veineuses du muscle
biceps en dehors ou du muscle semi-membraneux en dedans.
4.3 Les veines perforantes
Les veines perforantes doivent être repérées sur un schéma de cartographie. Leur topographie
est relativement constante. Les plus remarquables sont les perforantes paratibiales disposées
en trois groupes.
Perforantes du mollet ( Postérieures )
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Tableau I :
Terminologie anatomique des principales veines superficielles et intrafasciales :
Ancienne dénomination
Termes à utiliser
Abréviations
Veine Saphène Interne
Veine grande saphène
VGS
V. Saphène Antérieure de cuisse
Saphène Accessoire Antérieurede
la VGS
SAA
V. Saphène Postérieure de cuisse
Saphène Accessoire Postérieurede
la VGS
SAP
Veine arquée de la jambe ou de
Léonard
Accessoire postérieure de la VGS
de jambe
SAPJ
Veine Saphène Externe
Veine petite saphène
VPS
Crosse de la Saphène Interne
Jonction Saphéno-fémorale*
JSF
Crosse de la Saphène Externe
Jonction Saphéno-poplitée*
JSP
Valve ostiale (de JSF ou de JSP)
Valve terminale
VT
Valve pré-ostiale (de JSF ou de JSP)
Valve pré-terminale
VPT
Veine de Giacomini
Anastomose de Giacomini
G
Prolongement post-axial ou
dorsal de la VPS
Prolongement cranial de la petite
Saphène
Externe
Latéral
Interne
Médial
Supérieur
Cranial
Inférieur
Caudal
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Tableau II : Terminologie des veines perforantes (VP) du membre inférieur
Eponymes des VP
Nouvelle terminologie
Abréviation
Dodd
Canal fémoral (Hunter)
CF
Hach
Postéro-latérale de cuisse
PLT
Boyd
Paratibiale supérieure
PTS
Sherman
Paratibiale inférieure
PTI
Cockett I,M,S
Tibiales postérieures
PT
May
Inter-gémellaire
IG
Bassi
Para-achilléenne
PA
Gillot
Gastrocnémienne médiale
MG
Thiery
P. de la fosse poplitée
FP
Perforantes de cuisse
Perforantes de jambe
Perforantes du mollet
Tableau III : Terminologie des veines profondes du membre inférieur
Anciens termes
Nouveaux termes
Abréviations
Veine Iliaque primitive
Veine iliaque commune
VIC
Veine iliaque externe
Veine iliaque externe
VIE
Veine hypogastrique
Veine iliaque interne
VII
Veine honteuse interne
Veine pudendale interne
VPI
Veine honteuse externe
Veine pudendale externe
VPE
Veine fessière
Veine glutéale
VG
Veine fémorale superficielle
Veine fémorale
VF
Veine fémorale profonde
Veine fémorale profonde
VFP
Veines du couturier
Veines du sartorius
VPT
Veines jumelles (int. et ext.)
V. gastrocnémiennes (méd. et lat.)
VGA
Veine du nerf sural
Veine inter-gémellaire
VIG
Veines sacrées
Veines sacrales
VSa
Veine ovarienne
Veine ovarique
VO
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Figure 1
Fig. 1 Les 3 compartiments du système veineux du membre inférieur, séparés par 3 couches:
La peau en superficie (P), Le fascia saphène (F), Le fascia musculaire ou aponévrose en
profondeur (M) Sous le fascia musculaire se situe le système veineux profond: troncs
profonds (6) et veines musculaires (5) dans les muscles.
A l’intérieur du compartiment saphène (œil égyptien à l’échographie), entre les 2 couches
du fascia, se situent les troncs saphènes (GS). Sous la peau, on trouve les collatérales des
veines saphènes (4).
Figure 2
Fig. 2 L’œil égyptien : coupes transversales du compartiment saphène.
Vues anatomiques et échographiques.
VGS=Grande veine saphène Tr=Collatérale de la VGS
Polycopié Phlébologie p.13
Figure 3
Fig. 3 Schéma d’une valve bicuspide
a. Bord libre de la valve (cuspide)
b. Commissure valvulaire
c. sinus valvulaire
d. Implantation de la valve sur la paroi veineuse.
Figure 4
Fig. 4 Terminaison de la VGS : le segment inter valvulaire.
1 Veine fémorale
2 Cuspide terminale
3 Segment intervalvaire
4 Cuspide pré-terminale
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Figure 5
Fig. 5 Cas clinique : échomarquage d’une VGS se prolongeant par une collatérale sus-fasciale.
1 : Zone de franchissement du fascia
2 : Tronc de la VGS dans le compartiment (fine et continente en pointillés)
3 : Collatérale sus-fasciale dilatée et incontinente.
4 : Perforante tibiale postérieure (Cockett) de réentrée. Les flèches blanches indiquent le reflux.
Polycopié Phlébologie p.15
Figure 6
Fig. 6 Les 5 types de terminaison de la petite veine saphène (VPS).
Avec une jonction saphéno-poplitée (JSP) :
A (crosse modale)
B (Crosse haute à plus de 5 cm du pli de flexion du genou)
Sans jonction saphéno-poplitée :
C (Giacomini sans crosse)
D (type court)
E (terminaison plexiforme).
VPS (1)
Perforante du mollet (2)
Veine poplitée (3)
Crosse VPS modale (4)
Crosse haute (5)
Veine de Giacomini (6)
Communicante du mollet (7)
Perforantes musculaires de cuisse (8)
Prolongement cranial ou dorsal de la VPS (9)
Polycopié Phlébologie p.16
Figure 7
Fig. 7 Le pédicule vasculo-nerveux sural (d’après C. Gillot) :
1 Nerf sural
2 Veine du nerf sural (ou inter-gémellaire)
3 Artère du nerf sural (ou artère petite saphène)
4 Nerf du jumeau médial
5 Tronc commun entre l’artère jumelle médiale et l’artère du nerf sural
6 Nerf tibial
7 Crosse petite saphène
8 Tronc de la VPS
9 Branche latérale, fibulaire du nerf sural
10 Nerf sural constitué
11 Muscle jumeau médial
12 Muscle jumeau latéral
13 Hile vasculaire du jumeau médial.
Polycopié Phlébologie p.17
b. Physiologie du système veineux
Les veines des membres inférieurs assurent le retour du sang au cœur droit en collectant au
passage le sang qui a alimenté les muscles, les os, les nerfs et la peau. Elles ont aussi un rôle
important de réservoir de masse sanguine et elles prennent part dans la thermorégulation
cutanée ; elles collectent également la lymphe. A l’inverse du système artériel rapide et
distributif, le système veineux est lent et capacitif.
Contrastant avec la richesse anatomique du retour veineux, l'hémodynamique veineuse est
instable, surtout en décubitus et en orthostatisme. On oppose classiquement le réseau veineux
profond et le réseau veineux superficiel. Le premier est dit profond car situé pour l’essentiel à
l'intérieur des aponévroses jambière et fémorale, cheminant entre les muscles ou à l’intérieur
des muscles ; c'est de loin le plus important quant au volume drainé (90% du retour veineux).
Le second est dit superficiel car cheminant dans le tissu graisseux situé entre peau et plan
aponévrotique ; c’est le plus vulnérable car inadapté à la verticalisation de l’homme.
Nous examinerons les acteurs du retour veineux et la pression veineuse distale en fonction de
l’activité.
1 LES ACTEURS DU RETOUR VEINEUX
Nous verrons successivement le rôle de la paroi veineuse, des valves veineuses, du système
artériel, de la pompe cardio-respiratoire et de la pompe musculo-aponévrotique.
1.1 LA PAROI VEINEUSE
A l’inverse de la paroi artérielle, la paroi veineuse est fine et sa musculature lisse est pauvre (à
l’exception des veines grandes saphènes). La structure de cette paroi conditionne son
comportement (cf. anatomie) :
- Les fibres collagènes nombreuses autorisent la distensibilité.
- Les fibres musculaires lisses sont responsables de la veinomotricité.
- Les terminaisons nerveuses dans l'adventice contrôlent cette veinomotricité.
- 1.1.1 La distensibilité veineuse
La distensibilité veineuse est environ 8 fois plus élevée que celles des artères du fait de la
structure histologique de la paroi. La section transverse du réseau veineux est 5 à 6 fois plus
importante que celle du réseau artériel, ce qui permet d'assurer la fonction de stockage
sanguin.
Les fibres d'élastine, abondantes dans les veines de petit et moyen calibres sont sensibles aux
élastases, aux radicaux libres, et sont impliquées dans le vieillissement de la paroi veineuse.
Polycopié Phlébologie p.18
La distensibilité veineuse varie physiologiquement avec le tonus de la paroi veineuse (cf. infra)
et selon la position du corps et la pression hydrostatique. Ses variations sont importantes à
prendre en compte dans les explorations de la physiologie veineuse des membres inférieurs.
De même, il est important de garder à l’esprit que la frontière entre distensibilité normale et
hyperdistensibilité pathologique est assez ténue.
- 1.1.2 Le tonus de la paroi veineuse
Le tonus veineux dépend du système sympathique et de la quantité de cellules musculaires
lisses dans la paroi. Les veinules et les veines de moyen calibre en sont richement pourvues
contrairement aux veines variqueuses. En règle générale, le tonus veineux est surtout
appréciable sur les veines normales ou peu pathologiques. Cliniquement, il s’exprime par
exemple par les spasmes sur cathéter ou les difficultés à ponctionner les veines du pied.
Le tonus veineux est augmenté par le froid, l’orthostatisme, le stress, l’inspiration profonde, la
répétition de manœuvres de Valsalva. Il est réduit par la chaleur, le décubitus, l’alcool, les
dérivés nitrés, …
Variations du tonus veineux
Augmentation du tonus
Diminution du tonus
Froid
Chaleur
Orthostatisme
Repos couché
Stress
Alcool
Inspiration profonde
Barbituriques
Hyperventilation
Bêta-bloquants
Travail physique
Dérivés nitrés
Polycopié Phlébologie p.19
En exploration vasculaire, il peut être apprécié par exemple, sur les grosses veines en
échographie TM par la réduction du calibre veineux en Valsalva, en microcirculation par la
mesure du réflexe veinulo-artériolaire en laser doppler (qui appartient au groupe des réflexes
d’adaptation posturale). Le tonus vasculaire est aussi contrôlé par l'activité des cellules
endothéliales par l'intermédiaire de différents médiateurs qui modulent l'activité des cellules
musculaires lisses.
L’incidence des hormones sur le tonus veineux en est une expression. Les veines du petit
bassin et des membres inférieurs (grande saphène) ont des récepteurs aux œstrogènes et à la
progestérone. En dehors de leur rôle sur la rétention hydrosodée, les oestrogènes et la
progestérone modifient la distensibilité veineuse et le tonus pariétal. (cf. tableau).
La progestérone naturelle a un effet correcteur relatif des effets des oestrogènes que n’a pas la
progestérone de synthèse.
Estrogènes naturels
Progestérone naturelle
………rétention hydrosodée
†† rétention hydrosodée
……perméabilité capillaire
†† perméabilité capillaire
……Vasodilatation
†† tonus pariétal
Estrogènes de synthèse
Progestérone de synthèse
… rétention hydrosodée
rétention hydrosodée pas d’effet correcteur
… perméabilité capillaire
perméabilité capillaire pas d’effet correcteur
… Vasodilatation
†††† tonus pariétal
… épaisseur de la paroi avec prolifération
Légendes
des cellules musculaires lisses et
… augmentation
modification de la teneur en collagène
† diminution
Polycopié Phlébologie p.20
1.2 LES VALVES VEINEUSES
La distribution des valves des veines profondes reflète l’ontogenèse et l’adaptation aux
conséquences de la pression hydrostatique: absentes à l’étage ilio-cave, elles sont espacées et
résistantes à l’étage fémoral et poplité ; elles sont nombreuses au niveau de la jambe et du
pied.
Ce mode de distribution se retrouve au niveau des veines saphènes. Les perforantes ou
communicantes trans-aponévrotiques ont toutes des valves.
La fermeture des valves est passive, commandée par les différences de pression. Le temps de
fermeture surtout étudié au niveau des veines saphènes est considéré comme normal à moins
de 0,5 sec.
Leur rôle est de favoriser l’écoulement du sang vers le cœur, de s’opposer au reflux du sang du
haut vers le bas et de fragmenter la colonne de pression en orthostatisme.
L'appareil valvulaire est une composante essentielle de l'hémodynamique veineuse.
1.3 LE SYSTEME ARTERIEL
Son rôle est modeste. La pression résiduelle post-capillaire (vis a tergo) est faible (moins de 10
mmHg), indépendante de la pression artérielle, d’importance principale en décubitus et en
orthostatisme immobile et de rôle quasi négligeable en orthodynamisme.
L'effet moteur de la pulsatilité artérielle adjacente (vis a latere) est accessoire surtout lorsque
artère et veines ne cheminent pas dans la même gaine.
1.4 LA POMPE CARDIO-RESPIRATOIRE (VIS A FRONTE)
On entend par l’expression pompe cardio respiratoire, la combinaison des effets de l’aspiration
du cœur droit et du jeu diaphragmatique. En inspiration, le diaphragme s'abaisse, la pression
intra thoracique diminue et la pression intra abdominale augmente, le sang de la VCI est
chassé vers l’OD tandis que la dernière valve fémoro-iliaque bloque le reflux vers les membres
inférieurs, la VCI se collabe et le flux veineux des membres inférieurs est arrêté.
Lors de l'expiration suivante le phénomène inverse se produit, le flux sous-inguinal est aspiré
vers la VCI. La pompe abdomino-diaphragmatique est réduite ou abolie par obstacle ilio-cave
(thrombose ou compression) ou par augmentation de la pression intra-abdominale (effort en
Valsalva, grossesse, compression extrinsèque par bandage ou corset abdominal, voire par
immobilisation plâtrée). Elle peut être modifiée négativement en ventilation artificielle. Elle
bénéficie à l'inverse de l'augmentation d'amplitude des mouvements respiratoires à l'exercice
physique. Le rôle de l'aspiration du cœur droit, plus modeste, est évalué à - 4 mmHg
Ces forces d’aspiration, importantes en décubitus et en orthostatisme immobile deviennent
négligeables en orthodynamisme comparées à la puissance de la pompe musculoaponévrotique.
Polycopié Phlébologie p.21
1.5 LA POMPE VEINEUSE MUSCULO APONEVROTIQUE
Résultant de la contraction des muscles à l'intérieur d'aponévroses peu extensibles, de
l'écrasement des veines situées à l'intérieur, et de la canalisation du flux par les valves, elle
implique la mise en action efficace de ces muscles, et un nombre suffisant de valves
fonctionnelles : elle génère la plus importante pression d’accélération du flux.
Ce mécanisme est défectueux en cas de paralysie musculaire, d'hypotrophie musculaire,
d’ankylose de cheville, de sédentarité chronique et en cas de destruction ou de dysgénésie
valvulaire.
La pompe du mollet est la plus performante, d'où sa dénomination de pompe veineuse surale.
Sa déficience est un dénominateur commun aux insuffisances veineuses chroniques sévères
(Calf pump failure syndrome, N.L. Browse). On parle aussi de « cœur périphérique » avec une
systole (contraction musculaire) et une phase diastolique (relaxation musculaire). En systole
musculaire, le sang veineux du mollet est chassé vers l'axe poplitéo-fémoro-iliaque dont les
valves sont ouvertes; les valves d'amont, les valves des veines musculaires, les valves des
veines perforantes se ferment. En diastole musculaire, le sang veineux d'aval et le sang des
veines superficielles est aspiré vers le réseau jambier profond.
Quelques chiffres illustrent l’importance de la pompe musculo-aponévrotique surale : la
pression de la loge postérieure de jambe double avec la contraction du mollet passant de 100150 mmHg à 200-300 mmHg), et 60 à 70 ml de sang veineux sont expulsés vers la veine
poplitée toutes les 4 ou 5 systoles musculaires. Le passage du décubitus à la position debout
entraîne la séquestration transitoire de 300 ml dans les veines profondes de jambe.
Polycopié Phlébologie p.22
2. LES PRESSIONS VEINEUSES EN DECUBITUS /ORTHOSTATISME / ORTHODYNAMISME
La pression veineuse est proportionnelle à la distance oreillette droite/sol : elle varie donc avec
les positions du corps. En position debout ou assise, elle varie en fonction de l’activité
locomotrice du membre.
2.1. La pression veineuse en décubitus
Les veines étant à peu près à même hauteur que l’oreillette droite, la pression hydrostatique est
négligeable. Le gradient de pression qui dirige le sang veineux vers l’étage ilio-cave, puis le
cœur droit est faible. Ce gradient de pression varie de 10-15 cm d’eau (7 à 12 mmHg) dans les
veinules à 5-10 cm d’eau (4 à 8 mmHg) dans l’oreillette droite. Elle varie selon l’aspiration
ventriculaire et les mouvements ventilatoires.
2.2 La pression veineuse en position assise ou debout immobile (orthostatisme)
Elle correspond à la somme de la pression résiduelle post-capillaire et de la pression exercée
par le poids de la colonne sanguine. Cette pression, dominée par la pression hydrostatique, est
à peu près identique dans les veines superficielles et profondes que les veines soient normales
ou pathologiques. A la cheville, en position debout, en appui unipodal controlatéral, elle est en
moyenne de 85 mmHg (60-90 mmHg). En position assise, elle est d’environ 55 mmHg.
Cette pression mesurée à la marche est la seule qui renseigne sur l’action globale de la
pompe musculaire du mollet.
2.3. La pression veineuse à la marche (orthodynamisme)
La pression veineuse à la cheville augmente un peu à l’appui du talon (-> 85-95 mmHg),
redescend à 70 mmHg à la fin du 1er pas, et ainsi de suite jusqu’à diminuer de 45 à 50 mmHg
Polycopié Phlébologie p.23
Au bout de 7 à 12 pas, elle descend ainsi jusqu’à 30 mmHg chez le sujet sain.
Elle retrouve son niveau basal à l’arrêt de la marche en 15 à 40 sec.
La pression veineuse dynamique (Pollack et Wood USA 1949)
Correctement pratiquée, la mesure de pression intraveineuse ambulatoire est la méthode
quantitative de référence de l’exploration fonctionnelle veineuse.
La photo pléthysmographie ou la pléthysmographie à air sont moins reproductibles, utilisables
essentiellement de façon qualitative.
Polycopié Phlébologie p.24
La mesure de pression veineuse au pied a été normalisée dans un test visant à réaliser 10
mouvements de flexion extension sur la pointe des pieds (équilibre tenu par un appui des
mains, arrêt en appui unipodal sur le membre non testé).
A l’arrêt de l’effort de pompage musculaire, la pression enregistrée est dite pression veineuse
ambulatoire (PVA). Elle est normalement de l’ordre de 15-30 mmHg au niveau du réseau
superficiel et de 30-40 mmHg au niveau du réseau veineux profond. Le temps de retour à la
valeur basale, temps de remplissage veineux au niveau du réseau superficiel (90%-RT) est
considéré comme anormal si < à 20 sec.
Polycopié Phlébologie p.25
c . Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle
1 Physiopathologie de la douleur veineuse
2 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle
2.1 L’augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par
l’orthodynamisme
2.2 Le mécanisme de l’insuffisance valvulaire
2.3 Les mécanismes de l’atteinte pariétale:
2.3.1 Mécanisme de haut en bas
2.3.2 Mécanisme de bas en haut
2.4 L’altération de la paroi veineuse
2.5 Hémodynamique veineuse normale
2.6 Hémodynamique veineuse de l’insuffisance veineuse superficielle
2.7 Pressions veineuses pathologiques dans l’insuffisance veineuse superficielle.
3 Physiopathologie de la pigmentation (dermite ocre CEAP C4a)
4 Physiopathologie de l’atrophie blanche (CEAP C4b)
5 Etiologies de l’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire et ses
conséquences tissulaires
6 Physiopathologie de l’hypodermite (CEAP C4b)
7 Physiopathologie de l’ulcère (CEAP C6)
8 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle secondaire à une
thrombose veineuse profonde responsable d’un syndrome post thrombotique
8.1 Les conséquences de la destruction des valves profondes.
8.2 Survenue des ulcères en fonction de la pression veineuse ambulatoire.
8.3 Hémodynamique du syndrome post thrombotique : de l’obstruction à la destruction des
valves profondes.
9 Physiopathologie de l’œdème (CEAP C3)
Polycopié Phlébologie p.26
La physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle reste encore débattue, il y a
cependant un dénominateur commun aux différents tableaux des affections veineuses
chroniques: l’augmentation de la pression veineuse en position verticale, non corrigée par
l’orthodynamisme, qui est retrouvée dans :
1. Les symptômes veineux en particulier la lourdeur des jambes.
2. L’insuffisance veineuse superficielle ou maladie variqueuse
3. L’’insuffisance veineuse chronique du syndrome post thrombotique parfois à
l’origine d’insuffisance veineuse superficielle secondaire.
Des données récentes sur la physiopathologie de la douleur veineuse, sur la physiopathogénie
de la dégradation de la paroi veineuse et sur le remaniement valvulaire ont éclairés le
mécanisme commun par lequel l’excès de pression veineuse en orthodynamisme entraînait
différents aspects cliniques.
1 Physiopathologie de la douleur veineuse (S de la CEAP)
Auparavant, on attribuait à la dilatation veineuse un rôle exclusif de stimulation mécanique des
nocicepteurs pariétaux. Mais les veines, vaisseaux très distensibles, peuvent se dilater
fortement sans provoquer de douleurs et certains patients ont des varices très importantes sans
pour autant se plaindre d’un quelconque symptôme douloureux.
Dans les hypothèses plus récentes, la douleur veineuse implique des mécanismes
inflammatoires dès le stade de début de l’insuffisance veineuse superficielle.
L’augmentation de la pression veineuse entraîne une dilatation de la veine et une hypoxie
locale.
La dilatation stimule des nocicepteurs pariétaux de type mécano récepteurs. L’hypoxie locale
entraîne une libération par la cellule endothéliale de médiateurs (Cytokines, Prostaglandines,
PAF leucotriènes). Certains de ces facteurs ont un effet algogène et d’autres une action de
facilitation de l’adhésion leucocytaire (ICAM, VCAM, Sélectine).
Par ailleurs, le ralentissement du flux veineux provoque une diminution des forces de
cisaillement qui empêchent habituellement les polynucléaires sanguins d’adhérer à la paroi
endothéliale. Ce trouble rhéologique entraîne un ralentissement des leucocytes qui active les
cellules endothéliales comme en témoignent les taux sanguins élevés de molécules
endothéliales d’adhésion (sélectine, ICAM, VCAM) et les produits leucocytaires (MMP9,
élastase, lactoferrine, métalloprotéinases).
Les leucocytes, en particulier les monocytes macrophages et surtout les mastocytes, libèrent
des médiateurs chimiques algogènes (histamine, bradykinine, sérotonine...) et inflammatoires
qui stimulent des nocicepteurs veineux et périveineux (chémorécepteurs).
Ces nocicepteurs sont chimiosensibles et polymodaux, c’est à dire capables de réagir à
différents médiateurs chimiques à des concentrations différentes.
Polycopié Phlébologie p.27
On trouve aussi des substances libérées par la cellule endothéliale : cytokines, PAF,
leucotriènes, prostaglandines. La stimulation des fibres non myélinisées de type C est à
l’origine de la sécrétion de CGRP (calcitonin gene-related peptide), des neurokinases, et la
substance P qui augmente l’adhésion et l’activation leucocytaires et plaquettaire, phénomènes
que l’on va retrouver de façon plus chronique et irréversible dans l’atteinte valvulaire et le
remodelage de la paroi veineuse.
La stimulation inflammatoire neurogène des fibres à myéline Aβ des nerfs sympathiques
modulée par celle des fibres C ( douleur plus diffuse et prolongées) explique le caractère diffus,
imprécis et de caractère polymorphe de la douleur veineuse autant en terme de localisation que
leur variabilité dans le temps. D’autant que les nocicepteurs ont une sensibilité variable selon
les pathologies associées (neuropathie périphérique). (Fig 1)
Fig1 : Physiopathologie de la douleur veineuse
Le rôle très précoce de ces acteurs algogènes dans la genèse de la douleur veineuse pourrait
expliquer pourquoi certains patients se plaignent de douleur sans varices ou bien avant que les
varices soient objectivables à l'examen.
L’intégration corticale mal localisée de type sensibilité protopathique expliquerait le caractère
diffus et imprécis de la douleur veineuse.
Polycopié Phlébologie p.28
2 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle
2.1 L’augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par
l’orthodynamisme à une responsabilité hémodynamique indiscutée dans l’insuffisance
veineuse superficielle essentielle
Il lui est associée une incompétence des valves veineuses.
Le remodelage valvulaire et pariétal est au centre des hypothèses actuelles.
2.2 Le mécanisme de l’insuffisance valvulaire.
Pour certains, elle est secondaire à la dilatation de la paroi veineuse liée à des turbulences
hémodynamiques locales qui entraîneraient des modifications valvulaires, pour d’autres le
remodelage valvulaire débuterait par une altération du bord libre de la valve sous l’action de
phénomènes inflammatoires.
Les anomalies histochimiques montrent : une augmentation de l’activité des leucocytes et de
l’interaction leucocytes / cellules endothéliales des valves pathologiques et il y a une corrélation
démontrée entre l’augmentation de la pression veineuse et l’altération histologique des valves
La réduction des forces de cisaillement du flux sanguin provoqué par les turbulences au niveau
des valves stimule les cellules endothéliales, réduisant la sécrétion de NO, et favorisant la
production de molécules d’adhésion des macrophages (sélectine, ICAM, VCAM) et de
cytokines. Les macrophages libèrent des enzymes protéolytiques responsables de la
dégradation de la paroi (matrix métalloprotéases ou métalloprotéinases MMP’s) qui ne sont pas
suffisamment inhibés par les Tissus Inhibitors MP’s et qui favorisent la destruction de la matrice
extra cellulaire des valves et de la paroi.
On trouve des anomalies valvulaires macroscopiques : perforation des valves, fuites valvulaires
commissurales, élargissement des bords libres des valves.
2.3 Le mécanisme de l’atteinte pariétale.
Pour tous l’atteinte pariétale est indiscutable et l’hérédité est déterminante, mais il y a des
divergences sur l’évolution de l’atteinte pariétale. Il est admis que l’anomalie primitive induisant
la varicose essentielle est une désorganisation de la structure pariétale liée à une
augmentation de l’activité enzymatique protéolytique, une altération de la synthèse du
collagène, une désorganisation des fibres musculaires lisses, une désorganisation et des
altérations du réseau en maille de filet des fibres élastiques et collagènes, déstructuré avec
altération de leurs propriétés physiques.
Il n’y a pas encore de consensus sur la séquence des événements conduisant à l’insuffisance
veineuse superficielle. Deux mécanismes sont évoqués :
Polycopié Phlébologie p.29
2.3.1 Mécanisme de haut en bas
L’atteinte pariétale initiale de la première valve progresserait le long du tronc saphène (varices
du tronc saphène avec reflux trans-ostial et à partir des veines du Scarpa qui s’abouchent dans
la grande veine saphène (veine sous-cutanée abdominale, veines pudendales externes, veine
circonflexe iliaque superficielle…)
2.3.2 Mécanisme de bas en haut
Les capillaires et veinules dilatées joueraient un rôle aspiratif entraînant une dilatation des
veines réticulaires et ensuite une dilatation des collatérales des veines saphènes, puis des
saphènes elles mêmes.
Il existe aussi des reflux saphènes minimes et parfois localisés à une valve sans varices (reflux
commissuraux en particulier).
Les deux mécanismes existent variant selon les cas d’insuffisance veineuse superficielle.
2.4 L’altération de la paroi veineuse
Les leucocytes y sont encore les acteurs principaux: les patients ayant une insuffisance
veineuse superficielle ont une plus grande sensibilité à la séquestration distale des leucocytes
que les sujets sains. Au bout d’une heure en déclive, avec l’augmentation de la pression
veineuse, 30% des leucocytes sont séquestrés dans les jambes des patients avec insuffisance
veineuse superficielle contre 7% chez le sujet normal. Les leucocytes sont séquestrés pour la
plupart dans les veines et veinules post capillaires. La réduction du flux, liée à l’augmentation
de la pression veineuse, entraîne une diminution des forces de cisaillement avec un
accroissement de l’adhésion leucocytaire. (Fig 2)
Fig.2: Interactions leucocytes et endothélium dans l’atteinte des valves et de la paroi veineuse
Polycopié Phlébologie p.30
Sur une longue période, chez les patients atteints d’insuffisance veineuse, la répétition de
séquestration et d’activation des leucocytes en orthostatisme induit la mise en jeu de
phénomènes inflammatoires et l’apparition des altérations tissulaires conduisant aux troubles
trophiques.
2.5 Hémodynamique veineuse normale
2.6 Hémodynamique de l’insuffisance veineuse superficielle
Reflux des veines réticulaires
Reflux des télangiectasies,
Reflux des veines saphènes
Reflux de veines non
saphènes
Hémodynamique de l’insuffisance veineuse superficielle
2.7
Pressions
veineuses
pathologiques
dans
superficielle,
pression
l’insuffisance
veineuse
superficielle.
Dans
l’insuffisance
veineuse
la
veineuse,
qui
descend
physiologiquement à 30 mm/Hg à la marche, ne baisse plus autant, du fait du reflux valvaire
Polycopié Phlébologie p.31
et reste aux alentours de 50 à 60 mm/Hg selon l’importance du reflux. Les complications
trophiques peuvent apparaître dans des délais variables, parfois plusieurs années, et ce délai
est fonction de l’importance de la pression ambulatoire, d’autant plus court qu’elle est plus
élevée. (Fig. 3)
Le déterminisme, qui fait que certains avec des reflux modérés auront des troubles trophiques
précoces et d’autres malgré des varices importantes n’en auront pas, reste inconnu.
Fig.3 Augmentation de la pression veineuse ambulatoire dans l’IVS
Au total
Dans l’insuffisance veineuse superficielle, la fragilité constitutionnelle pariétale de la
veine, s’exprime à la fois par des perturbations métaboliques au niveau des cellules
endothéliales et une déficience des cellules musculaires lisses vasculaires.
Les valves deviennent incontinentes et les veines variqueuses (C1, C2 de la CEAP)
L‘orthostatisme favorise l’augmentation de la pression veineuse, dont on a vu le rôle
dans la genèse des symptômes (S de la CEAP). L’augmentation de la pression
veineuse dans les capillaires veineux est responsable de l’œdème (C3 de la CEAP).
Cette augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non corrigée par
l’orthodynamisme, étant chronique, entraîne une souffrance tissulaire et des lésions
endothéliales aboutissant aux troubles trophiques (C4, C5, C6 de la CEAP)
Polycopié Phlébologie p.32
3 Physiopathologie de la dermite ocre (pigmentation C4a de la CEAP)
La dermite ocre est liée à l’extravasation des érythrocytes sous l’action de l’augmentation de la
pression veineuse et de la distension pariétale. Leur passage est sans retour et la coloration
cutanée est liée aux dépôts périvasculaires d’hémosidérine avec une augmentation de l’activité
mélanocytaire (Fig. 4)
(Fig. 4) Physiopathologie de la dermite ocre - CEAP C4a
4 Physiopathologie de l’atrophie blanche (C4b de la CEAP)
L’atrophie blanche correspond à une ischémie cutanée localisée des vaisseaux du derme
superficiel. A ce stade les infiltrats inflammatoires périvasculaires sont rares, mais il y a aussi
un désert vasculaire local. (Fig. 5)
(Fig. 5) Physiopathologie de l’atrophie blanche CEAP C4b
Polycopié Phlébologie p.33
5 Etiologies de l’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire et
ses conséquences tissulaires (Fig. 6)
(Fig. 6) Etiologies et effets chroniques de l’augmentation de pression
veineuse ambulatoire non compensée par l’orthodynamisme.
6 Physiopathologie de l’hypodermite (C4b de la CEAP)
L’hypodermite scléreuse ou (lipodermatosclerosis GB, USA) est un trouble trophique
partiellement réversible au stade chronique.
Liée le plus souvent au syndrome post thrombotique, elle n’est pas rare dans les insuffisances
veineuses superficielles négligées et elle fait le lit de l’ulcère veineux.
Mais on la rencontre aussi chez les grands obèses, liée aux conséquences du non usage de la
pompe du mollet, et ce bien souvent sans insuffisance veineuse superficielle associée.
(Padberg)
Les phénomènes inflammatoires liés au couple endothélium leucocytes sont encore liés à la
séquestration des macrophages. La production de VGEF et du TGF-b activateur stimule les
fibroblastes dont la synthèse excessive de collagène favorise la sclérose sous cutanée c’est à
dire l’hypodermite chronique.ou lipodermatosclérose.
Polycopié Phlébologie p.34
7 Physiopathologie de l’ulcère (C6 de la CEAP)
A un stade plus avancé, la dégradation de la matrice extra cellulaire par les métalloprotéases
MMP’s secrétées est à l’origine de l’ulcère.
8 Physiopathologie de l’insuffisance veineuse superficielle secondaire à une
thrombose veineuse profonde responsable d’un syndrome post thrombotique
Le thrombus veineux initial a 3 évolutions possibles :
1 Une résorption rapide, complète et sans séquelle.
2 Une résorption incomplète créant un obstacle aboutissant à un syndrome
obstructif, complet au début, puis partiel selon l’importance de la reperméation.
3 La résorption, fini par se compléter au bout de plusieurs mois, avec destruction des
valves sur le segment occupé par le thrombus, puis parfois sur le segment veineux
sous jacent, voire sur des collatérales saines, avec pour conséquence l’augmentation de
la pression veineuse ambulatoire sévère et chronique. En dehors de l’apparition de
troubles trophiques plus précoces que dans l’insuffisance veineuse superficielle, le
risque est de voir se développer des varices secondaires par forçage des valves des
perforantes et de proche en proche celles des veines superficielles. (Fig. 7)
(Fig. 7) Effets de la lyse valvulaire dans le syndrome post thrombotique
Polycopié Phlébologie p.35
8.1 Les conséquences de la destruction des valves profondes
Dans la maladie post thrombotique avec destruction étendue des valves profondes, la
pression veineuse ambulatoire ne s’abaisse plus en orthodynamisme: elle reste aux alentours
de 90/100 mmHg. (Fig. 8)
(Fig. 8) L’augmentation de pression veineuse ambulatoire non compensée par l’orthodynamisme
dans le syndrome post thrombotique
8.2 Survenue des ulcères en fonction de la pression veineuse ambulatoire
Dans ce cas, la survenue des troubles trophiques est bien plus précoce et rapide que dans
l’insuffisance veineuse superficielle isolée et peut atteindre 100% des patients non traités. (Fig.
9)
(Fig. 9) L’augmentation de pression veineuse ambulatoire et ulcère veineux
Polycopié Phlébologie p.36
8.3 Hémodynamique du syndrome post thrombotique : de l’obstruction à la
destruction des valves profondes.
9 Physiopathologie de l’oedème (C3 de la CEAP)
Les pressions capillaires
Les échanges sang / tissus dépendent des 3 composantes de pression, régies selon la loi de
Starling:
1. La pression osmotique favorise l'égalisation des concentrations par passage de l'eau
de la solution la moins concentrée vers la solution la plus concentrée.
2. La pression oncotique due à la concentration en protéines.
3. La pression hydrostatique est la pression exercée par le poids du sang sur la paroi
du capillaire. (Fig. 10)
(Fig. 10) La pression hydrostatique et oncotique (rappel)
La pression hydrostatique est de 35 mmHg au pôle artériolaire et de 15 mmHg dans la veinule.
Elle permet la sortie de l'eau plasmatique vers le milieu interstitiel entraînant électrolytes et
oxygène dissous à travers la paroi du capillaire artériel. La pression osmotique plus élevée
dans le plasma que dans le liquide interstitiel, du fait de leur concentration différente en
Polycopié Phlébologie p.37
protéines (donc de la pression oncotique) permet l'entrée d'eau et d'électrolytes dans les
capillaires. Elle est constante du pôle artériel au pôle veineux. (25 mmHg). La pression
veinulaire de 15mmHg permet la réentrée dans le compartiment veineux des déchets
métaboliques et du CO². (Fig. 11)
(Fig. 11) Physiopathologie de l’œdème CEAP C3
L’augmentation de la pression veineuse en position verticale de l’ IVS peut favoriser
l’apparition d’oedèmes de l’extrémité du membre inférieur atteint.
Equilibre des entrées et sorties d'eau
A l'état normal, les sorties d'eau sont légèrement plus importantes que les entrées, l'excédent
est drainé par la circulation lymphatique.
En cas de diminution de pression artériolaire ou d’excès de pression veineuse, l’extravasation
d’eau plasmatique provoque un œdème interstitiel.
Le réflexe veino -artériolaire
Le passage du décubitus en orthostatisme déclenche par ailleurs la mise en jeux du réflexe
veino-artériolaire dont le rôle est d’atténuer l’augmentation de pression capillaire et la formation
d’un œdème postural.
Le réflexe myogénique lié à la constriction de la paroi vasculaire réactionnelle à une
augmentation de la pression transmurale, est le principal responsable du réflexe veinoartériolaire
L’age diminue ce réflexe expliquant la tendance à l’œdème postural chez le sujet âgé.
La chaleur aussi ainsi que certaines situations pathologiques ou l’on rencontre un œdème :
diabète et insuffisance veineuse chronique
Polycopié Phlébologie p.38
SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’IVS ET DE SES COMPLICATIONS
Polycopié Phlébologie p.39
RETENIR
L’augmentation chronique de la pression veineuse ambulatoire verticale non corrigée par
l’orthodynamisme est à l’origine de toutes les manifestations cliniques ou physiques de
l’insuffisance veineuse superficielle ( C2) et de l’insuffisance veineuse chronique (C3, C4, C5,
C6) , mais aussi des symptômes veineux sans insuffisance veineuse superficielle ( C0 s).
Le dénominateur commun physiopathologique est le leucocyte en raison de l’interaction
leucocyte – endothélium veineux.
Le but thérapeutique est donc soit de supprimer l’augmentation chronique de la pression
veineuse ambulatoire par suppression du reflux (chirurgie, sclérothérapie, thérapeutiques
endoveineuses), soit d’en neutraliser les effets, en permanence lors de la déambulation, par
une thérapeutique compressive.
Polycopié Phlébologie p.40
d. Affections
classification
veineuses
chroniques :
épidémiologie,
clinique
et
1. Epidémiologie
Les affections veineuses chroniques des membres inférieurs, regroupent trois étiologies
principales (primitive, post-thrombotique ou malformative). Elles se traduisent par un large éventail
de manifestations cliniques souvent associées : varices, troubles trophiques, et symptômes
veineux.
Une grande partie des patients atteints d’affections veineuses chroniques des membres inférieurs
ne consultent pas, ce qui biaise beaucoup d’études réalisées sur des séries de consultants.
1.1. Varices et télangiectasies
L’épidémiologie des varices a fait l’objet de revues récentes et quelques faits principaux sont à
retenir :
La prévalence des varices est élevée dans la population générale des pays industrialisés, touchant
30 à 60% des sujets selon les études (tableau I).
-
Les troncs saphènes ou leurs collatérales de premier ordre sont atteints dans environ la moitié
des cas. Les 2 membres inférieurs sont également affectés.
-
L’âge est le premier facteur de risque : exceptionnelles pendant la première décennie, les
varices atteignent une prévalence de 15% à 35 ans et de 65% à 75 ans.
-
La prédominance féminine est évidente dans les séries de consultants, mais cela est sans
doute le résultat de biais de recrutement. Elle est beaucoup plus discutable dans les
échantillons issus de la population générale, surtout dans les études les plus récentes,
ajustées selon l’âge, où une prédominance masculine est même rapportée pour les varices
tronculaires.
-
Les facteurs d’environnement jouent un rôle important dans la survenue des varices. Les
explications avancées (alimentation, surpoids, chaussage, position au travail) sont encore du
domaine de l’hypothèse. Les grossesses exercent un rôle favorisant. L’influence des
antécédents de thrombose veineuse profonde reste difficile à évaluer au plan épidémiologique
car les études manquent de puissance sur ce point; leur contribution est de toute façon faible
au regard de la prévalence des varices.
-
La prévalence est accrue dans les familles de variqueux, ce qui ne se résume pas à de
simples habitudes familiales, car une étude de jumeaux récente démontre l’existence d’un
facteur génétique plurigénique.
Il y a peu d’études épidémiologiques concernant les télangiectasies intradermiques Une des
principales difficultés tient à la définition de leur caractère pathologique. La récente étude
d’Edimbourg en trouve chez 85% des hommes et 94% des femmes Les télangiectasies de cuisses
sont plus fréquentes que celles des jambes ou de cheville et ne représentent qu’une gêne
Polycopié Phlébologie p.41
esthétique. Lorsqu’elles se regroupent à la cheville en couronne phlébectasique, elles sont par
contre annonciatrices de troubles trophiques. L’existence de télangiectasies isolées de cuisse ne
doit donc pas faire craindre à elle seule la survenue d’une maladie veineuse grave.
1.2. Lésions cutanées
Les lésions cutanées d’origine veineuse (dermite pigmentée, dermite eczématiforme,
hypodermite scléreuse, atrophie blanche et ulcères) surviennent surtout chez le sujet âgé. Leur
prévalence globale dans la population générale varie selon les études de 3,5% à 14% car
certaines études incluent les couronnes phlébectasiques de la cheville qui ne sont pas des
lésions cutanées.
Un pour cent de la population a un ulcère de jambe évolutif ou cicatrisé. Soixante-quinze pourcent sont d’origine veineuse ; ils sont rares avant 60 ans et touchent plus de 5% des sujets de
plus de 60 ans. La prédominance féminine disparaît après ajustement sur l’âge dans les études
récentes (tableau II). L’antécédent de thrombose veineuse profonde est un autre facteur de
risque démontré. La maladie post-thrombotique était autrefois considérée comme la cause
principale des troubles trophiques veineux, alors qu’en fait plus de la moitié des ulcères seraient
liés à des varices primitives.
1.3. Symptômes veineux
Les symptômes veineux, (lourdeur, phlébalgie…) sont fréquemment mais non exclusivement
associés aux varices. Les circonstances de survenue, et notamment l’influence de la station
debout prolongée et de la chaleur ambiante sont les plus évocatrices. (Tableau III)
L’âge n’est pas un facteur de risque des symptômes veineux dont la prévalence a au contraire
tendance à décroître avec l’âge. Seuls le sexe féminin et la station debout prolongée sont des
associations clairement identifiées (tableau IV). La crainte que les lourdeurs de jambes soient
annonciatrices de varices chez les sujets jeunes n’est pas fondée.
1.4. Répercussions socio-économiques
Les données épidémiologiques permettent de mesurer les répercussions socio-économiques de
l’insuffisance veineuse chronique. Elles sont considérables, comme la prévalence élevée pouvait
le laisser présager. Le coût total (soins et coût social) était estimé en France à 3 milliards d’euros
pour l’année 1990, ce qui correspond en moyenne à environ 250€ par patient.
Polycopié Phlébologie p.42
2 Classification CEAP : les quatre dimensions de l’évaluation des affections veineuses
chroniques
Depuis Widmer (1971), plusieurs classifications ont été proposées pour les affections veineuses
chroniques, mais depuis 1994, c’est la classification dite CEAP qui fait référence au niveau
international. Cette classification a l’avantage d’être très cohérente conceptuellement, en
caractérisant le membre en fonction des quatre dimensions Clinique, Etiologique, Anatomique et
Physiopathologique (CEAP). Elle reste cependant perfectible dans son application pratique du fait
de sa complexité et du manque de validation de certains éléments. La récente mise à jour de 2004
le démontre et spécifie d’ailleurs qu’elle continuera à évoluer.
Sur le plan clinique, le « C » de la CEAP est constitué de 7 classes de gravité croissante, de 0,
absence de signe à l’examen clinique à 6 : ulcère ouvert (tableau V). La classe 4, des troubles
trophiques non ulcéreux, a été récemment divisée en 4a et 4b, spécifiant que l’hypodermite
scléreuse et l’atrophie blanche (4b) étaient plus sévères que la dermite pigmentée et l’eczéma
variqueux (4a). L’existence de symptômes est mentionnée sous la forme de l’indice
symptomatique ou
”a”
”S”
asymptomatique. Un patient symptomatique sans signe physique aura donc
ses deux membres inférieurs en C0s par exemple.
Sur le plan étiologique, on distingue les formes primitives EP, qui correspondent aux varices
dites essentielles, les formes congénitales EC malformatives, et les formes secondaires postthrombotiques ES. En cas d’étiologie non identifiée, on utilise l’indice n : En.
Sur le plan anatomique, on distingue l’atteinte des veines superficielles AS, des veines profondes
Ad et des perforantes Ap. AN correspond à l’absence de lésion anatomique identifiée. Il est
également possible de préciser quels segments anatomiques superficiels, profonds et perforants
sont touchés, à partir d’une liste de 18 segments (tableau VI).
Enfin, sur le plan physiopathologique, on différencie au niveau des segments veineux atteints
l’existence de reflux (PR), d’obstruction (PO) ou de l’association des deux (PRO). Ici aussi, PN signifie
qu’il n’y a pas d’anomalie hémodynamique identifiée.
Polycopié Phlébologie p.43
•
Au total, on peut utiliser en routine une forme simplifiée de la CEAP, ne spécifiant, pour le
« C », que le niveau le plus élevé, et pour le « A », simplement le type de lésion
anatomique superficielle, perforante ou profonde. Pour les publications de recherche
clinique, il est conseillé d’utiliser la description complète, avec toutes les classes « C »
présentes, et tous les segments « A » atteints. Ainsi, un sujet présentant au niveau d’un
membre des varices de la grande saphène avec dermite pigmentée, hypodermite
scléreuse et un ulcère ouvert avec des symptômes, et à l’écho-doppler, un reflux
tronculaire jambier de la grande saphène et des perforantes jambières incompétentes sans
atteinte du réseau profond, sera classé C6S EP AS,P PR dans la forme simplifiée, et C2,4a,4b,6 S
EP AS3,P18 PR dans la forme complète. On voit ainsi que la classification CEAP complète est
un outil de recherche
•
LES CINQ POINTS CLES :
1. Les études en population générale sont indispensables pour l’évaluation épidémiologique, la
connaissance de l’histoire naturelle et la compréhension de la pathogénie des affections
veineuses chroniques.
2. D’un point de vue épidémiologique, les affections veineuses chroniques peuvent être décrites
en trois syndromes fréquemment associés mais pouvant exister de manière indépendante : les
varices, les troubles trophiques veineux et les symptômes veineux.
3. Les affections veineuses chroniques peuvent résulter de syndromes malformatifs ou de la
maladie post-thrombotique, mais la plupart d’entre eux sont dits primitifs, sans cause
prédominante, et correspondent en fait à une étiologie multifactorielle, associant facteurs
génétiques et facteurs d’environnement.
4. Les affections veineuses chroniques sont très répandues dans la population, et touchent les
deux sexes, avec une prédominance féminine qui n’est nette que pour les symptômes.
5. Une classification logique de la maladie veineuse chronique doit comprendre les 4
dimensions clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (ou hémodynamique). C’est
le principe de la classification internationale dite CEAP dont une nouvelle version a été publiée
en 2004
Polycopié Phlébologie p.44
Tableau I : Prévalence des varices chez l'adulte (échantillons représentatifs de la
population générale)
1erAuteur
(Année)
Coon
(1973)
Da Silva
(1974)
Beaglehole
(1975)
Méthodologie
Type de Varices
Prévalence (%)
Femmes Hommes
Etats-Unis
Registre de
population
Examen clinique
Tout type
26
13
Employés industrie
Examen clinique
Tout type
68
57
Suisse
Tronculaires
35
33
29
28
2
4
Tout type
41
11
Tronculaires
Réticulaires
Reflux grande
saphène
Tout type
26
85
33
81
31
54
27
29
Tronculaires
22
20
Pays
Maoris (NZ)
Maoris (Ile de
Cook)
Laurikka
(1993)
Finlande
Evans
(1999)
Ecosse
Carpentier
(2004)
France
(Rhône-Alpes
et PACA)
Population
générale
Examen clinique
Registre de
population
Questionnaire
Registre méd.
générale
Examen clinique
Echo-doppler
Population
générale
Examen clinique
Tout type
Tableau II : Prévalence des lésions cutanées d’origine veineuse chez l'adulte (échantillons
représentatifs de la population générale)
1er auteur
(Année)
Pays
Da Silva
(1974)
Suisse
Evans
(1999)
Ecosse
Carpentier
(2004)
France
(Rhône
Alpes et
PACA)
Echantillonnage
Employés
Industrie
Population
générale
Liste généraliste
Population
générale
Type de lésion
Toute lésion cutanée +
Corona
Prévalence (%)
Femmes Hommes
9.6
8.7
Ulcère actif ou cicatrisé
Toute lésion cutanée +
Corona
1.4
1.1
6.6
9.2
Ulcère actif ou cicatrisé
0.2
1.0
Toute lésion cutanée
5.4
4.1
Ulcère actif ou cicatrisé
1.2
1.0
Polycopié Phlébologie p.45
Tableau III : Prévalence des symptômes veineux chez l'adulte (échantillons représentatifs de
la population générale)
1er auteur
(Année)
Pays
Pays de
Galles
Weddell
(1969)
Widmer
(1978)
Suisse
Bradbury
(1999)
Carpentier
(2004)
Ecosse
France
(Rhône
Alpes et
PACA)
Echantillonnage
Prévalence (%)
Femmes Hommes
Type de lésion
Toute gêne des membres
inférieurs
Endolorissement “aching”
Crampes
Prurit
Population
générale
Listes électorales
Toute gêne des membres
inférieurs
Lourdeur
Sensation de gonflement
Douleur
Crampes
Impatiences
Lourdeur / tension
Sensation de gonflement
Endolorissement “aching”
Impatiences
Crampes
Prurit
Elancements “tingling”
Toute gêne des membres
inférieurs
Lourdeur
Sensation de gonflement
Impatiences
Employés de
l’industrie
chimique
Population
générale
Liste médecin
généraliste
Population
générale
71
46
40
34
11
24
24
9
67
28
26
20
21
5
29
23
54
35
42
25
20
39
28
17
23
25
7
16
9
33
20
34
19
16
54
50
32
14
22
18
11
3
Tableau IV : Facteurs de risque indépendants, démontrés en population générale, pour les
varices, symptômes et troubles trophiques veineux (exprimés sous forme de
fourchettes d’odds ratio quand disponible)
Facteur de Risque
Varices
Symptômes
Tr trophiques
Age (OR / 10 ans)
1.5 – 1.6
0.7 – 0.9
2.0 – 2.6
Sexe féminin (F/M)
NS
1.5 – 2.5
NS
Grossesses (vs nullipares)
2.4
NS
NS
Hérédité
2.2 – 3.7
NS
NS
Antécédent TVP
?
++
4.8 – 12.6
Surpoids
?
+
+
Taille
+
NS
NS
Sédentarité
+
1.7 – 3.5
?
+
NS
?
Travail de force
? : non renseigné
Polycopié Phlébologie p.46
Tableau V : Classes Cliniques CEAP
C0
Absence de signe visible ou palpable d’affection veineuse chronique
C1
Veines réticulaires ou télangiectasies
C2
Varices (>3mm)
C3
Œdème veineux
C4a
Lésions cutanées : pigmentation ou eczéma variqueux
C4b
Lésions cutanées : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche
C5
Ulcère cicatrisé
C6
Ulcère ouvert
Tableau VI: Classes Anatomiques CEAP
AS Système veineux superficiel
1 Télangiectasies, veines réticulaires
2 Grande veine saphène (au-dessus du genou)
3 Grande veine saphène (au-dessous du genou)
4 Petite veine saphène
5 Non saphène
AD Système veineux profond
6 Veine Cave Inférieure
(« D » de deep=profond)
7 Veine Iliaque Commune
8 Veine IIiaque interne
9 Veine Iliaque externe
10 Veines Pelviennes : génitale, ligament large, etc
11 Veine Fémorale Commune
12 Veine Fémorale Profonde
13 Veine Fémorale (ex superficielle)
14 Veine Poplitée
15 Veines jambières : tibiales antérieures, postérieures et
fibulaires
16 Veines musculaires : gastrocnémiennes, soléaires,
autres
17 A la cuisse
AP Veines Perforantes
18 Au mollet
AN Pas de
identifiée
lésion
anatomique
Polycopié Phlébologie p.47
e. Définition et description des varices, terminologie
Les dilatations veineuses superficielles sont de trois types (ref. consensus UIP : J Vasc Surg
2003 ;37 :129-31). Les malformations et des tumeurs ne sont pas étudiées ici.
-
Les télangiectasies des affections veineuses sont des dilatations permanentes de
petites veines intradermiques dont le diamètre n’excède en général pas 1 mm.
-
Les veines réticulaires sont des veines d’aspect bleuté, intradermiques ou
immédiatement sous-dermiques, dilatées et tortueuses ou ramifiées dont le calibre est
compris entre 1 et 3 mm. Cette définition exclut les veines normales visibles chez les
sujets à peau diaphane. L’association télangiectasies et varices réticulaires constitue les
« varicosités » du langage courant (terme impropre). En Anglais, « varicosities » signifie
varices.
-
Les varices sont des veines dilatées et sinueuses sous-cutanées ou intra-fasciales d’un
diamètre le plus souvent supérieur à 3 mm. On y observe le plus souvent un reflux.
:
Télangiectasies
Veines réticulaires
Varices tronculaires :
Polycopié Phlébologie p.48
4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET EVALUATION PRE THERAPEUTIQUE DE LA
MALADIE VARIQUEUSE
a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique
L’examen clinique d’un patient atteint d’insuffisance veineuse superficielle est primordial pour
décider de l’attitude thérapeutique à proposer, car il va permettre :
•
De comprendre le motif principal de la consultation qui permet de prendre en compte ses
souhaits et ses préoccupations pour une décision thérapeutique consensuelle.
•
De faire un premier ‘‘état des lieux’’ de la maladie, en précisant sa réalité, sa
topographie, son importance et son retentissement.
•
De faire découvrir au patient ce qu’il ne connaît pas, de le lui expliquer, et parfois de le
rassurer.
•
Enfin d’apprécier ensemble les résultats d’une thérapeutique, ou plus simplement
l’évolutivité spontanée de la maladie.
L’examen clinique requiert essentiellement : un escabeau d’examen phlébologique, un siège, un
éclairage parfait, une table d’examen, une fiche d’examen phlébologique et un appareil Doppler
simple (type Doppler « de poche »).
1- INTERROGATOIRE
1-1 : Le motif de la consultation et l’analyse de la demande du patient
Quel que soit le motif verbalisé par le patient, il faut analyser et faire préciser sa demande par
rapport aux points suivants: il y a t’il
- des signes fonctionnels
- une gêne esthétique
- des varices.
- un oedème.
- des complications, tels une rupture de varice, une thrombose veineuse superficielle, une
hypodermite, un ulcère.
- une demande de conseil, la crainte des varices ou de leurs complications.
Polycopié Phlébologie p.49
1-2 : L’histoire clinique
La date, le mode d’apparition et l’évolutivité sont précisés. Les circonstances déclenchantes ou
aggravantes et celles l’améliorant sont également notées ainsi que les différents traitements et
leurs résultats.
1-3 : Les antécédents
Familiaux
On précise particulièrement : antécédents de varices, antécédents thrombo- emboliques
Personnels
Veineux : varices, maladie thrombo- embolique
Non veineux :
Influençant la pathologie veineuse : grossesses, chirurgie….
Autres : maladies chroniques ou graves, maladies contagieuses, allergies,
traitement en cours ….
1-4 : L’analyse des symptômes
Ceux-ci sont décrits de manière variable par le patient, souvent à type de lourdeurs de jambe,
douleurs au niveau d’un trajet veineux, démangeaisons, « agacements » ou « impatiences »,
crampes nocturnes, sensations d’oedème ou de gonflement, paresthésies.
A propos des symptômes, on note leur localisation, le moment de survenue (jour, nuit), les
circonstances déclenchantes ou aggravantes (chaleur, station debout prolongée, période prémenstruelle chez la femme) et celles les améliorant (le froid, le repos, la surélévation des
jambes, la marche, les bas de compression). Ainsi, les symptômes localisés à la face postérointerne de la jambe, majorés par la chaleur même nocturne, le piétinement et soulagés par le
froid et le repos jambes surélevées ou l’une des circonstances indiquée ci-dessus, sont
fortement suspectés d’être d’origine veineuse.
Aucun de ces symptômes n’étant spécifique de l’insuffisance veineuse, leur regroupement et
l’intégration des circonstances d’apparition et d’amélioration a fait l’objet d’un score
diagnostique utile en consultation (cf. annexe).
L’examen physique, auscultation Doppler comprise, se fait d’abord patient debout (position de
dilatation veineuse maximale) puis couché.
2 - EXAMEN PHYSIQUE PATIENT DEBOUT
L’examen, patient debout sur un escabeau de phlébologie, peut être long et parfois source de
lipothymie. Il faut en avertir le patient.
Polycopié Phlébologie p.50
2-1 : L’inspection
L’inspection se fait sur la plateforme de l’escabeau. L’éclairage doit être parfait sans zone
d’ombre.
L’examen est bilatéral, comparatif, sous toutes les faces, et commence de préférence toujours
par le même membre afin de ne pas se laisser impressionner par les lésions les plus évidentes.
Il faut aussi examiner la région périnéale, la région pubienne et la paroi abdominale.
Dans un premier temps, l’examen est global et recherche une anomalie morphologique ou un
trouble de la statique: gros orteil, pieds plats, cheville bloquée, grosse jambe, jambe en sablier,
genu varum, allongement ou hypertrophie d’un membre inférieur.
De plus près, des troubles cutanés : présence d’œdème, d’un ulcère ou de sa cicatrice, de
télangiectasies du pied (en particulier sous malléolaires), d’acrocyanose, d’une dermite
eczématiforme, de dermite ocre, d’une angiodermite purpurique, d’une atrophie blanche, de
bombement d’une varice, présence de télangiectasies le long du membre, enfin, de dilatations
veineuses des régions périnéale, sus pubienne ou abdominale.
Il peut exister des cicatrices d’une intervention chirurgicale, d’éventuelles traces séquellaires
d’injections sclérosantes. On peut être également attiré par une anomalie des phanères.
Il faut chercher des signes d’orientation étiologique : varices périnéales en faveur de varices
pelviennes, sus-pubiennes ou abdominales en faveur d’une occlusion ilio-cave postthrombotique, angiomes plans et autres signes de malformations vasculaires.
2 -2 : La palpation
2-2-1 : La technique
La palpation se décompose schématiquement en un effleurement général de la peau suivi
d’une palpation appuyée. Le premier temps se fait souvent avec l’inspection, le second avec la
percussion.
L’effleurement de la surface cutanée de chaque membre se fait avec la pulpe des doigts et
recherche des bombements plus ou moins allongés. Ils sont, soit évidents car visibles, soit plus
difficiles à trouver mais parfaitement perçus si l’on prend soin de les chercher.
La palpation appuyée se fait électivement sur ces bombements à la recherche d’une sensation
de rénitence, d’élasticité, caractéristique d’une dilatation variqueuse.
2-2-2 : Trajets et formes
En commençant par la jambe droite et en faisant pivoter le malade, on suit toute la face antérointerne du membre inférieur (trajet de la Grande Saphène), puis toute la face externe (varices
collatérales des gros troncs ou varices non - saphènes), puis enfin toute la face postérieure
Polycopié Phlébologie p.51
(trajet de la petite saphène) des deux membres inférieurs. Tubulaire ou ampullaire, rectiligne ou
tortueuse, toutes les formes et tous les trajets sont possibles.
2-2-3 : Topographie
Pour des patients indemnes de toute chirurgie veineuse superficielle, ces dilatations
sont situées en face interne de chaque membre inférieur ou en face postérieure du mollet. C’est
ainsi que l’on distingue les veines : Grande et Petite Saphène.
La Grande Saphène (GS) débute en avant de la malléole interne, longe la face interne de la
jambe, passe derrière le condyle interne du genou, puis à la face antéro-interne de la cuisse et
rejoint la veine fémorale au niveau de l’aine (Jonction Saphéno-fémorale ).
Chez les gens minces, la crosse de la Grande Saphène est bien perçue, à deux travers de
doigt sous l'arcade crurale, en dedans de l'Artère Fémorale. Habituellement elle est non
palpable, mais chez les variqueux elle peut prendre des dimensions importantes. La manoeuvre
de la toux forcée permet alors de mettre en évidence un thrill à son niveau.
La petite saphène (PS) est souvent plus difficile à explorer manuellement. Elle fait suite à la
veine marginale externe, en arrière de la malléole externe et rejoint la veine poplitée au niveau
du pli poplité (jonction saphéno-poplitée). Elle décrit ici une courbe en forme de crosse à
hauteur de l'interligne du genou, mais les variations anatomiques sont nombreuses. Cette
crosse est en général bien perçue dans le creux poplité, quand le patient est en position
debout, genou légèrement fléchi.
Pour les patients ayant déjà subi une chirurgie, il n’existe aucun lieu de prédilection, les
dilatations variqueuses doivent être recherchées à tous les niveaux. Elles suivent
essentiellement l’axe du membre inférieur, très rarement elles lui sont perpendiculaires.
Les varices non saphènes
Les troncs GS et PS reçoivent de nombreuses collatérales à des hauteurs variables. Celles-ci
peuvent être variqueuses, même en cas de troncs continents. Certaines collatérales
variqueuses peuvent être totalement indépendantes des troncs saphènes. Elles sont le plus
souvent alimentées par des perforantes isolées, ou bien des branches cutanées superficielles.
Elles sont appelées varices non saphènes. Pour plus de clarté, ce terme est utilisé pour les
varices qui n’ont pas de connexion avec les troncs GS et PS.
2-2-4 :- Diagnostic différentiel
La hernie musculaire (piézogénique) peut simuler une varice. Elle en représente le diagnostic
différentiel. Située le plus souvent au niveau de la loge antéro-externe de la jambe, elle
s’affaisse lors du relâchement musculaire.
Polycopié Phlébologie p.52
2-3 : La percussion
La percussion n’est plus utilisée aujourd’hui pour déceler un reflux en raison de son manque de
fiabilité, elle a été remplacée par l‘auscultation doppler.
2-4 : L’auscultation au Doppler continu (Stéthoscope Doppler ou Doppler de poche)
Son objectif est de rechercher l’existence de reflux, toujours en position debout.
2-4-1 : Technique d’examen doppler du système veineux superficiel
Elle se pratique de manière différente selon qu’il existe ou non des dilatations veineuses
évidentes :
- Il existe des dilatations évidentes
La main la plus haute de l’opérateur tient la sonde Doppler. Cette sonde est positionnée sur la
dilatation veineuse la plus proximale (c’est-à-dire la plus haute), dans son axe et inclinée à 45°.
De petits tapotements sur les varices sous-jacentes vont provoquer les premiers bruits Doppler,
vérifiant ainsi le bon positionnement de la sonde.
La main la plus basse est chargée d’effectuer des manoeuvres de compression intermittente
des masses musculaires et des veines sous-jacentes, afin de provoquer un bruit de chasse
veineuse. Le relâchement de cette compression peut faire entendre un bruit prolongé de
tonalité douce, signant un reflux. Ces manœuvres sont répétées autant de fois que cela est
nécessaire, en remontant la sonde petit à petit le long du trajet veineux, sans perdre le contact
auditif Doppler, jusqu’à trouver la limite supérieure du reflux.
Il n’existe pas de dilatation veineuse évidente.
On cherche alors à mettre en évidence des reflux le long des quatre trajets saphènes.
En cas de télangiectasies sur la face externe des cuisses, il est judicieux de rechercher en leur
centre un reflux signalant la présence d’une veine variqueuse.
2-4-2 : Résultat
Le bruit observé pendant cette auscultation Doppler est caractéristique :
Lors de la manoeuvre de compression, le bruit du flux ressemble à un filet d’air passant à
travers un petit trou.
Lors de la manoeuvre de décompression, s’il n’existe pas d’insuffisance veineuse, aucun bruit
n’est perçu. Au maximum on peut entendre le bruit sec des valves qui se ferment pour
empêcher le reflux sanguin. En cas de reflux, on entend un bruit caractéristique de coup de
vent ou de « vagues s’écrasant sur la plage », d’abord fort puis faible, pour finir par disparaître.
C’est le reflux.
L’examen doppler, patient debout, permet d’optimiser de façon considérable l’examen
physique. Cependant, il faut en connaître ses limites, entre autres au niveau du système
veineux profond (mauvaise position de la sonde, superposition des trajets, difficulté
Polycopié Phlébologie p.53
d’interprétation des sons). Avant une thérapeutique invasive, il faut recourir systématiquement à
l’examen écho- doppler.
3 – EXAMEN PHYSIQUE PATIENT COUCHE
3-1 : L’inspection
Cette nouvelle inspection, effectuée avec un éclairage différent, doit partir à la recherche d’une
mycose interdigitale, d’un cal plantaire, d’une micro-ulcération, d’une atrophie blanche. Elle doit
toujours se terminer par la palpation des pouls artériels, distaux et proximaux. Une mesure des
pressions systoliques à la cheville sera effectuée en cas de doute ou chez les patients à risque,
avec calcul de l’IPS.
S’il existe un ulcère ou toute autre lésion cutanée, ils doivent être si possible photographiés et
leur dimension mesurée.
3-2 : La palpation
La palpation permet d’apprécier la texture des plans sous-cutanés profonds : présence d’un
oedème, d’une hypodermite, d’adénopathies.
La recherche d’un oedème est systématique.
Au niveau des orteils, cette recherche se fait en pinçant fermement le dos de chaque orteil. Un
orteil normal se laisse pincer mais aucun pli cutané ne reste en place. En cas d’oedème
d’origine veineuse, l’orteil se laisse pincer facilement, la manoeuvre laissant en place un pli
cutané (signe du godet au niveau des orteils). En cas d’oedème d’origine lymphatique, la face
dorsale de la première phalange du deuxième orteil ne se laisse pas pincer (signe de
Stemmer).
Au niveau du dos du pied, de la cheville et de la jambe, on exerce une pression ferme et très
prolongée du pouce, qui en cas d’oedème veineux, s’enfonce jusqu’au plan dur sous-jacent (la
face interne du tibia par exemple).
Une mesure de circonférence est faite à l’aide du centimètre souple, à au moins trois niveaux :
à la partie la plus étroite de la cheville, à la partie la plus grosse de la jambe et à 10 cm audessus du bord supérieur de la rotule.
L’hypodermite se recherche au tiers inférieur de la jambe, en général à la face interne. Ses
limites sont précises. Sa consistance est dure. Elle est parfois traversée par de gros
« canyons », témoins de varices associées.
Dans les cas très rares où les varices ne s’affaissent pas en position jambes surélevées, on
effectue une palpation douce et une auscultation le long des trajets veineux afin de rechercher
un thrill ou un souffle, témoins de fistule artério-veineuse et le diagnostic est facilement
confirmé par le doppler.
Polycopié Phlébologie p.54
4 – LE RECUEIL DES DONNEES
Toutes ces informations sont inscrites dans le dossier médical. Une fiche type standardisée
permet de faciliter le recueil des données, d’optimiser son exploitation et sa transmission.
On peut le résumer en cinq chapitres (cf. annexe).
- Le motif de la consultation et l’histoire clinique.
- Les antécédents
- Les symptômes et les signes physiques, y compris les résultats de l’auscultation Doppler.
- La conclusion diagnostique
- Une première cartographie clinique sur un schéma pré-imprimé du contour des membres
inférieurs (face + dos) sur lequel sont retranscrits la topographie des dilatations variqueuses et
les éléments fournis par l’auscultation Doppler. D’autres informations telles que les pourtours
d’un ulcère de jambe, peuvent être mentionnées. Ce schéma doit impérativement être légendé.(
voire p.64)
- l’orientation thérapeutique
Polycopié Phlébologie p.55
b. Examens paracliniques non invasifs habituels
REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES
ECHOGRAPHIE-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFERIEURS
1. GENERALITES
Cet examen ne se justifie qu’en cas de varices visibles ou de symptômes de thrombose
veineuse superficielle. Il doit toujours faire suite à un examen clinique artériel et veineux
complet.
Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs comprend les réseaux de la grande et de
la petite saphène qui sont mis en relation par les communicantes, et les veines non
systématisées. Il est un affluent du réseau profond par les perforantes.
Sur le plan méthodologique, il faut réaliser deux examens avec un capteur de haute fréquence
(7.5 – 10 MHz) :
- un premier, couché, à la recherche de séquelles thrombotiques obstructives ou d’une
thrombose veineuse profonde évolutive,
- un second, debout, explorant à la fois la continence du réseau veineux profond au niveau
fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du réseau veineux superficiel
2. ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA GRANDE SAPHENE
2. a PREALABLE
2. a.1 Examen debout:
Le malade sera toujours examiné debout sur le tabouret de phlébologie, face à l'examinateur, la
jambe en rotation externe (pied à 45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager
la fossette inguinale. Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir
suffisamment longtemps en orthostatisme.
2. a.2 Le repérage
Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant :
-
la palpation de la crosse, avec épreuve de toux et d’hyperpression abdominale,
-
la recherche chez les femmes, de varices périnéales ou vulvaires dont le diamètre est
en général de deux à trois millimètres, et qui sont bien vues à jour frisant,
-
l’exploration méticuleuse du canal de Hunter,
-
la recherche de perforantes, qui s’effectue au doigt et à l’oeil :
au doigt, en passant ce dernier sur la varice et en cherchant un trou dans
l’aponévrose (diagnostic différentiel : hernie musculaire) ;
à l’oeil, en recherchant des perles cutanées qui sont des dilatations d’une varice en
regard de l’orifice d’une perforante incontinente. Cette dilatation est souvent violacée
Polycopié Phlébologie p.56
avec une peau atrophique.
Ces perforantes sont essentiellement visibles au niveau jambier et du canal de
Hunter. Les perforantes dilatées au-dessus du genou sont souvent incontinentes.
Au-dessous du genou, cela est moins vrai.
2. a.3 Le schéma
Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles
(troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes
individualisables cliniquement.
2. b L’EXPLORATION DE LA VEINE GRANDE SAPHENE
2. b.1 Méthodologie générale
2. b.1.1 Examen couché
Il sert à la recherche de thromboses veineuses profondes ou superficielles (cf. chapitre
correspondant)
2. b.1.2 Examen debout
Examen sur l’escabeau de phlébologie
Le patient est sur l’escabeau de phlébologie, la jambe en rotation externe (45°) avec une
discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale.
Repérage de la crosse
Commencer par l’examen de la crosse en transverse de façon à la repérer. Pratiquer la mesure
de son diamètre, environ 30mm après son abouchement. Réaliser à ce niveau, une recherche
de continence près de la valve ostiale souvent visible surtout si la crosse est dilatée (Doppler
couleur, puis Doppler pulsé si positif) en demandant au patient de réaliser une épreuve de
Valsalva, puis en pratiquant des épreuves de chasse veineuse.
Étude du tronc de la grande saphène
Descendre en coupe transversale, sur le tronc de la grande saphène, le long de l’aponévrose.
C’est le classique signe de l’oeil, car cette veine est dans le dédoublement aponévrotique. La
grande saphène est donc assez profonde au niveau crural. A ce niveau, rechercher une grosse
perforante, le plus souvent à l’union tiers moyen - tiers inférieur. Au canal de Hunter, il existe
une dilatation quelquefois spectaculaire de la grande saphène, sans perforante associée pour
autant.
Repérage des branches saphéniennes
Remonter vers la crosse et essayer de repérer les différentes branches de cette dernière, en
particulier les veines périnéales, la saphène antérieure de cuisse et la saphène postérieure qui
arrive à 90 ° de la face postéro-interne de la cuisse.
Recherche des perforantes du groupe de Boyd
Reprendre le tronc de la grande saphène et faire un Doppler couleur ou pulsé après chasse
Polycopié Phlébologie p.57
tous les 50 millimètres dans l’idéal. Sous la tubérosité tibiale, la grande saphène revient en
avant, laissant en arrière la saphène postérieure de jambe (ou veine arquée de Léonard).
Suivre toujours le tronc de la grande saphène avec une recherche attentive des perforantes du
groupe de Boyd qui descendent par un crochet le long du tibia (face interne). Evaluer l’aspect
tortueux ou tubulaire des troncs de cuisses et de jambes. Mesurer la profondeur du tronc est
parfois souhaitable (obèse).
Recherche des perforantes de Cockett
Remonter et suivre la veine arquée en cherchant les perforantes de Cockett qui sont, par
définition, excentrées. Le repérage des perforantes s’effectue en Doppler couleur ou Doppler
pulsé, bien dans l’axe. Noter cette perforante par un trait au crayon, puis mesurer la distance
séparant cette marque du sol, avec un centimètre de couturier, à partir de la malléole interne.
Son diamètre et l’importance du reflux sont en rapport avec le rôle de la perforante dans la
maladie variqueuse.
2. b.2 Le problème des varices superposées
Il arrive, en particulier au niveau jambier, qu’une branche postérieure de jambe s’insinue en
avant par rapport au tronc de la grande saphène et que l’on ne sache plus trop, qui est qui. Ce
phénomène se retrouve aussi sur la face postéro- interne du mollet avec des branches de la
petite saphène. En pratique, dans ces cas, repartir du cou-de-pied où la grande saphène se
repère très bien et remonter en incidence transverse.
2. b.3 les branches
2. b.3.1 Lorsqu’on voit partir une grosse branche,
faire un Doppler couleur ou pulsé dès l’origine et à 1 ou 2 centimètres en amont, de façon à
étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée
incontinente. Cette recherche de perforante excentrée sur de grosses branches est importante,
car elle doit être traitée sous peine de récidive précoce.
2. b.3.2 Pour chaque branche maîtresse ou stratégique,
Évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si
les veines sont très dilatées. Il est parfois utile, en cas d’obésité, de mesurer la profondeur par
rapport à la peau
2. b.3. 3 Rechercher des communicantes
avec la petite saphène, la saphène antérieure de cuisse, voire la saphène postérieure de
cuisse.
2. b.4 les perforantes
2. b.4.1 Les perforantes centrées
sont les perforantes qui se jettent après un court trajet sus-aponévrotique dans le tronc
Polycopié Phlébologie p.58
saphène. Elles doivent être indiquées car elles participent à la maladie variqueuse et
conditionnent les modalités du traitement.
2. b.4.2 Les perforantes excentrées.
Ces perforantes passent l’aponévrose et créent une varice autonome ou qui se jette dans une
branche du réseau saphène. Ces perforantes doivent aussi être repérées pour adapter le
traitement. Il faut bien mesurer leur hauteur par rapport à la malléole interne ou leur diamètre et
leur profondeur par rapport à la peau.
2. b.4.3 Les perforantes mixtes.
Une branche de la perforante peut se trouver sur un tronc saphène, l’autre branche étant
excentrée et autonome. Elles sont à considérer comme des perforantes excentrées.
2. b.4.4 L’évaluation ultra-sonore des perforantes
Celles-ci sont significatives quand leur diamètre est supérieur à 3 millimètres et dans ce cas un
reflux doit être recherché ce qui signe leur caractère pathologique.
La mise en place d’un garrot au-dessus d’une perforante incontinente est parfois utile. La
plupart du temps, la perforante reste incontinente mais le reflux est beaucoup moins important,
ce qui peut être pris en considération dans les décisions thérapeutiques.
Un reflux bref, inférieur à une seconde, est très souvent sans caractère pathologique.
Mesurer le diamètre de la perforante au point de passage de l’aponévrose. Pour les perforantes
en baïonnette (Hunter, cuisse), il faut pratiquer deux mesures, la première au point de départ, la
seconde au point de passage de l’aponévrose.
La caractérisation ultra-sonore des perforantes doit comporter : - leur topographie : Scarpa,
cuisse, Hunter, Boyd, Cockett…,
- leur diamètre,
- leur continence,
- leur hauteur par rapport au talon ou au sol,
- leur profondeur par rapport à la peau,
- leur nature :
¾
perforante d’alimentation ou de réentrée,
¾
perforante simple ou ramifiée,
¾
perforante directe ou indirecte,
¾
perforante centrée ou excentrée.
Polycopié Phlébologie p.59
2. b.5 Les différentes formes d’incontinence de la grande saphène
2. b.5.1 On distingue
l’incontinence ostiale pure, l’incontinence tronculaire, l’incontinence ostio-tronculaire,
l’incontinence de branche et, finalement, l’incontinence pseudo ou juxta-ostiale avec un reflux
alimenté par des branches périnéales sous-cutanées abdominales ou épigastriques,
s’abouchant un peu plus bas que la valve ostiale de la grande saphène.
2. b.5.2 Une forme ultrasonore à connaître
est celle associant une grande saphène incontinente avec un reflux ostio-tronculaire jusqu’au
genou, qui alimente une branche antérieure ou plus souvent postérieure de la grande saphène
au niveau de la jambe. Le tronc grande saphène, épargné par la varicose, est continent et
généralement de très petite taille. Il faut le mesurer, si son diamètre est inférieur à 2 mm, il ne
devra pas être traité.
3. EXPLORATION ULTRA-SONORE DE LA PETITE SAPHENE
3. a PREALABLES
3. a.1 les préalables cliniques
Le malade se tient debout sur l’escabeau
de phlébologie, tournant le dos à l'examinateur, la jambe à explorer fléchie, prenant la position
dite du « discobole ». Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir
suffisamment longtemps en orthostatisme.
Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage
comportant :
- la palpation du creux poplité,
- la percussion du tronc petite saphène,
- la recherche d’une veine de fosse poplitée (varice du creux poplité très sinueuse et
superficielle),
- la recherche de perforantes incontinentes. Les perforantes sont essentiellement visibles au
niveau du creux poplité et en-dessous de ce dernier. Il s’agit alors des perforantes
gastrocnémiennes internes, de la perforante polaire inférieure du jumeau interne de GILLOT,
des perforantes de chevilles et des perforantes péronières.
Devant un tronc petite saphène incontinent et dilaté, se méfier
- d’une communication avec une grande saphène incontinente (veine de Giacomini…)
- d’un reflux émanant d’une perforante du jumeau interne.
Au terme de cet examen clinique,
il faut noter sur un schéma (ex cf. p 65) les différentes anomalies visibles (troncs, branches,
varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables
cliniquement.
Polycopié Phlébologie p.60
3. a.2 les préalables anatomiques
En principe,
la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée, trois à quatre centimètres au-dessus du pli
cutané du genou. Le type d’abouchement est très variable
- Le plus souvent, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée par l’intermédiaire d’une
crosse et dans ce cas, une fois sur deux, il existe un tronc commun avec les gastrocnémiennes
internes. Classiquement, l’abouchement est postéro-latéral. En cas de tronc commun jumellepetite saphène, l’abouchement est plus fréquemment postéro-interne.
- Parfois, il n’existe pas de crosse et la cartographie permet de mettre en évidence trois grands
types d’abouchement :
¾ une variété courte dans laquelle la petite saphène n’atteint pas la fosse poplitée pour
s’aboucher soit dans la perforante gémellaire médiale, soit dans un arc inter-saphène sous
le genou.
¾ une variété longue dans laquelle la petite saphène traverse la fosse poplitée pour
constituer le premier segment de la veine de Giacomini.
Parfois la petite saphène se termine dans la veine fémorale superficielle ou la veine
fémorale profonde.
¾ une terminaison complexe de type plexiforme ou en delta de fleuve. La petite saphène se
termine au dessus du pli du genou par l’intermédiaire d’un réseau peu systématisé se
drainant dans le réseau des veines musculaires de la cuisse.
Le tronc petite saphène
- Il comporte deux segments, l’un sus et l’autre sous-aponévrotique.
- La petite saphène pénètre classiquement l’aponévrose au tiers moyen de jambe.
Les collatérales :
- Au niveau de la crosse, on individualise essentiellement la veine fémoro-cutanée.
Elle monte verticalement à la face postérieure de la cuisse pour se diviser au niveau du pli
fessier en plusieurs branches.
- A la jambe, on retrouve à la face interne, trois branches obliques et à la face externe, quatre
branches plus transversales.
Les communications inter-saphènes sont de trois ordres :
- par un gros tronc veineux reliant la crosse petite saphène au tronc grande saphène de cuisse
(veine de Giacomini).
- par le réseau réticulaire de la face interne du mollet
- par des communicantes directes, réalisant alors des arcs inter-saphènes.
Les différents abouchements du tronc des gastrocnémiennes :
- abouchement direct dans la veine poplitée à angle aigu
- abouchement dans la concavité de la petite saphène.
- abouchement double, dit en « lambda » à la fois dans la veine poplitée et la petite saphène.
Polycopié Phlébologie p.61
2. b L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA VEINE PETITE SAPHENE
2. b.1 Méthodologie générale
Le patient debout sur le tabouret de phlébologie
Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie de dos, jambe fléchie en prenant la position
du « discobole ».
Repérer le tronc petite saphène
Commencer par repérer le tronc petite saphène à mi-mollet et remonter jusqu’au creux poplité
en coupe transversale.
- En présence d’une crosse, localiser sa hauteur par rapport au pli du genou, mesurer son
diamètre, sa profondeur, repérer sa face d’implantation et évaluer sa continence par une
épreuve de chasse.
- Rechercher dans le même temps une éventuelle bifidité veineuse poplitée.
- Ensuite, explorer les gastrocnémiennes, en précisant leur diamètre, leur continence, leur
niveau et leur face d’abouchement dans la veine poplitée et l’existence d’un tronc commun
terminal avec la petite saphène (longueur à mesurer si possible).
- Toujours au niveau de la fosse poplitée, il faut rechercher une veine de fosse poplitée, dont il
faudra préciser si elle existe, le niveau et la face d’abouchement.
- Terminer l’examen à ce niveau par la recherche des veines de Giacomini et fémoro-cutanée.
Concernant la veine de Giacomini, préciser son calibre et sa continence. Concernant la veine
fémoro-cutanée, en plus du calibre et de la continence, il est souhaitable de préciser sa hauteur
de terminaison à la cuisse.
Tronc petite saphène
Descendre le tronc petite saphène en coupe transversale
- Un peu en dessous de la crosse, il existe fréquemment une ectasie sans perforante associée.
- Réaliser après chasse des tirs Doppler couleur pulsé tous les cinquante millimètres.
- Repérer en descendant les différentes collatérales et étudier les variations de diamètre du tronc
petite saphène par rapport aux abouchements de ces collatérales.
- Evaluer, au passage, le niveau de perforation de l’aponévrose par le tronc saphène
- Profiter de ce balayage jusqu’à la cheville pour dépister un éventuel dédoublement tronculaire.
Étude des perforantes et des branches
Ensuite, remonter en s’attachant à l’étude des perforantes et des branches.
2. b.2 Les branches
- Lorsqu’on voit arriver une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé à son
abouchement et à 1 ou 2cm, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la
recherche d’une perforante excentrée.
Polycopié Phlébologie p.62
- Pour chaque branche importante, évaluer sa topographie, sa continence, son caractère
sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées.
- Bien préciser le sens d’un éventuel reflux dans les anastomoses variqueuses entre branches
grande saphène- petite saphène et perforante jumelle. En pratique, c’est plus facile à dire qu’à
faire. Etudier attentivement les arcs inter-saphènes et rechercher leur site d’abouchement
tronculaire: l’explication de varicoses complexes avec vol de territoire est quelquefois à ce prix.
2. b.3 Les perforantes
Comme pour le territoire de la grande saphène, on distingue des perforantes centrées,
excentrées ou mixtes. L’évaluation ultrasonore des perforantes doit en pratique évaluer le
diamètre et le sens du flux de quelques groupes précis :
perforantes gastrocnémiennes, perforantes polaires inférieures du jumeau interne de GILLOT,
perforantes internes de cheville et perforantes péronières.
2. b.4 Les veines gastrocnémiennes
Une ectasie des gastrocnémiennes internes (augmentation de diamètre très significative) serait
un facteur de récidive précoce après traitement.
Polycopié Phlébologie p.63
(Exemple de schéma de recueil des données de l’examen clinique et de l’écho doppler veineux )
CARTOGRAHIE VEINEUSE HEMODYNAMIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
NOM :
Prénom :
Date :
MOTIF D’EXAMEN :
DO:
DO:
3cm
3cm
DT:
DT:
DO:
DO:
3cm
3cm
DT:
DT:
JF Auvert 1993
Flux
antérograde
Reflux
Perforante
continente
Saphène
continente
Collatérale
continente
Perforante
continente
Saphène
incontinente
Collatérale
incontinente
Ectasie
Crossectomie
Eveinage
Atrophie
blanche
Ulcère
Hypodermite
Thrombose
superficielle
Polycopié Phlébologie p.64
c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens
L’exploration fonctionnelle évalue le degré de sévérité de l’Insuffisance Veineuse Superficielle
et oriente le choix thérapeutique.
Le doppler continu
Le doppler continu reste un examen d’une grande
simplicité, maniable, sensible et économique. Il est partie
intégrante de l’examen clinique. Il évalue en première
intention, par l’analyse du signal acoustique, la
perméabilité du réseau veineux profond et les reflux.
Examen des veines superficielles : le patient est examiné
en position debout, une sonde de 8 ou 10 MHz est
appliquée sur la
peau en regard de
la veine à examiner.
Une compression
brève d’amont provoque une chasse veineuse. Au
relâchement, la perception d’un reflux persistant (> 1
sec.) témoigne de l’incompétence de la veine examinée.
L’examen est réalisé sur l’ensemble du réseau veineux
superficiel avec une attention particulière portée sur le
trajet de la grande et de la petite saphène.
La
manoeuvre
de
Vasalva
complète
l’examen :
l’augmentation de pression induite bloque normalement le
flux, l’apparition d’un signal veineux témoigne de l’incontinence ostiale de la grande saphène.
Examen des veines profondes : Il est habituellement réalisé en décubitus dorsal avec une
sonde de 4 MHz au niveau de la veine poplitée et de la veine fémorale commune. La
perméabilité est appréciée par la perception d’un flux phasique rythmé par la respiration et par
des tests de chasse veineuse par compression large et brève du mollet amples (Cf. angioweb).
En orthostatisme, l’évaluation de la continence valvulaire profonde peut être aussi appréhendée
par une manœuvre de Vasalva et par compression musculaire du mollet en aval .Un reflux
profond traduit le plus souvent un syndrome post thrombotique, plus rarement une insuffisance
valvulaire profonde primitive.
Chez le patient variqueux, la difficulté de l’examen doppler continu vient de la résolution
spatiale du doppler qui limite l’identification anatomique précise des veines.
Polycopié Phlébologie p.65
Les pléthysmographies (Cf. angioweb).
En matière d’insuffisance veineuse superficielle, seule la
photopléthysmographie à la cheville a un certain intérêt
comme analogue de la mesure de pression veineuse
ambulatoire. Il s’agit d’une méthode qualitative à réponse
binaire avec pour paramètre principal le temps de
remplissage veineux (inférieur ou supérieur à 20 sec). Un
temps de remplissage veineux inférieur à 20 sec. est très
évocateur
d’un
reflux
veineux
profond
ou
d’une
incontinence de perforantes para-tibiales s’il persiste
malgré un garrot à la cheville.
Les limites majeures de cet examen est sa médiocre
reproductibilité et le fait que la méthode n’est pas
applicable à toutes les peaux (peaux foncées, dermite
ocre foncée).
La mesure sanglante de la pression veineuse (Cf. angioweb)
Cette technique, considérée comme de référence, n’est pas utilisée en pratique quotidienne
dans l’évaluation fonctionnelle des varices.
L’exploration écho doppler pulsé / couleur.
Cet examen s’est progressivement imposé et remplace
désormais toutes les autres techniques. L’information
fournie est visuelle et sonore, spatiale et précise.
L’échographie en mode B visualise en noir et blanc
l’ensemble des structures vasculaires et tissulaires; le
doppler pulsé enregistre sous la forme d’un spectre de
vitesses les flux et les reflux au sein des vaisseaux; le
doppler couleur visualise ces flux. Le mode triplex
associe dans la même sonde et dans le même temps,
l’échographie mode B, le codage couleur des flux et
l’analyse spectrale des vitesses ; ce mode est essentiellement utilisé pour la cartographie ou le
repérage rapide des flux et des reflux . Le mode duplex associe simultanément l’échographie
mode B et l’analyse spectrale, il est plus adapté pour une analyse hémodynamique des flux.
Ainsi sont associées l’étude morphologique du système veineux et l’évaluation quantitative et
qualitative des perturbations hémodynamiques induites par la pathologie veineuse suspectée.
Polycopié Phlébologie p.66
Matériel et réglages
La fréquence de sonde habituellement utilisée pour les varices est de 7,5 Mhz, soit sectorielle
(micro convexe) soit linéaire pour une meilleure résolution en surface (de 7,5 à 10 Mhz)
La maîtrise des paramètres de réglages conditionne une exploration optimale du réseau
veineux superficiel:
ƒ
Focalisation de l’image proche du plan cutané pour améliorer la définition des structures
vasculaires sous-cutanées
ƒ
Echelle des vitesses ou réglage du PRF, compris entre 8 et 12 cm/sec, ni trop bas pour
ne pas exacerber l’imagerie des reflux (effet d’aliasing), ni trop élevé pour ne pas sousestimer des altérations fines et discrètes à faible vitesse d’écoulement
ƒ
Réglage du filtre réduit au minimum pour ne pas altérer l’analyse spectrale
ƒ
Réglage du gain général élevé sans provoquer d’artéfacts
L’exploration duplex ou triplex des réseaux veineux profonds et superficiels est pratiqué avec
les mêmes objectifs qu’en doppler continu. Il apporte la précision anatomique et la
quantification des reflux. Les reflux sont notés avec une attention particulière en regard de la
terminaison de la grande veine saphène et ses collatérales ainsi que l’abouchement - parfois
complexe - de la petite veine saphène. Un reflux > 1 seconde est considéré comme
pathologique. Le diamètre des veines sus et sous-fasciales, des crosses, des perforantes
incontinentes est mesuré en orthostatisme.
Doppler et écho-doppler : avantages et inconvénients
Doppler
Echo-doppler
Prix
+++
-
Accessibilité
++
-
Facilité d’utilisation
++
-
Dépistage du reflux
++
+++
Repérage anatomique, visualisation de la veine
-
+++
Cartographie préopératoire
-
+++
Protocole d’examen dépendant
++
+++
Diagnostic de TVP
-
+++
Sensibilité et spécificité
+
+++
D’après Ramelet AA , Kern P, Perrin M -Varices et télangiectasies- Ed .Masson
Polycopié Phlébologie p.67
La cartographie topographique des reflux est donc essentielle pour poser les bonnes indications
thérapeutiques, et contrôler secondairement les résultats.
L’imagerie écho-3D est le privilège d’appareillage écho-doppler « haut de gamme ».
La reconstruction en 3 dimensions de l’imagerie ultrasonore offre une vision novatrice des structures
vasculaires et du rapport intime qui lie le flux circulant et son voisinage pariétal. Elle reste du domaine
de la recherche clinique et n’a que peu d’intérêt dans la pratique quotidienne.
Place de l’écho doppler dans le traitement des varices.
L’échographie en mode B apporte la précision et la sécurité de l’injection permettant l’accès à
des territoires considérés jusqu’à présent comme peu commodes, difficilement accessibles voire
à risque.
L’écho-sclérose nécessite une parfaite maîtrise synchrone de l’examen ultrasonore et d’une
gestuelle spécifique; son apprentissage est un prérequis indispensable.
Dans le traitement endovasculaire des saphènes incontinentes par radiofréquence ou par laser
endoveineux, l’écho doppler permet d’évaluer l’éligibilité des patients: mesure de la profondeur
de la veine sous la peau, présence d’une duplication, d’un anévrisme veineux, étude des
collatérales de la jonction saphéno fémorale. Il facilite le cathétérisme et la réalisation de la
procédure.
La transillumination :
La transillumination exploite une source de lumière froide au contact de la peau pour repérer le
réseau veineux superficiel sous-cutané peu visible ou non à l’œil nu.
Son principe consiste à mettre en évidence, grâce à la différence de réfraction et d’absorption
de la lumière au niveau des tissus, une grande partie du réseau veineux intradermique situé
dans les 3 premiers millimètres sous l’épiderme. Les varices réticulaires sont particulièrement
Polycopié Phlébologie p.68
bien visibles ainsi que les branches variqueuses sous dermiques le plus souvent peu ou mal
repérable par écho Doppler.
Gage de sécurit, elle améliore la pratique de la sclérothérapie de ces petits vaisseaux et facilite
la précision du marquage de petites varices destinées à la phlebectomie chirurgicale.
Les explorations radiologiques
Les explorations radiologiques du réseau veineux utilisent les produits de contraste radioopaque.
La phlébographie
La phlébographie ascendante par ponction d’une veine du
pied fut largement utilisée jusqu’en 1990 pour l’évaluation de
la perméabilité des troncs veineux profonds. Elle était parfois
complétée par une phlébographie descendante par ponction
fémorale pour l’évaluation de la continence valvulaire
profonde. La phlébographie poplitée dynamique fut elle aussi
pratiquée pour l’évaluation précise de l’abouchement de la
PVS avant un geste chirurgical. La varicographie répondait
elle aussi à des préoccupations chirurgicales pour étudier les
réseaux variqueux complexes.
Le phlébo-scanner
Le phlébo-scanner remplace aujourd’hui la phlébographie ascendante classique grâce au
scanner hélicoïdal 64 barettes à partir d’une injection de produit de contraste dilué par ponction
du pied (Cf. chapitre phlébo-scan).
Polycopié Phlébologie p.69
Phléboscanner
Clichés du Dr. JF Uhl
Polycopié Phlébologie p.70
Apport de l’écho doppler au cours de la sclérothérapie par micromousse
échoguidée :
ƒ
Visualisation au doppler couleur d’artériole(s) voisine(s)
du champs de la sclérose notamment aux jonctions avec
le réseau profond (PVS ) ou de perforantes proches du
plan cutané (perforantes médiales jambières notamment)
Guidage du cathéter court ou long,
ou d’un microperfuseur lors du
cathétérisme des troncs saphènes
Microperfuseur 0,7X22 G
ƒ
Extravasation de mousse
coupe transversale
Visualisation de l’extrémité de
l’aiguille au cours d’une ponction
directe ou avant injection
(jusqu’à 30G dans des veines de
calibre < 2 mm)
ƒ
Contrôle instantané de
l’extravasation du produit sclérosant
en cas de fausse manœuvre
entraînant l’arrêt immédiat de la
procédure
ƒ
Suivi du produit sclérosant mousse
échogène sur l’ensemble du
territoire traité.
Pointe microfine G30
coupe transversale
Mousse à la jonction
saphéno fémorale .
l
it di l
ƒ Contrôle de l’efficacité immédiate
de la procédure par la visualisation d’un spasme sur
l’ensemble du territoire traité quelques minutes après
l’injection.
Spasme
coupe transversale
Polycopié Phlébologie p.71
5. LES OBJECTIFS ET INDICATIONS DU TRAITEMENT
a. Traitement des troncs saphènes
OBJECTIFS DU TRAITEMENT DES VARICES
Les varices constituent un signe de maladie veineuse chronique mais elles n’en sont pas la
seule cause. Cependant, les anomalies hémodynamiques liées au reflux dans le réseau
variqueux sont susceptibles d’entraîner ou d’aggraver les troubles du retour veineux et
d’augmenter les risques de complications. Les varices sont aussi responsables de symptômes
intrinsèques (phlébalgies), voire de complications (thromboses, hémorragies, eczéma variqueux
et troubles trophiques). De ce fait, le traitement interventionnel des varices est le plus souvent
nécessaire mais il convient toujours d’envisager l’abstention et la conservation partielle du
réseau variqueux ou incontinent.
Les objectifs du traitement sont de plusieurs ordres :
- Répondre à la demande du patient, qu’elle soit formulée clairement on non,
- restaurer une hémodynamique satisfaisante (suppression du reflux et du réservoir),
- éviter l’aggravation de la maladie ou la survenue de complications.
1- Le point de vue du patient
Il est important de bien comprendre quelles sont les raisons qui poussent le patient à se faire
traiter. On observe des motifs de consultation variables tels que : symptomatologie, esthétique,
crainte d’une aggravation ou de complications (surtout dans les formes familiales), restriction
des activités, troubles émotionnels. Pour les patients adressés par leur médecin traitant,
l’analyse de leurs besoins doit être aussi précise que pour ceux qui consultent spontanément,
elle est souvent moins simple.
La satisfaction du motif principal de consultation, si elle est possible, est un objectif majeur du
traitement. Si le patient n’est pas satisfait, cela signifiera un échec du traitement, même si, par
exemple, le reflux a été aboli.
Par ailleurs, la vulgarisation de la médecine et le bouche-à-oreille peuvent inciter certains
patients à avoir, a priori, des préférences en ce qui concerne la méthode de traitement. De
même, certains patients rejettent la chirurgie ou la sclérothérapie pour des raisons
personnelles ; il faut s’efforcer de les respecter.
L’indication thérapeutique chez les patients « non demandeurs », adressés par leur médecin
traitant, est particulièrement délicate et justifie des explications préalables claires et détaillées.
Polycopié Phlébologie p.72
Dans tous les cas, le consentement éclairé du patient doit être obtenu ; il doit reposer sur
l’exposé BAR (bénéfices, alternatives, risques).
2- Le point de vue du praticien
Le traitement doit reposer sur des concepts physiopathologiques cohérents et si possible
validés. Il doit être le moins dangereux possible, peu douloureux, peu immobilisant,
cosmétiquement satisfaisant (peu de cicatrices, pas de pigmentations, pas de matting), d’un
prix acceptable, mais il doit aussi être efficace (disparition des varices, disparition des reflux,
amélioration hémodynamique globale, réduction des récidives, etc..) et validé.
Pour le praticien la sédation des symptômes et la prévention des complications restent des
objectifs incontournables.
En raison du caractère protéiforme de la maladie variqueuse, il nous semble plus facile de
raisonner en fonction des lésions élémentaires constitutives de chaque cas, le traitement final
sera ensuite l’association des diverses méthodes les plus adaptées à chacune de ces
anomalies.
Autrefois on disposait d’une méthode : « la crossectomie-strippping », et on l’utilisait pour tous
les patients. Désormais on analyse les lésions, on prend en compte l’avis du patient et on
pratique un traitement à la carte.
JUSTIFICATION DU TRAITEMENT DES VARICES :
-
prévention primaire ou secondaire des complications aiguës et chroniques : nous
manquons de preuves, seule la chirurgie a démontré (étude ESCHAR) qu’elle réduisait
les récidives d’ulcère. Ceci étant, s’il n’y a plus de varices, il n’y a plus d’eczéma
variqueux, plus d’hémorragie variqueuse, ni de thrombose veineuse superficielle
variqueuse.
-
Indication fonctionnelle. Certains signes et symptômes en rapport avec les anomalies
hémodynamiques bénéficient nettement du traitement des varices : phlébalgies,
sensation de gonflement, impatiences. Enfin, de nombreux symptômes sont imputés
sans raison à des « troubles circulatoires ». On retrouvera fréquemment des
rhumatismes abarticulaires, des hernies discales et des rétrécissements canalaires dont
le diagnostic doit être fait avant le traitement des varices, ce dernier n’ayant guère de
chance de les améliorer !
-
Indication esthétique ; elle est souvent le point d’appel et permet ainsi d’intervenir en
prévention, voire de réduire la symptomatologie comme on l’observe avec la
sclérothérapie extensive des varices réticulaires.
-
Méthodes adjuvantes. En complément ou à la place du traitement des varices, on aura
besoin de mesures de comportement de santé, de compression élastique, de
Polycopié Phlébologie p.73
médicaments phlébo-actifs, de physiothérapie. Ces traitements, à condition d’être bien
compris, sont loin d’être négligeables.
INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE DES VEINES SAPHENES
Dans l’insuffisance de la veine grande saphène, une cartographie hémodynamique précise
est un préalable impératif, c’est d’ailleurs vrai pour toutes les varicoses, même cliniquement
minimes, car les surprises sont nombreuses.
En effet, tout autant que la mesure des diamètres à divers niveaux, la détermination de la
topographie du reflux revêt une importance capitale. La continence des dernières valves
(terminale et pré-terminale), le niveau d’abouchement des collatérales de la crosse, le niveau
du reflux dans les insuffisances tronculaires incomplètes, la présence de perforantes
insuffisantes du canal fémoral, de perforantes de réentrée au niveau médio-jambier, de
collatérales extra-fasciales prédominantes, etc.., sont des éléments permettant une approche
plus spécifique de chaque cas.
Le principe qui prévalait en matière de chirurgie était la supériorité de l’association
crossectomie + stripping.
Les méthodes endo-veineuses nous ont montré que la crosse pouvait être respectée, d’autres
travaux mettent en relief l’importance de la suppression du réservoir variqueux, susceptible de
restaurer ou d’améliorer le fonctionnement des valves tronculaires (ASVAL) ; le choix d’une
méthode découle donc de l’identification et du choix de ses cibles.
Il est nécessaire de bien réfléchir à l’utilité réelle de la suppression de la grande saphène,
lorsque son incontinence n’est pas complète, ou que son diamètre est modéré, ou encore que
le réservoir variqueux est prédominant. La suppression d’une saphène peu dystrophique chez
un sujet jeune est un geste qu’il ne faudrait pas regretter par la suite.
Les cas où la collatérale médiale de cuisse est plus volumineuse que le tronc de la GVS et s’y
abouche au tiers supérieur de cuisse doivent inciter au respect du tronc et de la jonction.
Si des travaux récents remettent en cause les dogmes de la crossectomie et du stripping,
pourtant antérieurement validés par certaines études, il est probable que cela découle aussi
d’une meilleure analyse écho-doppler et d’une sélection des patients dans les études.
La chirurgie classique reste une technique valable pour de nombreuses varicoses sévères. Il
n’en est pas moins vrai que la chirurgie classique devrait être pratiquée sous anesthésie locale
et en ambulatoire.
Avec l’apparition de la sclérothérapie à la mousse écho-guidée, la sclérothérapie
conventionnelle des axes saphènes (avec sclérosant liquide, avec ou sans échoguidage) se
voit réduite à un rôle très accessoire.
En cas d’incontinence valvulaire de la veine Grande Saphène, il reste donc à choisir entre :
-
La chirurgie d’exérèse (crossectomie-stripping, stripping sans crossectomie,)
Polycopié Phlébologie p.74
-
la conservation de la saphène (ASVAL, CHIVA),
-
les méthodes endo-veineuses thermiques (Laser, Radio fréquence Closure®,
ClosureFAST®)
-
et la sclérothérapie à la mousse échoguidée.
L’ANAES n’a retenu que la chirurgie (crossectomie + stripping), le Laser Endo-Veineux, la
Radio-Fréquence, et la Sclérothérapie échoguidée à la mousse.
Les résultats à court et moyen terme indiquent que la sclérothérapie échoguidée à la mousse
n’est pas inférieure aux autres méthodes, mais les résultats à long terme ne sont pas encore
disponibles.
Choisir un traitement des saphènes par sclérothérapie à la mousse échoguidée est une option
de plus en plus fréquente, mais elle a des prérequis et des corollaires fondamentaux :
-
La formation et l’expertise du praticien la réalisant (indications, pratique de l’écho
doppler, pratique des injections sclérosantes et des ponctions échoguidées)
-
La bonne compréhension et l’accord patient-praticien sur un programme de traitement
demandant parfois plusieurs séances, des injections répétées, des contrôles écho
doppler répétés
-
Des bénéfices importants tels que : procédures courtes et totalement ambulatoires, sans
anesthésie même locale, avec un excellent résultat esthétique, et un prix de revient très
intéressant.
Les méthodes endoveineuses thermiques sont au nombre de deux : laser endoveineux,
traitement par radio fréquence Closure®. Ces méthodes sont employées depuis environ 7 ans,
elles donnent de bons résultats mais il n’existe pas d’étude comparative au-delà de 2-3 ans.
3- L’évaluation des résultats est-elle possible et peut-elle influencer le choix du
traitement ?
Sur quels critères peut-on juger de l’efficacité d’un traitement des varices ? Pour les patients les
plus gravement atteints, un élément assez facile à apprécier est l’ulcère. On peut connaître le
temps nécessaire à sa guérison, le délai avant récidive (ou apparition), le taux de récidives
ulcéreuses, la vitesse de cicatrisation (par mesure de surface), mais les patients C5 et C6 sont
peu nombreux et loin d’être les seuls à se faire traiter. En revanche, pour les autres patients,
nous manquons de critères d’évaluation.
Il est habituel de juger le résultat sur la disparition du reflux dans une ou plusieurs veines cibles,
mais ce n’est qu’un critère hémodynamique, imparfaitement corrélé à l’amélioration clinique, de
plus, les risques d’erreur ne sont pas négligeables. Le temps de retour veineux (TRV) mesuré
en pléthysmographie est peu diffusé. Il s’agit pourtant d’une mesure globale intéressante. Nous
ne disposons pas de critère biologique spécifique, ni de moyen simple de mesurer l’importance
des varices. La mesure de l’œdème est possible, mais tous les patients n’en présentent pas.
Polycopié Phlébologie p.75
Enfin, l’évolutivité de la maladie variqueuse est éminemment variable d’un patient à l’autre, et
cet aspect du problème est encore mal compris et observé seulement après coup ou
soupçonné grâce au sens clinique du praticien. Pourtant, cette évolutivité conditionne non
seulement le suivi, mais aussi la prise en charge initiale. Des facteurs de risque comme
l’hérédité, les futures grossesses et le statut professionnel sont à prendre en compte.
Le traitement unique, idéal et indiscutable des varices n’existe pas, deux choix contradictoires
peuvent être parfaitement pertinents, nul ne peut affirmer détenir la vérité.
Nous proposons ci-dessous un tableau d’ « aide » à l’indication pour les situations les plus
courantes.
Tableau résumant les choix thérapeutiques possibles dans les insuffisances de la Veine
Grande Saphène
Diamètre VGS
Niveau supérieur
d’incontinence
valvulaire
TERMINAL
PRE-TERMINAL
TRONCULAIRE
Abstention,
Abstention,
Abstention,
Sclérothérapie
Sclérothérapie
Sclérothérapie
échoguidée à la
échoguidée à la
échoguidée à la
mousse
mousse
mousse
Sclérothérapie
Sclérothérapie
Sclérothérapie
échoguidée à la
échoguidée à la
échoguidée à la
mousse
mousse,
mousse,
Laser EV,
Laser EV, Closure®,
Phlébectomie
Closure®
Phlébectomie
ambulatoire,
Crossectomie-stripping
ambulatoire
Crossectomie-
Laser EV, Closure®,
Sclérothérapie
stripping,
Sclérothérapie
échoguidée à la
Laser, Closure®,
échoguidée à la
mousse,
Sclérothérapie
mousse
Phlébectomie
15 cm ss ostium
Diam < 5mm
5mm<Diam < 8mm
8mm<Diam<12mm
ambulatoire ?
échoguidée à la
mousse
Diam > 12mm
Crossectomie-
exceptionnel
exceptionnel
stripping,
Laser EV
Polycopié Phlébologie p.76
La sclérothérapie à la mousse échoguidée est adaptée à la plupart des cas d’insuffisance
de la petite saphène. Les autres méthodes sont plus lourdes (crossectomie stripping) ou
grevées de plus de complications. La question de la récidive par reperméabilisation après
sclérose mérite d’être mieux précisée, mais n’est pas rédhibitoire en raison de la simplicité de la
reprise. Quelques saphènes de très gros diamètre sont du ressort de la chirurgie ou du laser.
Dans les cas où un traitement chirurgical est indiqué, l’anesthésie locale (tumescente) doit
désormais être utilisée aussi souvent que possible.
CONCLUSIONS PRATIQUES :
Les éléments clés de l’indication :
-
Pourquoi le (la) patient(e) veut-il (elle) se faire soigner ?
-
Classification CEAP de la MVC, niveau 2 d’exploration (avec échodoppler +/pléthysmographie)
-
Estimation de son évolutivité (famille, environnement, hormones, grossesse)
-
Délai de mise en oeuvre du traitement
-
Echo doppler Veineux (profond, superficiel, perforantes) + cartographie avec étude des
reflux et diamètres
-
Caractère primitif ou secondaire des varices
-
résultats du traitement conservateur seul (comportement de santé, compression, veinoactifs, physiothérapie)
L’analyse hémodynamique doit s’efforcer de reconnaître les responsabilités respectives des
diverses veines anormales et doit permettre de proposer un traitement à la carte logique et le
moins agressif possible à la lueur de nos connaissances récentes, le choix des meilleurs outils
pour y parvenir étant fait en dernier.
Polycopié Phlébologie p.77
b. Traitement des troncs non saphènes
Traitement des varices non saphènes et des collatérales saphènes
A Sclérothérapie
On distingue les collatérales des systèmes saphènes et les veines indépendantes des
systèmes grande et petite saphène.
1- Sclérothérapie des collatérales saphènes.
Ces varices sont souvent associées à un reflux tronculaire. Les collatérales sont
habituellement traitées après la suppression de ce reflux tronculaire. Le principe est de ne pas
traiter les collatérales s’il persiste un reflux dans la saphène, ce qui augmente le risque de
complications locales (douleurs, inflammation, pigmentation). Il est souhaitable d’obtenir une
sclérose aussi complète que possible des collatérales variqueuses des saphènes, ce qui
réduira le risque de récidive.
Technique : Il est souhaitable d’utiliser le contrôle échographique chaque fois que possible.
Quand l’injection n’est pas échoguidée, il faut vérifier en échographie le bon remplissage du
réseau à traiter si on utilise la mousse.
Matériel : seringues à usage unique de 2.5 ml, aiguilles de 22 à 26 G.
Produits, concentrations et volumes. Les produit couramment utilisés sont le Polidocanol
(AETOXISCLEROL®) et le tétradécylsulfate de sodium (TROMBOVAR®). La concentration
sera plus faible que pour le traitement du tronc saphène : 0.5 à 1 % sous forme liquide, 0.25 à
0.5 % sous forme de mousse pour ces deux produits. Le volume de chaque injection sera
relativement faible (0.5 à 2 ml). Le volume total dépendra du réseau à traiter, en général
inférieur à 10 ml.
Traitement post procédure. La compression n’est pas systématique, mais le patient doit
posséder une compression de classe 2 qu’il portera quelques jours en cas de douleurs ou
d’inflammation.
Cas particuliers
Varices du pied et de la cheville. Le traitement des varices du pied par sclérothérapie est
possible. Il faudra être prudent, utiliser des doses et volumes plus faibles. Le risque d’atteinte
du réseau profond ou d’injection intra artérielle (gouttière rétro-malléolaire) est peut être plus
élevé.
Polycopié Phlébologie p.78
2- Sclérothérapie des troncs en dehors des territoires des grande et petite saphènes
On envisagera successivement le traitement de la saphène accessoire antérieure (de cuisse),
de la collatérale postérieure de cuisse, des varices d’origine périnéales des varices du nerf
sciatique et du nerf sural.
La saphène accessoire antérieure (de cuisse), peut être alimentée par un reflux ostial de la
grande saphène, des collatérales de la paroi abdominale ou des veines provenant du pelvis.
Elle peut aussi se jeter isolément dans la veine fémorale commune. Elle est intra fasciale sur
ses 10 à 15 derniers cm, elle est sus-fasciale en distalité. Il existe un risque élevé de
pigmentation qui doit faire discuter une alternative chirurgicale (phlébectomie élective).
Lorsqu’il existe un assez long segment intra fascial, il peut être traité par échosclérothérapie
selon les mêmes modalités que la grande saphène (avec des volumes et des concentrations
inférieures). Dans un deuxième temps, le segment susfascial sera traité avec des
concentrations faibles (Aetoxisclérol® ou Trombovar® 0.25 à 0.5 % mousse)
La saphène accessoire postérieure de cuisse ou veine de Giacomini relie la petite et la
grande saphènes. C’est une très bonne indication de l’échosclérothérapie. Le patient est
positionné en décubitus ventral. Les concentrations et les volumes sont modérés (Aetoxisclérol
ou Trombovar 1 % mousse 1.5 à 4 ml en fonction du spasme et du remplissage de la veine)
Les varices d’origine périnéale sont très fréquentes et alimentent le réseau grande saphène
et sont à l’origine de récidives après crossectomie-stripping. Elles se traitent facilement par
sclérothérapie. Le patient est assis, la jambe pendante en dehors de la table pour les varices du
périnée antérieur et en décubitus ventral pour le périnée postérieur. Ces veines ne nécessitent
que de faibles concentrations (Aetoxisclérol ou Trombovar 0.5 % mousse). Ici l’utilisation de
l’échoguidage n’est pas toujours possible.
La veine persistante du nerf sciatique est facilement repérée dans un dédoublement du
fascia situé latéralement à la petite saphène. Elle a ensuite un trajet intramusculaire à partir du
tiers moyen de la cuisse et se draine dans la fémorale profonde. Elle peut être traitée par
échosclérothérapie en l’injectant au-dessus ou au-dessous du genou selon les mêmes
modalités que la petite saphène.
La veine du nerf sural où veine inter gémellaire a un trajet parallèle à la petite saphène, mais
située sous le fascia, alors que la petite saphène est intra fasciale. Cette veine ne peut être
traitée que sous contrôle échographique ce qui permet de localiser l’artère petite saphène.
Polycopié Phlébologie p.79
Phlébectomies
La phlébectomie est souvent la technique de choix pour la saphène accessoire antérieure de
cuisse.
Polycopié Phlébologie p.80
c. Traitement des perforantes
I INTRODUCTION
Le réseau des perforantes est un système veineux qui fait communiquer le réseau veineux
superficiel avec le réseau veineux profond. Son fonctionnement ainsi que son rôle exact dans le
retour veineux n’est pas parfaitement élucidé. Classiquement, il est dit que le sang va de la
superficie au réseau veineux profond, donc qu’une perforante pathologique est une veine dont
le flux va de la profondeur vers la superficie, ce qui n’est pas toujours le cas. Le rôle d’une
perforante dans un reflux saphène, dans une volumineuse varice ou dans l’apparition de
troubles trophiques, particulièrement lorsqu’il existe un reflux profond n’est pas clair. Un bon
examen clinique reste la pierre angulaire de l’examen du malade variqueux afin d’évaluer la
maladie veineuse superficielle et d’apprécier l’importance des troubles trophiques, néanmoins il
a montré ses limites en ce qui concerne les perforantes et seul l’écho-doppler permet de les
repérer avec certitude et d’apprécier leur continence. Dans la mesure où la place de chaque
traitement n’est pas clairement établie, il nous est paru important de mieux définir le rôle de la
sclérothérapie dans le traitement des perforantes pathologiques.
II PHYSIOPATHOLOGIE
Les valves des perforantes sont dirigées de façon à ce que le sang aille du système veineux
superficiel au système veineux profond, pour le pied le flux est bidirectionnel. Parfois les
perforantes sont dépourvues de valves, c’est la compression de la perforante contre le fascia
qui empêche le reflux.
Sur le plan hémodynamique, on distingue :
• Les perforantes incontinentes.
Toute perforante dilatée n'est pas incontinente et seule l'étude hémodynamique par doppler
pulsé ou couleur permet d'arriver à cette conclusion. Une perforante incontinente peut être une
perforante d'alimentation et être la source principale, voire unique d’un reflux (perforante du
canal fémoral, perforante de la fosse poplitée...), mais elle peut également garder, au moins
partiellement, une fonction de drainage (perforante tibiale postérieure).
• Les perforantes continentes.
Par définition, il s'agit essentiellement de perforantes de drainage (sens du flux veineux
physiologique, de la superficie vers la profondeur). Il existe aussi des perforantes dont le flux
est bidirectionnel mais dont la fonction est le drainage et qui doivent être respectées.
Polycopié Phlébologie p.81
III DIAGNOSTIC CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRE
La recherche des perforantes doit faire partie intégrante de l'exploration initiale de tout patient
variqueux.
a) L'examen clinique se fait en orthostatisme, on peut retrouver une voussure cutanée, une
ectasie ou blow-out, la palpation montre un trou du fascia mais il a montré ses limites :
- au plan topographique : faux-positifs (passage du fascia de la grande saphène, boucle
veineuse, hernie musculaire...) et faux-négatifs (difficulté de reconnaître une perforante au sein
d'ectasies variqueuses, perforantes de petite taille, obésité, troubles trophiques...) ;
- au plan hémodynamique : toute perforante dilatée n'est pas incontinente (l'exemple type est la
perforante tibiale postérieure) et inversement, une perforante de petite taille peut être le siège
d'un reflux.
b) L’écho-doppler C’est un examen indispensable (cf. chapitre exploration).
c) La phlébographie : ascendante ou varicographie était le gold standard jusqu’à l’avènement
de l’écho doppler couleur. Actuellement elle n’a plus réellement d’indication. Seul le phléboscan hélicoïdal pourra être indiqué dans certains cas complexes.
IV SCLEROTHERAPIE DES PERFORANTES
a) Technique : toutes les publications récentes ainsi que les recommandations de l’ANAES ne
parlent que d’écho-sclérothérapie. La sclérothérapie des perforantes sans échoguidage ne
devrait plus être pratiquée. Le biseau de l’aiguille doit se trouver dans le champ ultrasonique et
le produit injecté (mousse) doit être visualisé en permanence. L’injection se fait dans la varice à
proximité de la perforante et non dans la perforante directement. A la jambe, la compression
après procédure peut limiter les réactions inflammatoires.
b) Complications : le risque de nécrose cutanée (artère satellite) est plus élevé si la perforante est
injectée directement.
c) Résultats : Les résultats paraissent bons dans les différentes séries mais les récidives sont
fréquentes pour les perforantes de cuisse.
d) Indications et contre-indications. Aucune étude n’a été publiée sur la sclérothérapie à la
mousse des perforantes mais la sclérose des perforantes jambières peut exposer à des
risques de thrombose.
La sclérothérapie des perforantes est contre-indiquée lorsqu’elles siègent au sein d'une
hypodermite aiguë. L'hypodermite chronique ou l'ulcère veineux représentent par contre une
bonne indication à une sclérose à condition de scléroser à distance.
Polycopié Phlébologie p.82
Photo 1 : perforante en échographie mode B
Photo 2 : perforante en échographie-doppler couleur
Polycopié Phlébologie p.83
d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires
Traitement des télangiectasies et veines réticulaires - Indications Nous ne considérerons dans ce chapitre que les télangiectasies s’intégrant dans la maladie
veineuse chronique mais il est important de rappeler que des télangiectasies peuvent se
rencontrer au décours d’affections diverses, inflammatoires ou autres.
Les télangiectasies et les varices réticulaires représentent une demande importante, et sans
doute croissante, de consultations phlébologiques pour des raisons esthétiques. Le traitement
des télangiectasies et des veines réticulaires pourrait améliorer la symptomatologie veineuse.
Chez les patients âgés, les télangiectasies peuvent atteindre des diamètres importants,
constituant ainsi des lésions potentiellement hémorragiques.
Le médecin vasculaire doit toujours penser que les télangiectasies et les veines réticulaires
peuvent être la conséquence d’une altération ou d’un dysfonctionnement du réseau veineux
profond, superficiel ou des veines perforantes. Leur prise en charge thérapeutique ne se
conçoit qu’après un examen complet des différents réseaux veineux des patients, clinique et
par écho-doppler : systèmes veineux profond, superficiel et des veines perforantes.
L’identification de varices, saphènes ou non saphènes, impose de traiter d’abord ces reflux
avant de traiter les télangiectasies.
Télangiectasies
Plusieurs classifications des télangiectasies ont été proposées. Selon leur aspect, il est possible
de distinguer :
- des télangiectasies linéaires centrées sur une veinule d’alimentation, pouvant dessiner des
arborescences en bouquets ou en forme de « pin maritime » ;
- des télangiectasies linéaires non centrées ;
- des télangiectasies angiomateuses ;
- des télangiectasies de type « matting » ;
- des télangiectasies se développant sur plusieurs plans en un même site.
Les télangiectasies centrées avec une veinule d’alimentation sont les plus fréquentes et les plus
faciles à traiter par sclérothérapie.
Il est classique de distinguer les télangiectasies rouges et bleues, la couleur dépendant du
diamètre et de la profondeur. Les télangiectasies bleues correspondent à des dilatations
importantes souvent palpables ; les télangiectasies rouges sont plus superficielles et plus fines.
Les télangiectasies sont le plus souvent alimentées par des veines réticulaires situées dans
l’hypoderme qui doivent être traitées préalablement sous peine d’échec ou de récidive précoce.
Deux formes cliniques méritent d’être distinguées :
Polycopié Phlébologie p.84
- le syndrome des « chaussettes rouges » correspondant à des télangiectasies très fines, très
superficielles, situées au dos des pieds, des chevilles et des jambes. La limite supérieure est le
plus souvent horizontale donnant une impression visuelle de chaussettes rouges. Elles peuvent
être traitées par micoscléroses. En cas d’impossibilité liée à la finesse des vaisseaux on pourra
proposer un traitement par laser KTP ou bien une électrocoagulation.
- la corona phlebectatica qui se présente sous la forme d’une nappe de télangiectasies située
au niveau de la face médiale du pied et dans la région sous-malléolaire. Elle est habituellement
considérée comme étant un des premiers signes de décompensation de la maladie veineuse
chronique mais elle est moins significative chez la personne âgée. Son traitement est celui de
l’affection veineuse chronique sus-jacente.
Enfin les télangiectasies pré-hémorragiques imposent un traitement rapide (le plus souvent par
sclérothérapie) afin de prévenir une complication pouvant être dramatique.
Veines réticulaires
L’échographie haute fréquence permet d’identifier des veines de très petit diamètre et d’orienter
la transillumination dont l’apport est important dans la visualisation de la varicose réticulaire. La
transillumination consiste en l’application d’une lumière froide sur la peau, le faisceau lumineux
se réfléchissant sur le fascia fait apparaître les veinules sous-dermiques en contre-jour. Il est
ainsi possible de réaliser une véritable cartographie des télangiectasies et de la varicose
réticulaire d’alimentation. Selon Hebrant et Collignon (travaux non publiés) la transillumination
pourrait permettre de classer la varicose réticulaire. Les veines réticulaires peuvent être traitées
par sclérothérapie dans le même temps ou lors d’une autre séance lorsque le praticien traitera
les télangiectasies ou les varices à proximité. S’il a choisi l’option d’un traitement des varices
par phlébectomies, il pourra alors compléter ce traitement par l’ablation au crochet des veines
réticulaires.
Polycopié Phlébologie p.85
6. LES DIFFERENTES TECHNIQUES
a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et
volume)
LES AGENTS SCLEROSANTS
Trois agents sclérosants ont l’AMM : le lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné®), le
tétradécyl-sulfate de sodium (Trombovar®) et la glycérine chromée (Sclérémo®). Les deux
premiers sont des détergents entraînant une rupture de la barrière endothéliale. Ils agissent sur
les jonctions endothéliales. Le troisième est un agent irritant chimique à l’origine d’un effet
toxique direct sur les cellules endothéliales.
1- Le lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné®),
- L’hydroxy- polyéthoxy- dodécanol ou polidocanol (Aetoxisclérol®) a été découvert en
Allemagne en 1966 puis commercialisé en 1976. Par la suite cette même molécule a été
fabriquée
sous
le
nom
de
lauromacrogol
400
avec
adjonction
d’un
tampon
hydrogénophosphate.
- Il se présente en ampoules de 2 ml aux concentrations de 0,25 % (5mg de lauromacrogol), 0,5
% (10mg de lauromacrogol), 2 % (40mg de lauromacrogol) et 3 % (60mg de lauromacrogol).
Chaque dosage est identifié par une couleur sur la boîte et l’ampoule afin de limiter le risque
d’erreur. La gamme de concentration est large et évite le recours aux dilutions et les
manipulations à risque septique.
- La dose maximale injectable par séance est de 4 ml quel que soit le dosage, soit deux
ampoules.
- Compte tenu de la gamme des concentrations, cette molécule couvre l’ensemble des
indications de la sclérothérapie. Le lauromacrogol 400 est utilisable sous forme liquide ou
mousse.
- Avantages : La tolérance du produit est bonne avec une injection intraveineuse généralement
indolore. Les réactions allergiques sont rares. Il est incolore et fluide, ce qui facilite la recherche
et la visualisation du reflux lors des injections en utilisant la forme liquide. Son action est assez
reproductible et rapide. L’injection extravasculaire est douloureuse d’emblée, ce qui est un
avantage en terme de sécurité, limitant ainsi le risque de nécrose tissulaire.
- Inconvénients : sous forme liquide, son efficacité est limitée sur les varices de gros calibre. La
solution contient de l’éthanol.
Polycopié Phlébologie p.86
- Contre-indications et précautions d’emploi spécifiques : allergie connue au lauromacrogol 400,
intolérance à l’alcool ou traitement par des médicaments provoquant une réaction antabuse
avec l’alcool.
2- Le tétra-décyl-sulfate de sodium (Trombovar®)
- Il a été découvert en 1946 par Reiner et introduit en France en 1950 par Merlen.
- Il se présente en ampoule de 2 ml aux concentrations de 1% (20 mg de tétra-décyl-sulfate de
sodium) et 3% (60 mg de tétra-décyl-sulfate de sodium).
- Le volume maximum recommandé par séance est de 6 ml soit trois ampoules à 3%.
- Le tétra-décyl-sulfate de sodium est préconisé pour le traitement des varices sous fasciales. Il
n’est pas recommandé en première intention pour le traitement des télangiectasies.
- Avantages : c’est une molécule d’une grande facilité d’emploi : c’est un sclérosant puissant et
très prévisible en fonction des concentrations mises en oeuvre. Le tétra-décyl-sulfate de sodium
est indolore en intraveineux, incolore et très fluide, ce qui facilite aussi la recherche et la
visualisation du reflux lors des injections en utilisant la forme liquide. C’est un agent sclérosant
utilisable sous forme mousse.
- Inconvénients : bien que rares, les réactions allergiques sont plus fréquentes qu’avec les
autres produits. C’est un agent sclérosant demandant une bonne maîtrise technique car ce
produit peut entraîner des nécroses en raison du caractère indolore des injections
extravasculaires. Le tétra-décyl-sulfate de sodium exige une grande vigilance et la certitude
absolue de la position intraveineuse stricte de l’aiguille (reflux) pendant toute la durée de
l’injection. Du fait de sa puissance, cet agent expose à un risque notable de pigmentation
cutanée en cas de surdosage.
- Contre-indications et précautions d’emploi spécifiques : antécédents d’hypersensibilité au
Trombovar®; une prudence particulière doit être observée chez les patients ayant des
antécédents allergiques (asthme...) où ce n’est pas le produit de première intention.
3- La glycérine chromée (Sclérémo®)
- La glycérine chromée a été inventée par Jausion en 1933.
- Elle se présente en ampoules de 2 ml (alun de chrome 16 mg, glycérol 1,44g). Elle est utilisée
le plus souvent diluée du fait de sa viscosité (dilution d’un tiers à un demi).
- La dose maximale par séance est de 10 ml soit cinq ampoules.
- Ce produit est indiqué pour le traitement des télangiectasies et des veines réticulaires.
- Avantages : La glycérine chromée est un agent sclérosant doté d’un faible pouvoir sclérosant.
L’injection extravasculaire est exceptionnellement nécrosante. Le risque allergique est rare sauf
l’allergie au chrome (attention à l’allergie aux bijoux fantaisie).
- Inconvénients : La glycérine chromée est douloureuse à l’injection ce qui est un inconvénient
pour une sclérose à visée cosmétique. C’est un agent sclérosant difficile à injecter avec des
Polycopié Phlébologie p.87
aiguilles de 30 Gauge. La dilution doit être extemporanée avec du soluté stérile isotonique de
chlorure de sodium. La glycérine chromée est génératrice de pigmentations en cas d’injection
extravasculaire.
- Contre-indication : allergie au produit
- Précautions d’emploi spécifiques : le surdosage avec des volumes injectés supérieurs à 10 ml
(non utilisés) se manifeste par une hématurie. Le produit est à utiliser avec précaution chez le
sujet diabétique.
Polycopié Phlébologie p.88
b. Sclérothérapie
Matériel pour réaliser la mousse sclérosante
Les listes de matériels sont données à titre indicatif mais ne sont pas exhaustives. Elles sont
par ailleurs susceptibles d’être modifiées en fonction des innovations techniques.
1- pour la fabrication de la mousse :
• un sclérosant liquide détergent :
polidocanol (lauromacrogol) à 0.25%, 0.5%, 2% et 3%
ou tétradécyl sulfate sulfate de sodium à 1 et 3%.
• NaCl à 0.9% ampoules.
• air, du gaz carbonique ou oxygène stérile.
• seringues à usage unique (seringues en verre proscrites)
2 ml, 2.5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml et 20 ml
à 3 corps (Térumo ®, BD ® ou Braun ®) ou
à 2 corps (Discardit ®).
• connecteur Luer Lock femelle-femelle Didactic ® ou Vygon ®).
• robinet 3 voies (Vygon ®).
• filtre à air stérile 0.2 micron (Stérifix B Braun ®).
• matériel pour la méthode DSS (Turbofoam ®) : filtre 0.2 micron (stérifix B Braun ®), robinet 3
voies (Vygon ®), seringues 2 corps.
• un dispositif Easyfoam ®.
• un dispositif Stérivein ®.
2- pour l’injection de la mousse en ambulatoire :
• aiguilles 21 G, 22 G, 23 G, 30 mm ou 25 mm voire 26 G à 30 G.
• prolongateurs flexibles 20 cm Vygon ®, cathéter 18 G (Intrasyte ® ou Abbocath ®) 40 mm.
• microperfuseurs (épicrânienne ou butterfly) (Microflex ®, Vygon ®).
• un écho-Doppler pulsé couleur avec au minimum une sonde de 7.5 à 10 MHz (idéal : 5 à 15
Mhz).
• gel stérile ou chlorhexidine en spray.
• lingettes ou sprays désinfectants pour sondes d’échographie (sans aldéhyde pour ne pas les
détériorer).
3- pour l’injection au bloc opératoire des grandes saphènes par cathéter long échoguidé
sur veine vide :
Polycopié Phlébologie p.89
• xylocaïne 1% tamponnée au Bicarbonate 1.4%.
• introducteur 5F (Vygon ®).
• cathéter Cook Royal Flush ® droit F5 pour angiographie.
• bande d’Esmarch souple.
• bande Velpeau.
4- pour d’autres techniques d’injection :
• cathlons 20 G (Optiva Medex Medical ®).
• cathéter long de type angiocath 4F (Super Torque ®, Johnson&Johnson Company ®, Cordis
Europa ®).
• cathéters d’anesthésie péridurale de 1 mm de diamètre extérieur (Vygon ®).
5- pour la contention/compression :
• pour la grande saphène : des bas-cuisses ou collants de classe 2 (15 à 20mm Hg) ou 3 (20 à
36mm Hg) de classe 2 ou 3 (1ou 2 norme européenne) ou superposition de 2 classes 2 (1+1
norme européenne) ou superposition Elastomousse ®/ Elastoplaste ® ou Veinopress®.
• pour la petite saphène : chaussette classe 2 ou 3 norme française (1 ou 2 norme européenne)
ou superposition Elastomousse ®/ Elastoplaste ® ou Veinopress®.
• ou autres dispositifs visant à comprimer électivement les segments traités.
Technique de la sclérothérapie
Introduction
La sclérothérapie consiste à induire la fibrose d’une varice ou d’une télangiectasie. Cette action
peut être obtenue par des moyens physiques (laser, radiofréquences…) ou chimiques. Le
terme de sclérothérapie est traditionnellement réservé au traitement par injection d’agents
chimiques.
Définition de la sclérothérapie : Injection dans une varice ou une télangiectasie d’un produit
sclérosant en vue d’obtenir une altération de l’endothélium, associée à une oblitération de la
veine et à terme, une fibrose de la paroi.
Exigences préalables : la sclérothérapie requiert une formation alliant une bonne connaissance
de la maladie veineuse chronique et une expérience certaine en échographie vasculaire.
La cartographie veineuse est un préambule indispensable avant tout projet thérapeutique invasif
d’une maladie variqueuse.
Le geste de sclérothérapie doit être pertinent, précis et sûr.
- pertinent : il doit à la fois répondre à un diagnostic et un état des lieux précis et être en
accord avec l’attente du patient.
Polycopié Phlébologie p.90
- précis : il se situe dans une stratégie visant l’ensemble d’un territoire variqueux et non
seulement une varice, la sclérose de celle-ci n’interviendra que si le praticien en connaît
précisément l’objectif au sein de cette stratégie plus globale.
- sûr : ce n’est pas un geste anodin ; les moyens techniques dont nous disposons
actuellement pour en améliorer la sécurité doivent être utilisés. « La sclérothérapie
demande une formation appropriée ; elle ne doit pas être pratiquée de manière
occasionnelle mais demande un exercice suivi dans le temps » (HAS).
Technique
Quelques recommandations générales.
De plus, elle est souvent réalisée en plusieurs temps et si l’objectif n’est pas atteint lors d’une
séance, il pourra l’être lors de la suivante.
L’information du patient.
Le médecin vasculaire doit informer le patient de façon claire et compréhensible, non alarmiste,
sur les objectifs recherchés et les risques potentiels du traitement (cf. chapitre information du
patient).
Quelques principes de base
Il faut d’abord apprendre à manipuler la seringue et injecter avec une seule main.
En effet, la main dominante est suffisante pour injecter ; la deuxième main est précieuse, voire
indispensable, pour l’assistance technique, la sécurité et tenir la sonde d’échographie.
Fabrication de la mousse : méthode de Tessari
Polycopié Phlébologie p.91
Les différentes méthodes utilisées
On distingue :
1. selon la forme du produit sclérosant
1. a
Sclérothérapie avec sclérosant liquide.
Trois agents sclérosants sont disponibles en France, sous différentes concentrations pour les
deux premiers : le Lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol tamponné® ) ou Polidocanol (Aetoxisclérol
tamponné®), le tétradécyl sulfate de sodium (Trombovar®) et la glycérine chromée (Sclérémo®)
(cf. chapitre agents sclérosants).
La forme liquide est utilisée surtout en sclérothérapie classique, plus rarement maintenant en
sclérothérapie sous assistance échographique d’autant que le sclérosant sous forme liquide n’est pas
échogène.
1. b
Sclérothérapie avec mousse sclérosante.
Alors que les premières descriptions sont très anciennes (1939 : Mac Ausland), l’utilisation du
sclérosant transformé en mousse ne s’est largement développée que depuis l’impulsion donnée
dans les années 90 par Cabrera puis Monfreux.
Définition de la mousse sclérosante (Frullini): « c’est un mélange de gaz et de liquide à
propriétés tensioactives ; le gaz doit être bien toléré ou physiologique et le diamètre des bulles
doit être inférieur à 100 µm ». Le gaz le plus souvent utilisé est l’air ambiant. Certains utilisent
O2, CO2, N2, He…, ou des mélanges de gaz.
Le produit sclérosant est soit du Lauromacrogol 400 soit du tétradécyl sulfate de sodium. La
glycérine chromée n’a pas de pouvoir tensio-actif et ne peut donc pas « mousser ».
La mousse sclérosante souffre d’un manque de standardisation dans sa fabrication mais des
efforts sont faits par les industriels (machine Turbofoam® déjà commercialisée, mousse
Varisolve®).
Actuellement, la technique manuelle artisanale la plus utilisée est celle de Tessari (technique du
robinet à 3 voies) avec un ratio conseillé de 1 + 4 (1 volume de sclérosant + 4 volumes de gaz).
Ce ratio est actuellement l’un des rares éléments consensuels de fabrication de la mousse.
Deux seringues stériles à usage unique en plastique sont connectées perpendiculairement sur
le robinet à trois voies (à usage unique) et utilisé pour un seul patient, la troisième voie est
condamnée. L’une des seringues contient le gaz et l’autre le produit sclérosant.
Dix à vingt mouvements de va-et-vient vont permettre la formation de la mousse.
La mousse produite est plus ou moins dense selon que l’on fait varier le degré d’ouverture du
robinet et selon la pression exercée sur les pistons.
Polycopié Phlébologie p.92
La concentration à 1% serait le meilleur compromis pour obtenir la meilleure stabilité dans le
temps de la mousse aussi bien avec le Tétradécyl Sulfate de Sodium qu’avec le Lauromacrogol
400. La concentration choisie dépend du type de veine à scléroser. La mousse est fabriquée en
extemporané, juste avant l’injection.
L’avantage majeur de la mousse est un contact prolongé des microbulles de principe actif avec
l’endothélium d’où une meilleure efficacité que le sclérosant liquide.
Pour une même concentration de principe actif et à volume égal, la forme mousse (avec donc 5
fois moins de principe actif dans la seringue) est 2 fois plus efficace que la forme liquide sur la
veine grande saphène (VGS).
L’autre avantage est que la mousse est très échogène et facilite le contrôle échographique en
cours de procédure.
Si son utilisation est discutée pour le traitement des veines réticulaires et des télangiectasies,
un consensus s’est nettement dégagé pour son utilisation préférentielle dans le traitement :
- des troncs saphènes ;
- des perforantes ;
- des récidives post-chirurgicales
2. selon la technique utilisée
La sclérothérapie classique n’est utilisée que pour les varices sus-fasciales alors que la
sclérothérapie sous échographie permet de l’étendre aux thérapies intra et sous fasciales.
2. a
Sclérothérapie classique (sans contrôle echographique)
Appelée « sclérothérapie classique » ou « traditionnelle », cette technique est la plus ancienne
(presque 100 ans de recul).
L’injection se fait ici sous contrôle de la vue et du toucher (contrôle clinique).
La main dominante tient la seringue et fait l’injection. L’autre main, avec la pulpe de l’index et du
majeur, palpe la peau à proximité du point d’introduction de l’aiguille, pour dépister une
éventuelle extravasation du produit. Cette main peut également, en particulier pour l’injection
des télangiectasies, tendre la peau entre le pouce et les autres doigts, ce qui facilite la
pénétration de l’aiguille.
L’opérateur surveille donc tactilement et visuellement toute l’injection.
Cette technique utilisée initialement pour tous les types de veines n’est plus réservée, depuis
l’échosclérothérapie, qu’aux télangiectasies et aux veines facilement accessibles et situées
dans des zones qui ne sont pas classées « dangereuses » (risque de ponction artérielle).
Le sclérosant peut être utilisé sous forme liquide ou sous forme mousse.
Néanmoins, pour les varices de petit calibre et très superficielles, pour les veines réticulaires et
les télangiectasies, nous l’avons vu, la forme liquide est plus souvent conseillée en première
intention, bien que la mousse « gagne du terrain » même dans ces indications.
Polycopié Phlébologie p.93
Matériel utilisé et particularités techniques selon le diamètre de la veine.
Pour les télangiectasies (= diamètre inférieur à 1 mm) :
- aiguilles de 30 Gauge (0,3 mm de diamètre), longueur 13 mm ou aiguilles de 26 Gauge
(diamètre 0,45 mm), longueur 12 mm ;
- seringues stériles siliconées en plastique à usage unique, de 2,5 ml ou 3 ml ou seringues à
insuline pour la glycérine chromée en raison de sa viscosité.
Tendre la peau avec la deuxième main ; inclinaison de l’aiguille très tangentielle à la peau. Il
n’est pas obligatoire qu’il y ait un reflux de sang dans la seringue avant injection ; contrôler que
le biseau (orienté vers le ciel) soit bien dans le vaisseau avant injection (il est visible par
transparence car très superficiel). Injecter de très petites quantités à la fois (toujours moins de
0,5 cm3). En cas de survenue d’une papule sur la peau ou d’une douleur inhabituelle, arrêter
l’injection.
Possibilité d’utiliser un appareil de trans-illumination et des loupes.
Pour les veines réticulaires (= diamètre de 1 à 3 mm) et varices très superficielles (collatérales,
varices non systématisées, varices périnéales…) :
- aiguilles de 26 Gauge, diamètre 0 ,45 mm, longueur 12 mm ;
- seringues stériles siliconées en plastique à usage unique, de 2.5 ml ou 3 ml.
Possibilité d’utiliser un appareil de trans-illumination pour les veines réticulaires (l’indication la
plus intéressante).
Inclinaison de l’aiguille variable selon la profondeur de la veine, obtenir un petit reflux de sang
dans la seringue avant injection.
Position du patient :
Après examen du patient debout, pour les télangiectasies et veines réticulaires, il est
intéressant d’examiner à nouveau le patient en position allongée, la lumière pouvant être alors
plus favorable et l’appareil de trans-illumination pouvant apporter des renseignements
complémentaires.
Pour les injections, lors du décubitus du patient, il n’y a pas de position préférentielle car tout
dépend de la zone à injecter. Le patient doit simplement être confortablement installé, zone à
traiter bien dégagée.
Produits et doses :
-
Pour les télangiectasies :
•
Sclérémo® : peut être utilisé sans dilution. Il est alors visqueux et un peu
douloureux lors de l’injection, c’est pourquoi certains l’utilisent dilué de moitié ou
du tiers soit avec du sérum physiologique soit avec de la xylocaïne. Il peut
provoquer, dès l’injection, des crampes assez fortes du mollet (injections de
télangiectasies de la face médiale des jambes++). Volume maximum par
séance : cf. chapitre agents sclérosants.
Polycopié Phlébologie p.94
•
Aetoxisclérol® sous forme liquide : une concentration de 0,25 % à 0,5 %
peut être utilisée. Volume maximum par séance : cf. chapitre agents sclérosants.
•
Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,12 % (n’est pas commercialisé à
cette concentration ; nécessité de faire une dilution de moitié avec du 0,25 %, en
ajoutant du sérum physiologique). Volume maximum par séance : 7 ml mais pas
de consensus établi
•
Trombovar® : sclérosant puissant et mal adapté pour les télangiectasies
ou les veines réticulaires car pouvant provoquer des nécroses cutanées et des
pigmentations.
-
Pour les veines réticulaires :
•
Aetoxisclérol® sous forme liquide : 0,25 % ou 0,5 %. Volume maximum
par séance : cf. chapitre agents sclérosants.
•
Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,12 % ou 0,25 %. Volume maximum
par séance 7 cm3 mais pas de consensus établi.
-
Pour les varices sus-fasciales (collatérales, varices non systématisées, varices
périnéales…) :
•
Aetoxisclérol® sous forme liquide : 0.5 %, 1 %, 2 % selon diamètre de la
veine (la concentration à 1 % n’est pas commercialisée en France ; nécessité de
diluer de moitié du 2 % en ajoutant du sérum physiologique). Volume maximum
par séance : cf. chapitre agents sclérosants.
•
Aetoxisclérol® sous forme mousse : 0,25 %, 0,5 % ou 1 %, selon le
diamètre de la veine ; très rarement 2 %. Volume maximum par séance : 8 ml
mais pas de consensus établi.
•
Trombovar® sous forme liquide : 0,5 % (diluer du 1 % de moitié en
ajoutant du sérum physiologique) ou 1 %. Volume maximum par séance : cf.
chapitre agents sclérosants.
•
Trombovar® sous forme mousse (à réserver à des veines d’assez gros
calibre et pas trop superficielles) : 0,5 % (diluer du 1 % de moitié) ou 1 %.
Volume maximum par séance : 8 ml mais pas de consensus établi.
2. b
Sclérothérapie avec assistance échographique.
Le geste est ici fait entièrement sous contrôle échographique ; la main dominante injecte, l’autre
tient la sonde durant toute la procédure.
Les termes « échosclérothérapie », « échosclérose », « sclérothérapie échoguidée » ou
«sclérothérapie sous échoguidage » ou « procédure sclérothérapique sous monitoring
échographique » sont également utilisés.
Polycopié Phlébologie p.95
L’échographie apporte un gain substantiel en terme de sécurité, mais également en terme
d’efficacité. La stratégie thérapeutique est améliorée grâce à la cartographie, de même que la
précision du geste. De plus, le traitement d’axes variqueux inaccessibles, voire insoupçonnés
cliniquement sans échographie, devient réalisable.
Enfin, l’échographie permet d’apprécier plus finement les résultats aussi bien en contrôle
immédiat post injection qu’à distance.
Tout en utilisant préférentiellement la mousse sclérosante, le recours au monitorage
échographique est fortement conseillé pour la sclérothérapie :
- des troncs saphènes ;
- des perforantes ;
- des récidives post chirurgicales ;
- des varices dans certaines régions à risque (fosse poplitée, région inguinale, tiers inférieur de
jambe).
Echosclérose de la veine grande saphène
(G), sclérose d’une veine réticulaire (Ht)
Afin d’éviter d’éventuels mouvements
« intempestifs » d’un patient surpris, le
praticien doit l’avertir avant chaque injection
et approcher le biseau de l’aiguille au contact
de la peau, en marquant un petit temps
d’arrêt avant de traverser celle-ci.
Description de la technique :
Il s'agit à la fois d’une méthode endoveineuse et d’une technique d'échographie
interventionnelle.
La technique de référence reste celle décrite initialement avec le sclérosant liquide par Schadeck
et Vin, dans les années 90 : la ponction- injection directe à l’aiguille.
Polycopié Phlébologie p.96
L’aiguille est directement montée sur la seringue contenant le sclérosant. Ponction et injection
sont faites directement dans la varice, sous contrôle échographique. La procédure est identique,
quelque soit la forme liquide ou mousse de l’agent sclérosant.
Elle doit être effectuée dans son intégralité telle que décrite, avec ses quatre phases (HAS) :
1. repérage échographique du segment veineux à ponctionner et des artérioles de
voisinage, source de complications potentielles ;
2. ponction veineuse sous contrôle échographique en mode B;
3. vérification du positionnement de l'aiguille et injection de l'agent sclérosant sous contrôle
ultrasonore après vérification de la présence d’un reflux dans l’embout de la seringue;
4. contrôle échographique post injection. Cette dernière étape évalue l’impact immédiat du
geste : présence d'un spasme veineux (bon facteur prédictif d’efficacité thérapeutique),
répartition homogène de l'agent sclérosant au niveau des segments veineux ciblés.
L'appréciation du remplissage est facilitée par l'usage de la mousse. Elle permet de
juger si une nouvelle injection, de complément, est nécessaire durant la séance.
La mousse est fabriquée de façon extemporanée, une fois le patient installé, la veine repérée et
le praticien prêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ 2 minutes pour une mousse fabriquée
avec du Lauromacrogol ou du Tétradécyl Sulfate de Sodium à une concentration de 1%.
Matériel et coupes échographiques :
La fréquence ultrasonique de la sonde utilisée est de 7,5 à 13 MHz. Si le repérage échoDoppler se fait en mode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection se fait uniquement et
impérativement en mode B.
La coupe échographique utilisée pour l’injection peut être une coupe longitudinale ou une coupe
transversale. Le praticien devra essayer les 2 modes au cours de son apprentissage et choisir
ensuite la coupe avec laquelle il se sent le plus à l’aise.
La seringue le plus souvent sera de 2,5 ml ou 3 ml.
La longueur des aiguilles sera adaptée à la profondeur de la veine à scléroser (de préférence
de 22 Gauge, 0,7 mm de diamètre, 40 mm de long voire 21 Gauge, 0,8 mm de diamètre et 50
mm de long).
L’inclinaison de l’aiguille par rapport au plan de la peau est en général à 45° mais peut varier
selon l’épaisseur de tissu à traverser.
En coupe transversale, l’inclinaison de l’aiguille sera de l’ordre de 75°.
La position du patient.
-
Veine grande saphène : patient en décubitus dorsal, dossier de la table relevé selon
confort du patient. Pour l’injection en cuisse du tronc de la veine grande saphène
gauche, le patient peut être positionné en décubitus latéral gauche et l’on fera glisser le
membre inférieur gauche en arrière du membre inférieur droit.
-
Veine petite saphène : patient en décubitus ventral ou patient à genoux sur la table, le
Polycopié Phlébologie p.97
buste en appui sur le dossier de la table relevé pratiquement à angle droit.
Les sites d’injection (première injection).
-
Veine grande saphène (en cas de reflux tronculaire sur tout le trajet fémoral) : jonction
tiers moyen-tiers supérieur de cuisse ;
-
Veine petite saphène : jonction tiers moyen-tiers supérieur du mollet ;
-
Perforante : quelques centimètres au dessus de la pénétration de la perforante dans le
fascia.
Le site d’injection doit être au moins à 10 cm de la jonction saphéno-fémorale ou saphénopoplitée et non dans la crosse.
Les doses.
Les doses suivantes concernent uniquement la première séance de sclérothérapie, et seulement
avec mousse sclérosante. Elles sont indicatives. L’agent sclérosant utilisé est le lauromacrogol
®
®
(Aetoxisclérol ). La concentration de 1 % sera obtenue par dilution d’Aetoxisclérol 2 % avec du
sérum physiologique.
VEINE GRANDE SAPHÈNE
Lors de la première séance, l’objectif est le traitement de la saphène sur son trajet crural.
L’imprégnation satisfaisante de l’endothélium nécessite un remplissage correct de la veine
favorisé par un spasme de la veine induite par le produit sclérosant ( Lauromacrogol). L’objectif
de cette première séance de sclérose ne concerne pas le trajet sous-gonal de la veine. En cas
de disparition du reflux sur le segment fémoral de la saphène, la ou les séances suivantes
concerneront, si nécessaire, le tronc jambier, et les collatérales. La prise en charge de ceux-ci
pourra, selon les cas, relever d’une sclérothérapie échoguidée ou classique.
Diamètre tronculaire inférieur à 4 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0,5 %, puis, seulement si nécessaire (si
spasme et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0,5 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Diamètre tronculaire de 4 à 6 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 %, puis, seulement si nécessaire (si spasme
et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Diamètre tronculaire de 7 à 9 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 2 % puis, seulement si nécessaire (si spasme
Polycopié Phlébologie p.98
et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % ou 2 % en dessous de la zone remplie
par l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse. Le recours au 2 % est possible si le tronc saphène est peu réactif après la 1ère
injection.
Diamètre tronculaire de plus de 9 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 3 % puis, seulement si nécessaire (si spasme
et remplissage de la veine insuffisants sur son segment fémoral) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 2 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Concernant les saphènes peu réactives (spasme et remplissage de la veine insuffisants) ou de
très gros calibre, une troisième injection lors de la première séance peut s’avérer utile : si elle
®
est nécessaire, utiliser de l’Aetoxisclérol à 3%. Mais il est conseillé alors, de ne pas injecter
plus de 7,5 ml de mousse sclérosante.
Le nombre de séances ultérieures dépend de la persistance du reflux. Dans ce cas, les
concentrations et volumes peuvent être prudemment augmentés. Il faut tenir compte du fait que
même si la saphène n’est pas occluse, l’endothélium a subi une agression lors de la séance
initiale et le diamètre (mesuré) a bien souvent diminué d’une séance à l’autre.
Par ailleurs, certaines données anatomiques devront être prises en compte. Si, comme il est
fréquent de le rencontrer, la veine grande saphène est quasi-virtuelle du tiers supérieur de
jambe à la mi-cuisse et qu’il existe une collatérale médiale sus-fasciale, la gestion des doses
est modifiée. En effet, la première injection, toujours effectuée au niveau du compartiment
saphène, aura pour objectif de remplir la saphène en évitant la diffusion d’une trop grande
quantité de mousse dans la collatérale (donc attention au volume injecté).
La collatérale pourra être traitée éventuellement dans un deuxième temps avec des
®
concentrations inférieures (Aetoxiclérol à 0,5 % mousse par exemple, ou 1 % mousse si le
calibre est important).
Si cette recommandation n’est pas respectée, l’opérateur s’expose à voir éventuellement
apparaître des réactions secondaires : inflammation, pigmentations, télangiectasies ou matting
(néovaisseaux).
Le problème se pose parfois de façon encore plus sensible pour la veine saphène antérieure
accessoire de cuisse dont le segment intra- fascial, souvent très court, doit être occlus en
premier lieu.
Les doses et le nombre d’injections préconisés pour la suppression du reflux du tronc grande
saphène de cuisse lors de la première séance sont résumés dans le tableau I.
Polycopié Phlébologie p.99
VEINE PETITE SAPHENE
Diamètre tronculaire inférieur à 4 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0.5 % puis, seulement si nécessaire (si spasme
et remplissage insuffisants) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0.5 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Diamètre tronculaire de 4-5 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % puis, seulement si nécessaire (si spasme
et remplissage insuffisants) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Diamètre tronculaire supérieur à 5 mm
®
– première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 2 % puis, seulement si nécessaire (si
spasme et remplissage insuffisants) ;
®
– seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % en dessous de la zone remplie par
l’injection précédente, évaluée précisément en échographie, grâce à l’échogénicité de la
mousse.
Le plus souvent pour la petite veine saphène, une seule injection suffit. C’est une veine
courte qui réagit très bien aux agents sclérosants. Le recours à une troisième injection, ou
l’usage du Lauromacrogol à la concentration de 3 % est exceptionnelle.
La ou les séances suivantes en cas de disparition du reflux tronculaire concerneront les
collatérales si nécessaire.
Les doses et le nombre d’injections préconisés pour le la suppression du reflux du tronc
petite saphène lors de la première séance sont résumés dans le tableau II.
Nb : Volumes maximum par séance conseillés pour les saphènes lors du Consensus européen
de Tegernsee : grande veine saphène 6 à 8 ml ; petite veine saphène 3 à 4 ml.
LES RÉCIDIVES VARIQUEUSES
Tronc saphène laissé en place
Tronc saphène laissé en place (antécédent de crossectomie isolée ou faute technique) : selon
le territoire en cause se référer aux paragraphes précédents : grande veine saphène et petite
veine saphène.
Néo-jonction
®
Première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % puis, seulement si nécessaire (si spasme et
®
remplissage insuffisants), avoir recours à une seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à
Polycopié Phlébologie p.100
1 % selon le remplissage du néo-réseau évalué à l’échographie, à partir de la limite inférieure
du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse.
En cas de tronc intra-fascial sous-jacent avec remplissage médiocre, il sera utile de pratiquer
®
une nouvelle injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol selon remplissage évalué à l’échographie à
partir de la limite inférieure du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse. Le
dosage à 1 % est préconisé si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm, le dosage à 2
% si le diamètre du tronc est supérieur à 6 mm.
Néo-vasculogénèse anarchique
®
Première injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0,5 % puis, seulement si nécessaire (si spasme
et remplissage insuffisants), avoir recours à une seconde injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol
®
0,5 % selon remplissage du néo-réseau évalué à l’échographie à partir de la limite inférieure du
remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse.
En cas de tronc intra-fascial sous-jacent avec remplissage médiocre, il sera utile de pratiquer
®
une nouvelle injection de 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol selon remplissage évalué à l’échographie à
partir de la limite inférieure du remplissage évaluée grâce à l’échogénicité de la mousse. Le
dosage à 1 % est préconisé si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm, le dosage à 2
% si le diamètre du tronc est supérieur à 6 mm.
Récidive tronculaire par perforante
®
Injection de 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 1 % si le diamètre du tronc est inférieur ou égal à 6 mm.
Le recours à l’usage d’un dosage à 2 % est recommandé si le diamètre du tronc est supérieur à
6 mm. Certaines perforantes de cuisse ont des reflux à pression importante ; le spasme peut
alors se lever très vite après s’être produit apparemment de façon satisfaisante. Il faut dans ce
cas considérer que le spasme est insuffisant et refaire une injection (selon les modalités déjà
décrites).
Les doses et le nombre d’injections préconisés pour la prise en charge des récidives en
fonction de leurs types lors de la première séance sont consignés dans le tableau III
LES PERFORANTES
Perforante de cuisse
Responsable d’un reflux tronculaire sous-jacent, elle sera traitée par le biais de l’injection du
tronc quelques centimètres en dessous de la pénétration de la perforante dans le fascia. Les
doses dépendront donc du diamètre du tronc (se référer au paragraphe précédent sur la
récidive tronculaire par perforante).
Perforante de jambe
La pertinence de la sclérothérapie des perforantes de jambes n’est pas encore bien établie.
Néanmoins si l’option de traiter est prise par l’opérateur, il devra se limiter en première intention
®
à des doses faibles : 1 à 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0,5 % selon le diamètre de la perforante.
Polycopié Phlébologie p.101
« Perforante » de fosse poplitée
La sclérothérapie de la « perforante » de fosse poplitée en revanche ne prête pas à
controverse. La varice qui dépend de cette perforante est, en général, très superficielle, et sus®
fasciale. Là encore, commencer par des doses faibles : 2,5 ml d’Aetoxisclérol à 0,5 %.
2. c
Techniques alternatives
Des techniques alternatives à la ponction- injection directe à l’aiguille sont utilisées pour les
troncs saphènes, telles que les injections avec cathéter (court ou long) ou épicrânienne
(Butterfly) qui ne doivent pas dispenser pour autant de prudence et de vigilance. Ceux-ci sont
introduits le plus souvent en région sous-gonale pour la veine grande saphène.
2. d
Manœuvres annexes
La surélévation du membre, la compression de jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée,
les dorsiflexions du pied, le décubitus prolongé du patient sont variablement proposés sans
qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’ait réellement été démontré. Un décubitus de
quelques minutes après sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.
La compression après sclérothérapie est souvent préconisée, surtout pour les troncs saphènes,
surtout la petite saphène, bien que ne bénéficiant pas non plus de preuve en faveur de cette
indication. En prévention ou en cas de survenue d’effets secondaires loco-régionaux, son
application ultérieure semble logique. En revanche, son éventuel rôle sur l’efficacité de la
sclérothérapie paraît plus discutable.
Le contrôle échographique du traitement.
Trois objectifs : contrôle immédiat, contrôle des veines profondes, contrôle du résultat.
1.
Contrôle immédiat.
C’est le contrôle échographique post injection : il permet de juger, selon la répartition du produit
et le spasme de la veine, si le traitement est suffisant pour la séance.
2.
Contrôle échographique des veines profondes.
Il est réalisé dans le même temps que le contrôle d’efficacité, c’est-à-dire entre 2 et 4 semaines,
sauf si le patient consulte avant pour une douleur du membre inférieur.
On vérifie particulièrement les veines profondes en relation avec le territoire traité sans oublier
les veines gastrocnémiennes médiales.
3.
Contrôle d’efficacité.
Le délai le plus pertinent serait d’environ 4 semaines car le processus sclérosant peut être long.
Réalisée trop tôt, une nouvelle injection peut entraîner un surdosage et des réactions
inflammatoires. Le thrombus endoluminal de la varice traitée est échogène ; son aspect est
proche de celui d’une thrombose veineuse. Il disparaît progressivement en plusieurs mois pour
laisser place, dans l’idéal, à une fibrose, la veine disparaissant presque totalement à
l’échographie en 1 an ou 2.
Polycopié Phlébologie p.102
2. e Sclérothérapie au laser de surface.
Elle ne peut être utilisée que sur les télangiectasies à faible pression. Les sources
d’alimentation (veines, réticulaires, varices, voire saphènes) doivent être traitées au préalable si
elles sont en cause.
L’apport du laser peut être intéressant dans ces conditions, en seconde intention après
sclérothérapie ou si les télangiectasies sont trop fines pour être accessibles à une
sclérothérapie. Deux types de lasers sont préconisés : le KTP ou le ND Yag. Il n’y a pas
actuellement de donnée convaincante sur l’efficacité de cette méthode.
TABLEAU I. – Doses de Polidocanol (POL) et nombre d’injections préconisés lors de la
première séance de sclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour le
tronc de cuisse grande saphène (diamètres mesurés patient debout).
Grande veine
saphène : diamètre
maximum du tronc à
la cuisse
1ère injection
2ème injection (si
remplissage et spasme
insuffisants après la
première injection
3ème injection (si remplissage et
spasme insuffisants après la
deuxième injection sans dépasser
au total 7,5 ml pour la première
séance
< 4 mm
2,5 ml de
POL à 0.5%
1 à 2,5 ml de POL à 0.5 %
Comme la seconde (rarement
utile)
4 à 6 mm
2,5 ml de
POL à 1 %
1 à 2,5 ml de POL à 1 %
Comme la seconde (rarement
utile)
7 à 9 mm
2,5 ml de
POL à 2 %
1 à 2,5 ml POL à 1 % ou
2%
Comme la seconde (rarement
utile)
> 9 mm
2,5 ml de
POL à 3 %
1 à 2,5 ml POL à 2 %
1 à 2,5 ml POL à 2 %
TABLEAU II. – Doses et nombre d’injections préconisés lors de la première séance de sclérothérapie
à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour le tronc petite saphène.
1ème injection
2ème injection
(selon remplissage et en cas d’absence de
spasme après la première injection de mousse
sclérosante)
2,5 ml de POL à 0.5 %
1 à 2,5 ml de POL à 0.5 %
4 – 5 mm
2,5 ml de POL à 1 %
1 à 2,5 ml de POL à 1 %
> 5 mm
2,5 ml de POL à 2 %
1 à 2,5 ml de POL à 1 %
Petite veine saphène :
diamètre du tronc
< 4 mm
Polycopié Phlébologie p.103
TABLEAU III. – Doses et nombre d’injections préconisés lors de la première séance de sclérothérapie à
la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille pour les récidives.
Type de récidive
Tronc saphène
laissé en place
Néo-jonction
1ère injection
2ème injection
3ème injection
Cf GVS et PVS :
tableaux I et II
Cf GVS et PVS :
tableaux I et II
Cf GVS et PVS :
tableaux I et II
2,5 ml de POL à 1 %
1 à 2,5 ml de POL à
1 % selon spasme
et remplissage du
néo-réseau
En cas de tronc sous-jacent
1 à 2,5 ml de POL selon
qualité du remplissage :
. 1 % si diamètre <6 mm
. 2 % si diamètre >6 mm
Néovasculogénèse
anarchique
2,5 ml de POL à 0,5 %
Récidive tronculaire
par perforante
2,5 ml de POL à 1 ou 2
% sur tronc selon le
diamètre :
. 1 % si diamètre
<6mm,
. 2 % si diamètre >6
mm
1 à 2,5 ml de POL à
0,5 % selon spasme
et remplissage du
néo-réseau
Si spasme de courte
durée : réinjecter
2,5 ml POL à 1 ou 2
% selon diamètre :
. 1 % si diamètre <6
mm,
. 2% si diamètre >6
mm
En cas de tronc sous-jacent
1 à 2,5 ml de POL selon
qualité du remplissage :
. 1 % si diamètre <6 mm
. 2 % si diamètre >6 mm
Ce qu’il faut retenir pour le médecin généraliste :
La définition de la sclérothérapie reste inchangée depuis ses débuts (qui datent de près d’un
siècle) : Injection dans une veine variqueuse d’un produit sclérosant en vue d’obtenir une
altération de l’endothélium, associée à une oblitération de la veine et à terme, une fibrose de la
paroi veineuse.
Elle bénéficie néanmoins depuis quelques années d’apports techniques importants : échoDoppler et utilisation de mousse sclérosante.
Sa sécurité, sa pertinence et son efficacité s’en trouvent largement renforcées.
La technique diffère selon le type de veines à traiter. Pour les télangiectasies et veines très
superficielles (veines sus-fasciales), il est toujours possible d’injecter sous contrôle clinique seul
(sclérothérapie dite classique).
Pour le traitement de varices plus volumineuses, plus profondes ou situées dans des zones
dangereuses, il est requis d’utiliser le monitorage échographique de la procédure, indispensable
pour le repérage et pour l’injection (échosclérothérapie). La forme mousse (mélange de produit
sclérosant et d’air) sera alors préférée car plus efficace à moindre dose que le sclérosant
liquide et visible à l’échographie.
La sclérothérapie fait donc partie intégrante des procédures endoveineuses et n’est plus
considérée seulement comme un traitement adjuvant des varices ou comme un simple
traitement de complément après chirurgie.
Son apprentissage doit être rigoureux et méthodique, il s’inscrit dans une formation spécifique
qui est obligatoire.
Polycopié Phlébologie p.104
c. Traitements endoveineux chimiques et thermiques
Sclérose par agents physiques
Le but est d’oblitérer une veine comme avec les agents chimiques, mais en employant des
dispositifs physiques générant de la chaleur ou du froid.
Principes
Radiofréquence
La radiofréquence fournit une énergie thermique contrôlée qui élève la température au niveau
de la paroi veineuse sur toute sa circonférence avec pour effet immédiat une destruction de
l’intima, une contraction et un épaississement des fibres de collagène de la média et de
l’adventice et une nécrose des cellules musculaires lisses. Il en résulte une rétraction de la
veine, et un épaississement de la paroi veineuse avec occlusion de la lumière et
secondairement une transformation fibreuse de la veine traitée.
Le système Closure Plus (VNUS Medical Technologies, Inc., San José, CA) comporte un
générateur bipolaire de radiofréquence relié à un cathéter de 6F ou de 8F pourvu à son
extrémité d’électrodes rétractables. L’énergie de radiofréquence circulant entres les électrodes
positives et négatives du cathéter à travers la paroi veineuse à haute impédance provoque
l’élévation locale de la température. Le générateur ajuste automatiquement sa puissance pour
maintenir une température de 85°C. Le cathéter est retiré progressivement à une vitesse de 2 à
3 cm/minute, permettant ainsi d’exposer à la chaleur la paroi de la veine à traiter sur tout son
trajet.
Le système Fast (VNUS Medical Technologies, Inc., San José, CA) utilise un cathéter muni à
son extrémité d’un élément chauffant de 7 cm de long activé par radiofréquence. Le générateur
ajuste automatiquement sa puissance pour maintenir la température de l’élément chauffant à
120°C. La veine à traiter est ainsi exposée segment par segment à une température de 100 à
110°C pendant une durée de 20 secondes, ce qui raccourcit la procédure.
Polycopié Phlébologie p.105
Laser endoveineux
L’action du laser comporte deux effets :
-
un effet direct : l’impact du faisceau laser sur la paroi de la veine provoque une nécrose
de coagulation localisée de l’endoveine pouvant aller jusqu’à la perforation de la paroi
veineuse,
-
un effet indirect : la conversion de la lumière laser en chaleur dans le sang est à l’origine
de la formation de microbulles de vapeur qui vont permettre de transférer l’énergie
thermique à l’ensemble du segment veineux considéré.
Les effets du laser varient selon ses modalités d’application qui font intervenir le type de
laser (diode, YAG), sa longueur d’onde (810, 940, 980, 1064 nm), et ses différents
protocoles d’utilisation : mode continu ou séquentiel (choix de la durée de l’impulsion, de la
distance entre chaque tir, et surtout de l’intensité de l’énergie délivrée par centimètre de
veine traitée (J/cm) et la fluence laser (J/cm2)). Ceci conduit à une hétérogénéité des
appareils et des protocoles.
Principes d’utilisation
Les modalités de mise en œuvre des traitements endoveineux par radiofréquences ou par laser
suivent une séquence similaire : ponction percutanée échoguidée de la veine à traiter et mise
en place d’un introducteur, cathétérisme de la veine, positionnement de l’extrémité du cathéter
au niveau approprié, anesthésie locale par tumescence, traitement thermique, vérification par
échographie de l’efficacité thérapeutique.
Si d’autres modalités d’anesthésie peuvent être utilisées, l’anesthésie locale par tumescence
est le mode d’anesthésie recommandé pour son efficacité et l’effet protecteur du volume liquide
vis-à-vis des tissus de voisinage.
Les techniques de radiofréquence et de laser s’adressent principalement au traitement des
incontinences étendues du tronc de la veine grande saphène (VGS), mais d’autres veines sont
aussi accessibles pour certains opérateurs.
Polycopié Phlébologie p.106
Modalités pratiques
Radiofréquence
1) Ponction percutanée échoguidée de la VGS et mise en place d’un introducteur
L’extension de la portion incontinente de la VGS détermine le site de ponction, choisi en amont
du segment à traiter, le plus souvent dans la région sous- gonale. L’application préalable au
point de ponction d’un anesthésique topique (EMLA®) ou une anesthésie locale par xylocaïne
non adrénalinée à 1 ou 2 % permettent une ponction indolore. La veine est ponctionnée sous
échoguidage.
La survenue d’un spasme, source de difficultés de ponction, est prévenue par l’utilisation d’une
aiguille de petit calibre (21-22G) et la précision de la ponction initiale. L’installation du patient en
procubitus, voire la mise en place d’un garrot veineux peuvent faciliter la ponction. Le type de
cathéter utilisé dicte la taille de l’introducteur (6, 7 ou 8F).
2) Cathétérisme de la VGS et positionnement du cathéter
Avec le système ClosurePlus®, le cathéter de radiofréquence préalablement choisi (6 ou 8F)
est relié au générateur et à une perfusion de sérum hépariné qui permet son rinçage
permanent. Il est introduit directement dans la VGS, électrodes rétractées, et avancé
doucement de façon antérograde jusqu’à la jonction saphéno-fémorale où son bon
positionnement, électrodes déployées, est vérifié par échographie. L’extrémité du cathéter est
habituellement positionnée entre 5 et 10 mm de la jonction saphéno-fémorale elle- même, ou
de l’abouchement de la dernière veine collatérale de la jonction saphéno-fémorale, de façon à
en préserver le drainage physiologique.
Avec le système ClosureFast®, le cathéter de radiofréquence de 7F est dépourvu d’électrodes
rétractables et ne requiert pas de perfusion de rinçage.
Dans tous les cas, devant la moindre résistance à la progression du cathéter, le cathétérisme
doit être interrompu pour éviter tout risque de provoquer un spasme ou une perforation et la
nature de l’obstacle est précisée par l’examen écho-Doppler (valve, tortuosité, fausse route
dans une collatérale). Diverses manœuvres telles que la mobilisation en extension du membre
inférieur, l’étirement des tissus sous- cutanés, la redirection du cathéter par pression dirigée par
la sonde d’écho-Doppler permettent habituellement de franchir l’obstacle. En cas de difficultés
persistantes, on peut recourir à l’usage d’un guide hydrophile sur lequel sera monté
secondairement le cathéter.
Polycopié Phlébologie p.107
3) Anesthésie par tumescence
L’anesthésie par tumescence est réalisée par l’injection sous échoguidage en périveineux dans
le compartiment saphène, d’un large volume de liquide anesthésiant. Il s’agit d’une dilution à 1
‰ de xylocaïne dans du sérum physiologique tamponné par du bicarbonate de sodium (formule
de Klein modifiée) sur tout le trajet de la veine à traiter, de la jonction saphéno-fémorale au
point d’entrée du cathéter. Avant de débuter le traitement, l’examen échographique vérifie la
bonne isolation de la veine saphène par rapport aux tissus et surtout par rapport à la peau pour
éviter tout risque de lésion thermique cutanée. Cette technique anesthésique contribue à vider
la VGS de son sang (« exsanguination) et dispense de l’usage d’une bande d’Esmarch.
Formule de Klein modifiée : lidocaïne1%, épinéphrine, 50ml, bicarbonate de sodium 8,4% 5 ml,
sérum physiologique 9% 500 ml
4) Traitement thermique
Le patient est installé en position de Trendelenburg et une compression manuelle
supplémentaire est souhaitable de façon à compléter l’exsanguination de la VGS pendant le
traitement.
Avec le système ClosurePlus®, le générateur est alors activé et réglé de façon à délivrer une
énergie thermique de 85° C. Le cathéter avec ses électrodes déployées peut ensuite être
lentement retiré à une vitesse comprise entre 2 et 3 cm par minute.
Avec le système ClosureFast®, le traitement est réalisé de façon séquentielle par segments de
7 cm exposés à une température de 120°C pendant 20 secondes, le générateur adaptant la
puissance délivrée automatiquement.
5) Vérification par échographie de l’efficacité thérapeutique
En réponse au traitement physique par la chaleur de la paroi veineuse, on observe
immédiatement après le traitement une rétraction de la veine et surtout un épaississement de la
paroi. Il peut persister un flux minime au niveau de la lumière résiduelle à la terminaison de la
VGS en post opératoire immédiat, mais le plus souvent, l’oblitération complète de la lumière
intervient très rapidement.
Polycopié Phlébologie p.108
Laser endoveineux
1) Ponction percutanée échoguidée de la VGS et mise en place d’un introducteur
La problématique est identique à celle de la radiofréquence. Un introducteur de 5F est
habituellement utilisé.
2) Cathétérisme de la VGS et positionnement du cathéter
Un guide en J est habituellement monté dans la VGS jusqu’à la jonction saphéno-fémorale. Il va
permettre la mise en place d’un cathéter porteur à l’intérieur duquel sera montée la fibre optique
après retrait du guide. La fibre est positionnée à environ 1 à 2cm de la jonction saphénofémorale tout en dépassant d’environ 2cm l’extrémité du cathéter porteur. La luminescence de
la fibre laser fournit une aide visuelle directe au repérage de son extrémité.
Les difficultés de cathétérisme sont résolues de la même façon que pour la technique de
radiofréquence. L’extrémité de la fibre optique est plus difficile à identifier en échographie que
celle des différents cathéters de radiofréquence et sa position peut au besoin être déduite de
celle du cathéter porteur.
3) Anesthésie par tumescence
L’anesthésie par tumescence est réalisée comme décrit précédemment.
4) Traitement thermique
Aucune technique d’exsanguination de la VGS n’est requise avec la technique laser.
L’ensemble cathéter porteur et fibre optique sont retirés conjointement. Les impulsions laser
sont généralement délivrées de façon étagée et en discontinu. Les différents paramètres (durée
de l’impulsion (sec), distance entre 2 impulsions (mm) et puissance utilisée (J/cm) varient selon
les protocoles utilisés.
5) Vérification par échographie de l’efficacité thérapeutique
Un contrôle échographique en post opératoire immédiat n’est habituellement pas proposé.
Cryosclérose
Cette technique consiste en une congélation étagée du tronc de la veine grande (ou petite)
saphène réalisée en complément d’une crossectomie chirurgicale. La sonde utilisée, dont
l’extrémité est réfrigérée à -80°C par détente du protoxyde d’azote, est introduite dans la veine
saphène de façon rétrograde à partir de la crosse saphène.
La fréquence des échecs avec reperméation secondaire a conduit à délaisser cette technique.
Polycopié Phlébologie p.109
d. Chirurgie des varices
Dans ce chapitre seront explicitée la chirurgie à ciel ouvert, c’est-à-dire la chirurgie d’exérèse
classique et ses variantes, et la chirurgie conservatrice des troncs saphènes, à l’exception des
procédures endoveineuses.
A. CHIRURGIE D’EXERESE CLASSIQUE
Les principes de la chirurgie d’exérèse classique consistent à supprimer les veines
pathologiques et les sources de reflux qui les alimentent.
- 1 suppression des reflux entre réseau veineux profond (RVP) et réseau veineux
superficiel (RVS)
- aux jonctions saphèno-fémorale (JSF) et saphèno-poplitée (JSP)
Par crossectomie, on entend l’exérèse de la portion terminale des troncs saphènes avec
ligature au ras de la veine profonde. Ce terme de crossectomie devrait être remplacé par
résection de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée. L’utilisation de ces deux
dénominations implique la résection de la veine saphène au ras de la veine profonde, et qui
s’accompagne d’une ligature des branches veineuses ou collatérales qui s’abouchent dans la
portion terminale du tronc saphène. Le terme de résection élargie inclut une résection de ces
collatérales sur plusieurs centimètres.
- entre réseau pelvien et veines du membre inférieur
Le réseau saphène, le plus souvent la GVS, peut être alimenté par un reflux à partir des veines
pelviennes. Ce reflux peut être traité par ligature chirurgicale ou embolisation par coil.
- aux perforantes
La ligature des perforantes est possible en sus et sous aponévrotique. La seconde a l’avantage
de traiter la perforante au contact de la veine profonde, ce qui supprime la possibilité de voir
persister un reflux par les collatérales sous aponévrotiques de la perforante (Fig. 1)
-
2 suppression du RVS pathologique
Deux procédés sont utilisés : le stripping et la phlébectomie.
Le terme de stripping désigne l’intervention qui associe résection de la JSF ou de la JSP
(crossectomie) et stripping tronculaire saphène combiné ou non à l’exérèse des collatérales
variqueuses. Cette résection utilise un stripper. Il faut préciser l’étendue de la veine réséquée :
lorsque l’on réalise un stripping tronculaire, on parle de stripping long lorsque la totalité du tronc
est enlevé, c'est-à-dire de l’aine à la cheville pour la GVS, de la fosse poplitée à la cheville pour
Polycopié Phlébologie p.110
la PVS. Inversement le stripping est dit court lorsque l’exérèse s’arrête en distalité à la jarretière
pour la GVS, pour la PVS lorsque les deux tiers proximaux du tronc sont réséqués. L’exérèse
des troncs saphènes est rarement réalisée par phlébectomie, la saphène intra-fasciale étant
difficilement accessible aux crochets à phlébectomie. La phlébectomie désigne l’exérèse d’une
veine réalisée sans stripper. Pour les collatérales saphènes et varices non saphènes, c’est la
technique chirurgicale la plus couramment utilisée. Un procédé appelé TriVex associe la
transillumination afin de faciliter l’identification des varices à l’hydrodissection par intumescence
pour en faciliter l’exérèse.
B. CHIRURGIE CONSERVATRICE DES TRONCS SAPHENES
Ces techniques ont pour principe de modifier l’hémodynamique veineuse en laissant en place le
tronc saphène lorsqu’un reflux a été identifié à la JSF ou à la JSP. Elles peuvent être utilisées
seules ou en association :
-
suppression du reflux pathologique entre RVP et RVS à la JSF ou JSP par simple
ligature ou résection de la JSF ou JSP :
-
suppression du reflux pathologique par ligature de perforantes ;
-
résection par phlébectomie de collatérales saphènes variqueuses voire d’une partie
des troncs saphènes : phlébectomie de Müller. Cette technique a été « remise au
goût du jour ». Elle est notamment utilisée dans le principe de l’« ASVAL » (ablation
sélective des varices sous anesthésie locale) : le principe physiopathologique est la
suppression du réservoir variqueux qui peut permettre au tronc saphène incontinent
de réduire son diamètre et de retrouver une compétence de ses valves.
-
technique CHIVA
-
manchonnage ou valvuloplastie de la JSF avec phlébectomie des collatérales : le
principe consiste à réduire le diamètre de la veine dans le segment abritant la valve
pour rétablir sa fonction.
C. TECHNIQUES
Au plan technique la chirurgie à ciel ouvert se décompose en plusieurs plans.
Territoire de la GVS :
Chirurgie de la JSF : Elle est réalisée à l‘aide d’une incision cutanée de quelques cm au pli de
l’aine qui permet la résection de la JSF et de ses collatérales.
Par cette incision, on peut aussi ne pas réséquer la JSF et la manchonner.
Polycopié Phlébologie p.111
Cette chirurgie est plus complexe et grevée d’un nombre plus important de complications. Il a
été proposé de compléter la résection itérative en posant une plaque en PTFE ou silicone sur la
veine profonde pour empêcher de nouvelles récidives.
Récidives et chirurgie de la jonction saphéno-fémorale
Chirurgie du tronc de la GVS :
Le stripping peut être réalisé par différentes modalités.
Stripping par télescopage exoluminal (stripper interne)
Stripping par invagination : celui-ci peut être réalisé sur fil, ou à l’aide d’un Pin stripper. Il est
classique de dire que ces techniques sont moins traumatisantes que le stripping par
téléscopage au plan neurologique (fig. 2a et 2b).
Cryostripping: après résection de la JSF, la sonde de cryoéveinage est introduite dans la
lumière saphène, la veine congelée restant adhérente à la sonde qui est retirée.
Chirurgie des collatérales de la GVS : Le stripping est rarement possible, on réalise plutôt une
phlébectomie par incisions étagées, la phlébectomie selon Müller. Elle consiste à repérer les
collatérales pathologiques de façon précise tous les 2 à 3 mm, en les marquant à la peau. On
engage alors par celles-ci le crochet de phlébectomie pour harponner la veine qui est alors
extériorisée entre deux pinces, en tirant de proche en proche, en libérant à chaque fois une
longueur de veine variable. Cette technique peut être réalisée au cabinet, en ambulatoire, sans
prémédication, en respectant les conditions d’asepsie.
Territoire de la PVS :
Une intervention sur la PVS peut être réalisée isolément, elle peut aussi parfois être réalisée
dans le même temps opératoire qu’une intervention sur la GVS.
Chirurgie de la jonction saphéno-poplitée :
L’échographie doppler pré-opératoire avec cartographie est là aussi indispensable. Elle permet
de déterminer la topographie et la morphologie de la JSP, qui sont très variables.
Récidives et chirurgie de la jonction saphéno-poplitée
C’est une chirurgie difficile en raison de la présence de nombreux éléments vasculo-nerveux.
Chirurgie du tronc de la PVS :
Le stripping doit être réalisé par invagination au fil ou à l’aide d’un pinstripper afin de minimiser
les lésions neurologiques. Le stripping tronculaire court est généralement préféré au stripping
long.
Polycopié Phlébologie p.112
Chirurgie des collatérales de la PVS
On utilise la technique de phlébectomie au crochet.
Compression post-opératoire
Bien qu’aucune étude contrôlée randomisée n’ait comparé l’absence de compression à sa mise
en place, celle-ci fait l’objet d’un consensus professionnel, elle peut être réalisée par bande ou
par bas mis sur table. Elle n’a pas de raison d’être prolongée au-delà de 8 jours en l’absence de
trouble trophique.
Chirurgie de la perforante de la fosse poplitée :
On utilise la même voie d’abord que pour la résection de la JSP. Après sa ligature au contact
de la veine profonde, la résection de la varice est réalisée par phlébectomie.
Chirurgie des perforantes jambières:
Elle peut être réalisée soit par abord direct, cette technique est actuellement abandonnée sauf
pour les ligatures ponctuelles des perforantes, soit plutôt par chirurgie endoscopique des
perforantes sous-fasciales. Cette dernière peut utiliser un seul trocart ou deux trocarts en
fonction de l’opérateur (fig. 4).
D. ANESTHESIE
On ne devrait plus actuellement réaliser de chirurgie des varices sous anesthésie générale ou
anesthésie rachidienne. L’anesthésie locorégionale ou locale (anesthésie par tumescence) peut
être utilisée dans toutes les situations à l’exception de la chirurgie endoscopique sous- fasciale.
En effet l’utilisation de l’anesthésie locorégionale ou locale a considérablement réduit la
survenue des douleurs post- opératoires et des complications : thromboses veineuses
profondes, morbidité de l’anesthésie générale ou rachidienne. Par ailleurs ces modes
d’anesthésie permettent la réalisation ambulatoire de cette chirurgie et de diminuer le coût.
Polycopié Phlébologie p.113
Figure 1 Ligature des perforantes
A Fréquemment les perforantes présentent des collatérales qui s’anastomosent avec le réseau veineux
superficiel. Elles naissent en règle dans la portion sous-aponévrotique de la perforante. 1 veine
profonde ; 2 veine perforante ; 3 collatérale de la veine perforante ; 4 veine sous-cutanée ; 5
aponévrose ;
B La ligature sus-aponévrotique expose à de mauvais résultats. Le reflux persiste à travers les
collatérales ;
C La ligature sous-aponévrotique entraîne l’oblitération des collatérales de la perforante.
Polycopié Phlébologie p.114
Fig. 2a Stripping par invagination sur fil.
1. La veine est cathétérisée par un stripper depuis la distalité (ici la malléole tibiale) jusqu’à l’aine.
2. Un fil solide est noué sur le stripper. Il doit avoir une longueur double de celle de la veine à stripper.
3. Le stripper est retiré de l’aine à la malléole, le fil a pris sa place.
4. Ce fil est solidarisé à la grande veine saphène à l’aine.
5. La traction sur l’extrémité distale du fil permet le stripping de la veine par invagination.
Polycopié Phlébologie p.115
Fig. 2b Pin-stripping.
1. L’extrémité distale du pin-stripper est introduite dans la lumière veineuse à la partie proximale du
segment à traiter.
2-3. Le stripper est extériorisé à la limite inférieure de la veine à traiter après une incision cutanée et
perforation de la veine.
4-5. Le fil fixé à l’oeillet du pin-stripper est introduit dans la lumière veineuse par traction sur le stripper,
puis solidarisé avec la veine. Le noeud doit être effectué sur le fil et non sur le pin-stripper.
6. Le stripper et la veine invaginée sont extraits par l’incision distale.
Polycopié Phlébologie p.116
Fig. 3 : Tronc commun petite veine saphène - veines gastrocnémiennes.
La ligature se situe en amont ou en aval du tronc veines gastrocnémiennes suivant que celles-ci ont été
identifiées compétentes (en bas) ou non (en haut) par l’ED préopératoire.
1. Tronc commun
2. tronc des veines gastrocnémiennes médiales
3. veine poplitée
4 Petite veine saphène
Polycopié Phlébologie p.117
Fig. 4 : chirurgie endoscopique sous-fasciale
Les figures de ce chapitre sont issues de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2007, 43-161B
(M.Perrin) et publiées avec l’accord de l’éditeur
Polycopié Phlébologie p.118
7. LES COMPLICATIONS ET LES CONTRE-INDICATIONS DE LA SCLEROTHERAPIE
a. Complications de la sclérothérapie
La fréquence de ces complications est faible avec une incidence de moins de 0.5%. Les
complications infectieuses, médiatisées encore récemment, ne concernent qu’un infime nombre
de praticiens, même si elles frappent l’opinion publique. Mais à côté de ces accidents, il existe
des complications bénignes et bien plus fréquentes dans l’exercice quotidien comme le malaise
vagal, que le Médecin Vasculaire doit connaître et savoir prévenir. Nous envisagerons
successivement les complications générales, régionales, et locales de la sclérothérapie pour
terminer par les très rares troubles visuels en rapport avec l’usage des agents sclérosants sous
forme de mousse.
1- Les complications générales
Elles sont de quatre types : Malaise vagal, réactions allergiques, complications traumatiques et
infectieuses.
Le malaise vagal
- Il survient surtout lors des premières injections et conduit à un arrêt immédiat du geste.
- Il se traduit par une sensation de faiblesse généralisée avec pâleur, sueur, et bradycardie
pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
- Sa prévention repose sur la réalisation des injections chez un sujet allongé en créant un climat
de confiance et en dédramatisant la technique (particulièrement en ce qui concerne le caractère
réputé douloureux de la sclérothérapie). Il faut savoir rechercher des antécédents vagaux,
surveiller les réactions du patient pendant l’injection, et ne pas multiplier le nombre d’injections
lors de la première séance.
- Traitement du malaise vagal :
* D’abord, installer le patient en décubitus complet tout en lui surélevant rapidement les
deux membres inférieurs. Il est conseillé d’augmenter le tonus sympathique en trempant
l’extrémité des doigts d’une main du malade dans un verre d’eau glacée.
* Bien plus rarement, il est utile d’injecter de l’atropine en sous-cutané (0.5 à 1 ml soit
une demi à une ampoule) en association à une oxygénothérapie au masque (5 litres par
minute).
Dans tous les cas le patient sera gardé 30 minutes pour surveillance en évitant de le
laisser seul (pouls, tension, conscience toutes les 10 minutes).
Polycopié Phlébologie p.119
2- Les complications allergiques
- Elles sont rares.
- Une sensation de goût d’éther est possible lors de l’injection de tétra-décyl-sulfate de sodium.
- En dehors du choc anaphylactique avec œdème de Quincke, les complications purement
allergiques sont rarement en cause lors de la séance de sclérothérapie elle-même. Elles
surviennent surtout après les injections lorsque le patient aura repris une activité normale
(placards érythémateux de type urticarien dans les 24 heures ou la semaine suivant l’injection).
- Tous les agents sclérosants sont en cause mais le tétra-décyl-sulfate de sodium est connu
pour être à l’origine de réactions allergiques sévères et le plus souvent immédiates : rashs
érythémateux, prurit de la face et des extrémités, rougeur des conjonctives, toux irritative
survenant dans les minutes qui suivent l’injection, voire choc allergique et œdème de Quincke.
L’asthme est une contre-indication à l’usage de cette molécule. De même les patients
intolérants au chrome ne se verront pas proposer l’usage de la glycérine chromée.
- La prévention de ces manifestations est fondamentale. Il faut rechercher systématiquement
des antécédents allergiques (asthme, urticaire, intolérance aux agents de contraste, agent
sclérosant), un terrain atopique (eczéma de contact particulièrement aux bijoux fantaisie).
L’existence d’un asthme ou d’une urticaire en phase aiguë est une contre-indication à la
sclérothérapie.
-
Le
traitement
des
manifestations
allergiques
d’intensité
modérée
associe
des
antihistaminiques per os (desloratadine – Aérius ® - 1/j pendant 8 jours) à des corticoïdes par
voie orale (prednisolone - Solupred ® - à raison de 1 mg/kg/24 H pendant 4 jours). Le recours à
un avis spécialisé (Allergologue) est systématique pour faire le point et prouver la responsabilité
de l’agent sclérosant incriminé.
- Le traitement des manifestations allergiques majeures (choc allergique, œdème de Quincke)
se manifestant au décours même de l’injection sclérosante se gère en urgence.
- Il faut :
* prévenir le centre 15,
* mettre en place une voie veineuse, avec remplissage rapide sur 30 minutes par des
macromolécules (hydroxyéthylamidon 130 000 – Voluven ®) en attendant l’arrivée du SAMU,
* oxygéner le patient au masque (10 litres par minute),
* injecter immédiatement en IM à la cuisse 0,50 mg d’adrénaline soit une 1/2 ampoule, à
renouveler si besoin en fonction de la clinique au bout de 5 minutes. Si le patient est sous β
bloquant n’injecter que 0.25 mg.
* par la suite injecter aussi 80 mg de méthylprednisolone (Solumédrol ®) en IV soit une
ampoule relayée sur le champ par 60 mg de prednisolone (Solupred ®).
Polycopié Phlébologie p.120
3- Les complications traumatiques
- Il s’agit, soit de chute de la table d’examen après sclérothérapie, soit de chute de l’escabeau
de Marmasse. Plus fréquentes qu’on ne peut le supposer ces chutes engagent la responsabilité
du praticien, s’il n’aide pas son patient à se mobiliser en toute sécurité.
- La prévention passe par un suivi attentif du comportement des malades et un
accompagnement des personnes les moins mobiles. Ne pas quitter la salle de soins ou
d’examen en laissant un patient seul.
4- Les complications infectieuses
- Elles intéressent, les patients, le praticien et le personnel soignant non médical.
- Concernant les patients, il peut s’agir de complications septiques allant de l’abcès jusqu’à la
septicémie ou de contamination en rapport avec un mésusage du matériel consommable (virus
HIV ou celui de l’hépatite C).
- Concernant les praticiens et le personnel soignant non médical, il s’agit de contamination
accidentelle soit au décours de l’injection (ne pas recapuchonner les aiguilles usagées), ou de
la manipulation des déchets.
- la prévention des ces accidents passe par une asepsie rigoureuse, le nettoyage de la table, le
lavage des mains. Le port de gants, l’usage de gel et de protège-sondes stériles est
recommandé lors de la pratique de l’échosclérothérapie. Le matériel consommable ne doit
servir qu’à un seul patient et le recours aux seringues en matière plastique à usage unique doit
être la règle. On ne peut que conseiller de réduire au maximum l’utilisation des dilutions qui se
doivent impérativement d’être réalisées extemporanément. Enfin l’élimination des déchets doit
être réalisée en fonction de la législation en vigueur en respectant l’usage de containers dédiés
pour les aiguilles et l’enlèvement des déchets à risques par des organismes autorisés.
5- Les complications régionales
Ce sont les douleurs traçantes lors des injections, les injections intra-artérielles et les
complications thrombotiques veineuses.
Les douleurs traçantes lors des injections
- Par principe, toute douleur traçante violente dès les premières gouttes d’injection conduit à
arrêter l’injection.
- Il peut s’agir :
* d’une phlébalgie simple en rapport avec l’agent sclérosant injecté, notamment la
glycérine chromée,
Polycopié Phlébologie p.121
* de l’atteinte d’une branche d’un nerf sensitif. Certaines régions sont plus souvent
concernées que d’autres comme le dos du pied ou la face antéro-externe de la jambe.
- Il est recommandé de garder le patient sous surveillance pendant 15 à 30 minutes.
Les injection intra-artérielles ou intra-artériolaires
- Elles ont été longtemps la complication redoutée de la sclérothérapie des troncs saphènes et
particulièrement de celui de la petite veine saphène. L’usage de cathéter, le plus souvent court,
l’existence et la diffusion de l’échosclérothérapie ont contribué à faire quasiment disparaître
cette complication majeure.
- L’injection artérielle ou artériolaire se traduit par une douleur aiguë, en cours de geste se
propageant vers la distalité du membre inférieur touché. Elle est violente, persistante, à type de
crampe ou de brûlure. Elle est à l’origine d’un déficit fonctionnel (le patient ne pose plus le pied
par terre). « L’existence d’une plage d’altération de la peau à distance du point d’injection signe
l’injection intra-artérielle. » (P.WALLOIS). Au niveau du territoire cutané dépendant de l’artère
injectée, la peau devient par la suite très blanche entourée d’une limite violacée avec un
contour irrégulier en carte de géographie. L’injection d’une collatérale à destinée purement
musculaire peut ne pas s’accompagner de troubles cutanés. Deux à trois jours après l’accident
il sera possible de faire le point sur les lésions. Soit l’atteinte sera limitée, avec des lésions
musculaires (tuméfaction douloureuse) ou cutanée (escarre de couleur noire) localisées, soit
l’atteinte sera majeure avec une atteinte musculaire diffuse pouvant conduire à une éventuelle
amputation.
- Les régions à risque sont principalement : le creux inguinal, la fosse poplitée et la région
malléolaire interne.
Polycopié Phlébologie p.122
- La prévention de ce type d’accident repose sur :
* la connaissance des régions à risque,
* le principe d’éviter toute tentative de cathétérisme, désordonnée de la veine à
ponctionner lorsque le reflux ne vient pas facilement,
* la réalisation d’une injection en trois temps :
° vérification de la qualité du sang qui vient dans le corps de la seringue
en visualisant bien le reflux et en appréciant sa couleur (rouge veineux)
° injection test de quelques gouttes d’agent sclérosant puis arrêt
° puis réinjection lente, sans précipitation, avec arrêts pour surveiller le
patient.
* le recours systématique à l’échosclérothérapie chaque fois que possible,
- Devant une suspicion d’injection artérielle :
* garder son sang-froid, appeler le centre 15 et mettre en place une voie veineuse
* hospitaliser en urgence, le patient dans un service de Médecine ou de Chirurgie
Vasculaire,
* en attendant le transfert :
° injecter immédiatement 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en
intraveineux,
° donner des antalgiques majeurs,
° pratiquer une injection d’Héparine de Bas Poids Moléculaire à dose
préventive – enoxaparine 40 mg (Lovénox®).L’effet protecteur de
l’héparine ne semble pas lié à son action anticoagulante,
°réfrigérer la peau en souffrance avec des packs de glace placés dans
une serviette.
Les thromboses veineuses
- Nous entendons par là, les manifestations thrombotiques se produisant à distance du réseau
traité et se produisant sur un réseau indépendant de ce dernier ;
- Le plus souvent il s’agit de thromboses veineuses distales (veines musculaires du réseau
gastrocnémien médial, perforantes jambières). La majorité d’entre elles sont actuellement en
rapport avec l’usage de la forme mousse.
- Il va de soi que toute douleur au niveau d’un membre inférieur ayant bénéficié d’un geste de
sclérothérapie dans les jours précédents justifie la réalisation d’un écho-doppler veineux.
- Que faut il penser de cet épisode thrombotique, notamment en terme de bilan étiologique et
de contre indication ultérieure à la technique ?
- Une thrombose gastrocnémienne médiale -qui n’a pas de grande valeur péjorative si elle
survient après sclérothérapie d’une petite saphène et d’autant plus s’il existe un tronc commun
Polycopié Phlébologie p.123
petite saphène/veine gastrocnémiennes. En-dehors de cette localisation et compte tenu de la
rareté de cette complication, un bilan étiologique est souhaitable : recherche d’une
thrombophilie chez le jeune, d’un cancer chez le sujet plus âgé en s’appuyant sur l’examen
clinique pour orienter le bilan d’une éventuelle néoplasie sous-jacente.
- Le traitement préventif de ces manifestations repose sur les principes suivants :
* rechercher lors de l’interrogatoire des antécédents de thrombose veineuse personnelle
ou familiale, un syndrome inflammatoire ou des anomalies de la coagulation.
* respecter les contre-indications de la sclérothérapie qui doit rester l’apanage de
patients ambulatoires.
* les déficits en antithrombine et un syndrome des antiphospholipides avéré sont une
contre-indication à la sclérothérapie.
* Concernant les autres cas de figure, la réponse se fera au cas par cas en tenant
compte de la nature de l’anomalie, de son expression clinique, des doses et de la forme
utilisées.
* La question d’une jeune patiente asymptomatique, porteuse d’une mutation
hétérozygote du facteur V ou du facteur II mise en évidence au décours d’une enquête familiale
est relativement fréquente. A notre sens il n’est pas légitime de contre-indiquer de façon
absolue une éventuelle sclérothérapie chez ce type de patientes. Le praticien a un devoir
d’information sur une éventuelle majoration du risque thrombotique. En accord avec la patiente,
une sclérothérapie est ensuite envisageable, avec prudence et vigilance , et recours ou non (au
cas par cas et selon le type de sclérothérapie envisagée) à une prévention héparinique de type
40 mg d’enoxaparine (Lovenox®) lors de la séance.
- Leur traitement est classique : anticoagulation, traitement élasto-compressif relayé à 10 jours
par un bas de compression classe trois pour 3 mois, et déambulation. Le suivi sera aussi très
conventionnel : clinique, biologique (plaquettes, INR) et ultrasonore.
- S’agissant d’un premier épisode de thrombose, la durée du traitement sera fonction de la
nature de l’atteinte : thrombose superficielle (15 jours), musculaire (6 semaines), profonde
distale (3 mois) ou proximale (6 mois).
Polycopié Phlébologie p.124
6- Les complications locales
Ce sont les ecchymoses, les oedèmes du pied, les réactions inflammatoires veineuses post
sclérose ou « veinites », les pigmentations, les télangiectasies post sclérothérapie ou
« telangiectatic matting » et les nécroses consécutives aux extravasations
Les ecchymoses
Ce ne sont pas au sens strict des complications. Elles concernent surtout les veines de petits
diamètres. Leur prévention passe par l’usage d’aiguille de petit calibre et la réalisation d’une
ponction douce mais franche, et bien oblique par rapport à la veine à cathétériser.
Les oedèmes du dos du pied
C’est une possibilité fréquente lors des injections à ce niveau. En principe pour éviter ce
phénomène, ne scléroser les veines du pied ou du cou-de-pied que si elles ne sont en relation
avec des varices sus-jacentes (intérêt majeur de la compression).
Les réactions inflammatoires veineuses post sclérothérapie : veinite, périveinite, veinite
ascendante.
- Ces réactions inflammatoires sont dans la grande majorité des cas secondaires à un
surdosage.
- Le principe même de la sclérothérapie est la mise en œuvre d’une agression chimique de
l’endothélium des veines variqueuses à l’origine d’une suite de réactions biochimiques
conduisant à la sclérose. En principe et dans l’idéal, ce processus se passe avec un minimum
de réaction inflammatoire sans même que le patient puisse en être conscient.
- Au-delà, tous les cas de figure sont possibles, de la simple réaction inflammatoire douloureuse
avec induration veineuse débutant dans la semaine suivant l’injection, - veinite simple - jusqu’à
une réaction inflammatoire majeure durant un mois et intéressant la veine et les tissus
avoisinants - veinite avec périveinite .
- La veinite ascendante se produit classiquement, après des injections un peu dosées de
paquets variqueux jambiers. La réaction inflammatoire s’étend au tronc saphène pour intéresser
parfois jusqu’aux collatérales de crosse.
- En l’absence de traitement l’évolution se fait vers une régression des manifestations
inflammatoires mais parfois au prix d’une pigmentation et de télangiectasies en regard de la
zone injectée.
- Sur le plan clinique, la veinite se caractérise par un cordon douloureux, chaud, dont les limites
sont peu définies avec une peau inflammatoire en regard. Il ne s’agit pas au sens strict d’une
thrombose veineuse superficielle. On peut parler ici de phlébite sans thrombose, avec présence
Polycopié Phlébologie p.125
d’un hématome intravariqueux encore appelé sclérus très adhérent à la paroi dont l’importance
est variable suivant les cas
- S’il était réalisé, un examen écho-Doppler retrouverait du matériel endoluminal très adhérent à
la paroi.
- La prévention des veinites passe par un respect des contre-indications de la sclérothérapie, la
recherche systématique de la dose minimale efficace, et par la mise en place d’une
compression fixe si l’on soupçonne un risque de surdosage ou plus systématiquement pour
certains lors de la prise en charge des paquets variqueux jambiers et de la petite saphène.
- sur un plan thérapeutique, la conduite à tenir s’organise en deux temps :
* à la phase aiguë, compression de préférence fixe (bandes collantes), associée à des
anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, en recommandant au patient de se mobiliser
normalement. Un contrôle clinique est légitime à une semaine pour faire le point et notamment
dépister une éventuelle extension ascendante.
* par la suite lorsque la réaction inflammatoire aura régressé, la veine sera ponctionnée
(ponction avec une lame de bistouri N°11 ou aiguille de 20 Gauges). La poursuite de la
compression sera proposée jusqu’à la disparition des signes inflammatoires.
Les pigmentations
- La pigmentation succède souvent à une réaction inflammatoire locale dans la droite ligne d’un
surdosage. Il s’agit de plaques linéaires ou arrondies de couleur brunâtre, hétérogènes, et
d’autant plus marquées qu’elles coexistent avec un reflux sus-jacent et que le surdosage réalisé
a été important. La disparition de ces anomalies est lente, mais les pigmentations se résorbent
progressivement pour aboutir à une disparition totale en plusieurs mois.
- La prévention des pigmentations résiduelles après sclérothérapie repose sur trois précautions
essentielles :
* ne jamais traiter d’emblée les varices ou les télangiectasies les plus superficielles sans
avoir au préalable recherché et traité un reflux sus-jacent,
* éviter au maximum les réactions inflammatoires veineuses le plus souvent provoquées
par un surdosage.
* évacuer les collections hématiques qui ont pu se former. Ceci raccourcit la résorption
et diminue le risque de pigmentation résiduelle.
- sur un plan thérapeutique, il est possible de proposer des crèmes dépigmentantes de type
méquinol (Leucodinine B 10%). Les corticoïdes en application locale sont proposés en cas de
réactions inflammatoires avec érythème. Le risque en cas d’usage prolongé est celui d’une
atrophie cutanée.
Les télangiectasies post sclérothérapie ou « telangiectatic matting »
- Ce sont des néo vaisseaux et ils existent aussi relativement fréquemment après stripping.
Polycopié Phlébologie p.126
- Les télangiectasies post-sclérose apparaissent à la suite de réactions inflammatoires
excessives secondaires, le plus souvent, à un surdosage. Elles peuvent aussi être la
conséquence soit d’une extravasation, soit d’une mauvaise planification du traitement de la
varicose du patient (omission de prise en charge d’une veine importante refluente en amont).
- Ces télangiectasies sont rouges, inflammatoires, réparties en plaques, bouquets ou en haies.
Elles s’effacent à la vitropression et peuvent présenter une augmentation modérée de chaleur
locale.
- Leur prévention passe par
* un bilan précis de toute varicose, examen clinique et cartographie veineuse
superficielle avant d’envisager un geste de sclérothérapie.
* la prévention des surdosages
* l’évacuation des collections hématiques en cas de veinite.
- Souvent ces télangiectasies involuent spontanément en 3 à 12 mois. Entre 10 et 20% des
patients les garderont définitivement.
- Le traitement de ces télangiectasies rebelles après la disparition de tout phénomène
inflammatoire est relativement limité. La microsclérose est possible mais difficile techniquement
compte tenu de la petite taille de ces vaisseaux. De faibles doses sont conseillées pour les
auteurs Français. Les lasers vasculaires ont aussi dans ce domaine une indication.
Les nécroses consécutives aux extravasations
- Ces nécroses cutanées sont liées à une extravasation de solution sclérosante par carence
technique ou manque d’expérience du praticien. L’injection extravasculaire est l’écueil
permanent de la sclérothérapie. En 2006 elles représentent quatre des dix déclarations faites
au Sou Médical dans le cadre de la pratique de la sclérothérapie
- La nécrose se produit d’autant plus facilement que l’agent sclérosant sera injecté près du
derme.
- l’extravasation se traduit par une douleur contemporaine de l’injection qui ne cède pas dans
les dix minutes suivant le geste. La persistance de la douleur si elle s’associe à la perception
d’une tuméfaction sensible au toucher en regard du point d’injection doit donner l’alarme.
- En cas d’extravasation concernant la prise en charge des troncs saphènes ou de varices
situées dans l’hypoderme, le tableau clinique associera de plus, au bout de quelques jours, une
tuméfaction rouge, douloureuse et une réaction inflammatoire. Si l’injection a touché
profondément les plans sous-cutanés, le risque d’abcès est majeur. En principe en l’absence
d’abcédation, l’évolution est spontanément favorable en quelques mois sans retentissement
cutané.
- En cas d’extravasation concernant la prise en charge de veines superficielles, ou de
télangiectasies le retentissement sera cutané avec apparition successivement d’un placard
rouge douloureux induré, puis de phlyctènes avec rapidement formation d’une tâche nécrotique
Polycopié Phlébologie p.127
évoluant vers la formation d’une croûte en une dizaine de jours. La taille de la nécrose cutanée
est en rapport avec l’importance de l’extravasation. Petite en cas de traitement de
télangiectasies elle se majorera en cas de prise en charge de varices proprement dites. A
terme, après 1 à 2 mois d’évolution, la guérison sera obtenue au prix d’une cicatrice souvent
blanchâtre entourée d’un halo rouge témoin de l’inflammation tissulaire.
- La prévention est une question de rigueur technique :
* respecter la douleur dont l’apparition commande l’arrêt de l’injection,
* se méfier des cathétérismes qui ne concordent pas avec ce que l’on pouvait attendre
de la palpation précédant l’injection,
* contrôler le reflux
* vérifier la position du biseau de l’aiguille dans la veine en faisant effectuer au besoin un
demi ou un quart de tour à la seringue,
* surveiller au toucher l’absence d’extravasation pendant toute l’injection grâce à l’index
ou au majeur de la main contro-latérale qui au contact de l’aiguille à travers la peau percevra
immédiatement toute anomalie (sensation de gonflement sous la pulpe).
* avoir recours à l’échosclérothérapie en cas de varices non palpables
- Le traitement curatif comporte deux volets :
* dès la certitude de l’extravasation confirmée, il faudra d’abord diluer l’agent sclérosant
extravasé par une injection immédiate de sérum physiologique ou de xylocaïne pour limiter la
nécrose tissulaire. Ensuite il est souhaitable de mettre en place une contention fixe élastoadhésive à titre essentiellement antalgique. Les jours suivants seront dominés par le
renouvellement de la contention fixe et le suivi évolutif de la lésion.
* au stade de l’escarre et de l’ulcération le traitement repose sur la bonne conduite d’une
cicatrisation dirigée.
Polycopié Phlébologie p.128
7- Les troubles visuels en rapport avec l’usage de la forme mousse
- la forme mousse présente des effets secondaires propres, rares au demeurant, de l’ordre de 1
pour 1000, sous forme de troubles visuels bénins, constamment spontanément réversibles. Ces
troubles sont plus fréquents chez les patients migraineux, (migraine accompagnée ou avec
aura visuelle), lesquels auront aussi une certaine propension à développer des céphalées après
injection de forme mousse. Par principe la forme mousse ne sera proposée à ces malades
qu’après les avoir informés de ces effets secondaires possibles. Le plus souvent (autour de
90% des cas rapportés) ces troubles visuels sont rapportés lors de l’usage de la forme mousse
pour le traitement des télangiectasies et des veines réticulaires. La durée des séances
constituées de multiples injections et la stabilité relative de la mousse au-delà de trois minutes
concourent lors de la prise en charge des télangiectasies à injecter plus de macro que de
microbulles. C’est un problème connu depuis déjà quelques années et déjà apparu avec la
technique d’injection dite de l’air block. En pratique l’usage de la mousse est discuté pour la
prise en charge des télangiectasies et des veines réticulaires.
- L’existence d’un foramen ovale perméable a aussi été évoquée comme une explication
possible. Si son existence est connue, le foramen ovale constituera alors une contre-indication
de principe à la sclérothérapie à la mousse.
- le recours à une micromousse, fine, extemporanée, standardisée, et fabriquée de manière
automatisée comme le permet le Turbo-Foam® est préférable. Avec ce dispositif les
microbulles ainsi fabriquées sont mesurées à moins de 100 µM sans grande variabilité de taille
ce qui confère à cette mousse une stabilité et une qualité supérieure à celle fabriquée par la
technique manuelle dite de Tessari.
Les accidents graves sont rares. Ne pas hésiter à recourir dès que possible au guidage
échographique pour gagner en terme de sécurité d’injection. La recherche de la dose minimale
efficace doit être systématique. Travailler sans précipitation et sans aller au-delà de ses propres
limites techniques est un autre principe intangible. Devant toute douleur immédiate et
persistante, envisager l’hypothèse d’une extravasation est aussi un principe fondamental. Ne
pas hésiter à réaliser, au moindre doute, un écho-Doppler lorsque survient une douleur
vraiment anormale après une séance de sclérothérapie est encore un principe incontournable.
Pour terminer, soulignons la nécessité d’une formation appropriée. La sclérothérapie compte
tenu des risques liés à la technique (injection intra-artérielle et extravasation intradermique), ne
s’improvise pas. De plus la pratique de cet acte doit être régulière et suivie dans le temps pour
garantir une qualité optimale du geste
Polycopié Phlébologie p.129
Aphorismes :
1) Travailler sans précipitation et sans aller au-delà de ses propres limites techniques.
2) Rechercher systématiquement des ATCD allergiques :
- agent sclérosant,
- bijoux fantaisie.
3) « Du fait qu’il n’est pas deux sujets semblables et qu’il ne peut exister de règles absolues,
quant au traitement à leur appliquer, nécessité est de toujours tâter le terrain » R. TOURNAY
- Tendre vers la plus petite dose efficace
- Notion de seuil individuel de réactivité optimale
4) L’injection extravasculaire est l’écueil permanent de la sclérothérapie.
5) Connaître les zones à risques que sont : la région inguinale, le creux poplité, la région
rétromalléolaire interne et d’une façon générale le cou-de-pied.
6) Contrôler l’injection à la vue (reflux) mais aussi avec la pulpe du doigt.
7) Ne pas hésiter à recourir dès que possible au guidage échographique pour gagner en terme
de sécurité d’injection.
8) « L’existence d’une plage d’altération de la peau à distance du point d’injection signe
l’injection intra-artérielle. » P.WALLOIS.
9) Avoir recours à une mousse, fine, extemporanée, standardisée, et fabriquée de manière
automatisée
10) Ne pas croire que l’expérience dispense des mesures de prudence.
Polycopié Phlébologie p.130
b. Complications et morbidité après chirurgie des varices
1- Complications postopératoires
1-1Complications thromboemboliques
Le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) est difficile à
estimer, car il dépend non seulement du patient, mais du type de chirurgie à ciel ouvert réalisé,
de la modalité anesthésique et de la date de la reprise de la déambulation. Ce risque dans les
séries récentes publiées se situe entre 0,40 % et 5, 3% pour les TVP et autour de 0,05 % pour
l’EP. Le traitement prophylactique systématique par HBPM n’est pas justifié, il doit être prescrit
de façon sélective: pathologies médicales associées, interventions jugées à haut risque
thrombogène. Bien que nous ne disposions pas d’études contrôlées randomisées, l’anesthésie
générale, comparée à l’anesthésie locorégionale ou locale, est un facteur de risque de TVP.
1-2 Autres complications
1-2-1 Hématomes. Ils sont la règle après chirurgie d’exérèse classique, pratiquement absents
après chirurgie conservatrice des troncs saphènes. Leur survenue inquiète souvent l’opéré ;
aussi doit-il en être prévenu à l’avance et rassuré car ils régressent sans séquelle. La
compression les prévient partiellement et diminue les douleurs dont ils sont responsables.
1-2-2. Complications infectieuses locales. Elles sont rares et surviennent le plus souvent après
chirurgie itérative au pli de l’aine.
1-2-3 Complications lymphatiques. Précoces, elles se traduisent par une collection lymphatique
ou une lymphorrhée le plus souvent à l’incision inguinale par traumatisme opératoire des
vaisseaux ou des nœuds lymphatiques. Les lymphatiques peuvent également être lésés lors de
phlébectomies dans certaines localisations (dos du pied, crête tibiale). Un pseudokyste
lymphatique se développe, souvent résistant aux traitements (ponction, massage, compression,
drainage lymphatique manuel). Tardives, les complications se traduisent par un lymphœdème
qui doit être traité en tant que tel. Ce lymphœdème, relativement exceptionnel survient surtout
après chirurgie itérative au pli de l’aine.
1-2-4 Complications neurologiques. Elles sont essentiellement liées au traumatisme
peropératoire, très rarement à la compression élastique lorsque celle-ci a été appliquée chez un
malade sous anesthésie générale. Les lésions des nerfs moteurs sont exceptionnelles, mais
peuvent avoir un caractère définitif. À l’inverse, les lésions des nerfs superficiels sensitifs,
Polycopié Phlébologie p.131
estimées entre 10 et 50 %, se traduisent par des troubles de type anesthésie, paresthésie,
dysesthésie, plus rarement par une névralgie ou par survenue d’un névrome. Souvent le patient
ne prend conscience de ces troubles neurologiques que quelques jours après l’intervention ; ils
régressent le plus souvent en quelques semaines, parfois après plusieurs mois et sont
rarement définitifs. Deux études récentes ont montré assez curieusement que leur survenue
n’influençait pas la qualité de vie en postopératoire. Il est classiquement admis que le stripping
court ou partiel de la GVS et de la PVS diminuait le taux des complications neurologiques. On
attribue le même avantage au stripping par invagination, mais une analyse des études
randomisées contrôlées remet en cause cette affirmation.
1-2-5 Complications esthétiques. Elles sont tardives. Les cicatrices disgracieuses sont rares si
l’opérateur a respecté les règles admises en matière d’incision cutanée. L’aggravation des
télangiectasies préexistantes, la survenue d’un réseau de néo-télangiectasies (matting) ou
d’une pigmentation, en particulier à la face médiale de la cuisse, ne sont pas exceptionnelles
sur le trajet du stripping. Ont également été rapportées le long du trajet du stripping des
complications cutanées : hypertrichoses localisées, dermatite sclérodermiforme, vitiligo. Ces
complications peuvent également se produire en regard des incisions de phlébectomie. Les
patients doivent en être avertis.
1-2-6 Complications vasculaires. Des ligatures, voire des strippings des axes artériels et
veineux profonds ont été rapportés. Ils sont liés à l’inexpérience ou l’inattention de l’opérateur.
Leur traitement immédiat par chirurgie vasculaire réparatrice ou reconstructive s’impose
2- Morbidité
Morbidité en fonction de la modalité technique utilisée
Stripping du tronc saphène. Il est classiquement admis que le stripping court et la technique par
invagination donnent moins de complications neurologiques.
Phlébectomie des collatérales : si le procédé Tri Vex® diminue le nombre d’incisions, les
douleurs postopératoires sont plus importantes et la qualité de vie immédiate moins
satisfaisante.
Suivi phlébologique
Il demeure indispensable au long cours compte tenu de la fréquence des récidives quelle qu’en
soit la cause et de l’évolutivité de la maladie. Bien que ce point soit contesté en France par la
haute autorité de santé, un ED postopératoire dans un délai de quelques semaines nous paraît
légitime afin de contrôler le résultat de l’intervention.
Polycopié Phlébologie p.132
c. Contre-indications
CONTRE-INDICATIONS DE LA SCLEROTHERAPIE
La sclérothérapie doit pouvoir être pratiquée dans des conditions de sécurité maximales, sa
technique doit être clairement décrite et reproductible. Ses contre-indications doivent donc être
précisément connues.
Les contre-indications de la sclérothérapie peuvent être selon le cas :
- mentionnées par l’AMM du produit sclérosant (mentions légales du Vidal®),
- observées empiriquement par les praticiens,
- extrapolées de mécanismes théoriques (hypothétiques ?),
- ou analysées à partir de travaux cliniques contrôlés.
Elles peuvent être liées :
- au patient,
- à la méthode (si on peut considérer qu’une autre technique serait plus appropriée),
- à l’agent sclérosant (molécule, forme (liquide ou mousse).
Les mentions du Vidal® sont différentes pour les trois produits du marché Français (en DCI :
Lauromacrogol 400, Tétradécyl sulfate de sodium, Glycérine chromée), ces mentions sont
obsolètes et devraient être révisées (dans les deux sens).
On trouve: les allergies, les états fébriles, les phlébites (sic), l’enfance et la grossesse. Selon le
produit, les AMM contre-indiquent également les injections intra-artérielles (évidemment ce
serait une erreur technique), et le traitement des grosses varices. La Glycérine Chromée sera
évitée chez les patients présentant une affection rénale (exact).
Polycopié Phlébologie p.133
Commentaires sur les mentions légales : Les allergies sont des contre-indications classiques
mais exceptionnelles, à rechercher et à respecter. Les antécédents de thrombose veineuse et
les thrombophilies sont des contre-indications théoriques qui font actuellement l’objet de
recherches
cliniques
visant
à
déterminer
la
pertinence
d’une
thrombo-prophylaxie
médicamenteuse (HBPM, AVK). A ce propos, la sclérothérapie n’est pas interdite chez les
patients traités par anticoagulants oraux. La grossesse n’est habituellement pas une période où
la sclérothérapie est indiquée ou recommandée, mais selon certains auteurs ne semblent pas
être une contre-indication formelle. En tout état de cause, de nombreuses patientes dont la
grossesse n’était pas connue ont été sclérosées sans dommage. Chez l’enfant, la sclérose des
malformations veineuses est une méthode de plus en plus employée par les centres
spécialisés. Enfin, grâce à l’utilisation de la sclérothérapie échoguidée à la mousse les
«grosses varices» ne sont plus une contre-indication.
En plus des mentions légales, on pourra retenir : alitement, affections générales
décompensées, manque de compréhension du patient, phobie des injections, espérance de vie
réduite, cancer évolué, administration de Tamoxifène (DCI), et enfin un traitement par
Disulfirame (DCI).
Les cardiopathies susceptibles de greffe bactérienne ne sont pas une contre-indication, elles
justifient les recommandations en matière d’hygiène, stérilité et sécurité applicables dans tous
les cas.
Enfin, concernant la forme mousse, un certain nombre d’inconnues persistent, mais on peut
indiquer que:
- on n’emploiera pas cette forme chez les patients porteurs d’un Foramen Ovale Perméable
symptomatique, surtout associé à un anévrysme du septum inter-auriculaire.
- Pour les patients ayant des antécédents de migraine avec aura, la possibilité de troubles
visuels justifie des injections de volumes modérés et un avertissement du patient
- La mousse n’est pas utile dans le traitement des télangiectasies et veines réticulaires en
première intention.
Au total on retiendra que les contre-indications sont rares et souvent non spécifiques, et qu’il
s’agit d’une méthode adaptée au traitement des patients fragiles et âgés.
Polycopié Phlébologie p.134
8. PLACE DE LA COMPRESSION DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
La contention – compression (CC)
En 1996, l’ ANDEM 1 (ex HAS 2 ) a reconnu qu’« il y a un consensus fort pour admettre que la
contention -compression (CC), est le traitement de base de tous les stades de l’insuffisance
veineuse chronique des membres inférieurs ». La compression qui a des avantages certains et
des indications connues dans le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle des membres
inférieurs et de ses complications est pourtant sous et mal utilisée, sous-estimée et mal
prescrite, démontrée sans conviction et d’utilisation non rigoureuse.
Quelques raisons du sous usage :
–
Les connaissances sommaires des prescripteurs de la physiopathologie de
l’insuffisance veineuse superficielle (IVS), de la physiologie de la contention
compression et de la stratégie à mettre en oeuvre selon les cas.
–
Le défaut d’éducation du patient.
–
L’image négative des produits en terme d’esthétique et de dénomination (bandes
et bas « à varices »), mal perçue des patients.
–
La contrainte réglementaire imposée aux fabricants de matériel de CC freine les
améliorations d’utilité clinique et thérapeutique.
–
Les informations sur les moyens de CC sont reléguées dans les pages
«accessoires et matériel médical » du VIDAL destinées à la parapharmacie au
rang participant au défaut de perception par les médecins de l’aspect
« médicament » de ce traitement physique et les patients.
En dehors des indications, contre-indications et modalités de prescription, il est nécessaire de
connaître les principes hémodynamiques, les mécanismes d’action et les effets de la contention
compression. Pour maîtriser la prescription et favoriser l’observance, il faut aussi connaître
quelques aspects techniques du textile médical, les différents produits disponibles et les
arguments nécessaires à l’obtention de l’adhésion du patient.
Définitions
En France, contention et compression étaient confondues sous le terme générique de
contention: désormais le terme de compression est d’usage international et doit être utilisé
comme tel en France aussi.
1
2
ANDEM L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale
HAS Haute Autorité de Santé
Polycopié Phlébologie p.135
Cependant les effets de la contention et de la compression sont différents et leurs indications
bien que souvent complémentaires sont parfois distinctes.
Une contention résulte de l’effet de l’application d’un bandage « non élastique » qui va s’opposer à
l’augmentation du volume musculaire du membre à l’effort comme le ferait une aponévrose externe
inextensible et exerce une pression active sur le membre uniquement à l’effort musculaire.
La compression réalisée par une bande élastique exerce une pression active sur le membre à la
fois au repos et à l’effort musculaire.
Mécanismes d’action
Physiologie veineuse
Bien que le mode de fonctionnement de la contention soit imparfaitement connu, certains effets
hémodynamiques ont été précisés. La pression de la contention s’exerce au niveau tissulaire et
se transmet à la paroi veineuse: elle élève la pression transmurale, qui représente la différence
entre la pression veineuse et la pression tissulaire périveineuse.
Sous l’action de la pesanteur, en orthostatisme immobile, pour les sujets sains comme les
patients atteints de pathologie veineuse, la pression veineuse distale dans une jambe est de
90/100 mm Hg.
A la marche, l’action conjuguée des valves anti-reflux et de la pompe du pied et du mollet qui
fonctionne sur deux temps avec une systole et une diastole musculaire séparées par deux brefs
repos, réduit la pression aux alentours 35 mm Hg au bout de 7 pas. En cas de maladie
variqueuse, la pression ne descend qu’à 60-65 mm Hg et en cas de syndrome post
thrombotique veineux avec destruction des valves, la pression peut rester à 90 mm Hg : cette
hyperpression endoveineuse augmente la pression transmurale de façon permanente nuisant
au bon fonctionnement des échanges liquidiens au niveau capillaire et tissulaire, favorisant à
terme les troubles trophiques distaux conséquence de l’inflammation locale liée à la
séquestration des leucocytes.
Principes de la compression
Le principe de la compression est de tendre à rétablir une pression transmurale la plus normale
possible en augmentant la pression extravasculaire tissulaire.
En orthostatisme, la pression veineuse distale de 90 mm Hg diminue graduellement jusqu’à
l’oreillette droite (5 mm Hg) et la pression veineuse à la racine de la cuisse de est de 45 mm
Hg.
Polycopié Phlébologie p.136
Pour respecter cette dégressivité physiologique, la pression exercée par le dispositif devra être
dégressive du bout du pied à la racine du membre.
Cela sera réalisé naturellement pour les bandes en vertu de l’application de la loi de Laplace :
La compression exerce, du fait de la tension du textile, une pression inversement
proportionnelle au rayon de courbure de la surface cutanée. Ainsi à tension constante du
bandage, la pression sera nécessairement dégressive de la cheville au haut de cuisse du fait
de l’augmentation des circonférences.
Par contre pour les bas et les mi-bas de compression, la dégressivité liée à l’application de la loi
de Laplace ne sera pas suffisante, et une dégressivité de tension du produit sera réalisée lors
de sa confection.
Effet de la compression sur l’hémodynamique veineuse
Il faut distinguer les effets au repos des effets lors de la marche, celle-ci modifiant totalement
l’hémodynamique veineuse.
Au repos
- Réduction du calibre veineux : veines jumelles 50% et veine poplitée 34 % (Echographie),
veines péronières (Phlébographie).
- Augmentation corollaire de la vitesse du flux veineux (écho-Doppler, Phlébographie).
- Diminution de la stase veineuse (Mesure isotopique(Emter), Pléthysmographie (Partsch))
- Effet anti-œdème (Clearance au
24
Na marqué) maximal lorsque la pression transmurale est
nulle.
En orthodynamisme
- Réduction du calibre veineux, moindre qu’au repos.
- Amélioration du fonctionnement de la pompe musculo-veineuse -(photophléthysmographie,
phléthysmographie à air ou à jauge de mercure) : augmentation du volume d’éjection de chasse
surale de 20 à 30 %, augmentation du temps de remplissage (VRT Volume Refilling Time)
Polycopié Phlébologie p.137
- diminution de la pression veineuse ambulatoire mesurée en pression veineuse directe (de
48% dans l’IVS, 18% dans l’insuffisance veineuse profonde (IVP)) 3
Effet de la compression sur la circulation artérielle
Les résultats sur la circulation artérielle et la microcirculation sont contradictoires: sur un
membre sans œdème la compression réduit la perfusion cutanée, mais elle l’augmente
paradoxalement lorsqu’elle a réduit l’œdème (Duplex, clairance au xénon, Laser Doppler). Il a
été démontré que le risque ischémique ne survient pas tant que l’index systolique à la cheville
est supérieur à 0.55.
Effet de la compression sur les lymphatiques
Une augmentation du retour lymphatique sous-aponévrotique a été montrée. (Isotopes et
lymphographie indirecte)
Effet de la compression sur les tissus
-
Augmentation de la pression intra-tissulaire et donc de la pression transmurale
-
Réduction modérée de la concentration tissulaire en protéines
-
Cliniquement :
o
Résorption
de
l’œdème
démontrée
par
la
volumétrie,
les
mesures
centimétriques, les mesures isotopiques, les mesures standard de vitesses
circulatoires).
o
Assouplissement de l’hypodermite démontrée aux ultrasons, au CT scan, en
RMN, en durométrie).
o
3
Réduction de la dermite ocre (clinique)
IVS Insuffisance Veineuse Superficielle - IVP Insuffisance Veineuse Profonde
Polycopié Phlébologie p.138
Aspects techniques du textile médical
Nature des fils
Selon leur nature, les fils donnent au bas leurs caractéristiques compressives :
Les fibres élastiques
Le latex ou caoutchouc, fibre naturelle élastique, épaisse, fragilisée par les corps gras et vite
dénaturée par des facteurs physiques.
L‘élasthanne ou (Lycra ®), fibre synthétique plus stable et plus fine est devenue la référence
pour la trame comme pour la maille, mais nécessite un guipage : c’est-à-dire que l’âme du fil
est recouverte par un ou plusieurs fils de couverture évitant ainsi le contact du fil brut avec la
peau du patient.
Le coton : thermorégulateur souple et confortable rend le bas plus agréable à porter au prix
d’une fragilité mécanique à l’érosion.
Les fils de recouvrement utilisés dans le guipage
Le polyamide (Nylon ®) : résistant, imputrescible, donne au bas leur solidité. Sous forme de
microfibres, les bas sont moins rigides et plus agréables à porter. Plus récemment sont
apparus des produits variés : laine, bambou, Tactel, etc.
Structure textile des bas de compression
Les bas sont des dispositifs tricotés sur des métiers circulaires (ce qui leur donne un aspect fin
et sans couture), composés d’une trame et d’une maille. Les fils sont guipés.
Les bas sur mesure anciens, confectionnés sur des métiers rectilignes permettant des
réductions de maille pour l’adaptation optimale au patient nécessitaient une couture sur l’arrière
de la jambe, et sont maintenant fabriqués sans couture sur des métiers circulaires informatisés
permettant l’adaptation des mailles selon les mesures des patients.
Poids et épaisseur des fils
Le denier est la masse en gr de 9 km de fil, le décitex, la masse en gr de 10 km de fil. Plus le
décitex est bas plus le fil est fin. Il existe maintenant des fibres de 1 décitex.
Elasticité
Pour les bandes, deux types d’élasticité se rencontrent:
Uni-sens : seul le fil de trame est élastique. La bande est extensible en longueur.
Bi-sens : trame et maille sont élastiques. La bande est extensible en longueur et en largeur et
s’adapte mieux aux conformations du membre. Les bas sont élastiques bi-sens.
Les différents types de compression
La compression peut être réalisée par deux types de produits:
Polycopié Phlébologie p.139
Les orthèses de compression (bas jarret ou chaussettes, bas cuisse, collant, hémi collants,
collants de maternité, bas anti-thrombose) sont des produits généralement tricotés.
Les bandes de compression : élastiques uni ou bi-sens, bandes « sèches », adhésives ou
cohésives, sont des produits habituellement tissés.
Les bandes de compression
Couramment utilisées pendant une durée courte, pour des situations pathologiques transitoires
(Post chirurgie, post sclérothérapie, premiers jours d’une thrombose veineuse profonde) ou
pour obtenir un effet rapide avant la mise en place d’une compression par bas ou collant
(cicatrisation d’ulcère, régression d’hypodermite, réduction d’œdème).
Elles demandent une bonne rigueur d’utilisation et la technique de pose nécessite un
apprentissage aussi bien des praticiens, personnels soignants que des patients eux-mêmes.
Une pose trop serrée peut entraîner des problèmes médico-légaux.
Il n’existe pas de classe thérapeutiques de compression pour les bandes de compression
puisque la pression dépend de la technique de pose: il ne faut pas se laisser abuser par les
chiffres inclus dans la dénomination d’une bande qui ne correspondent pas à une classe (ex
Veinopress A2, A3 ne correspondent pas à une classe 2 et 3, mais à une bande de
compression faible et forte)
Pour tenter de maîtriser le réglage de la pression, certains fabricants impriment sur les bandes
non adhésives des motifs destinés à l’étalonnage lors de la pose: c’est un minimum requis de
les utiliser, car cela permet à tous les utilisateurs de régler la pression de façon quasi identique.
Les bandes non adhésives sans étalonnage ne devraient plus ni être vendues, ni être utilisées,
malgré la réticence des patients du fait de la visibilité des motifs. Certains patients demandent
même à leur infirmière de mettre le dispositif d’étalonnage à l’intérieur…
Plusieurs types de bandes utilisent les mêmes composants de fabrication que les bas (fibre
élastique d‘élasthanne (Lycra®), coton, polyamide (Nylon ®)).
Les largeurs les plus courantes sont de 8 et 10 cm. Pour les longueurs, il faut compter 3 m pour
une compression de jambe et 4,50 à 5 m pour une compression jusqu’en racine de cuisse.
Les bandes élastiques peuvent avoir un allongement
Court inférieur à 70%
Moyen entre 70 et 140%
Long supérieur en moyenne à 140%
Polycopié Phlébologie p.140
Le principe de dégressivité de la pression de compression de l’extrémité du membre vers la
racine n’est pas simple à appliquer: mais si l’on adopte le principe de ne pas superposer plus
de deux spires de bandes, avec un étirement à tension constante à environ 30% de l’élasticité
maximale du produit, la pression résultante sera bien dégressive par la simple mise en jeu de la
loi de Laplace.
Pour obtenir une diminution des pressions sur les parties saillantes (malléoles), ou majorer la
pression en pré ou rétro malléolaire, il faudra interposer des coussinets en mousse (Varico
Rubber Heart Thuasne N° 0 à 4).
Les recommandations de réglage de pression proposées par les fabricants sont généralement
pour une disposition en couche circulaire. La disposition en spica (recouvrement croisé des
bandes molletières) assure un maintien supérieur, mais exerce des surpressions difficiles à
évaluer par le jeu du triple recouvrement en certains endroits et cela gêne par ailleurs le
chaussant au niveau du pied.
Les pressions en contention/compression par bande
La contention/compression agissant sur un mollet qui peut prendre deux états dynamiques
selon l’état de contraction du muscle (systole ou contraction musculaire, diastole ou
relâchement musculaire) va générer une pression variable selon ces états et selon le type de
bande.
La contention
La contention est le résultat de l’action d’une orthèse passive sur un membre.
Une bande inélastique exerce une pression quasi nulle (à part celle de la mise en tension du
tissu par celui qui la pose) au repos du muscle. Lors de la contraction musculaire (systole), la
pression exercée est maximale et bien supérieure à celle d’une bande élastique car la bande
représente une aponévrose externe inextensible, véritable mur sur lequel vient buter la
contraction engendrant la pression. Les bandes inélastiques ne sont donc efficaces que si le
patient déambule. N’exerçant pas de pression en décubitus, elles peuvent dans certains cas
être utilisées chez les patients avec une artériopathie des membres inférieurs.
Polycopié Phlébologie p.141
La compression
Une bande élastique au contraire exerce une pression de repos lors de la diastole musculaire
qui dépend de son type d’allongement et de la force de serrage dispensée par le praticien.
A la systole, la pression du muscle détend celle de la compression et ainsi la pression
résultante est moindre que celle obtenue avec une contention inélastique.
Il existe donc pour ce type de bande une pression de repos non négligeable et une pression de
travail supérieure à la pression de repos.
Ainsi une bande à allongement long serrée exercera une pression moins élevée qu’une bande
inélastique, mais quasi permanente du fait de la pression de repos élevée avec un faible
différentiel de pression entre travail et repos musculaire: ceci est potentiellement dangereux
pour un patient dont la circulation artérielle distale est déficiente.
Contention et compression associées
On peut entrevoir ici l’intérêt thérapeutique de superposer une contention inélastique pour
obtenir une pression de travail maximale à la systole musculaire et une compression élastique
qui délivrera une pression de repos élevée.
Types de bandes
Bandes élastiques amovibles étalonnées (non adhésives dites sèches).
Dupraflex élastique bi-sens étalonnée faible ou forte (Ganzoni)
Biflex Plus N° 16 Faible N° 17 Forte ® (Thuasne)
Veinopress B2 Faible B3 Forte ® (Innothéra)
Gibortho® (Gibaud)
Polycopié Phlébologie p.142
Avantages : la pression de repos élevée est efficace sur le réseau superficiel et elles sont
indiquées en post chirurgie veineuse, en post-sclérothérapie ou en traitement de thrombose
veineuse superficielle voire en prévention de thrombose veineuse profonde.
Apprentissage de pose relativement facile pour le personnel médical et pour le patient à
condition d’utiliser exclusivement des bandes étalonnées. (Pose circulaire ou pose en 8 (spica))
Indications : ulcères veineux, réduction d’œdème, réduction d’hypodermite, toute situation où
un pansement empêche l’utilisation des orthèses compressives (chaussettes, bas, collants).
Bandes élastiques inamovibles adhésives ou cohésives
Les bandes collées ont des indications de réduction d’œdème (oedème du syndrome obstructif
des premiers jours d’une thrombose veineuse profonde, oedème lié à un reflux post
thrombotique, phase initiale de réduction d’un lymphœdème), mais aussi poussée
inflammatoire d’hypodermite aiguë, réduction d’une plaque d’hypodermite chronique, prévention
d’extension et réduction de la douleur de thrombose veineuse superficielle, premiers jours d’une
thrombose veineuse profonde.
Les bandes adhésives
L’adhésif est habituellement à colle acrylique ou à l’oxyde de zinc : ces bandes nécessitent un
interface de Jersey hydrofuge 3M® en 7 ou 10 cm) ou de mousse de polyuréthane
(Elastomousse® 8 cm ou 10 cm - Smith&Nephew) pour protéger la peau de la colle.
Veinopress® A2 (colle acrylique), et surtout A3 et A4 (colle à l’oxyde de Zn) (Innothéra) plus
adapté à l’usage phlébologique bande à allongement court) que l’Elastoplaste® (colle à l’oxyde
de Zn) (Smith&Nephew).
Ces bandes ont un faible allongement et perdent très rapidement leur élasticité en quelques
heures. L’allergie fréquente à la colle à l’oxyde de Zn impose souvent une protection cutanée
avec de l’Elastomousse®.
Méthodologie de pose :
Le talon doit être laissé libre sans compression ; les malléoles, la crête tibiale, le cou-de-pied
doivent être protégés par un interface de mousse (Elastomousse®). La bande doit être posée
en tension mais sans serrer. Elle doit être retirée rapidement en cas de douleurs et troubles
circulatoires distaux.
Avantages: utile quand le pansement peut être laissé une semaine ou plus (ulcères peu
productifs), la contention par bande collée peut être gardée la nuit, car le collage d’une spire sur
l’autre de ce type de bandes à faible allongement, la transforme en bande quasi inélastique à
pression de repos nulle.
Inconvénients : elles doivent être posées par du personnel médical et bien souvent sous
surveillance d’un praticien quand elles ne relèvent pas de la pose exclusive par celui-ci. Elles
ne sont pas réutilisables. Elles peuvent glisser ou plisser en cas de pose inadéquate.
Polycopié Phlébologie p.143
Les bandes cohésives
Veinopress® C (Innothéra)
Avantages :
Enduite de latex, cette bande élastique à allongement long exerce une compression stable et
peut être mise en contact cutané direct car elle ne colle pas sur la peau.
Inconvénients :
Elle doit être posée par du personnel médical car cette bande à allongement long, trop serrée
peut être néfaste si elle exerce une trop forte pression de repos.
Elle exerce par ailleurs une moins bonne pression de travail que les bandes à allongement
court.
Les bandes inélastiques amovibles
Somos standard® (Smith&Nephew)
Flexidéal® (Thuasne)
Sigvaris 310® (Ganzoni)
Avantages: elles restent précieuses bien que moins utilisées que les bandes élastiques car
méconnues des praticiens, d’indications spécialisées et de mise en place difficile.
Elles dispensent une contention pure à pression de travail maximale et pression de repos nulle,
très intéressante chez les patients présentant des contre-indications hémodynamiques à la
compression (artériopathie). Leur disposition sous une bande élastique associée pendant la
journée selon la technique de double compression permet de réduire la durée de cicatrisation
des ulcères veineux et d’obtenir la cicatrisation d’ulcères résistant à une compression élastique
seule.
Inconvénients :
La mise en place est plus difficile et il y a des risques de déplacement à la marche du fait de
l’inélasticité alors qu’il est capital d’éviter les plis pour éviter les surpressions.
La décision et la surveillance relèvent d’une consultation spécialisée de médecine vasculaire.
Les bas de compression
Les grandes marques françaises sont Ganzoni (Sigvaris®), Thuasne (Venoflex®), Cognon
Morin (Sirlex Radiante®), Innothéra (Varisma®), Gibaud (Veinactif®). Certains fabricants
Européens sont présents en France : Medi France (Medi®), Bauerfeind (Venotrain®), Aster
medical (Juzo®), Jobst, Belsana France®, Citeza Medicali (Varisan®). Le déremboursement
des veinotoniques favorise l’émergence de nouveaux fabricants : Pharma 2000 (Veinamitex®)
et Pierre Fabre (VenOstim®).
Il existe quatre classes de compression médicale, c’est-à-dire bénéficiant du remboursement
par la Sécurité Sociale au tarif LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables).
Polycopié Phlébologie p.144
Il existe des différences de norme entre la France et les autres pays européens qui ont
tendance à appliquer des pressions de compression plus forte. En 1999, une tentative de
normalisation européenne n’a pas abouti.
Une classe de compression est définie par la pression exercée à la cheville exprimée en
mm/Hg (normes NF G30 102B)
Classe
Europe
France
UK
Suisse - Italie
Allemagne
Caractérisation CEN
Projet de
norme
I
15-21
10-15
14-17
18-21
18,37-21
Faible
II
23-32
16-20
18-24
26,25-33,75
25,12-32,25
Moyenne
II
34-46
21-36
25-35
36,75-48,75
36,37-46,5
Forte
IV
> 49
> 36
> 35
>54
> 58,87
Très forte
D’après C.Gardon Mollard & A-A Ramelet La contention médicale
Tableau comparatif des normes de la CE (valeur en mm Hg)
Chaussettes et mi-bas
Avantages : c’est la compression minimale nécessaire dont on peut se contenter dans la
majorité des cas. Existent dans toutes les classes de compression. Plus faciles à enfiler. Moins
chauds. Appréciés des hommes.
Inconvénients : striction voire garrot au genou, peu adaptés à la mode des femmes.
Bas cuisses autofixants par bande de silicone.
Ils ont détrôné les bas simples nécessitant un système de fixation de type porte-jarretelles.
Avantages : appréciés par le sexe féminin car les modèles existent avec dentelle et avec motifs
fantaisies.
Pas d’effet garrot s’ils sont bien adaptés. Plutôt indiqués chez les patients à jambe de
morphologie normale.
Avantageux dans la compression unilatérale (post chirurgie de varice, thrombose, syndrome
post thrombotique, lymphœdème, angiodysplasie), dans la compression des jambes en poteau.
Inconvénients : mal adaptés sur les cuisses fortes et coniques : effet de roulement. Il s’agit dans
ce cas d’une mauvaise indication à ne pas faire car cause d’échec nuisant à la compression.
Nécessitent un entretien pour dégraisser la bande siliconée de temps en temps. Rares allergies
au silicone. Macération estivale avec érythème de fin de journée. Nécessitent un rasage pour
les hommes sur la hauteur de la bande siliconée.
Polycopié Phlébologie p.145
Collant
Avantages : chaud l’hiver. Adaptable à quasi toutes les anatomies surtout pour les cuisses.
Apprécié par les femmes. Compression bilatérale.
Inconvénients: chaud l’été, difficile et hasardeux à enfiler pour les personnes âgées, obèses,
handicapées. Peu apprécié des hommes.
Hémi collants: de plus en plus remplacés par le bas cuisse quand une compression unilatérale
est indiquée.
Collant maternité: de moins en moins utilisé au profit des bas autofixants voire des mi-bas
selon les indications.
Bas Anti Thrombo-emboliques ATE avec 10 mm Hg de pression à la cheville pour une action
avec une bonne tolérance en décubitus. Ils sont utilisés comme traitement complémentaire en
prévention de TVP. Ganzoni (Sigvaris ATE®), Citeza Medicali (Varisan ATE®.
Inconvénients
Bien que faisant partie de la classe 1 (limite inférieure de la classe), ces bas sont prévus
uniquement pour le décubitus et la pression délivrée est insuffisante quand le patient est en
orthostatisme. Ils ne devraient pas être conservés en déambulation. Du fait d’une verticalisation
post-opératoire de plus en plus précoce, leur prescription pose la question de leur utilité.
Le système de bandage 4 couches Profore® (Smith&Nephew) est à laisser en place jour et
nuit jusqu’ à une semaine, et pas moins de 4 jours, car un changement quotidien rendrait le
coût des soins prohibitif. Comprenant une bande molletonnée d’absorption, une bande de crêpe
de maintien, une bande élastique à allongement long, et une bande cohésive de maintien, il est
issu de l’expérience anglo-saxonne du Charing Cross Hospital de Londres.
Avantages
Il délivre une pression de 40 mmHg à la cheville et est réservé au traitement des ulcères de
l’insuffisance veineuse chronique. Il se comporte comme un bandage unique plutôt inélastique.
Inconvénients
Il nécessite une prescription spécialisée de médecine vasculaire avec la
mesure de l’IPS
obligatoire qui ne doit pas être inférieur à 0.8. La pose, opérateur dépendant, doit être parfaite,
uniquement par du personnel soignant, et il nécessite un respect strict des contre-indications
en raison du risque de réduction du flux artériel distal avec conséquences graves.
Tubulcus® (Brevet Innothera®)
Le Tubulcus® est une orthèse tubulaire de compression sans talon et à pied ouvert réservée au
traitement de l’ulcère veineux. Elle exerce une pression dégressive (30-40 mmHg à la cheville)
Polycopié Phlébologie p.146
et constante dans le temps, indépendante de l'opérateur. Sa mise en place est facilitée par un
enfileur spécifique. Les résultats d’une évaluation clinique montrent une efficacité équivalente
de Tubulcus® et des bandes à faible allongement posées dans les meilleures conditions
possibles.
Avantage
Les pressions délivrées par Tubulcus®, indépendantes de l'opérateur, devraient par ailleurs
permettre d'éviter les problèmes observés en pratique courante avec les bandes (pose
incorrecte, glissement, mauvaise observance). Le patient le garde jour et nuit et ne peut
intervenir sur son pansement.
Inconvénient: la nécessité d’une mesure de l’index de pression systolique le limite de facto à
une prescription spécialisée. Il doit être mis en place par un personnel médical (médecin,
infirmière).
Pratique de la compression
Prescription des bas de compression
La prescription doit être faite sur ordonnance séparée des autres médications.
Elle doit préciser :
La classe de compression : nombre qui correspond à la force.
Le modèle: chaussette ou bas jarret, bas cuisse standard ou antiglisse, collant, …
Le nombre de paires: on peut en prescrire d’emblée 2 paires ou mieux une paire à renouveler
une fois pour vérifier si la délivrance du produit convient au patient et au médecin prescripteur
avant de se procurer la seconde paire.
Eventuellement la marque : surtout si l’on a obtenu le consensus du patient en lui faisant choisir
le modèle voire la couleur parmi les nuanciers d’échantillons que l’on se sera procuré auprès
des différents fabricants. Cette démarche permet au patient d’apprécier la personnalisation de
sa compression: cela augmente les chances d’observance par le patient.
Prescription des bandes de compression
Préciser sur l’ordonnance :
La dénomination correspondant à la force
La largeur (8 ou 10 cm)
La longueur (3 m à 5 m)
Les modalités de pose
Le chevauchement : la spire par dessus la moitié ou aux deux tiers de la spire du dessous.
Le mode de pose : circulaire (recommandé) ou en spica, du bout du pied au ras des orteils
jusque sous le genou ou à la racine de la cuisse.
Les horaires de compression selon le type
Polycopié Phlébologie p.147
Bande inélastique : pouvant être gardées la nuit
Bandes élastiques : posées le matin, doivent être ôtées le soir
Indications
Ces propositions sont limitées par l’absence de standardisation des classes de produits au
niveau européen.
Classe
Indications
Classe 1
Sensations de jambes lourdes sans œdème. Varices réticulaires. Varices modérées
10 -15 mm hg
de la grossesse. Prévention de TVP chez les sujets alités.
Classe 2
Jambes lourdes avec œdème. Maladie variqueuse symptomatique non compliquée.
15 -20 mm hg
Varices de la grossesse avec œdème. Compression post chirurgicale. Compression
post sclérothérapie. Prévention de TVP lors de reprise de déambulation.
Classe 3
Maladie post thrombotique : destruction des valves ou syndrome obstructif résiduel.
25 -36 mm hg
Varices symptomatiques compliquées. Prévention des récidives de complications
trophiques de varices en attente de traitement radical. Réduction d’hypodermite.
Œdème des hémiplégiques et paraplégiques
Classe 4
Insuffisance veineuse profonde congénitale.
> 36 mm hg
Lymphœdème
Prévention des récidives de complications trophiques de maladie post thrombotique
Contre- indications
Systémiques
Œdème de l’insuffisance cardiaque et tout autre œdème dont le vidage rapide risque
d’entraîner une surcharge cardiaque droite.
Hémodynamiques
Artériopathies stade II avec claudication rapide et index de pression systolique égal ou inférieur
à 0,5. Artériopathies stade III et IV de Leriche et Fontaine. Ischémie critique. Thromboses
septiques. Phlegmatia cerulea.
Dermatologiques
Dermatose suintante (Eczéma), Pyodermite, Angiodermite nécrotique (majoration de la douleur
par hyperpression).
Neurologiques
Neuropathie diabétique du fait du trouble de la sensibilité des extrémités empêchant d’apprécier
si la compression est douloureuse.
Polycopié Phlébologie p.148
Intolérance aux composants de la compression
Le coton n’est pas allergisant. Certains ne supportent pas le polyamide (Nylon ®) : sudation,
macération, mycoses interdigitales. L‘élasthanne (Lycra ®) en contact cutané direct peut être
allergisant et c’est pour cela qu’il doit être guipé. L’élastomère (silicone) des bas autofixants est
plus souvent générateur d’eczéma de contact.
Mensurations
Effectuées par le pharmacien ou l’orthopédiste, elles conditionnent l’efficacité de la
compression et le confort voire la bonne tolérance du patient. Les fabricants délivrent des fiches
de mesures car celles-ci varient d’un fabricant à l’autre mais elles sont toujours prises par
rapport à des repères fixes. Pour les bas jarret : circonférence de cheville au niveau de la partie
la plus fine, circonférence de jambe au niveau de la partie la plus large, hauteur sol - pli du
genou. Pour les bas, la prise de mesure plus complexe doit être réalisée par des professionnels
expérimentés voire diplômés : pointure, tour de cou-de-pied, tour du mollet pour les
chaussettes, tour de cuisse en plus pour les bas, hauteur sol - sous le genou pour les
chaussettes, hauteur sol – entrejambe pour les bas. Le sur-mesure nécessite encore plus de
compétence et il faut savoir faire appel à des orthopédistes ou à des pharmaciens ayant un
diplôme d’orthopédie.
Une mauvaise adaptation des mesures est souvent une cause d’intolérance à la compression
de la part du patient et dans ce cas le médecin prescripteur doit pouvoir faire des contremesures pour vérifier la conformité de délivrance du produit : il doit consulter le patient avec les
références de la compression d’une part et les fiches de mesures du fabricant d’autre part.
Les mesures s’effectuent le matin sur un membre le moins œdématié possible.
Délivrance du produit et remboursement.
Toute pharmacie peut délivrer des bas de compression sous réserve de disposer d’une zone
d’essayage aménagée et des conditions d’agrément fixées par l’assurance maladie. Pour les
bas sur mesure, il faut s’assurer que le pharmacien possède le DU d’orthopédie. La prescription
n’est plus limitée à deux paires par an depuis 1997.
Le remboursement des bas de compression se fait sur la base du tarif LPPR.
Pour être remboursés les bas de compression doivent être conformes aux normes: pression
étalonnée et contrôlée à la cheville, compression dégressive de bas en haut, talon tricoté pour
le positionnement anatomique correct à la cheville, conformité des matières premières et des
procédés de fabrication, marquage CE.
Polycopié Phlébologie p.149
Mise en place
La mise en place théorique avant le lever peut être remplacée par une mise en place après la
toilette du matin pour peu qu’il n’y ait pas apparition d ‘œdème avant la pose. La meilleure
technique est de retourner le bas jusqu’au talon, de placer le pied et de remonter le bas
progressivement en le retournant sur la jambe en évitant les plis.
La jambe peut être talquée. Il existe des enfileurs rigides (Medi®). Les enfileurs souples (Easy
slide petit, médium, large Ganzoni)) nécessitent un bas à avant-pied ouvert qui n’est plus
proposé sans surcoût que chez Medi® et en mesures adaptées chez Sirlex Radiante®.
La mise en place sans pli, capitale car c’est un des principaux motifs d’abandon du traitement,
dépend aussi de la délivrance d’un produit aux bonnes dimensions.
Durée du traitement
Pour la symptomatologie veineuse fonctionnelle : tant que les patients sont exposés aux
risques, et qu’il veulent bien accepter la compression pour les soulager…
Pour l’insuffisance veineuse superficielle non compliquée de troubles trophiques : tant qu’un
traitement de l’insuffisance veineuse superficielle n’a pas été entrepris, et parfois de façon
prolongée si la maladie est évolutive ou encore symptomatique malgré le traitement radical.
Pour les ulcères ayant récidivé plusieurs fois, la compression au long cours reste le meilleur
moyen de prévenir la récidive une fois l’insuffisance veineuse superficielle opérée.
En post-chirurgie, la compression est souvent préconisée pour un mois : cette compression est
mise par certains sur table d’opération évitant ainsi la mise en place de bande. Une étude
récente la préconise pour une semaine.
En prévention de thrombose, tant que dure l’exposition au risque.
En traitement de thrombose, tant qu’il na pas été vérifié qu’il n’y a plus de syndrome obstructif,
ni de syndrome de lyse des valves profondes. Dans ce cas la prévention de la maladie postthrombotique veineuse requiert une compression forte (Classe 3) définitive pour éviter les
troubles trophiques chroniques post-thrombotiques.
Dans le lymphœdème, la compression permanente est bien souvent le seul moyen de limiter
l’augmentation de volume du membre entre chaque séance de drainage lymphatique.
Entretien des bas
Les lavages réguliers redonnent de l’élasticité aux bas et collants.
Polycopié Phlébologie p.150
Conclusion
Le choix thérapeutique, la prescription, l’utilisation, la mise en place de la compression, si utile à
tous les stades de l’IVS, dans la maladie thrombo embolique des membres inférieurs et dans le
traitement des complications trophiques de l’insuffisance veineuse chronique requièrent une
compétence et un savoir faire nécessitant un apprentissage pour tous les acteurs du traitement,
médecin, auxiliaires médicaux et aussi le patient qui doit être formé et informé par le
thérapeute.
C’est à ce prix que la compression, mieux prescrite et mieux portée, réduira la morbidité de ces
pathologies qui nuisent tant à la qualité de vie des patients.
Polycopié Phlébologie p.151
9. LES ASPECTS PRATIQUES DE L’INSTALLATION AU CABINET
a. Equipement du cabinet
1- Locaux
Les actes de sclérothérapie sont réalisables dans une salle de consultation classique. On
insistera sur l’éclairage qui devra être de bonne qualité pour l’injection des varices superficielles
et facile à réduire pour les procédures d’échosclérose.
2- Table d’examen
Si possible réglable en hauteur et mobilisable, elle devra disposer d’un dossier inclinable et
permettre l’abaissement ou la surélévation des membres inférieurs. Il est également
souhaitable de disposer d’un tabouret de 2 ou 3 marches, muni d’une rampe, permettant
l’examen des jambes à la hauteur souhaitée (cf. chapitre examen clinique).
3- Matériel de sclérose
Décrit dans le chapitre technique, il sera disposé sur un plan de travail ou mieux un chariot
(permettant d’avoir tout à portée de main lors des procédures d’échosclérothérapie)
4- Echographe
Il devra être muni d’une sonde barrette à haute fréquence avec codage couleur.
5- Permanence des soins.
Même si les effets secondaires graves sont rares, il est souhaitable qu’en cas de problème, le
patient puisse trouver rapidement des conseils et une information pertinente. Ceci est bien sûr
plus facile à réaliser dans un cabinet de groupe. En cas d’absence du médecin, le patient devra
être adressé dans une structure ayant un minimum de connaissance en phlébologie.
Polycopié Phlébologie p.152
b. Hygiène
MESURES GENERALES
1- SALLES :
Idéalement 2 salles, une pour les soins d’ulcères et les pansements « sales », une autre pour la
sclérothérapie et la petite chirurgie (phlébectomie, laser endoveineux etc..).
Sinon, préférer faire les soins en fin de journée puis désinfecter la salle.
Il existe trois types de zones en fonction du risque potentiel de contamination : les zones
potentiellement « contaminées » (locaux de stockage des déchets, du linge sale et du matériel
de ménage), les zones administratives (bureau d’accueil, salle d’attente, secrétariat, local
d’archivage), les zones dites « protégées » (salle d’examen et de soins, zone de stockage du
matériel stérile, zone de conditionnement des dispositifs médicaux).
Dans les zones « protégées » la prévention du risque infectieux implique un choix de matériel
non poreux, ne présentant pas de bois ou dérivés, lisse, homogène et permettant un entretien
facile (lessivable).
•
Pour les sols, un revêtement lessivable qui sera certifié « grands passages ». Les
moquettes et tapis seront à éviter dans les lieux de soins.
•
Pour les murs, un revêtement lisse et lessivable
•
Pour les plans de travail : les matériaux sont lisses, non poreux, résistants aux
produits médicamenteux et aux antiseptiques.
•
La zone d’examen et de soins comportera au minimum une poubelle équipée de
sacs poubelles permettant de réaliser un tri des déchets. Et une boite OPCT (objets
piquants, coupants, tranchants) située à portée de main du soin.
•
La zone de lavage des mains, séparée de la zone de soins, comprend :
un lavabo, un distributeur de savon liquide, un distributeur de produit hydroalcoolique, un distributeur de serviettes à usage unique, une poubelle à pédale ou
sans couvercle équipée d’un sac poubelle.
•
L’entretien des locaux devra se faire du plus propre vers le plus sale.
Pour les zones administratives, réaliser un nettoyage simple en utilisant un détergent. Pour les
autres zones, il faut réaliser un bio nettoyage soit en un seul temps en utilisant un detergentdésinfectant, soit en 3 temps en utilisant : un détergent du commerce, un rinçage puis un
désinfectant.
L’entretien des sols et des surfaces des mobiliers se fera une fois par jour. Un nettoyage
approfondi se fera de façon périodique en notant les dates de réalisation.
L’entretien de toute surface se fait par essuyage humide avec un textile propre
Polycopié Phlébologie p.153
2- LIT D’EXAMEN
Utilisation de protections à usage unique. Le revêtement du lit d’examen doit être lessivable
Nettoyage régulier avec solution décontaminante (annexe 1).
3- BLOUSES
Manches
courtes, permettant un nettoyage des mains entre chaque patient. Pas d’objet sur les doigts ou
les mains pouvant être source de contamination. La blouse doit pouvoir être lavée à 60°. Elle
sera changée régulièrement et chaque fois que visiblement souillée. Pour les consultations, les
examens doppler et la sclérothérapie, une tenue "civile" (chemise) lavée et changée chaque
jour est une alternative satisfaisante
Un tablier ou une sur blouse de protection à usage unique est recommandé : au cours
des soins pouvant contaminer les vêtements du soignant.
4-GANTS
Indispensable pour les soins d’ulcères. (Gants à usage unique)
Pour la sclérose le port des gants n’est pas indispensable, il est recommandé pour les
thrombectomies. Les gants sont surtout une protection pour le médecin s’il présente des
excoriations cutanées. La protection contre les piqûres est principalement assurée par le
respect des règles de manipulation (ne pas recapuchonner).
5- LUNETTES
Utiles pour protéger les yeux lors d’injections sclérosantes et des thrombectomies.
MESURES SPECIFIQUES A LA PHLEBOLOGIE
1- SCLEROTHERAPIE
a) AIGUILLES : Uniquement à usage unique. Ne pas recapuchonner, jeter dans
un récipient spécifique (OPCT).
b) SERINGUES : Dispositif médical classé critique (C). Uniquement à usage
unique. Jeter dans un récipient spécifique.
c) PRODUITS SCLEROSANTS : Une ou plusieurs ampoules par patient. Ne pas
réutiliser des ampoules ouvertes pour d’autres patients, (Sérum physiologique
notamment, ne pas employer de flacons de 250 ou 500 cc).
Polycopié Phlébologie p.154
d) PREPARATION DE LA MOUSSE SCLEROSANTE ; Une attention particulière
doit être apportée aux manipulations nécessaires à cette technique.
e) DESINFECTION DE LA PEAU : L’antisepsie sur peau saine non lésée est
obtenue par application de dérivés chlorés ou d’alcool éthylique. En général l’alcool et le
coton hydrophile sont suffisants. En cas de thrombectomie, Bétadine ® ou Biseptine ®
sont préférables.
2- LA SCLEROTHERAPIE ECHOGUIDEE
Si l’on ponctionne dans la zone recouverte de gel il est recommandé d’employer du gel
stérile. La protection de la sonde par une gaine à usage unique est également recommandée
dans ce cas (préservatif par exemple). Si l’on pique en dehors de la zone recouverte de gel,
pas de précaution spécifique, se reporter à la sclérothérapie simple. Les sondes d’échographe
doivent être décontaminées entre chaque patient.
3 - LA PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE ET LES ACTES DE PETITE CHIRURGIE
a) INSTRUMENTS CHIRURGICAUX (pinces, curettes pour ulcères, instruments
de petite chirurgie) doivent être stérilisés à l’autoclave.
1. STERILISATEUR (Vapeur d’eau sous pression). C’est la méthode de
référence pour les dispositifs médicaux réutilisables. Elle n’est
utilisable que pour les dispositifs médicaux thermorésistants. Les
paramètres de l’autoclave doivent être réglés à la température de
134°C pendant 18 minutes.
2. METHODE :
a. DESINFECTION
-
Tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt après son utilisation (ciseaux
et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sans aldéhyde,
pendant le temps préconisé par le fabricant (15 minutes minimum).
-
Premier rinçage à l’eau du robinet.
-
Nettoyage : nettoyer le matériel après démontage. Ce nettoyage se fait dans un bain
neuf avec le même type de produit que pour la prédésinfection il doit être associé à un
brossage mécanique (brosse, écouvillon …).
-
Rinçage à l’eau courante.
-
Séchage
b. STERILISATION :
Polycopié Phlébologie p.155
-
Conditionnements des dispositifs médicaux : soit dans une boite spécifique munie de
filtre soit en conditionnement à usage unique. Vérifier les soudures de chaque sachet
ainsi que la bonne fermeture des boites. Débarrassez les restes de ruban adhésif
indicateurs de passages antérieurs.
-
Préparation de la charge :
o
Indicateur de passage : sous forme de ruban adhésif ou d’encre auto-virante.
o
Indicateur physico-chimique sous forme de bandelette qui change de couleur si
les paramètres de stérilisation sont atteints.
-
-
Chargement du stérilisateur :
o
Ne pas trop charger l’autoclave
o
Déposer les sachets sur la tranche
o
Les objets creux doivent être orientés avec l’ouverture vers le bas
Lancement du stérilisateur :
o
134°C pendant 18 minutes ou 125°C pendant 20 minutes pour les objets ne
supportant pas les 134°C.
-
Déchargement du stérilisateur :
o
Attendre 15 minutes avant de sortir la charge
o
Vérifier l’état de chaque conditionnement
o
Vérifier le diagramme de stérilisation si disponible
o
Vérifier le changement de couleur correct des indicateurs
o
Etiqueter chaque unité : date de stérilisation, numéro du cycle et date de
péremption.
b) DESINFECTION DE LA PEAU DU PATIENT: on préférera une antisepsie de
la peau en 5 temps : nettoyage (ou détersion) avec un savon, rinçage à l’eau
stérile, séchage soigneux, application de l’antiseptique, laisser sécher. Une
douche du patient à son domicile peu de temps avant le traitement avec un
savon désinfectant est une alternative acceptable, elle permet également le
rasage, l ‘application de désinfectant est alors suffisante. Sauf allergie connue,
on préfèrera la Polyvidone Iodée (Bétadine®). On utilisera des champs stériles à
usage unique en papier ou tissés.
c) LAVAGE DES MAINS : il s’agit d’un lavage chirurgical associé à une
désinfection ayant pour but d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore
résidente de façon prolongée. On emploiera brosse stérile et savon désinfectant,
rinçage à l’eau stérile.
Polycopié Phlébologie p.156
d) GANTS ET BLOUSES. Les gants stériles chirurgicaux sont préférables aux
gants d’examen stériles, trop fins. Le port d’une blouse stérile à usage unique est
recommandé, de même que le port du masque et de la charlotte.
4- GESTES ENDOVEINEUX
Pour les gestes endoveineux (Laser Endoveineux, Closure®) les dispositions sont identiques à
celles de la phlébectomie. En ce qui concerne le matériel endoveineux, il doit être stérilisé et à
usage unique.
c Information du patient
‹ Le médecin doit apporter au patient, tout au long du processus de soins, une information
pertinente et de qualité, en tenant compte de ses besoins propres et du respect dû à sa
personne.
‹ Information destinée à :
–
Eclairer le patient sur son état de santé
–
Lui fournir les éléments lui permettant de prendre des décisions en connaissance
de cause et notamment d’accepter ou refuser un acte diagnostique ou
thérapeutique.
‹ Elément central dans la relation de confiance médecin-malade
‹ Il faut donner l’information et prouver qu’elle a été donnée
Contenu de l’information
‹ Etat du patient. Evolution prévisible avec ou sans traitement.
‹ Description des examens et des traitements. Alternatives. Pour le traitements des axes
saphènes, il faudra comparer les avantages et inconvénients de la sclérothérapie par
rapport à la chirurgie et aux procédures endovasculaires.
‹ Objectifs. Utilité, bénéfices.
‹ Conséquences, inconvénients
‹ Complications, risques, y compris exceptionnels.
‹ Précautions générales et particulières
L’information devra :
‹ Etre hiérarchisée et reposer sur des données validées.
‹ Présenter les bénéfices attendus du traitement, les inconvénients, les risques graves, y
compris exceptionnels, mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
‹ Compréhensible
Polycopié Phlébologie p.157
Modalités de l’information
‹ Primauté de l’information orale.
–
Nécessité d’un dialogue
–
Peut être adapté à chaque personne
–
Temps et disponibilité
–
S’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes
du patient
–
Peut nécessiter d’être délivrée graduellement
‹ Document écrit : un complément possible
–
Sa fonction est de donner des informations par écrit
–
N’a pas vocation à recevoir la signature du patient
Qualités du document écrit
‹ Information hiérarchisée, repose sur des données validées
–
Bénéfices escomptés
–
Inconvénients
–
Risques graves, y compris exceptionnels
–
Moyens mis en œuvre pour faire face aux complications
‹ Synthétique et clair (4 pages maxi)
‹ Compréhensible par le plus grand nombre de patients (soumettre le projet aux patients)
‹ Validé (sociétés savantes, associations de patients)
‹ Traduit dans les principales langues étrangères
Exemples de document écrit : voir annexe 2.
*
Il est souhaitable que le médecin vasculaire personnalise ce document en fonction de son
mode d’exercice.
Polycopié Phlébologie p.158
d. Aspects médico-légaux
Aspects médico-légaux des actes thérapeutiques
Effectués dans le cadre de l'insuffisance veineuse chronique.
La responsabilité médicale ne cesse d'évoluer juridiquement. Dans le cadre du contrat
médical, le principe d'une obligation générale d'information des patients (arrêt du 25 février 1997),
qui doivent donner un consentement éclairé à l'acte proposé, est désormais généralisé à tous les
risques même s'ils sont exceptionnels. Une présomption de faute a été mise en place dans tous
les cas. Celle-ci a évolué vers une obligation de sécurité et de résultat qui s'applique à toutes les
cliniques et aux cabinets médicaux, dès lors qu'il existe un acte médical. L'évolution vers une
réparation de l'aléa thérapeutique est souhaitée pour améliorer la situation des victimes.
1-LA PROTECTION DE LA PERSONNE MALADE : Les huit commandements
En plus du droit à l’information des patients, à la réparation d’accidents médicaux, la
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
reprend un certain nombre de droits fondamentaux de la personne, dispersés jusqu’alors
dans la Constitution et dans de nombreux textes internationaux, dans le Code civil ou le
code de la santé publique, ou encore dans le code de déontologie des médecins.
Droit à la protection de la santé
Droit au respect de la dignité
Droit à la protection de l’intégrité de son corps
Droit à la non-discrimination
Droit au respect de la vie privée et au secret des informations concernant la
santé des personnes
Droit à recevoir les soins les plus appropriés
Droit à une prise en charge de la douleur
Droit à l’information et au consentement
Polycopié Phlébologie p.159
2. INFORMATION DU PATIENT : UNE OBLIGATION CONTRACTUELLE
L’information, une obligation pour le médecin
Désormais, il revient au médecin de faire la preuve qu’il s’est acquitté de l’obligation d’informer son
patient. La loi reprend donc la jurisprudence. Le malade n’a plus à apporter la preuve qu’il n’a pas
été informé (arrêt du 25 février 1997).
Le consentement du patient est toujours nécessaire, hormis les cas d’urgence ou d’impossibilité
pour le patient de l’exprimer. Dans ce cas, on s’efforcera de contacter les proches du malade.
Le patient peut retirer son consentement à tout moment.
Le patient peut refuser son traitement ; le médecin a intérêt à lui faire confirmer ce refus par
écrit. Même si la vie ou les fonctions vitales de son patient sont en jeu, le médecin doit
néanmoins respecter l’avis de son patient.
Le consentement du mineur
Le consentement d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché
s’il est apte à exprimer sa décision ou à participer à la décision. La loi du 4 mars 2002 admet qu’un
mineur peut s’opposer, dans tous les cas, à l’information de ses parents ou tuteurs, ce refus doit
figurer dans le dossier médical.
Le consentement écrit des parents doit être recueilli pour toute intervention chirurgicale, tout
prélèvement d’organe ou de tissu, chez un mineur.
En cas de refus des parents de procéder à une intervention : il est conseillé de procéder à un
procès-verbal de refus signé par les parents (ou tuteurs légaux), un médecin et un témoin. Le
médecin peut passer outre le refus si la santé ou l’intégrité physique du mineur est menacée.
Les preuves de l’information : faut-il une trace écrite ?
La Cour de cassation autorise le médecin à faire la preuve de cette information par tous les
moyens, témoignages, présomptions.
Il est conseillé de conserver tous les comptes rendus médicaux et opératoires, les lettres
adressées à ses confrères et les avis qu’ils ont donnés, les radiographies, les notes prises,
le dossier médical, un croquis ou un schéma réalisé.
Tous ces documents forment un faisceau de présomptions attestant que le médecin a
respecté son devoir d’information.
Polycopié Phlébologie p.160
Les recommandations de l’ANAES
L’information doit être « hiérarchisée » et reposer sur des données validées et évaluées. Il est
nécessaire de présenter les bénéfices escomptés du traitement avant ses risques éventuels. Le
médecin s’assure que le patient a compris l’information délivrée.
L’écrit vient en complément de l’information orale, qui est adaptable au cas de chaque patient.
Afin d’assurer une cohérence des informations, les différents intervenants doivent mentionner dans
le dossier médical les informations délivrées afin de favoriser la continuité des soins.
3. LES DIFFERENTS REGIMES DE RESPONSABILITE :
La responsabilité civile :
Elle est engagée pour manquement à
-- l'obligation de moyens : le médecin s'engage de façon contractuelle avec son patient « à délivrer
des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles de la science ».
-- l'obligation d'information.
-- l'obligation de résultat : le médecin ne s'engage pas à un résultat, mais il existe toutefois des
exceptions sur le produit, ou le matériel.
Responsabilité pénale :
Elle est engagée pour:tout médecin (hospitalier, salarié, libéral) qui peut faire l'objet de poursuites
pénales à la suite d'une infraction prévue par la loi lors de :
-- atteinte involontaire à la vie,
-- blessures involontaires ayant entraîné une incapacité temporaire de travail supérieure à trois
mois,
-- mise en danger d'autrui,
-- non-assistance à personne en danger.
-- violation du secret professionnel,
-- faux certificats,
-- expérimentation sur la personne humaine en l’absence de consentement.
Polycopié Phlébologie p.161
Responsabilité disciplinaire :
-- sanctions à l'encontre d'un médecin qui n'a pas respecté le code de déontologie, vis-à-vis tant
de ses patients que de ses confrères.
-- les plaintes sont transmises par le conseil départemental de l'ordre qui statue.
-- la loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient d’aller en appel devant le conseil national de
l'ordre (obligation de respecter la volonté du malade en état d’exprimer sa requête, et obligation de
protection de la santé). Les sanctions vont de l'avertissement jusqu'à la radiation du tableau de
l'ordre.
Responsabilité administrative (concerne l'hôpital).
4. LE DOSSIER MEDICAL : pièce à conviction.
-- c’est l’outil de transmission des informations entre professionnels.
-- c'est une pièce majeure sur laquelle le juge fondera son opinion en cas de litige
-- les informations sont à communiquer au patient ou à son représentant légal (mineur ou
incapable majeur) ou au médecin désigné par le patient.
-- le délai maximal est de huit jours à deux mois suivant le cas
Polycopié Phlébologie p.162
DOSSIER MÉDICAL : INFORMATIONS À RECUEILLIR
Identification
Nom complet actualisé………………………………………………………..Indispensable
Sexe………………….………………………………………………………..Indispensable
Date de naissance……………………………………………………………..Indispensable
Numéro de dossier…………………………………..………………………..Souhaitable
Symbole pour signaler les homonymes……….……………………………...Souhaitable
Informations administratives
Adresse………………………………………………………………………..Indispensable
Téléphone……………………………………………………………………..Indispensable
Profession……………………………………………………………………..Indispensable
Numéro de Sécurité sociale…………………………………….……………..Souhaitable
Affection de longue durée (ALD) ………………………..…………………..Souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur………………………………..………………..Souhaitable
Mutuelle……………………………………………………..………………..Souhaitable
Données d’alerte……………………………………………………………..Indispensable
Rencontre
Nom du médecin……………………………………….……………………..Indispensable
Date de la rencontre…………………………………………………………..Indispensable
Type de contact…………………………………….....……..………………..Souhaitable
Données significatives de la rencontre……………………………………….Souhaitable
Conclusion/synthèse de la rencontre. …………………………….………….Indispensable
Décisions……………………………………….…………………………….Indispensable
Histoire médicale actualisée et facteurs de santé
Antécédents personnels……………...……………………………………….Indispensable
Antécédents familiaux…………………………….………………………….Indispensable
Allergies et intolérances
médicamenteuses…………………….…………….Indispensable
Facteurs de risque…………………………………………………………….Indispensable
Vaccinations et autres actions de prévention
et de dépistage………………………………………………………………..Indispensable
Événements biographiques significatifs…………………….………………..Souhaitable
Source : Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM).
La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et
recommandations. Paris, ANDEM éd., 1996, p. 66.
Polycopié Phlébologie p.163
5. SITUATION Où LE MEDECIN VASCULAIRE PEUT ETRE MIS EN CAUSE
-- Ce sont essentiellement des accidents de sclérose.
-- Mais il faut insister sur la fréquence des dommages corporels subis par les patients au cabinet
de leur médecin le plus souvent à la suite de chutes.
-- ne pas minimiser le risque thrombo-embolique.
-- le médecin vasculaire peut être remis en cause pour la qualité de sa communication, sa
compétence, le suivi de son patient, d'où la nécessité du consentement éclairé, de suivre les
recommandations de l’AMM
6. QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT :
-- prévenir son assureur ou la direction de l'hôpital.
-- constituer un dossier.
-- informer le malade ou son entourage.
-- gérer les demandes de communication du dossier médical.
Les protocoles de consentement éclairé sont disponibles auprès du syndicat national des
médecins vasculaires.
Voir exemplaires en annexes
7. TROUSSE D’URGENCE DU MEDECIN VASCULAIRE
Matériel :
-- perfusions : cathéters (16G à 18 G), perfuseurs, garrot, adhésifs de fixation.
-- solutés : Ringer lactate, sérums salés 0,9 %, glucosé 5 à 10 %, Plasmion ou Plasmagel.
--Réa respiratoire :
Embout avec tubulures et raccords
Canule de Guedel ou de Mayo
Oxygène (médico-légal) : autonomie de 15 à 30 minutes.
Polycopié Phlébologie p.164
Drogues :
-- Atropine : ampoule de 0,25 mg et 0,50 mg
-- Adrénaline : ampoule de 1 mg/ml (à diluer dans 10 ml de sérum physiologique)
-- Corticoïdes :
Hydrocortisone (Roussel ou Leurquin)
Hydrocortancyl : 25 mg et 125 mg
Solumédrol : 20 mg, 40 mg, 120 mg
(100 mg d'hydrocortisone = 25 mg d'hydrocortancyl = 20 mg de solumédrol)
-- bêta 2 stimulants
Ventoline spray.
Injectable. (Salbutamol, Bricanyl)
-- anti histaminiques : Atarax injectable 100mg
-- anxiolytiques et myorelaxant : Valium 10 mg, Tranxene 50 mg ou 100 mg injectable.
Attention aux dates de péremption
8. CONDUITE A TENIR EN CAS DE CHOC :
Mesures immédiates : mise sous oxygène, relever les jambes, prendre une voie veineuse,
appeler le 15
Adrénaline : une ampoule de 1 mg dans 10 ml de solution physiologique puis faire des bolus de
deux à quatre ml suivant l'évolution de la pression artérielle.
Remplissage vasculaire : sérum salé ou Ringer lactate en perfusions
Traitement de l'insuffisance respiratoire :
Ventoline en aérosol, Salbutamol ou Bricanyl® en intraveineuse.
Oxygène au masque, intubation si oedème laryngé
Corticoïde en intraveineux
Manoeuvres de réanimation cardio-respiratoire si arrêt cardiaque.
Hospitalisation en réanimation avec transport médicalisé.
Recherche d'une étiologie.
Polycopié Phlébologie p.165
9. CONDUITE ATENIR EN CAS D’INJECTION INTRA-ARTERIELLE
Injection intra-artérielle immédiate (artère fémorale) de 200 à 500 mg d'hydrocortisone.
Injection intraveineuse de 5000 UI d'héparine
Hospitalisation dans un service spécialisé en médecine vasculaire.
Lors de l'hospitalisation : protocole de Rettori (pour cinq à six jours)
-- perfusion à la seringue électrique d'hydrocortisone (1 à 2 g/24h)
-- poursuite de l'héparinothérapie (2500 UI/24 heures)
-- anxiolytiques
-- pas de vasodilatateur.
-- surveillance de l'état général et local.
Polycopié Phlébologie p.166
e Nomenclature
Rappel des références médicales opposables
L’ IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications) liées à la stase
veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs.
Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse
profonde des membres inférieurs.
-- il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure, ou pour la soumettre à un
traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à d'autres données que celles de
l'interrogatoire, de l'examen clinique ou du doppler continu, sauf dans certains cas, avant
sclérothérapie où l'écho-doppler est utile.
-- il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou
pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le Doppler continu et l'écho-doppler.
-- il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère, ou de
récidives de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.
-- il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de
pratiquer d'autres surveillances que cliniques.
Polycopié Phlébologie p.167
CCAM – V2
1 septembre 2005
er
Code
04.01.03.06
EDQM001
04.01.03.07
EJQM004
EJQM001
EJQM003
EQQM006
EJQP001
EQQM004
Texte
activité
phase tarif
Échographie des artères du membre inférieur
Échographie-doppler des artères iliaques et des artères des membres inférieurs
Avec ou sans : échographie-doppler de l’aorte abdominale.
Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des veines des membres inférieurs
1
0
75,60
F,P,S,U
1
0
75,60
F,P,S,U
1
0
75,60
1
0
75,60
F,P,S,U
1
0
21,12
F,P,S,U
1
0
17,93
1
0
0,00
Échographie des veines
Échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, sans marquage cutané
A l’exclusion de : échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, pour
recherche de thrombose veineuse profonde (EJQM003).
Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure.
Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs.
Échographie-doppler des veines des membres inférieurs, avec marquage cutané ou cartographie
hémodynamique
A l’exclusion de : échographie-doppler pour repérage préopératoire de pédicule vasculaire d’un lambeau
de réparation (EZQM002)
Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure.
Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs.
Échographie-doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques, pour recherche de
thrombose veineuse profonde
Avec ou sans : échographie-doppler de la veine cave inférieure.
Facturation : ne peut pas être facturé avec échodoppler des artères des membres inférieurs
Mesure de la pression intra-artérielle d'un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou
pléthysmographie
Pléthysmographie veineuse des membres inférieurs
Mesure de la distance de marche sur tapis roulant ou par enregistrement électromagnétique, avec mesures
de la pression systolique résiduelle de cheville et du temps de récupération [test de Strandness] par doppler
continu transcutané ou pléthysmographie
Polycopié Phlébologie p.168
04.04
04.04.03.07
EJFB001
EJFA008
EJFA009
EJFA002
ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LES VEINES
Autres exérèses de veine du membre inférieur
Séance d'exérèse de segment de varice ou de veine perforante du membre inférieur, par voie transcutanée
sous anesthésie locale
Séance de phlébectomie du membre inférieur selon Müller
Exérèse de la grande veine saphène sans exérèse de la crosse, par abords directs multiples sous
anesthésie locale
Avec ou sans : exérèse ou ligature de la veine collatérale, ligature de veine perforante. Phlébectomie
ambulatoire saphène interne en l’absence d’incontinence ostiale.
Environnement : spécifique : milieu chirurgical.
Exérèse de la petite veine saphène sans exérèse de la crosse, par abords directs multiples sous anesthésie
locale
Avec ou sans : exérèse ou ligature de veine collatérale, ligature de veine perforante. Phlébectomie
ambulatoire saphène externe en l’absence d’incontinence ostiale.
Environnement : spécifique : milieu chirurgical
Exérèses multiples de branches de la grande veine saphène et/ou de la petite veine saphène sous
anesthésie générale ou locorégionale, par abord direct
Phlébectomie étendue du membre inférieur sous anesthésie générale ou locorégionale
anesthésie
EJSA001
04.04.03.08
EJNF002
EJNJ001
EJSF900
Ligature de plusieurs veines perforantes jambières, par abord direct
Indication : ligature de perforantes en zone cutanée saine
1
0
65,14
1
0
94,05
1
0
94,05
1
0
110,28
4
0
65,50
1
0
103,08
Occlusion de veine du membre inférieur
Séance de sclérose de varice du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée sans
guidage
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés.
Séance de sclérose de veine du membre inférieur, par injection intraveineuse transcutanée avec
guidage échographique
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale.
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés.
Occlusion de veine saphène par laser, par voie veineuse transcutanée
Avec ou sans : guidage échographique, exérèse, ligature et/ou sclérose de veine variqueuse, ligature
de veine perforante.
Polycopié Phlébologie p.169
1
0
18,96
1
0
37,46
1
0
0,00
A,7
A,7
anesthésie
EJSF901
04.04.03.09
EQBP001
04.04.10.02
Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée
Avec ou sans : guidage échographique, exérèse, ligature et/ou sclérose de veine variqueuse, ligature
de veine perforante
anesthésie
4
0
0,00
1
0
0,00
4
0
0,00
1
0
11,06
Autres actes thérapeutiques sur les veines des membres
Contention veineuse fixe prenant au moins 2 segments de membre, par pose de bande collante ou
cohésive
A l’exclusion de : contention veineuse peropératoire ou postopératoire.
Facturation : maximum 2 par semaine
Désobstruction de veine
EPJB001
Évacuation de thrombus veineux d'un membre, par voie transcutanée
1
0
11,75
F,P,S,U
EFFA003
Thrombectomie de veine superficielle des membres ou du cou, par abord direct
1
0
14,85
F,P,S,U
05.02
05.02.02.06
FCBP001
FCBP002
ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE
Autres actes thérapeutiques sur les vaisseaux et les noeuds lymphatiques
Séance de compression [pressothérapie] mercurielle d'un membre
Indication : lymphœdème ou phlébœdème.
Facturation : 10 séances maximum en 6 mois.
Séance de compression [pressothérapie] pneumatique unilatérale ou bilatérale d'un membre
Indication : lymphœdème ou phlébœdème.
Facturation : 10 séances maximum en 6 mois.
Polycopié Phlébologie p.170
1
0
28,80
1
0
28,80
ANNEXES
o
Extraits recommandation HAS ET ANAES
o
Informations avant réalisation d’actes thérapeutiques en vue d’obtenir un
consentement éclairé.
o
Auteurs
o
Polycopié Phlébologie p.171
Extraits recommandation HAS ET ANAES
Ulcères HAS 2006
Chirurgie veineuse superficielle
Place de la chirurgie dans le traitement des ulcères veineux
En l’absence de reflux profond associé
La chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle en association au traitement par
compression est recommandée chez les patients ayant un ulcère ouvert ou cicatrisé :
- présentant un reflux superficiel documenté à l’écho-Doppler ;
- sans obstruction ni reflux des veines profondes ;
- et ayant un IPS > 0,85.
En cas de reflux profond associé :
- si le reflux profond est segmentaire, il est recommandé de pratiquer également une chirurgie
de l’insuffisance veineuse superficielle (accord professionnel) ;
- si le reflux profond est axial total, en l’état actuel des connaissances, la place de la chirurgie
de l’insuffisance veineuse superficielle ne peut pas être précisée.
Par accord professionnel les recommandations suivantes sont proposées :
-
le traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse profonde n‘est jamais indiqué en
première intention pour obtenir la cicatrisation de l’ulcère veineux. La prise en charge
repose dans un premier temps sur la compression. En cas d’atteinte associée du réseau
veineux superficiel cf. V.2.1. ;
- dans les cas d’ulcères qui ne cicatrisent pas ou récidivent malgré ces mesures, le recours à la
chirurgie veineuse profonde peut être discuté, au mieux en consultation multidisciplinaire ;
- elle ne s’envisage que dans les atteintes valvulaires primitives ou dans les syndromes postthrombotiques à prédominance obstructive sus-inguinale ;
- le bilan complémentaire et le choix du geste chirurgical seront discutés en service spécialisé.
Place des techniques alternatives à la chirurgie
Aucune technique alternative à la chirurgie veineuse superficielle tels que sclérothérapie
échoguidée, radiofréquence ou laser n'a fait l’objet d’études comparatives évaluant son
efficacité dans le traitement des ulcères veineux (cicatrisation ou récidive). L’utilisation de ces
techniques au sein d’essais cliniques ayant pour comparateur la chirurgie conventionnelle doit
être encouragée.
Polycopié Phlébologie p.172
Varices ANAES 2004
Proposition n° 1 : Principes de stratégie diagnostique avant traitement des varices
L’indication de traitement des varices repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen
clinique.
La détermination de la stratégie thérapeutique interventionnelle devrait comprendre un échoDoppler pulsé (ou mieux couleur) permettant une analyse morphologique et hémodynamique à
la recherche :
- de reflux significatifs (supérieurs à 1 seconde) en position debout sur l’ensemble du réseau
veineux des membres inférieurs en précisant leur topographie. Ces données doivent être
transcrites sur un schéma commenté (cartographie) ;
- d’anomalies veineuses profondes, de variations anatomiques du réseau superficiel ou d’une
malformation vasculaire pouvant modifier l’indication initiale.
En outre, un échomarquage des veines pathologiques doit être réalisé avant toute procédure
(en dehors de la sclérothérapie).
Polycopié Phlébologie p.173
Polycopié Phlébologie p.174
Principe de surveillance des traitements : proposition 3
Polycopié Phlébologie p.175
Polycopié Phlébologie p.176
Exemples types de fiche d’information:
Annexe exemple 1
CONSENTEMENT ECLAIRE DU PATIENT. NE DEMANDE PAS DE SIGNATURE
Docteur X
Adresse
VEUILLEZ LIRE CE DOCUMENT IMPORTANT ET DEMANDEZ MOI LES EXPLICATIONS
NÉCESSAIRES
EN CAS D’URGENCE:
EN CAS D’ABSENCE
SI URGENCE GRAVE
Tel Cabinet
Tel Domicile
Tel Portable
SAMU 15
0- -- -- -- -0- -- -- -- -0- -- -- -- -
Quelques explications sur le traitement sclérosant des varices de gros calibre.
*EN QUOI CONSISTE-T-IL ?
Il s’agit d’une série d’injections d’un produit spécialement étudié, par voie intraveineuse. Cette
substance a un effet destructeur sur la veine et entraîne son exclusion de la circulation en quelques
heures à quelques jours.
*QUEL EST SON BUT ?
Le traitement vise à supprimer le circuit veineux anormal que constituent les varices. Il n’y a pas à
redouter un manque de veines après le traitement puisque les veines qui seront éliminées sont
anormales. Par ailleurs, le traitement ne s’attaque qu’à des veines superficielles et pas aux veines
profondes qui sont les seules vraiment indispensables à la circulation.
*POURQUOI SUPPRIMER LES VARICES ?
La suppression des varices évite leur aggravation avec le temps et évite les complications telles que:
eczéma variqueux, ulcère variqueux, thromboses; et limite les symptômes tels que lourdeur, douleur et
œdème.
*Y A-T-IL D’AUTRES TRAITEMENTS POSSIBLES POUR MES VARICES ?
Un traitement sclérosant est un traitement puissant mais simple et ambulatoire, facile à répéter et peu
agressif.
D’autres traitements existent, ils peuvent être envisageables mais ils n’ont pas été retenus dans votre cas
pour plusieurs raisons qui tiennent à votre maladie veineuse, à votre âge, à votre état général et à bien
d’autres raisons techniques.
Dans les cas complexes ou importants un examen Echo-Doppler Couleur a été ou sera fait au cabinet
afin de déterminer quelle est la meilleure conduite à tenir.
La sclérose des varices peut être employée seule ou en complément d’une intervention chirurgicale, qui
est habituellement pratiquée avant les injections sclérosantes
*COMMENT SE DEROULE-T-IL ?
Après un à sept jours environ la ou les veines se contractent, se bouchent et durcissent; elles sont alors
exclues de la circulation, le traitement commence à faire son effet. On peut constater à ce moment un
certain nombre d’effets secondaires bénins bien que parfois désagréables. Il peut apparaître des
ecchymoses parfois assez étendues et assez foncées, elles sont dues à la ponction veineuse et
disparaissent sans laisser de trace en deux semaines environ. La formation d’indurations (soit de petites
boules, soit de cordons) à l’endroit de l’injection est également un phénomène normal et inévitable lors
d’un traitement sclérosant; elle traduit la bonne efficacité du produit et constitue la première réaction de la
veine. Il peut y avoir en regard un léger œdème et un certain degré de rougeur inflammatoire mais cela
est également normal.
Selon la gravité de vos varices, un traitement médical complémentaire vous a peut-être été prescrit:
bandes, pommades, anti-inflammatoires: n’hésitez pas à y avoir recours en cas de besoin, il a été prévu
pour cela. En cas d’inquiétude, n’hésitez pas à téléphoner pour demander conseils ou éclaircissements.
Polycopié Phlébologie p.177
*QUELLES SONT SES COMPLICATIONS ?
Les complications possibles du traitement sclérosant sont exceptionnelles: choc allergique, thrombose
veineuse profonde, embolie pulmonaire, nécrose cutanée et/ou musculaire, injection intra-artérielle. Leur
fréquence est inférieure à un pour dix mille traitements, la loi impose de les signaler malgré leur rareté.
Certaines sont immédiates, d’autres plus tardives ; dans tous les cas de douleur importante ou de lésion
cutanée (ce qui ne signifie bien sur pas pour autant une complication) n’hésitez pas à téléphoner.
*QUEL SERA LE RESULTAT DU TRAITEMENT SCLÉROSANT ?
Lorsque toutes les varices auront été sclérosées et lorsque les réactions se seront estompées, vos jambes
présenteront un aspect tout à fait satisfaisant et le retour circulatoire veineux se fera à nouveau de façon
normale. Bien entendu, la maladie veineuse qui vous a donné des varices continuera à exister et il est à
prévoir de petites récidives après quelques mois ou années. Ces récidives, bien que peu importantes
comparativement à ce qui a été traité, nécessitent d’être surveillées et traitées dès que possible. Une visite
de contrôle s’impose donc en cas de problème et de toute façon tous les ans ou tous les deux ans en cas
d’évolution lente.
*QUELLES SONT LES PRECAUTIONS À PRENDRE DURANT LE TRAITEMENT?
Sauf instructions contraires, il n’y pas de précautions notables à prendre pendant la durée du traitement.
Tout au plus devez-vous vous abstenir de prendre des bains très chauds.
Vous devez porter les bas ou la bande qui vous a éventuellement été prescrits durant la journée, voire la
nuit si cela vous a été explicitement précisé.
Les petits sparadraps qui ont été appliqués sur les points d’injection pourront être ôtés une demi-heure
après la séance (sauf précisions contraires).
En cas de “bleus”, appliquez la pommade qui vous a été ordonnée.
Le traitement des varices par la sclérothérapie écho-guidée à la mousse
Cette méthode représente une évolution majeure du traitement des varices, elle permet de traiter avec
succès des veines beaucoup plus importantes (en diamètre et en étendue). Cette méthode entre en
concurrence avec la chirurgie et le laser endoveineux.
Le produit sclérosant, préparé sous forme de mousse, est injecté dans les varices par l’intermédiaire d’une
aiguille ou d’un petit tube introduit dans la veine sous contrôle échographique.
L ‘échographie permet une grande précision de repérage et une grande sécurité. Elle permet également de
contrôler la progression du produit dans les varices lors de l’injection. Elle permet enfin de juger du bon
résultat immédiat et de l’efficacité du traitement lors des séances suivantes.
La mousse sclérosante, obtenue à partir des produits sclérosants classiques, permet un meilleur contact
avec les varices, et se voit parfaitement à l’échographie.
Après la séance, vous porterez le bas de contention qui vous a été prescrit pendant la durée du traitement
(1 à 4 semaines environ).
La méthode est peu douloureuse puisqu’elle demande moins d’injections. Ses effets secondaires sont
identiques à ceux de la sclérothérapie classique. Il peut se produire, rarement, des troubles visuels qui, bien
que désagréables, ne se sont jamais avérés ni graves ni durables.
Là encore, il ne faut pas hésiter à téléphoner pour en faire part.
DANS TOUS LES CAS VOUS POUVEZ NOUS TÉLÉPHONER POUR DEMANDER DES EXPLICATIONS,
DES CONSEILS, UN AVIS, NE VOUS EN PRIVEZ PAS.
Cabinet de médecine vasculaire des docteurs …
Tel: 0- -- -- -- --
Polycopié Phlébologie p.178
Annexe exemple 2
Cabinet de médecine vasculaire des docteurs X, Y
Adresse
Tel
NOTICE D’INFORMATION AVANT TRAITEMENT DES VARICES
LA SCLEROTHERAPIE
PREAMBULE
Le traitement des varices a beaucoup progressé ces dernières années, permettant de diminuer la
fréquence et la sévérité des complications (thromboses veineuses superficielles, ulcères de jambes).
Afin que vous puissiez donner votre consentement pour la réalisation de cet acte, nous vous demandons
de lire attentivement ce document. Nous sommes bien sûr à votre disposition pour toute information
complémentaire que vous jugerez utile.
POURQUOI CHOISIR LE TRAITEMENT SCLEROSANT ?
C’est, avec la chirurgie, le principal traitement des varices. Il peut parfois être utilisé seul, permettant
d’éviter une intervention, ou en complément de la chirurgie. Il ne nécessite ni hospitalisation, ni arrêt de
travail. La maladie variqueuse est évolutive. Il est normal que de nouvelles varices apparaissent au
cours des années. Un suivi phlébologique sera donc indispensable si vous voulez conserver un bon
résultat.
COMMENT VA SE DEROULER VOTRE TRAITEMENT ?
Le phlébologue va injecter dans la varice un produit dans le but de la détruire. Ces injections sont
réalisées au cours de la consultation. On vous demandera parfois de porter un bandage ou bas
élastique les jours suivants.
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR LORS DU TRAITEMENT ?
Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux
données de la science et de la réglementation en vigueur recèle un risque de complication.
Plusieurs dizaines de milliers d’injections sclérosantes sont réalisées chaque jour en France. Les
complications sont rares.
Une inflammation locale ou une “tache” sont possibles, elles régressent en général spontanément en
quelques semaines, mais peuvent nécessiter un traitement spécifique. En cas de douleur ou
inflammation à proximité du site d’injection, il est recommandé de porter la contention élastique plus
longtemps, une semaine ou dix jours si nécessaire. Ne pas hésiter à utiliser un traitement anti-douleur
que l’on tolère bien (ASPIRINE, DOLIPRANE, EFFERALGAN...). Il est recommandé de bien marcher les
jours qui suivent chaque séance (au minimum 10 minutes matin et après-midi). Après traitement d’une
varice, la perception d’un cordon inflammatoire et sensible à la palpation est possible. Il régresse en
général en quelques jours. Ne pas hésiter à nous contacter en cas de douleur intense ou persistante.
Exceptionnellement, il peut survenir :
- Une réaction allergique (urticaire, malaise, choc). Il est important de signaler vos antécédents
allergiques avant le traitement.
- Une atteinte artérielle (pouvant être responsable d’une escarre)
- Une phlébite, nécessitant un traitement anticoagulant. Elle peut se manifester par une douleur
ou un gonflement inhabituel du mollet.
En cas de problème, n’hésitez pas à contacter votre médecin vasculaire.
En cas d’urgence grave, si votre médecin vasculaire n’est pas joignable, appeler le 15
Polycopié Phlébologie p.179
Annexe exemple 3
Docteur Z médecin vasculaire
Tel :
Un traitement par sclérothérapie est envisagé pour vous.
QU'EST-CE QUE LA SCLEROTHERAPIE ?
- Il s'agit d'une méthode de traitement médical des varices. Elle est, suivant les cas, soit indiquée d'emblée, soit
elle vient compléter un traitement chirurgical ou endovasculaire.
- La méthode consiste à injecter, avec une aiguille très fine, un produit dit "sclérosant" dans la veine variqueuse
que l'on veut supprimer. Ce produit déclenche une réaction inflammatoire contrôlée à l'intérieur de la veine
malade, au niveau de ses parois, afin de détruire progressivement cette veine qui ne joue plus son rôle dans le
retour veineux.
- Ce traitement, bien que visant à supprimer un vaisseau, ne nuit pas à la circulation mais au contraire l'améliore.
En effet le sang stagne dans les veines variqueuses, et même éventuellement reflue vers le bas. Supprimer ces
circuits inefficaces ou néfastes est donc bénéfique et améliore le retour veineux. En outre ce traitement est
destiné à calmer les douleurs veineuses et éviter au mieux les complications ultérieures (thromboses veineuses
superficielles, hémorragies, maladies de la peau, ulcères de jambes).
COMMENT SE REALISE LA SCLEROTHERAPIE ?
- En consultation externe, au cabinet de l'angiologue.
- Plusieurs séances sont en général nécessaires. Leur nombre est fonction de l'importance de l'atteinte veineuse
(en général entre 2 et 10). Ces séances doivent être espacées d'environ un mois. Une fois les séances terminées,
un contrôle de l'état veineux est souhaitable au bout d'un an.
- En pratique dans une séance il est réalisé en général plusieurs ponctions et injections veineuses, mais ce
nombre est très variable suivant le travail réalisé (entre 1 et 20 suivant la localisation, l'importance et la taille de la
veine).
- Un nouvel examen veineux en position debout (depuis plusieurs minutes) et un repérage des veines à traiter se
font en début de séance
- L'aiguille est fine, le diamètre se situant aux alentours du 1/10 ème de mm. Seul du matériel stérile et à usage
unique est utilisé.
- Les injections ne sont en général pas douloureuses, sous réserve que le patient soit bien décontracté. Elles se
font en position allongée. Parfois elles se font sous contrôle échographique.
QUELLES PRECAUTIONS AVANT LA SEANCE ?
- Il n'y a pas d'horaire particulier : début, milieu ou fin de journée, même si on travaille.
- Si vous portez une contention veineuse, il est préférable de l'enlever 2 heures avant.
- Surtout ne rien mettre sur la peau dans les 24 heures qui précèdent, notamment pas de corps gras (pommades,
gels, laits de toilette).
- Un traitement anticoagulant ne contre-indique pas la sclérose, mais vous devez auparavant en avertir le
praticien.
QUELLES PRECAUTIONS APRES LA SEANCE ?
- Un simple pansement adhésif sera posé sur les zones de scléroses, à enlever le soir au coucher.
- Il n'y a pas de précautions particulières après la séance. La vie normale doit être poursuivie.
- L'activité physique est possible (marche, gymnastique, bicyclette). La marche en promenade est même
recommandée les jours qui suivent la sclérothérapie. Seule la piscine doit être différée au lendemain.
- Eviter l’exposition au soleil ou aux ultraviolets.
- Le port d'une contention veineuse est parfois utile, et vous sera précisé le cas échéant.
EFFETS SECONDAIRES NORMAUX OU HABITUELS ?
- Parfois une légère douleur aux points d’injections, le soir ou le lendemain.
- Des petites ecchymoses ("bleus") dans les jours suivants, régressant en une ou deux semaines.
- Après plusieurs jours (ou même semaines), possibilité de petites indurations (boules dures et sensibles au
toucher) dans les zones traitées. Ceci n'est pas systématique et dépend des territoires et de la taille des varices
traitées, mais témoigne par contre de la réussite de la sclérose (la veine "prend"). C'est le principe même de la
sclérose qui consiste à transformer une veine variqueuse en tissu scléreux et fibreux, donc dur, avant qu'elle ne
se résorbe.
Polycopié Phlébologie p.180
- Ces indurations peuvent dans certains cas persister plusieurs semaines ou mois, en s'atténuant
progressivement.
- La persistance à long terme de marques brunes est rare mais toujours possible sur certaines peaux fragiles,
ou après exposition au soleil. L’apparition de fines varicosités est également possible dans les régions
traitées.
- Une douleur qui vous semblerait anormale après une sclérose doit vous conduire à téléphoner au praticien.
QUELS SONT LES INCIDENTS OU ACCIDENTS ?
- Ils sont très rares lorsque la sclérothérapie est pratiquée par un angiologue qualifié et entraîné.
- Les allergies au produit sont exceptionnelles mais toujours possibles. Elles se manifestent immédiatement
ou en quelques minutes, exceptionnellement jusqu'à 2 heures après la séance : apparition de lésions rouges
et prurigineuses (qui "grattent") sur la peau, bouffées de chaleur, difficulté à respirer, "boule" dans la gorge,
malaises. Il faut revoir rapidement votre angiologue ou votre médecin traitant. La plupart des réactions
allergiques sont cependant mineures. Si vous avez un terrain allergique, signalez-le.
- Les thromboses veineuses superficielles restant localisées sont normales.
- Les thromboses veineuses profondes ou superficielles étendues sont anormales et rares. Elles ne sont pas
liées à une faute technique mais témoignent en général d'une anomalie de la coagulation chez le patient, qui
nécessitera, avant d'autres scléroses, des examens sanguins approfondis.
- Les injections extravasculaires (en dehors de la veine) dans les tissus environnants peuvent conduire au
bout de quelques jours à une petite zone inflammatoire et douloureuse bien localisée. L'évolution est
favorable, laissant parfois une petite marque plus ou moins inesthétique.
- Les injections intra-artérielles sont rarissimes. Suivant le territoire elles peuvent conduire à une zone
d'escarre localisée, ou être plus étendue sur un segment de membre. Ces accidents exceptionnels, sont
toujours accompagnés d'une douleur violente au moment de l'injection, ne s'estompant pas en quelques
minutes.
QUAND LA SCLEROSE EST-ELLE INDIQUEE ?
- La décision du traitement appartient à l'angiologue, et bien sûr à vous, toujours après un examen complet de
votre système veineux.
- Le doppler ou l'écho-doppler peuvent être nécessaires pour prendre cette décision, mais pas dans tous les
cas. Seul le spécialiste peut juger de son utilité.
- Toutes les maladies veineuses ne relèvent pas de la sclérothérapie.
- Enfin certaines scléroses, ou micro-scléroses, ne rentrent pas dans le cadre d'une insuffisance veineuse
"maladie" et sont purement d'ordre esthétique (elles ne sont alors pas remboursables).
QUAND LA SCLEROSE EST-ELLE CONTRE-INDIQUEE ?
- Les contre-indications sont rares: allergie connue au sclérosant (mais il existe d'autres produits utilisables),
anomalie prouvée et importante de la coagulation.
- Si une grossesse survient en cours de traitement sclérosant, il n'y a pas de conséquence sur la grossesse. Il
suffit d'interrompre la sclérothérapie. Le bilan et le traitement de la maladie veineuse seront repris 3 mois
après l'accouchement.
EN RESUME
- La sclérothérapie est une méthode médicale efficace dans le traitement des varices, si l'indication est
correctement posée par le médecin spécialiste.
- Elle traite les conséquences de la maladie veineuse et prévient ses complications.
- Elle se pratique avec ou sans la chirurgie, suivant les cas.
- Elle n'est pas douloureuse si vous êtes confiant et détendu. Elle ne perturbe pas la vie courante.
- Entre les mains d'un praticien entraîné les incidents sont mineurs et les accidents exceptionnels et
improbables.
- N'hésitez surtout pas à poser toute question complémentaire que vous jugeriez utile à votre information.
Polycopié Phlébologie p.181
Document d’acceptation du traitement proposé
Je, soussigné, M ……………………………………………, certifie avoir reçu une
information orale et écrite, claire et précise, concernant le traitement médical
envisagé et conseillé par le Docteur……………………………………, Médecin
Vasculaire, que je suis venu(e) consulter.
J'atteste en avoir pris connaissance et donner mon consentement éclairé pour
la mise en route de ce traitement, en toute connaissance de cause et après
délai de réflexion, conformément aux dispositions légales en vigueur.
J'ai pu poser toutes les questions que j'ai jugées utiles et j'ai bien compris les
réponses qui m'ont été fournies.
Fait à
, le
Polycopié Phlébologie p.182
INFORMATION MEDICALE AVANT LA REALISATION D'UN TRAITEMENT DES VARICES
PAR PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE
(Source = Société Française de Phlébologie Interventionnelle)
Madame, Monsieur,
Vous êtes porteur de varices des membres inférieurs, vos veines sont trop dilatées et la circulation de
retour se fait difficilement. L'évolution spontanée se fait vers une aggravation avec des risques de
complications.
De ce fait, je vous propose une intervention en rapport avec votre bilan clinique et écho-doppler
veineux.
L'intervention que je vous propose consiste à extraire la varice au travers de micro-incisions à l'aide
d'un petit crochet, sous anesthésie locale.
Après le geste, vous porterez une contention sur votre jambe. Un suivi est indispensable, au minimum
à 1 semaine, 1 mois, puis une fois par an.
Avant que vous ne donniez votre accord pour cette intervention, je me dois de vous informer de ses
avantages par rapport aux autres traitements et des risques auxquels vous êtes exposé(e) si vous
n'êtes pas opéré(e) ainsi que des risques qui peuvent survenir du fait de l'intervention.
Simple, peu traumatisante, cette technique donne d'excellents résultats à long terme. Elle permet une
reprise immédiate de la marche. Elle est moins invasive qu'un éveinage et plus durable qu'une
sclérose.
Si vous n'êtes pas opéré(e), les varices vont augmenter en nombre et en volume. Des douleurs, des
troubles cutanés, des ulcères de jambe ou des thromboses peuvent survenir.
Si vous êtes opéré(e), des complications inhérentes à toute activité médicale sont toujours possibles.
Les complications de l'anesthésie locale (Xylocaïne 1 %) sont extrêmement rares. Un malaise ou un
choc vagal est toujours possible.
Les risques sont communs à l'ensemble des interventions sur les varices telles que infection,
thrombose ou embolie pulmonaire. Un hématome local est toujours possible voire un trouble sensitif.
Des complications d'ordre esthétique peuvent également survenir : apparition de varicosités sur le
trajet veineux enlevé ou de pigmentation cutanée.
Bien entendu puisqu'il n'y a pas d'urgence, du moins à ce jour, je vous laisse le temps de la réflexion
qui vous permettra de prendre votre décision et, si vous le souhaitez, de consulter votre famille, vos
proches et votre médecin traitant.
Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au
patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont un exemplaire sera conservé par votre
médecin.
Je soussigné, reconnais que la nature de l'intervention, ainsi que ses risques, m'ont été expliqués
dans des termes que j'ai compris et qu'il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions
que j'ai posées.
J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé.
- OUI, je donne mon accord
NON, je ne donne pas mon accord
(Rayer la mention inutile)
Date :
Nom, prénom et signature du patient :
Signature du praticien :
Polycopié Phlébologie p.183
AUTEURS
RESPONSABLE :
QUERE Isabelle
Hôpital Saint-Eloi
80, avenue Augustin Fliche
34295 MONTPELLIER CEDEX 5
Tel : 04 67 33 70 24
e-mail : [email protected]
AUTEURS:
AUVERT Jean-François
Cabinet Médical des Bâtes
8, Boulevard de l’Europe
28100 DREUX
Tel : 02 37 46 31 46
e-mail : [email protected]
BECKER François
40 Chemin des Favrands. 74400 CHAMONIX
Tel : 04 50 53 34 03
e-mail : [email protected]
BOULON Carine
Service de Médecine Vasculaire,
Hôpital St André, CHU Bordeaux
[email protected]
Polycopié Phlébologie p.184
CARPENTIER Patrick
Hôpital Michallon
Médecine Vasculaire
38043 GRENOBLE CEDEX
Tel: 04 76 76 89 60
e-mail : [email protected]
CHLEIR Franck
113, avenue Charles de Gaulle
92200 NEUILLY SUR SEINE
Tel : 01 47 47 61 31
e-mail : [email protected]
CONSTANS Joël
Hôpital Saint-André
1, rue Jean Burguet - 33075 BORDEAUX
Tel : 05 56 79 58 16
e-mail : [email protected]
DIAMAND Jean-Marc
7, rue Lesdiguières
38000 GRENOBLE
Tel : 04 76 51 78 05
e-mail : [email protected]
GILLET Jean-Luc
51 bis avenue Pr Tixier
38300 BOURGOIN-JALLIEU
Tel 04 74 28 13 00
e-mail : [email protected]
Polycopié Phlébologie p.185
GUEX Jean-Jérôme
32, boulevard Dubouchage
BP 1 – 06000 NICE
Tel : 04 93 85 99 26
e-mail : [email protected]
GUIAS Bruno
CHU La Cavale Blanche
Unité d’écho-Doppler et de médecine vasculaire
29609 BREST CEDEX
Tel : 02 98 34 75 45
e-mail : [email protected]
GUILMOT Jean-Louis
Hôpital Bretonneau
Médecine Interne B
2, Boulevard Tonnellé. 37044 TOURS CEDEX
Tel : 02 47 47 37 15
e-mail : [email protected]
HAMEL-DESNOS Claudine
Centre Hospitalier Privé Saint-Martin
18, rue des Roquemonts
14050 CAEN CEDEX
Tel : 02 31 43 33 33
e-mail : [email protected]
JANBON Charles
1070 avenue de la Justice
34000 MONTPELLIER
Tel : 06 17 83 38 17
e-mail : [email protected]
Polycopié Phlébologie p.186
LACROIX Philippe
Unité de Médecine Vasculaire,
CHU Limoges
e-mail: [email protected]
LAROCHE Jean-Pierre
CHU Montpellier
Médecine B
34000 MONTPELLIER
Tel : 04 67 33 73 40
e-mail : [email protected]
LEMASLE Philippe
Centre Médical Nouvelle France
15 Rue Pottier
78150 LE CHESNAY
Tel : 01.39.23.90.60
OUVRY Pierre
9, rue Jules Ferry
76200 DIEPPE
Tel : 02 35 84 13 63
e-mail : [email protected]
PERRIN Michel
Chirurgie vasculaire
26 chemin de Décines
69680 CHASSIEU
Tel : 04 72 05 72 66
e-mail : [email protected]
Polycopié Phlébologie p.187
PICHOT Olivier
7, rue Lesdiguières
38000 GRENOBLE
Tel : 04 76 51 78 06
e-mail : [email protected]
PISTORIUS Marc-Antoine
CHU Nantes – Hôtel-Dieu
BP 1005
44035 NANTES CEDEX 01
Tel : 02 40 08 33 44
e-mail : [email protected]
TAPON Marc
18, rue Mareschal
34000 MONTPELLIER
Tel : 04 67 92 06 03
e-mail :
UHL Jean-François
113, avenue Charles de Gaulle
92200 NEUILLY SUR SEINE
Tel : 01 47 47 22 11
e-mail : [email protected]
VAYSSAIRAT Michel
Hôpital TENON
UF de Médecine Vasculaire
4, rue de la Chine. 75020 PARIS
Tel : 01 56 01 79 74
e-mail : [email protected]
Polycopié Phlébologie p.188