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RACHIS CERVICAL RHUMATOIDE: APPORT DES DIFFERENTS MOYENS D’IMAGERIE INTRODUCTION • La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques. • Elle est classée parmi les maladies dites systémiques et les maladies auto-immunes. • La PR se caractérise notamment par la prolifération pseudo-tumorale du tissu synovial. La progression est parfois rapide aboutissant à la destruction des structures articulaires. • Le mode de début d'une PR est important à connaître. Il s’agit le plus souvent d’une q qui se p q plaint de femme de la cinquantaine manifestations articulaires inflammatoires, parfois dans les suites d’un traumatisme physique ou psychologique. • L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de d lla polyarthrite l th it rhumatoïde h t ïd (PR) ett se distingue par sa gravité potentielle. • Le but de notre travail est de déterminer la prévalence de l’atteinte cervicale au cours de y trois types yp d’imageries g : la PR moyennant radiographies standard, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM). Critères de classification proposés par l’ACR 1987 Patients et Méthodes • Etude prospective portant sur 40 patients atteints de PR, PR répondant aux critères de ll’American American College of Rheumatology. • Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinicobiologique et d’un bilan d’imagerie : des radiographies standard du rachis cervical (face, profil,, face bouche-ouverte,, clichés dynamiques p y q en flexion et en extension), d’une IRM avec réalisation de manoeuvres dynamiques et d’une TDM du rachis cervical. Résultats • L’atteinte cervicale est objectivée chez 29 patients (72,5 %) sur les trois moyens d’imagerie (radiographies standard dans 47,5 %, TDM d dans 28,2% 28 2% ett IRM dans d 70 %) dont d t cinq i cas (17 (17,2 2 %) sontt asymptomatiques. • Cette atteinte cervicale est dominée par: • le pannus C1-C2 objectivé dans 62,5% des cas . • les subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA) dans 45% des cas. Parmi les SAA, la SAA antérieure est la plus fréquente avec une prévalence é l d de 25% suivie par lla SAA llatérale é l 15 %, puis verticale, l rotatoire et la subluxation subaxiale dans 10% des cas chacune. • Des érosions de l’odontoïde sont objectivées dans 67,5% des cas à l’IRM contre 41% sur la TDM et 12,5% sur la radiographie. Résultats 2 • Les radiographies standard notamment en incidences dynamiques ont détecté une SAA antérieure dans neuf cas sur dix contre sept cas sur dix à l’IRM. • La TDM a permis de mieux mettre en évidence les subluxations atypiques rotatoires et latérales. • L’IRM a permis une meilleure étude du pannus C1-C2 et des érosions de l’odontoïde ainsi qu’une évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions rhumatoïdes. SAA: subluxation atloïdo-axoïdienne ; SSA : subluxation subaxiale ; a : antérieure; v : verticale ; l : latérale ; r : rotatoire ; p : postérieure. DISCUSSION • La prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde h t ïd retrouvée t é dans d notre t étude ét d estt de d 47,5% pour les radiographies standard, 28,2% pour la TDM et 70% pour l’IRM. Ces chiffres concordent avec ceux de la littérature, qui varient de 14 à 88%. Cette divergence des résultats est due à la différence du choix des critères d’inclusion (cliniques et radiologiques) et à l’utilisation de différents moyens d’imagerie. SUBLUXATION ATLOÏDO-AXOÏDIENNE • La prévalence des SAA est de 45% dans notre étude et varie de 52 à 75% dans la littérature. • les SAAa et les SAAv sont les lésions les plus fé fréquentes. t La L prévalence é l d SAAa des SAA varie i de d 12 à 70%, elle est de 25% dans notre étude. • L’identification de la SAAa se base sur la mesure de la distance atloïdo-axoïdienne antérieure ou AADI notamment sur les clichés dynamiques. L’AADI semble être un indice de sévérité de LAADI l’atteinte cervicale lorsqu’elle dépasse 9mm. Dans notre étude, deux patientes avaient un AADI supérieur à 9mm avec des signes neurologiques associés. • Le PADI est un meilleur indicateur d’instabilité et source de complications neurologiques de façon constante lorsqu’il est inférieur à 14mm. Dans notre série, on a un seul cas de compression médullaire correspondant à un PADI de 6mm et un AADI de 13 mm. • Dans notre série, la prévalence de la SAAv est de 10 %. La SAAv constitue la forme d’instabilité la plus grave, son risque majeur était la mort subite. Différentes mesures sont utilisées pour la détection d’une SAAv dont les lignes de Mc Gregor, de Mac Rae, de Chamberlain et les méthodes de Ranawat, de Redlund-Johnell et de Kauppi-Sakaguchi. • Les autres formes de SAA sont plus rares. Subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure Radiographie du rachis cervical de profil : subluxation atloïdoaxoïdienne TDM coupe axiale l sur C1-C2 et reconstruction sagittale et IRM coupe sagittale pondérée T2 : Subluxation antérieure atloïdoaxoïdienne Subluxation atloïdo-axoïdienne latérale Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer. Radiographie de face bouche ouverte : déplacement de C1 sur C2 de 4 mm à droite avec un pincement total C1-C2 à gauche. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer. Reconstruction frontale (a) et coupe axiale (b) TDM : Subluxation latérale gauche (déplacement de 2,5 mm). Subluxation atloïdo-axoïdienne verticale Radiographie du rachis cervical de profil neutre: Ranawat = 13 mm, Ligne Mac Gregor ligne = 4,5 mm, Kauppi grade II, AADI = 13 mm et PADI= 6 mm , érosion postérieure de l’odontoïde IRM en coupe sagittale pondérée T2 : Mac Rae à + 3 mm, angle bulbo-médullaire = 125°, AADI= 10 mm, PADI= 4 mm, énorme pannus antérieur, compression bulbomédullaire et étranglement de la moelle en C1-C2. Subluxation atloïdo-axoïdienne rotatoire TDM en coupe axiale i l d de l’l’articulation i l i C1 C1-C2: C2 déviation dé i i de l’axe de l’odontoïde et en reconstruction frontale: asymétrie de l’espace entre la dent et les masses latérales de C1 sans déplacement. Subluxation atloïdoaxoïdienne postérieure Coupe sagittale T2 : Aspect érodé de la face antérieure de la dent et recul de l’arc antérieur de C1 montrant la subluxation postérieure. Reconstruction TDM dans le plan sagittal : Disparition de la distance séparant l’arc antérieur de l’atlas et l’odontoïde. PANNUS SYNOVIAL • La fréquence du pannus synovial C1-C2 est très variable allant de 32 à 93% selon les critères d’inclusion et les capacités de l’IRM. Dans notre étude, le pannus synovial est objectivé dans 62,5% des cas. Il revêt différents aspects anatomopathologiques avec g caractéristiques q à l’IRM. Dans des images notre étude, nous avons rencontré trois types de pannus : la synovite aiguë, le pannus hypervascularisé et le pannus fibreux. Pannus C1-C2 hypervascularisé Pannus antérieur : signal intermédiaire en T2, hyposignal en T1 et rehaussement après injection de gadolinium et saturation de la graisse (pannus hyper vascularisé), diastasis C1-C2 (AADI= 6 mm). Pannus C1-C2 fibreux et synovite aiguë IRM en coupe sagittale pondérée T1 sans (a) puis après (b) injection de gadolinium : Pannus péri-odontoïdien non rehaussé prédominant en postérieur et responsable d’une érosion de la dent : pannus fibreux. IRM en coupe sagittale SET1 après injection du PDC: Synovite antérieure C1C2. SUBLUXATION SUBAXIALE • L’atteinte du rachis cervical inférieur (RCI) est dominée par les subluxation subaxiale (SSA) d t la dont l fréquence fé varie i de d 5 à 55%. 55% Elles Ell surviennent après les SAAa et les SAAv dans l’évolution naturelle de la maladie rhumatoïde. Subluxation subaxiale Radiographie du rachis cervical de en flexion : subluxations subaxiales étagées réalisant un aspect en marche d’escalier IRM en coupe sagittale pondérée en T2 (flexion) : Subluxation subaxiale et aspect irrégulier et érodé en C5-C6. SPONDYLODISCITES INFLAMMATOIRES • Les spondylodiscites inflammatoires peuvent se voir chez les patients atteints de PR dans 18 à 38% des cas et siègent surtout en C4-C5. Spondylodiscite inflammatoire Radiographie du rachis cervical de profil et IRM en coupe sagittale pondérées T1 avant (a) et après injection de gadolinium (b) : Erosions des plateaux vertébraux de C3-C4 avec prise de contraste discale et des plateaux à l’IRM en rapport avec une spondylodiscite inflammatoire. ÉROSIONS DE L’ODONTOÏDE • La fréquence q des érosions de l’odontoïde varie de 20 à 40% sur la radiographie standard et peut atteindre 90% sur l’IRM. Dans notre étude, elle est de 12,5% sur la radiographie standard et de 67,5%sur l’IRM. Érosion de l’odontoïde TDM en reconstruction sagittale : Érosion postérieure et antérieure de l’odontoïde. IRM en coupe sagittale pondérée T1 après injection de gadolinium : Erosion postérieure de l’odontoïde (hyposignal juxta-cortical). LES ARTHRITES • Les arthrites atloïdo-occipitales et atloïdoaxoïdiennes sont rapportées dans 20 à 50% d cas. Seules des S l les l arthrites th it C1-C2 C1 C2 ontt été recherchées dans ce travail et sont retrouvées dans 12,5% des cas. Arthrite C1-C2 Radiographie (a) de face bouche ouverte et TDM (b) reconstruction frontale: Arthrites bilatérales C1– C2 plus développée à gauche. IRM en coupe axiale SE T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : Arthrite C1-C2 latérale droite • Toutefois, toutes ces lésions rencontrées ne sont pas toujours symptomatiques et les atteintes du rachis cervical rhumatoïde demeurent asymptomatiques ; 17,5% 17 5% des malades explorés et dans 10 à 50% dans la littérature. • Les clichés standard du rachis cervical restent première intention dans le l’examen de p dépistage des subluxations cervicales. • Les clichés dynamiques sont très utiles, en effet, tous les auteurs s’accordent sur l’importance du bilan dynamique dans le di diagnostic ti de d la l SAAa, SAA certaines t i subluxations bl ti ne sont révélées que lors de la flexion de la tête. L’IRM met en évidence moins de SAAa que les radiographies standard comme c’est probablement le cas dans notre série. La TDM est très utile dans l’étude des subluxations latérales et surtout rotatoires. • Cependant, la supériorité de l’IRM par rapport aux autres examens réside dans la détection précoce de l’oedème médullaire, des érosions osseuses et des atteintes synoviales notamment le pannus rhumatoïde C1-C2 sous ses différents aspects, mais surtout dans l’évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions [6,7,43]. Les indications d la de l TDM et de d l’IRM l’ sont orientées é par la l clinique et les radiographies standard. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer. CONCLUSION • Atteinte cervicale rhumatoïde est fréquente (72,5%). Elle est asymptomatique dans 17,2% d d’où où ll’intérêt intérêt de les rechercher de façon systématique. • Les radiographies standard demandées de première intention, ont montré leurs supériorités à l’IRM dans la détection des subluxations antérieures. • La TDM permet de confirmer une subluxation rotatoire et les érosions de ll’odontoïde odontoïde. • L’IRM reste la technique de choix pour visualiser le pannus synoviale et son retentissement sur l’axe neural. REFERENCES • • • • M Younes, S Belghali, S Kriâa, S Zrour, I Bejia,M Touzi, M Golli, A Gannouni, N Bergaoui Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated factors. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658 651 658 Zikou AK, Alamanos Y, Argyropoulou MI, et al. Radiological cervical spine involvement in patients with rheumatoid arthritis: a cross sectional study. J Rheumatol 2005;32:801–6. Mikkel Østergaard, Bo Ejbjerg. Magnetic resonance imaging of the synovium in rheumatoid arthritis. 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