IMAGERIE DE LA CHARNIÈRE CERVICO-OCCIPITALE DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE L.DRIDI, M.HEDHLI, L.BEN FARHAT, A.MANAMANI, L.HENDAOUI Service d’Imagerie Médicale et Interventionnelle. Hôpital Mongi Slim. La Marsa. INTRODUCTION • L'atteinte rhumatoïde du rachis cervical est fréquente (près de 70% des patients) et vient au troisième rang après l’atteinte des mains et des pieds • Elle porte essentiellement sur la charnière cervico-occipitale et sur le rachis cervical moyen • 25 % des PR se compliquent de subluxation atloïdo axoïdienne (SAA) • 80% des SAA apparaissent au cours des deux premières années d’évolution et toutes avant la 5ème année • Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente de SAA après les traumatismes cervicaux OBJECTIFS 1. Connaître la place de chaque moyen d’imagerie dans l'exploration de l’atteinte rhumatoïde de la charnière cervico-occipitale (CCO). 2. Connaître les incidences radiographiques et le protocole IRM à utiliser et l'apport du scanner. 3. Connaître les aspects de l’atteinte rhumatoïde de la CCO et leur sémiologie radiologique. PHYSIOPATHOLOGIE: RAPPEL ANATOMIQUE • Le rachis cervical supérieur = • Articulation atloïdo axoïdienne • Articulation occipito atloïdienne • Articulations interapophysaires • Articulations uncovertébrales • Stabilité assurée par des ligaments: • Ligament transverse • Ligaments alaires • Ligaments en Y • Ligament apical • Permet la mobilité cervicale en rotation tandis que le rachis cervical inférieur est responsable de la mobilité en flexion-extension PHYSIOPATHOLOGIE: RAPPEL ANATOMIQUE Netter PHYSIOPATHOLOGIE: RAPPEL ANATOMIQUE Ligament Transverse très puissant empêchant l'atlas de glisser et de sortir de l'odontoïde Ligament Apical Ligament Alaire Vue Postérieure Vue Supérieure Netter PHYSIOPATHOLOGIE • La polyarthrite rhumatoïde entraîne une inflammation articulaire avec prolifération cellulaire pseudotumorale du tissu synovial • La synovite rhumatoïde = hypervascularisation + angiogénèse + prolifération de cellules synoviales + prolifération de cellules immunocompétentes Destruction des structures articulaires et périarticulaires Laxité ligamentaire et destructions osseuses Instabilité et subluxations rachidiennes aggravées par les importantes sollicitations mécaniques du rachis cervical. • Le tropisme de la polyarthrite rhumatoïde (PR) pour le rachis cervical s'explique par la présence de nombreuses articulations synoviales TABLEAU CLINIQUE Femme de la cinquantaine se plaignant d’une polyarthrite à prédominance distale et symétrique. • Les signes cliniques sont dominés par la douleur et les signes de souffrance médullaire • L’éventail clinique est large: des simples cervicalgies à la compression bulbo-médullaire sans parallélisme radioclinique • 10 à 50% des atteintes du rachis cervical sont asymptomatiques recherche systématique TABLEAU CLINIQUE Les critères ACR/EULAR 2009 pour le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde débutante. TECHNIQUES D’IMAGERIE RADIOGRAPHIES STANDARD 1. Face 2. Profil Dg des SAA antérieures, verticales et postérieures 3. Face bouche-ouverte • de réalisation difficile du fait de l’atteinte fréquente des articulations temporo-mandibulaires lors de la PR • Dg des SAA latérales 4. Clichés dynamiques en flexion et en extension. • Très utiles pour dépister les instabilités rachidiennes • Les manipulations du malade doivent être prudentes du fait du risque neurologique. TECHNIQUES D’IMAGERIE TDM • Acquisition spiralée intéressant l’étage cervical comprenant la charnière cervico-occipitale sans +/- avec injection de PDC iodé. • En double fenêtrage (os et parties molles) • Reconstructions coronales et sagittales • Etudie Les érosions odontoïdiennes • analysées sur un reformatage coronal Les SAA antérieures et verticales : • analysées sur un reformatage sagittal Les SAA latérales et complexes: • analysées sur un reformatage coronal TECHNIQUES D’IMAGERIE IRM • Séquences sagittales en spin écho T1, T2 et STIR • Séquences axiales T2. • Séquences T1 après injection de produit de contraste paramagnétique lancées idéalement tardivement après injection pour apprécier la prise de contraste du pannus synovial • Quand cela est possible, l’idéal serait de réaliser des séquences dynamiques en flexion puis en extension TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 1. Le pannus synovial rhumatoïde C1-C2 2. Les luxation atloïdo-axoïdiennes: antérieure essentiellement (25%) > latérale (15%) > verticale (10%), rotatoire (10%) > postérieure (6%) 3. Les érosions de l’odontoïde 4. L’arthrite occipito-atloïdienne à l’origine d’une impression basilaire TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 1. PANNUS RHUMATOÏDE Définition • Hyperplasie inflammatoire et destructrice de la synoviale • 3 types anatomopathologiques distingués en IRM • Hyper vasculaire agressif • Inflammatoire • Fibreux • Il n’est étudié qu’en IRM, qui le détecte même à un stade infraradiologique. • Elle en apprécie le siège, l’épaisseur, la vascularisation; les pannus de rehaussement intense après injection de Gadolinium étant des pannus agressifs. TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 1. PANNUS RHUMATOÏDE Ax T1 FS Gado Sg T2 Sg T1 FS Gado IRM de la CCO avec des séquences pondérées T2 et T1 FS après Gado: Pannus périodontoïdien prédominant en avant de l’odontoïde. Signal intermédiaire en T2 avec rehaussement après injection de Gadolinium (pannus hyper vascularisé) Diastasis C1-C2 (AADI= 8 mm). TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 1. PANNUS RHUMATOÏDE Ax T2 IRM de la CCO : Séquences en pondération T2 dans les plans axial et sagittal injection de Gadolinium : Pannus synovial péri-odontoïdien en hypersignal T2: Pannus Oedémateux Sg T2 TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 1. PANNUS RHUMATOÏDE Axial TDM de la CCO sans injection IV de PDC: On devine le pannus synovial sans pouvoir le délimiter précisément. Il paraît discrètement spontanément hyperdense. Sagittal TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 2. SUBLUXATIONS ATLOÏDO-AXOÏDIENNES (SAA) 5types: • Les SAA antérieures (SAA a) : 25% • Les SAA verticales (SAA v) : 15% • Les SAA latérales (SAA l) : 10% • Les SAA rotatoires (SAA r) : 10% • Les SAA postérieures (SAA p): 6% TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO A/ SAA ANTÉRIEURE • La plus fréquente • Due à la rupture du ligament transverse Si rupture associée des ligament alaires et apical: SAA a instable • Se définissent sur les radiographies de profil avec incidences dynamiques (Flexion++) car 50% des SAA a ne sont pas vues en position neutre • Intervalle atloïdo-axoïdien antérieur ou AADI : • Mesuré entre la face postérieure de l’arc antérieur de C1 et la face antérieure de l’apophyse odontoïde • Nl= 3mm chez l’adulte et 5 mm chez l’enfant, ne changeant pas en flexion ou en extension • L’AADI est un indice de sévérité si > 9 mm prédictif d’atteinte neurologique • SAA instable si différence entre AADI en flexion et en extension > 2mm • Intervalle atloïdo-axoïdien postérieur PADI est un meilleur indicateur d’instabilité • Complications neurologiques constantes si PADI < 14mm TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO A/ SAA ANTÉRIEURE Radiographies du rachis cervical de profil en position neutre: *subluxation antérieure atloïdoaxoïdienne AADI= 8 mm *Hernie des parties molles Flexion Extension • Autre paramètre important = SAC (space available for spinal Cord) entre la face postérieure de C2 et le bord antérieur de l’arc postérieur de C1 = 18 mm +/-2 mm TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO A/ SAA ANTÉRIEURE Radiographies du rachis cervical de profil en flexion et en extension Flexion Extension subluxation antérieure atloïdoaxoïdienne antérieure détectée en flexion (AADI= 10 mm) et réduite en extension. • Au cours de la flexion, l'atlas se sépare lentement en avant de l'axis, rétrécissant le canal cervical par son arc postérieur. • Pendant l'extension, la subluxation C1-C2 se réduit le plus souvent quand C1 atteint l'horizontale avec parfois une sensation de ressaut. • Si non réductible Pannus volumineux ou impression basilaire associée TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO A/ SAA ANTÉRIEURE TDM de la CCO en reconstructions sagittales SAAa avec un AADI = 9 mm et PADI = 15 mm TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO A/ SAA ANTÉRIEURE IRM cervicale en séquence pondérée T2, sagittale: Luxation antérieure atloïdo-axoidienne avec un AADI à 8 mm. Empreinte antérieure sur la jonction bulbo-médullaire sans signe d’œdème médullaire TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE • La plus grave • Résulte de l'usure des masses latérales de C1 et/ou des condyles occipitaux et des apophyses articulaires supérieures de C2. • Se définissent par rapport à des lignes établies sur les radiographies standard de profil: • • • • • • La ligne de McGregor La ligne de Mac Rae La ligne de Chamberlain La méthode de Ranawat La méthode de Redlund-Johnell La méthode de Kauppi-Sakaguchi • La plus pourvoyeuse de complications neurologiques, par compression bulbomédullaire ou compression des artères vertébrales entre l'odontoïde et le trou occipital TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE 1) La ligne de Mc Gregor • Relie la voûte palatine postérieure au point le plus bas de l’occiput • L’extrémité de l’apophyse odontoïde ne doit pas être à plus de 8 mm au dessus de cette ligne chez la femme et 9,7 mm chez l’homme TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE 2) La ligne de Mc Rae • Relie les bords antérieur et postérieur du foramen magnum • L’extrémité de l’apophyse odontoïde ne doit pas être audessus de cette ligne 3) La ligne de Chamberlain • Relie la face postérieure de la voûte palatine au bord postérieur du trou occipital • L’extrémité de l’apophyse odontoïde ne doit pas être audessus de cette ligne TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE 4) La Méthode de Ranawat • la distance séparant la ligne centre de l'arc antérieur - centre de l'arc postérieur au centre du pédicule de l'axis. • Reflète l’usure C1-C2 • Nl= > 14 mm chez l’homme > 13 mm chez la femme • Un index de Ranawat <13 mm signes neurologiques 5) La Méthode de Redlund-Johnell • La distance séparant la ligne passant par le bord inférieur du corps de l'axis à la ligne de Mac Gregor • Reflète l’usure C0-C2 • Nl= > 34 mm chez l’homme > 28 mm chez la femme • Un index de Redlund-Johnell <33mm signes neurologiques TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE 6) La Méthode de Kauppi-Sakaguchi • • • Evalue la position de l’atlas par rapport à l’axis 4 grades selon trois lignes sur une Rx de profil Les facettes articulaires latérales de l’axis forment une courbe • • • • L’extrémité supérieure de cette courbe est normalement située au dessous de la ligne formée par les limites inférieures de l’atlas (grade I). La ligne moyenne passe au milieu de la ligne reliant les arcs antérieur et postérieur de l’atlas. La ligne supérieure passe par les limites supérieures de l’atlas. Les stades II, III et IV : l’extrémité supérieure des facettes articulaires latérales de l’axis atteint ou dépasse en hauteur une de ces trois lignes. TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE : IMPRESSION BASILAIRE Radiographie du rachis cervical de profil neutre : Redlund Johnell = 31 mm Ranawat= 11 mm Erosion postérieure de l’odontoïde TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO B/ SAA VERTICALE : IMPRESSION BASILAIRE Séquence T1 FS après injection de gadolinium en coupe sagittale: *Subluxation verticale ou impression basilaire *Redlund Johnell = 31 mm * Apophyse odontoïdeavec le pannus péri-odontoïdien bombant dans l’espace épidural antérieur venant au contact de la jonction bulbomédullaire TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO C/ SAA LATÉRALE Définition • due à la destruction unilatérale de l’art AA latérale + érosion osseuse • Se définit sur l’incidence de face bouche ouverte • Déplacement latéral des masses latérales de C1 p/r à C2 > 2mm • N’entraîne pas de compression médullaire Schématisation de la SAA lat selon Huten Det al. Chirurgie du rachis rhumatoïde. TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO C/ SAA LATÉRALE Radiographie de face bouche ouverte : SAA lat minime avec déplacement de C1 sur C2 de 2 mm à droite TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO D/ SAA ROTATOIRE Définition • rare • Souvent associée à la SAA ant • Mécanisme double: atteinte de l’articulation AA latérale + destruction du Ligt transverse Schématisation de la SAA lat selon Huten Det al. Chirurgie du rachis rhumatoïde. TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO E/ SAA POSTÉRIEURE Définition • rare • Déplacement vers l’arrière de l’atlas du fait d’importantes érosions de la dent • Definie sur un rachis cervical en extension: Face postérieure de l’arc ant de l’atlas est situé postérieurement par rapport à la face antérieure de l’apophyse odontoïde Schématisation de la SAA lat selon Huten D et al. Chirurgie du rachis rhumatoïde. TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE • Les érosions de l'apophyse odontoïde sont mieux visibles sur le scanner en premier lieu et l'IRM que sur les clichés standard. • Elles sont présentes dans 88% des cas • L’ostéolyse de l'odontoïde peut être tellement étendue qu'elle simule une dent hypoplasique TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE Rx Standard de profil : Condensation et périostite de la face antérieure de la dent Irrégularité du bord postérieur de l’odontoïde IRM en coupe sagittale pondérée T1 après injection de gadolinium : Erosions périodontoïdiennes marquées en postérieur avec anomalies de signal juxta-corticales TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE Rx du rachis cervical bouche ouvert: importantes érosions de l’apophyse odontoïde. TDM en fenêtre osseuse de la jonction crânio-rachidienne : ostéolyse étendue de l’apophyse odontoïde =Aspect de spicule osseuse « dent hypoplasique » TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO 4. ARTHRITE C1-C2 Anomalies de signal uncovertébrales et du condyle occipital MOYENS D’IMAGERIE 1. Les Rx standard en incidences dynamiques > IRM pour la détection des SAA notamment antérieures 2. La TDM > IRM > Rx standard dans la détection des érosions odontoïdiennes 3. La TDM permet la meilleure étude des SAA atypiques, rotatoires et latérales 4. L’IRM est le seul examen permettant la détection du pannus infra-radiologique et le meilleur examen pour l’étude précise du pannus et de son activité, pour le bilan des érosions odontoïdiennes et pour l’évaluation du retentissement sur le nevraxe (œdème médullaire) IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES • Les Rx standard, le scanner et l’IRM permettent une analyse très précise des lésions osseuses et médullaires. • L’imagerie permet de détecter les formes à haut risque neurologique notamment: • Les SAA verticales avec Indice de Redlund-Johnell anormal • Les SAA antérieures avec AADI >9 mm fixée, non réductible • L’évolution est imprévisible • Les options de prise en charge possibles: • Abstention chirurgicale avec surveillance régulière par IRM et radiographie standard • Chirurgie par voie antérieure ou postérieure en cas de douleur résistant aux morphiniques ou d’atteinte neurologique évolutive • Chirurgie « préventive » afin de fixer le rachis avant la survenue d’une impression basilaire ou d’une atteinte neurologique majeure Rx du rachis cervical lors du Dg de PR (Au moins des clichés bouche ouverte et profil neutre et en flexion) Absence de signes cliniques Rx anormales Rx normales PR érosive FR (+) Surveillance Rx tous les 2 ans Présence de signes cliniques PR peu érosive séronégative Surveillance Rx tous les 5 ans En cas d’évolution radiographique IRM de référence SAA r SAA l Rx normales SAA a SAA v TDM +/-IRM IRM Discussion Médico-Chirurgicale Traitement Médical Surveillance radiologique/2 ans Traitement chirurgical d’emblée CONCLUSION • L’atteinte cervicale rhumatoïde est souvent asymptomatique d’où la nécessité du dépistage radiologique. • Les radiographies dynamiques sont l’examen de 1ère intention, permettant le dépistage des subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA) notamment antérieures et évaluant leur réductibilité et la stabilité rachidienne. • L’IRM est le gold standard dans la détection du pannus synovial infra radiologique, l’évaluation de son agressivité et le diagnostic précoce de l’œdème médullaire. • La TDM affinera l’analyse des érosions osseuses et des subluxations complexes. BIBLIOGRAPHIE • Younes M, Belghali S, Kriâa S, Zrour S, Bejia I, Touzi M, Golli M, Gannouni A, Bergaoui N. Compared imaging of the rheumatoid cervical spine : Prevalence study and associated factors. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658 • Daoud L, Kochbati S. L’évaluation de l’atteinte du rachis cervical au cours de la polyarthrite rhumatoïde par l’imagerie par résonance magnétique. La Tunisie Médicale 2009 ; Vol 87 : 375 - 379 • Laiho K, Soini I, Kauppi M. Can we rely on MRI when evaluating unstable atlantoaxial subluxation. Annal Rheum Dis 2003;62:254-6. • Zikou AK, Argyropoulou MI, Alamanos Y, Drosos AA. Magnetic resonance imaging of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis. A Cross-sectional study. Clinical and Exp Rhumatol. 2005;23:665-670. • Reijnierse M, Bloem JL, Dijkmans Bac et al: The cervical spine in rheumatoid arthritis: relationship between neurologic signs and morphology on MR imaging abd radiographs. Skeletal radiolo 1996;25:113-8. • Dreyfus P, Fernet M. La rotation fixée atloïdoaxoïdienne. L’actualité rhumatologique 1991. Paris : Expansion scientifique française ; 1991. p. 50-61. QCM 1 Le pannus rhumatoïde: A. B. C. D. Est bien exploré sur les radiographies standard Est de siège exclusivement pré-odontoïdien La TDM permet de juger de son agressivité L’IRM est le meilleur examen pour explorer le pannus rhumatoïde E. Il est se rehausse toujours après injection de Gadolinium QCM 1 Le pannus rhumatoïde: A. B. C. D. Est bien exploré sur les radiographies standard Est de siège exclusivement pré-odontoïdien La TDM permet de juger de son agressivité L’IRM est le meilleur examen pour explorer le pannus rhumatoïde E. Il est se rehausse toujours après injection de Gadolinium QCM 2 La SAA antérieure: A. Est très bien explorée sur les radiographies standard dynamiques. B. Est évaluée sur la radiographie de face C. Se mesure par l’estimation de l’intervalle atloïdo-axoïdien antérieur qui doit être inférieur à 5 mm D. Est due à la section du ligament transverse E. Est la plus grave des SAA QCM 2 La SAA antérieure: A. Est très bien explorée sur les radiographies standard dynamiques. B. Est évaluée sur la radiographie de face C. Se mesure par l’estimation de l’intervalle atloïdo-axoïdien antérieur qui doit être inférieur à 5 mm D. Est due à la section du ligament transverse QCM 3 La SAA verticale A. B. C. D. E. S’évalue grâce aux indices de Ranawat et de Redlund-Johnell L’indice de Ranawat normal est < 13mm Elle est la plus dangereuse des subluxations N’entraîne pas de compression médullaire Ne peut être explorée qu’en IRM QCM 3 La SAA verticale A. B. C. D. E. S’évalue grâce aux indices de Ranawat et de Redlund-Johnell L’indice de Ranawat normal est < 13mm Elle est la plus dangereuse des subluxations N’entraîne pas de compression médullaire Ne peut être explorée qu’en IRM MOTS CLÉS Rachis cervical Polyarthrite Rhumatoïde Radiographies dynamiques IRM