conduite à tenir devant la présence d`un enterococcus ou d

CONDUITE À TENIR DEVANT LA PRÉSENCE
D’UN ENTEROCOCCUS OU D’UN CANDIDA
DANS LES PRÉLÈVEMENTS PÉRITONÉAUX
Pierre Etienne Leblanc, Christelle Simon
Département d’Anesthésie Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre.
INTRODUCTION
Le traitement d’une péritonite associe une prise en charge chirurgicale et un
traitement anti-infectieux. L’objectif de ce dernier est de limiter les conséquences
de l’infection sur le plan général (choc septique), d’éviter la dissémination hématogène et de diminuer les complications infectieuses tardives (abcès). Autant le
traitement antibactérien standard est relativement codifié [1, 2], autant la prise en
compte d’un entérocoque ou d’un candida dans le liquide péritonéal, ne fait pas
consensus. Ces 2 germes partagent la même problématique : pathogénie faible,
caractère le plus souvent nosocomial, faible niveau méthodologique des études
publiées (rétrospectif ou prospectif observationnel), absence d’études montrant
une amélioration du pronostic après traitement.
Il existe plusieurs façons de classer les péritonites :
•Primitive qui ne rentre pas dans le cadre de ce texte,
• Secondaire (perforation digestive, péritonite postopératoire ou post-traumatique)
•Tertiaire (péritonite sans germe, fongique ou à germes faiblement pathogènes).
On peut également les caractériser suivant l’origine du patient : communautaire
ou nosocomiale. On peut diviser ces dernières en péritonites postopératoires
(nouvelle péritonite après un premier acte chirurgical digestif) et péritonites nosocomiales (péritonite chez un patient hospitalisé) [3]. Dans le texte ci-dessous, on
restera à l’ancienne définition de péritonite nosocomiale apparue à l’hôpital qu’elle
soit postopératoire ou pas.
1. ENTEROCOCCUS
1.1.GÉNÉRALITÉS
Enterococcus spp. est un coque à Gram positif commensal du tube digestif. Sa
densité augmente dns le tube digestif, depuis l’œsophage jusqu’au colon. Il existe
une vingtaine d’espèces d’entérocoques dont les plus fréquents sont E. faecalis (80
à 90 % des entérocoques) et E. faecium (10 à 20 %). Le nombre d’E. faecalis dans
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les selles se situe entre 105 et 107 par gramme alors que le nombre d’E. faecium
est plutôt entre 104 et 105 par gramme [4]. Il existe d’autres différences entre les
2 espèces :
•E. faecalis possède davantage de facteurs de virulence que E. faecium [5]. Une
étude prospective s’est attachée à identifier par PCR 4 facteurs de virulence chez
les entérocoques retrouvés après péritonite communautaire (⅓ des patients) ou
nosocomiale [6]. Les facteurs de virulence recherchés n’étaient présents que dans
la population d’E. faecalis et étaient associés à une augmentation de la mortalité
des patients.
•E. faecalis est le plus souvent sensible à l’amoxicilline et aux carbapénèmes à
l’inverse de E. faecium (60 à 70 % de résistance)
1.2.MORBI-MORTALITÉ ET FACTEURS DE RISQUES
D’une manière générale, la littérature est partagée sur le rôle pathogène de
l’entérocoque, témoin ou responsable de la gravité de la péritonite. Certaines
études montrent une augmentation de la mortalité associée à la présence d’un
entérocoque [7, 8], alors que d’autres ne retrouvent qu’une augmentation de la
morbidité [9-11]. Une étude a ciblé le rôle des entérocoques dans la péritonite
des patients âgés : il s’agissait d’une étude rétrospective chez les patients de
plus de 75 ans hospitalisés en réanimation pour une péritonite. Il y avait 55 % de
péritonite communautaire, et la présence d'Enteroccocus était associée avec une
augmentation indépendante de la mortalité [12].
L’intérêt de couvrir spécifiquement Enterococcus après une péritonite reste
controversé : une revue de plusieurs études sur le traitement antibiotique des péritonites communautaires montrait que 20 à 30 % des entérocoques retrouvés n’étaient
pas couverts, sans qu’il n’y ait de conséquences cliniques pour les patients [13].
Ces données étaient remises en cause par une étude observationnelle qui montrait
un taux de réinterventions plus élevé quand Enterococcus n’était pas couvert [14].
Il existe enfin une étude prospective dans laquelle les auteurs ont randomisé le
traitement des entérocoques dans le cadre de la péritonite communautaire [15].
Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes mais il était difficile d’en tirer des
conclusions étant donné le nombre très faible de prélèvements positifs à entérocoques. Les RFE de la SFAR [1] recommandent de ne pas prendre en compte
les entérocoques dans le traitement probabiliste des péritonites communautaires
sans signes de choc (R16). Il n’y a pas de proposition en cas de patient d’origine
communautaire choqué.
La flore des liquides péritonéaux après péritonite se modifie avec le nombre de
réinterventions chirurgicales et la pression de sélection générée par les antibiotiques
administrés [16]. On constate l’apparition progressive de germes non couverts
par l’antibiothérapie standard : entérobactéries productrices de Bêta-lactamase à
spectre étendu (BLSE), P. aeruginosa, Enterococcus et Candida [17, 18]. Concernant plus spécifiquement les entérocoques, une étude multicentrique a observé le
profil microbiologique de 331 péritonites (⅔ communautaire, ⅓ nosocomial). Elle
retrouvait presque 2 fois plus d’entérocoques dans les péritonites d’origine nosocomiale que dans celles d’origine communautaire (24 versus 14 % des germes).
Ce résultat était associé à une augmentation de la mortalité en analyse univariée
mais pas en analyse multivariée [19].
Harbarth a proposé dans une revue publiée en 2004 de sélectionner les
patients à qui proposer une antibiothérapie dirigée contre Enterococcus : patient
Questions pour un champion en réanimation
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immunodéprimé, pris en charge pour une péritonite nosocomiale, en état de choc
avec un antécédent de traitement récent par céphalosporine ou un antibiotique
à large spectre, atteint d’une cardiopathie à risque de greffe endocarditique [20].
On pourrait rajouter dans les facteurs de risque un âge supérieur à 75 ans [12], les
patients transplantés hépatiques ou avec une origine duodénale ou hépatobiliaire à
la péritonite [16]. Il n’existe pas de score permettant le choix d’une antibiothérapie
empirique dirigée contre Enterococcus selon le poids de ces différents items. Les
RFE de la SFAR ont sélectionné 3 items devant faire cibler Enterococcus dans le
cadre de la péritonite nosocomiale (R40) : antibiothérapie en cours, pathologie
hépatobiliaire, transplantation hépatique.
1.3.CHOIX ANTIBIOTIQUE ET CONDUITE À TENIR
Le choix de l’antibiotique à administrer n’est pas simple : il semble important
de couvrir E. faecium à partir du moment où on a décidé de prendre en compte son
risque pathogène. Aucune molécule n’a été validée dans une étude prospective.
L’usage est d’utiliser la vancomycine avec les difficultés liées à sa prescription
(diffusion, posologie, toxicité rénale). D’autres molécules sont possibles hors
AMM : le linézolide, mais il ne devrait pas être utilisé en empirique et des E. faecalis
résistants ont été décrits [21], et la daptomycine. La tigécycline pourrait être une
alternative intéressante (activité sur un grand nombre d’entérobactéries et sur les
entérocoques), et elle a une AMM pour les péritonites. Elle fait néanmoins l’objet
d’une restriction de prescription et ne devrait être administrée qu’en l’absence de
recours antibiotique possible.
En pratique on peut proposer :
•De ne pas introduire de traitement spécifique des entérocoques dans le cadre
des péritonites communautaires
•De démarrer un traitement empirique dans le cadre des péritonites nosocomiales
chez un patient transplanté hépatique, ou dont le point de départ de la péritonite
est hépatobiliaire, ou en cas d’antibiothérapie en cours. Il semble également
raisonnable de proposer un traitement en cas d’état de choc et chez les patients
de plus de 75 ans
•Le choix de la molécule sera la vancomycine.
2. CANDIDA SPP
2.1.GÉNÉRALITÉS
Candida est un germe commensal du tube digestif dont la présence diminue
à mesure que l’on se rapproche du rectum (41 % des germes dans l’estomac,
35 % dans l’intestin grêle, moins de 5 % dans l’appendice et 12 % dans la partie
colorectale) [22]. S’il est relativement fréquent de trouver un Candida à la culture
de liquide péritonéal après une péritonite (jusqu’à 30 à 40 % des patients), il est
plus difficile de prouver son caractère pathogène qui impliquerait un traitement
antifongique. C’est en effet une confusion habituelle d’assimiler la présence d’un
champignon dans le péritoine à la présence d’une bactérie.
Candida albicans existe sous 2 formes : la forme levure et la forme filamenteuse.
Il peut passer de manière réversible d’une forme à l’autre en réponse aux contraintes
environnementales (caractéristiques du milieu extérieur, réponse immunitaire). La
forme filamenteuse a des propriétés invasives d’effraction tissulaire et de diffusion
hématogène. C’est cette plasticité qui lui confère son caractère de virulence.
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D’autres Candida, notamment C. glabrata n’ont pas besoin de passer par un stade
filamenteux pour être invasif. La présence d’un Candida dans le péritoine serait
donc pathogène dans 2 situations : quand elle est responsable d’une inflammation péritonéale avec des conséquences systémiques (choc) ou locales (abcès),
et quand elle entraîne une candidémie. Leur incidence est classiquement faible
dans les péritonites à Candida, mais a récemment été rapportée comme étant
plus élevée : 28 % de candidémies dans une série de 93 patients inclus pour une
péritonite à Candida [23].
2.2.RÔLE PATHOGÈNE DU CANDIDA PÉRITONÉAL
P. Montravers dans un bel éditorial paru en 2013 [24] individualise plusieurs
situations cliniques à la suite d’une culture de Candida dans le liquide péritonéal :
•La péritonite d’origine communautaire où il n’y a pas d’indication à traiter.
•La péritonite postopératoire, notamment chez les patients devant être réopérés
pour des fuites anastomotiques, où l’évolution de la flore se fait vers la sélection
de bactéries multi-résistantes et de Candida [18].
• Le patient exposé aux facteurs de risque classiques d’infection à Candida : antibiothérapie prolongée à large spectre, chirurgie abdominale antérieure, cathéter
central, nutrition parentérale, hémofiltration, corticothérapie. L’infection à Candida
apparaît alors de manière torpide, sous la forme de candidémie ou de collection
abdominale positive.
Il existe un certain nombre d’arguments en faveur d’une aggravation du
pronostic en cas de péritonite à Candida [25], notamment pour les péritonites
nosocomiales : une étude rétrospective multicentrique publiée en 2006 [26],
retrouvait que la présence de levures dans le liquide péritonéal était associée
de manière significative avec une augmentation de la mortalité (48 versus 28 %,
p < 0,01). Par ailleurs, l’étude Amarcand retrouvait une mortalité de 38 % chez les
93 patients inclus [23].
2.3.COMMENT FAIRE LA DIFFÉRENCE ENTRE COLONISATION PÉRITONÉALE (PAS D’INDICATION À UN TRAITEMENT ANTIFONGIQUE) ET
PÉRITONITE À CANDIDA (INDICATION) ?
Il existe un certain nombre d’arguments cliniques ou paracliniques pour aider
à la décision
2.3.1.Premier niveau de discussion : existe-t-il des levures ?
•Résultat de l’examen direct du liquide péritonéal : l’examen est difficile avec une
mauvaise sensibilité : une série rétrospective de péritonite à Candida ne retrouvait
un examen direct positif que pour 30 patients sur 83 péritonites (36 %) [27]. Le
résultat était encore plus médiocre sur une série de 103 patients opérés à Bicêtre
pour une péritonite, où l’examen direct n’était positif que chez 5 patients alors
qu’on allait retrouver des Candida en culture chez 34 patients (15 %) [28].
•Score de Dupont [29] : les auteurs retrouvaient dans une étude rétrospective de
221 péritonites, 4 items associés à la présence de Candida : le genre féminin,
une origine sus-mésocolique, un état de choc, et une antibiothérapie antérieure.
Chaque item valait un point et le score a été validé en prospectif sur 57 patients.
Le meilleur compromis était trouvé pour l’existence de 3 items sur 4 : la sensibilité
du score était de 84 %, la spécificité de 50 %, la VPP de 67 % et la VPN de 72 %.
Cependant ce score n’est pas prédictif de candidémies [24], n’a pas été confirmé
par d’autres équipes, et n’a pas été testé en prospectif entre des patients traités
et non traités.
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357
•Utilisation de sondes PCR sur le liquide péritonéal à la recherche de Candida :
l’examen pourrait être intéressant [30], mais il se heurte au coût et surtout à la
disponibilité de la technique.
• L’introduction de la spectrométrie de masse (Maldi-Tof) est prometteuse par son
analyse rapide, mais nécessite pour l’instant qu’il y ait au moins une colonie en
culture.
2.3.2.Second niveau de discussion : l’existence de levures dans le liquide
péritonéal traduit-elle une colonisation ou une infection ?
• Caractéristiques morphologiques du Candida : la présence de Candida à l’examen
direct du liquide péritonéal serait le témoin de l’importance de l’inoculum et serait
un argument pour démarrer un traitement antifongique. Dupont et al. retrouvaient
une augmentation de la mortalité en cas d’examen direct positif [27]. Par ailleurs
le caractère filamenteux du germe pourrait être le témoin de son caractère invasif.
En fait C. albicans pourrait être pathogène sans modification de structure [31]
et C. glabrata ne passe jamais en forme filamenteuse. Les RFE de la SFAR [1]
ne recommandent pas de s’appuyer sur l’aspect morphologique du germe pour
décider un traitement (R37)
•Utilisation du Candida score [32] : un score a été validé pour dépister les candidoses invasives en réanimation, 4 items ont été identifiés : nutrition parentérale
(1 point), choc septique (2 points), chirurgie (1 point), colonisation à Candida
(1 point). Ce score a une bonne VPN pour un total inférieur ou égal à 3 et limiterait
ainsi la prescription inutile d’antifongique. Il est néanmoins peu adapté aux patients
chirurgicaux où le score est rapidement élevé.
•Dosage du Beta-D-Glucan (BDG) : ce composant est un antigène de la paroi
fongique retrouvé dans le sang de patients avec une mycose invasive. Il présente
une bonne sensibilité/spécificité en cas de candidémie et a été testé dans une
étude multicentrique suisse en 2013 [33]. De façon intéressante, les auteurs ont
essayé de définir ce qu’était une péritonite à Candida dans une population à
risque (chirurgie abdominale récidivante, pancréatite aiguë nécrotique) : culture
mono microbienne de Candida, présence de Candida avec des bactéries au
sein d’un abcès, présence de Candida dans le liquide péritonéal de patients
sous antibiothérapie adaptée. 89 patients à risque ont été inclus dont 1/3 ont
eu un diagnostic de péritonite à Candida. Le dosage du BDG était répété au
cours de l’hospitalisation en réanimation. La valeur du BDG était significativement
augmentée dans les péritonites à Candida versus les patients colonisés ; un
dosage de BDG > 80 pg.ml-1 pendant 2 prélèvements successifs, prédisaient
avec une meilleure spécificité/sensibilité que les différents index de colonisation
et le Candida score, la survenue d’une péritonite à Candida quelques jours plus
tard.
•Le dosage du BDG combiné à la détection d’anticorps dirigé contre la paroi du
Candida (Candida albicans germ tube antibody) serait prédictif d’une infection
abdominale à Candida [34]. Cela demande à être confirmé, ce d’autant que ce
n’est pas toujours un C. albicans qui est en cause.
2.4.CONDUITE À TENIR
L’absence d’étude prospective de bonne qualité [24] empêche de proposer
une conduite à tenir claire pour initier un traitement antifongique, d’autant plus qu’il
n’a jamais été démontré qu’un traitement était bénéfique pour les patients. 2 arbres
décisionnels ont été proposés [25, 35]. Ils ont l’inconvénient de s’appuyer sur les
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MAPAR 2015
résultats de l’examen direct du liquide péritonéal, qui comme on l’a vu supra, sont
insuffisants pour affirmer le diagnostic de péritonite à Candida. Les RFE SFAR 2014
ne recommandent pas d’introduire un traitement antifongique dans les péritonites
communautaires sauf chez les patients immunodéprimés, transplantés ou atteint
d’une maladie inflammatoire (R14) ; il faut discuter l’introduction d’un antifongique
s’il existe un état de choc avec un score de Dupont positif (R15) ou si le patient a
des facteurs de risque de candidémie. Pour les patients d’origine nosocomiale, il
semble raisonnable de proposer un traitement en cas d’état de choc, et/ou chez
les patients à risque (surtout en cas de chirurgie abdominale récidivante).
2.5.QUELS SONT LES CANDIDA CONCERNÉS ?
La meilleure cartographie a été donnée par l’étude Amarcand qui s’est attachée à recueillir de manière prospective les infections invasives à Candida dans
271 réanimations entre 2005 et 2006. Une analyse a été menée sur les péritonites à
Candida [23] et a analysé 93 patients. Les auteurs retrouvaient une prédominance
de C. albicans (58 % des Candida ), suivi par C. glabrata (20 %), C. krusei (8 %),
C. kefir (4 %) et quelques autres espèces.
2.6.QUEL ANTIFONGIQUE CHOISIR ?
28 % des isolats de l’étude Amarcand étaient résistants ou de sensibilité
diminuée au fluconazole (dont 10 % des C. albicans). C’est la raison pour laquelle
il vaut peut-être mieux passer à une échinocandine dans le cadre du traitement
empirique (R21) avec :
•Désescalade après résultat de l’identification du germe, voire de l’antifongigramme.
•Arrêt si les prélèvements sont négatifs.
CONCLUSION
Le raisonnement autour de la présence d’Enterococcus et de Candida dans
les prélèvements péritonéaux fait hésiter entre 2 écueils :
•Ne pas tout traiter (inutile, coûteux et dangereux par augmentation de la pression
de sélection).
•Ne pas passer à côté d’une vraie infection (dangereux par augmentation de la
morbi-mortalité).
L’absence d’études prospectives de bonne qualité ne permet pas de répondre
de manière définitive à la question. Néanmoins, il existe une tendance autour du
fait de ne pas traiter les patients d’origine communautaire, mais d’introduire un
traitement empirique pour les patients d’origine nosocomiale avec certains facteurs
de risque (notamment état de choc et chirurgie abdominale récidivante).
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