CONDUITE À TENIR DEVANT LA PRÉSENCE D’UN ENTEROCOCCUS OU D’UN CANDIDA DANS LES PRÉLÈVEMENTS PÉRITONÉAUX Pierre Etienne Leblanc, Christelle Simon Département d’Anesthésie Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre. INTRODUCTION Le traitement d’une péritonite associe une prise en charge chirurgicale et un traitement anti-infectieux. L’objectif de ce dernier est de limiter les conséquences de l’infection sur le plan général (choc septique), d’éviter la dissémination hématogène et de diminuer les complications infectieuses tardives (abcès). Autant le traitement antibactérien standard est relativement codifié [1, 2], autant la prise en compte d’un entérocoque ou d’un candida dans le liquide péritonéal, ne fait pas consensus. Ces 2 germes partagent la même problématique : pathogénie faible, caractère le plus souvent nosocomial, faible niveau méthodologique des études publiées (rétrospectif ou prospectif observationnel), absence d’études montrant une amélioration du pronostic après traitement. Il existe plusieurs façons de classer les péritonites : •Primitive qui ne rentre pas dans le cadre de ce texte, • Secondaire (perforation digestive, péritonite postopératoire ou post-traumatique) •Tertiaire (péritonite sans germe, fongique ou à germes faiblement pathogènes). On peut également les caractériser suivant l’origine du patient : communautaire ou nosocomiale. On peut diviser ces dernières en péritonites postopératoires (nouvelle péritonite après un premier acte chirurgical digestif) et péritonites nosocomiales (péritonite chez un patient hospitalisé) [3]. Dans le texte ci-dessous, on restera à l’ancienne définition de péritonite nosocomiale apparue à l’hôpital qu’elle soit postopératoire ou pas. 1. ENTEROCOCCUS 1.1.GÉNÉRALITÉS Enterococcus spp. est un coque à Gram positif commensal du tube digestif. Sa densité augmente dns le tube digestif, depuis l’œsophage jusqu’au colon. Il existe une vingtaine d’espèces d’entérocoques dont les plus fréquents sont E. faecalis (80 à 90 % des entérocoques) et E. faecium (10 à 20 %). Le nombre d’E. faecalis dans 354 MAPAR 2015 les selles se situe entre 105 et 107 par gramme alors que le nombre d’E. faecium est plutôt entre 104 et 105 par gramme [4]. Il existe d’autres différences entre les 2 espèces : •E. faecalis possède davantage de facteurs de virulence que E. faecium [5]. Une étude prospective s’est attachée à identifier par PCR 4 facteurs de virulence chez les entérocoques retrouvés après péritonite communautaire (⅓ des patients) ou nosocomiale [6]. Les facteurs de virulence recherchés n’étaient présents que dans la population d’E. faecalis et étaient associés à une augmentation de la mortalité des patients. •E. faecalis est le plus souvent sensible à l’amoxicilline et aux carbapénèmes à l’inverse de E. faecium (60 à 70 % de résistance) 1.2.MORBI-MORTALITÉ ET FACTEURS DE RISQUES D’une manière générale, la littérature est partagée sur le rôle pathogène de l’entérocoque, témoin ou responsable de la gravité de la péritonite. Certaines études montrent une augmentation de la mortalité associée à la présence d’un entérocoque [7, 8], alors que d’autres ne retrouvent qu’une augmentation de la morbidité [9-11]. Une étude a ciblé le rôle des entérocoques dans la péritonite des patients âgés : il s’agissait d’une étude rétrospective chez les patients de plus de 75 ans hospitalisés en réanimation pour une péritonite. Il y avait 55 % de péritonite communautaire, et la présence d'Enteroccocus était associée avec une augmentation indépendante de la mortalité [12]. L’intérêt de couvrir spécifiquement Enterococcus après une péritonite reste controversé : une revue de plusieurs études sur le traitement antibiotique des péritonites communautaires montrait que 20 à 30 % des entérocoques retrouvés n’étaient pas couverts, sans qu’il n’y ait de conséquences cliniques pour les patients [13]. Ces données étaient remises en cause par une étude observationnelle qui montrait un taux de réinterventions plus élevé quand Enterococcus n’était pas couvert [14]. Il existe enfin une étude prospective dans laquelle les auteurs ont randomisé le traitement des entérocoques dans le cadre de la péritonite communautaire [15]. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes mais il était difficile d’en tirer des conclusions étant donné le nombre très faible de prélèvements positifs à entérocoques. Les RFE de la SFAR [1] recommandent de ne pas prendre en compte les entérocoques dans le traitement probabiliste des péritonites communautaires sans signes de choc (R16). Il n’y a pas de proposition en cas de patient d’origine communautaire choqué. La flore des liquides péritonéaux après péritonite se modifie avec le nombre de réinterventions chirurgicales et la pression de sélection générée par les antibiotiques administrés [16]. On constate l’apparition progressive de germes non couverts par l’antibiothérapie standard : entérobactéries productrices de Bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE), P. aeruginosa, Enterococcus et Candida [17, 18]. Concernant plus spécifiquement les entérocoques, une étude multicentrique a observé le profil microbiologique de 331 péritonites (⅔ communautaire, ⅓ nosocomial). Elle retrouvait presque 2 fois plus d’entérocoques dans les péritonites d’origine nosocomiale que dans celles d’origine communautaire (24 versus 14 % des germes). Ce résultat était associé à une augmentation de la mortalité en analyse univariée mais pas en analyse multivariée [19]. Harbarth a proposé dans une revue publiée en 2004 de sélectionner les patients à qui proposer une antibiothérapie dirigée contre Enterococcus : patient Questions pour un champion en réanimation 355 immunodéprimé, pris en charge pour une péritonite nosocomiale, en état de choc avec un antécédent de traitement récent par céphalosporine ou un antibiotique à large spectre, atteint d’une cardiopathie à risque de greffe endocarditique [20]. On pourrait rajouter dans les facteurs de risque un âge supérieur à 75 ans [12], les patients transplantés hépatiques ou avec une origine duodénale ou hépatobiliaire à la péritonite [16]. Il n’existe pas de score permettant le choix d’une antibiothérapie empirique dirigée contre Enterococcus selon le poids de ces différents items. Les RFE de la SFAR ont sélectionné 3 items devant faire cibler Enterococcus dans le cadre de la péritonite nosocomiale (R40) : antibiothérapie en cours, pathologie hépatobiliaire, transplantation hépatique. 1.3.CHOIX ANTIBIOTIQUE ET CONDUITE À TENIR Le choix de l’antibiotique à administrer n’est pas simple : il semble important de couvrir E. faecium à partir du moment où on a décidé de prendre en compte son risque pathogène. Aucune molécule n’a été validée dans une étude prospective. L’usage est d’utiliser la vancomycine avec les difficultés liées à sa prescription (diffusion, posologie, toxicité rénale). D’autres molécules sont possibles hors AMM : le linézolide, mais il ne devrait pas être utilisé en empirique et des E. faecalis résistants ont été décrits [21], et la daptomycine. La tigécycline pourrait être une alternative intéressante (activité sur un grand nombre d’entérobactéries et sur les entérocoques), et elle a une AMM pour les péritonites. Elle fait néanmoins l’objet d’une restriction de prescription et ne devrait être administrée qu’en l’absence de recours antibiotique possible. En pratique on peut proposer : •De ne pas introduire de traitement spécifique des entérocoques dans le cadre des péritonites communautaires •De démarrer un traitement empirique dans le cadre des péritonites nosocomiales chez un patient transplanté hépatique, ou dont le point de départ de la péritonite est hépatobiliaire, ou en cas d’antibiothérapie en cours. Il semble également raisonnable de proposer un traitement en cas d’état de choc et chez les patients de plus de 75 ans •Le choix de la molécule sera la vancomycine. 2. CANDIDA SPP 2.1.GÉNÉRALITÉS Candida est un germe commensal du tube digestif dont la présence diminue à mesure que l’on se rapproche du rectum (41 % des germes dans l’estomac, 35 % dans l’intestin grêle, moins de 5 % dans l’appendice et 12 % dans la partie colorectale) [22]. S’il est relativement fréquent de trouver un Candida à la culture de liquide péritonéal après une péritonite (jusqu’à 30 à 40 % des patients), il est plus difficile de prouver son caractère pathogène qui impliquerait un traitement antifongique. C’est en effet une confusion habituelle d’assimiler la présence d’un champignon dans le péritoine à la présence d’une bactérie. Candida albicans existe sous 2 formes : la forme levure et la forme filamenteuse. Il peut passer de manière réversible d’une forme à l’autre en réponse aux contraintes environnementales (caractéristiques du milieu extérieur, réponse immunitaire). La forme filamenteuse a des propriétés invasives d’effraction tissulaire et de diffusion hématogène. C’est cette plasticité qui lui confère son caractère de virulence. 356 MAPAR 2015 D’autres Candida, notamment C. glabrata n’ont pas besoin de passer par un stade filamenteux pour être invasif. La présence d’un Candida dans le péritoine serait donc pathogène dans 2 situations : quand elle est responsable d’une inflammation péritonéale avec des conséquences systémiques (choc) ou locales (abcès), et quand elle entraîne une candidémie. Leur incidence est classiquement faible dans les péritonites à Candida, mais a récemment été rapportée comme étant plus élevée : 28 % de candidémies dans une série de 93 patients inclus pour une péritonite à Candida [23]. 2.2.RÔLE PATHOGÈNE DU CANDIDA PÉRITONÉAL P. Montravers dans un bel éditorial paru en 2013 [24] individualise plusieurs situations cliniques à la suite d’une culture de Candida dans le liquide péritonéal : •La péritonite d’origine communautaire où il n’y a pas d’indication à traiter. •La péritonite postopératoire, notamment chez les patients devant être réopérés pour des fuites anastomotiques, où l’évolution de la flore se fait vers la sélection de bactéries multi-résistantes et de Candida [18]. • Le patient exposé aux facteurs de risque classiques d’infection à Candida : antibiothérapie prolongée à large spectre, chirurgie abdominale antérieure, cathéter central, nutrition parentérale, hémofiltration, corticothérapie. L’infection à Candida apparaît alors de manière torpide, sous la forme de candidémie ou de collection abdominale positive. Il existe un certain nombre d’arguments en faveur d’une aggravation du pronostic en cas de péritonite à Candida [25], notamment pour les péritonites nosocomiales : une étude rétrospective multicentrique publiée en 2006 [26], retrouvait que la présence de levures dans le liquide péritonéal était associée de manière significative avec une augmentation de la mortalité (48 versus 28 %, p < 0,01). Par ailleurs, l’étude Amarcand retrouvait une mortalité de 38 % chez les 93 patients inclus [23]. 2.3.COMMENT FAIRE LA DIFFÉRENCE ENTRE COLONISATION PÉRITONÉALE (PAS D’INDICATION À UN TRAITEMENT ANTIFONGIQUE) ET PÉRITONITE À CANDIDA (INDICATION) ? Il existe un certain nombre d’arguments cliniques ou paracliniques pour aider à la décision 2.3.1.Premier niveau de discussion : existe-t-il des levures ? •Résultat de l’examen direct du liquide péritonéal : l’examen est difficile avec une mauvaise sensibilité : une série rétrospective de péritonite à Candida ne retrouvait un examen direct positif que pour 30 patients sur 83 péritonites (36 %) [27]. Le résultat était encore plus médiocre sur une série de 103 patients opérés à Bicêtre pour une péritonite, où l’examen direct n’était positif que chez 5 patients alors qu’on allait retrouver des Candida en culture chez 34 patients (15 %) [28]. •Score de Dupont [29] : les auteurs retrouvaient dans une étude rétrospective de 221 péritonites, 4 items associés à la présence de Candida : le genre féminin, une origine sus-mésocolique, un état de choc, et une antibiothérapie antérieure. Chaque item valait un point et le score a été validé en prospectif sur 57 patients. Le meilleur compromis était trouvé pour l’existence de 3 items sur 4 : la sensibilité du score était de 84 %, la spécificité de 50 %, la VPP de 67 % et la VPN de 72 %. Cependant ce score n’est pas prédictif de candidémies [24], n’a pas été confirmé par d’autres équipes, et n’a pas été testé en prospectif entre des patients traités et non traités. Questions pour un champion en réanimation 357 •Utilisation de sondes PCR sur le liquide péritonéal à la recherche de Candida : l’examen pourrait être intéressant [30], mais il se heurte au coût et surtout à la disponibilité de la technique. • L’introduction de la spectrométrie de masse (Maldi-Tof) est prometteuse par son analyse rapide, mais nécessite pour l’instant qu’il y ait au moins une colonie en culture. 2.3.2.Second niveau de discussion : l’existence de levures dans le liquide péritonéal traduit-elle une colonisation ou une infection ? • Caractéristiques morphologiques du Candida : la présence de Candida à l’examen direct du liquide péritonéal serait le témoin de l’importance de l’inoculum et serait un argument pour démarrer un traitement antifongique. Dupont et al. retrouvaient une augmentation de la mortalité en cas d’examen direct positif [27]. Par ailleurs le caractère filamenteux du germe pourrait être le témoin de son caractère invasif. En fait C. albicans pourrait être pathogène sans modification de structure [31] et C. glabrata ne passe jamais en forme filamenteuse. Les RFE de la SFAR [1] ne recommandent pas de s’appuyer sur l’aspect morphologique du germe pour décider un traitement (R37) •Utilisation du Candida score [32] : un score a été validé pour dépister les candidoses invasives en réanimation, 4 items ont été identifiés : nutrition parentérale (1 point), choc septique (2 points), chirurgie (1 point), colonisation à Candida (1 point). Ce score a une bonne VPN pour un total inférieur ou égal à 3 et limiterait ainsi la prescription inutile d’antifongique. Il est néanmoins peu adapté aux patients chirurgicaux où le score est rapidement élevé. •Dosage du Beta-D-Glucan (BDG) : ce composant est un antigène de la paroi fongique retrouvé dans le sang de patients avec une mycose invasive. Il présente une bonne sensibilité/spécificité en cas de candidémie et a été testé dans une étude multicentrique suisse en 2013 [33]. De façon intéressante, les auteurs ont essayé de définir ce qu’était une péritonite à Candida dans une population à risque (chirurgie abdominale récidivante, pancréatite aiguë nécrotique) : culture mono microbienne de Candida, présence de Candida avec des bactéries au sein d’un abcès, présence de Candida dans le liquide péritonéal de patients sous antibiothérapie adaptée. 89 patients à risque ont été inclus dont 1/3 ont eu un diagnostic de péritonite à Candida. Le dosage du BDG était répété au cours de l’hospitalisation en réanimation. La valeur du BDG était significativement augmentée dans les péritonites à Candida versus les patients colonisés ; un dosage de BDG > 80 pg.ml-1 pendant 2 prélèvements successifs, prédisaient avec une meilleure spécificité/sensibilité que les différents index de colonisation et le Candida score, la survenue d’une péritonite à Candida quelques jours plus tard. •Le dosage du BDG combiné à la détection d’anticorps dirigé contre la paroi du Candida (Candida albicans germ tube antibody) serait prédictif d’une infection abdominale à Candida [34]. Cela demande à être confirmé, ce d’autant que ce n’est pas toujours un C. albicans qui est en cause. 2.4.CONDUITE À TENIR L’absence d’étude prospective de bonne qualité [24] empêche de proposer une conduite à tenir claire pour initier un traitement antifongique, d’autant plus qu’il n’a jamais été démontré qu’un traitement était bénéfique pour les patients. 2 arbres décisionnels ont été proposés [25, 35]. Ils ont l’inconvénient de s’appuyer sur les 358 MAPAR 2015 résultats de l’examen direct du liquide péritonéal, qui comme on l’a vu supra, sont insuffisants pour affirmer le diagnostic de péritonite à Candida. Les RFE SFAR 2014 ne recommandent pas d’introduire un traitement antifongique dans les péritonites communautaires sauf chez les patients immunodéprimés, transplantés ou atteint d’une maladie inflammatoire (R14) ; il faut discuter l’introduction d’un antifongique s’il existe un état de choc avec un score de Dupont positif (R15) ou si le patient a des facteurs de risque de candidémie. Pour les patients d’origine nosocomiale, il semble raisonnable de proposer un traitement en cas d’état de choc, et/ou chez les patients à risque (surtout en cas de chirurgie abdominale récidivante). 2.5.QUELS SONT LES CANDIDA CONCERNÉS ? La meilleure cartographie a été donnée par l’étude Amarcand qui s’est attachée à recueillir de manière prospective les infections invasives à Candida dans 271 réanimations entre 2005 et 2006. Une analyse a été menée sur les péritonites à Candida [23] et a analysé 93 patients. Les auteurs retrouvaient une prédominance de C. albicans (58 % des Candida ), suivi par C. glabrata (20 %), C. krusei (8 %), C. kefir (4 %) et quelques autres espèces. 2.6.QUEL ANTIFONGIQUE CHOISIR ? 28 % des isolats de l’étude Amarcand étaient résistants ou de sensibilité diminuée au fluconazole (dont 10 % des C. albicans). C’est la raison pour laquelle il vaut peut-être mieux passer à une échinocandine dans le cadre du traitement empirique (R21) avec : •Désescalade après résultat de l’identification du germe, voire de l’antifongigramme. •Arrêt si les prélèvements sont négatifs. CONCLUSION Le raisonnement autour de la présence d’Enterococcus et de Candida dans les prélèvements péritonéaux fait hésiter entre 2 écueils : •Ne pas tout traiter (inutile, coûteux et dangereux par augmentation de la pression de sélection). •Ne pas passer à côté d’une vraie infection (dangereux par augmentation de la morbi-mortalité). L’absence d’études prospectives de bonne qualité ne permet pas de répondre de manière définitive à la question. Néanmoins, il existe une tendance autour du fait de ne pas traiter les patients d’origine communautaire, mais d’introduire un traitement empirique pour les patients d’origine nosocomiale avec certains facteurs de risque (notamment état de choc et chirurgie abdominale récidivante). RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Montravers P, Dupont H, Léone M et al. RFE : prise en charge des infections intra-abdominales. http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales [2] Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O’Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. Questions pour un champion en réanimation 359 [3] Montravers P, Chalfine A, Gauzit R, Lepape A, Pierre Marmuse J, Vouillot C, Martin C. Clinical and therapeutic features of nonpostoperative nosocomial intra-abdominal infections. Ann Surg. 2004 Mar;239(3):409-16. [4] Fisher K, Phillips C. The ecology, epidemiology and virulence of Enterococcus. Microbiology. 2009 Jun;155(Pt 6):1749-57. [5] Sava IG, Heikens E, Huebner J. Pathogenesis and immunity in enterococcal infections. Clin Microbiol Infect. 2010 Jun;16(6):533-40. [6] Dupont H, Vael C, Muller-Serieys C, Chosidow D, Mantz J, Marmuse JP, Andremont A, Goossens H, Desmonts JM. Diagn Microbiol. Prospective evaluation of virulence factors of enterococci isolated from patients with peritonitis: impact on outcome. Infect Dis. 2008 Mar;60(3):247-53. [7] Sotto A, Lefrant JY, Fabbro-Peray P, Muller L, Tafuri J, Navarro F, Prudhomme M, De La Coussaye JE. J Antimicrob Chemother. Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis. 2002 Oct;50(4):569-76. [8] Sitges-Serra A, López MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. Br J Surg. 2002 Mar;89(3):361-7. [9] Burnett RJ1, Haverstock DC, Dellinger EP, Reinhart HH, Bohnen JM, Rotstein OD, Vogel SB, Solomkin JS. Definition of the role of enterococcus in intraabdominal infection: analysis of a prospective randomized trial. Surgery. 1995 Oct;118(4):716-21;discussion 721-3. [10] Kaffarnik MF, Urban M, Hopt UT, Utzolino S. Impact of enterococcus on immunocompetent and immunosuppressed patients with perforation of the small or large bowel. Technol Health Care. 2012;20(1):37-48. [11] Seguin P, Brianchon C, Launey Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y. Are enterococci playing a role in postoperative peritonitis in critically ill patients? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Jul;31(7):1479-85. [12] Dupont H, Friggeri A, Touzeau J, Airapetian N, Tinturier F, Lobjoie E, Lorne E, Hijazi M, Régimbeau JM, Mahjoub Y. Enterococci increase the morbidity and mortality associated with severe intra-abdominal infections in elderly patients hospitalized in the intensive care unit. J Antimicrob Chemother. 2011 Oct;66(10):2379-85. [13] Gorbach SL. Treatment of intra-abdominal infections. J Antimicrob Chemother. 1993 Jan;31 Suppl A:67-78. [14] Gauzit R1, Péan Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O; Top Study Team. Epidemiology, management, and prognosis of secondary non-postoperative peritonitis: a French prospective observational multicenter study.. Surg Infect (Larchmt). 2009 Apr;10(2):119-27. [15] Röhrborn A1, Wacha H, Schöffel U, Billing A, Aeberhard P, Gebhard B, Böcker I, Schäfer V, Ohmann C. Coverage of enterococci in community acquired secondary peritonitis: results of a randomized trial.. Surg Infect (Larchmt). 2000 Summer;1(2):95-107. [16] Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, McElearney ST, Evans HL, Smith RL, Chong TW, Popovsky KA, Pruett TL, Sawyer RG. Choosing antibiotics for intra-abdominal infections: what do we mean by «high risk»? Surg Infect (Larchmt). 2009 Feb;10(1):29-39. [17] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, Lasocki S, Chosidow D, Marmuse JP, Valin N, Desmonts JM, Montravers P. Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis. Crit Care. 2010;14(1):R20. [18] Montravers P, Dufour G, Guglielminotti J, Desmard M, Muller C, Houissa H, Allou N, Marmuse JP, Augustin P. Dynamic changes of microbial flora and therapeutic consequences in persistent peritonitis. Crit Care. 2015 Mar 2;19(1):70 [19] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, Gauzit R, Pean Y, Benchimol D, Dupont H. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother. 2009 Apr;63(4):785-94. [20] Harbarth S, Uckay I. Are there patients with peritonitis who require empiric therapy for enterococcus? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Feb;23(2):73-7 [21] Ruggero KA1, Schroeder LK, Schreckenberger PC, Mankin AS, Quinn JP. Nosocomial superinfections due to linezolid-resistant Enterococcus faecalis: evidence for a gene dosage effect on linezolid MICs. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Nov;47(3):511-3. 360 MAPAR 2015 [22] Bassetti M, Marchetti M, Chakrabarti A, Colizza S, Garnacho-Montero J, Kett DH, Munoz P, Cristini F, Andoniadou A, Viale P, Rocca GD, Roilides E, Sganga G, Walsh TJ, Tascini C, Tumbarello M, Menichetti F, Righi E, Eckmann C, Viscoli C, Shorr AF, Leroy O, Petrikos G, De Rosa FG. A research agenda on the management of intra-abdominal candidiasis: results from a consensus of multinational experts. Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106. [23] Montravers P, Mira JP, Gangneux JP, Leroy O, Lortholary O; AmarCand study group. A multicentre study of antifungal strategies and outcome of Candida spp. peritonitis in intensive-care units. Clin Microbiol Infect. 2011 Jul;17(7):1061-7. [24] Montravers P, Dupont H, Eggimann P. Intra-abdominal candidiasis: the guidelines-forgotten non-candidemic invasive candidiasis. Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2226-30. doi: 10.1007/ s00134-013-3134-2. [25] Plantefève G, Chosidow D, Dupont H. Péritonites à levures. Réanimation 2004; 13:205-215. [26] Montravers P, Dupont H, Gauzit R, Veber B, Auboyer C, Blin P, Hennequin C, Martin C. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):646-52. [27] Dupont H, Paugam-Burtz C, Muller-Serieys C, Fierobe L, Chosidow D, Marmuse JP, Mantz J, Desmonts JM. Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg. 2002 Dec;137(12):1341-6 [28] Simon C. et Leblanc PE. Thèse de medicine : Observance et pertinence des protocoles d’antibiothérapie des péritonites de réanimation à l’hôpital Bicêtre. Faculté Paris-Sud 2015 [29] Dupont H, Bourichon A, Paugam-Burtz C, Mantz J, Desmonts JM. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis ? Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):752-7. [30] Corrales I, Giménez E, Aguilar G, Delgado C, Puig J, Izquierdo A, Belda J, Navarro D. Detection of fungal DNA in peritoneal fluids by a PCR DNA low-density microarray system and quantitation of serum (1-3)-β-D-glucan in the diagnosis of peritoneal candidiasis. Med Mycol. 2015 Feb 1;53(2):199-204. [31] Nash EE1, Peters BM2, Palmer GE1, Fidel PL3, Noverr MC4. Morphogenesis is not required for Candida albicans-Staphylococcus aureus intra-abdominal infection-mediated dissemination and lethal sepsis. Infect Immun. 2014 Aug;82(8):3426-35 [32] León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galván B, Blanco A, Castro C, Balasini C, Utande-Vázquez A, González de Molina FJ, Blasco-Navalproto MA, López MJ, Charles PE, Martín E, Hernández-Viera MA; Cava Study Group. Usefulness of the «Candida score» for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33. [33] Tissot F, Lamoth F, Hauser PM, Orasch C, Flückiger U, Siegemund M, Zimmerli S, Calandra T, Bille J, Eggimann P, Marchetti O. β-glucan antigenemia anticipates diagnosis of blood culture-negative intraabdominal candidiasis. Fungal Infection Network of Switzerland (FongiNOS). Am J Respir Crit Care Med. 2013 Nov 1;188(9):1100-9. [34] León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Castro C, Ubeda A, Loza A, Martín-Mazuelos E, Blanco A, Jerez V, Ballús J, Alvarez-Rocha L, Utande-Vázquez A, Fariñas O. Value of β-D-glucan and Candida albicans germ tube antibody for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in patients with severe abdominal conditions. Intensive Care Med. 2012 Aug;38(8):1315-25. [35] Blot SI, Vandewoude KH, De Waele JJ. Candida peritonitis. Curr Opin Crit Care. 2007 Apr;13(2):195-9.