Prise en charge initiale des traumatismes médullaire
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Prise en charge initiale des traumatismes médullaires A partir de la conférence de consensus de 2003 Olivier Mathe Desc réa med déc 2006 Introduction • 7 questions • Aucune étude mieux que niveau III • Recommandations de grade D ou E Plan • 1-Pression de perfusion médullaire? • 2-Médulloprotection? • 3-Diagnostic? • 4-Délai chirurgical? Epidémiologie • 1000 à 2000 personnes par an • 30 à 50000 cas en France • Hommes jeunes • AVP > chutes > accident de sports Mc Donald JW, Lancet 2002 • Prise en charge médicalisée pré hospitalière diminue les aggravations secondaires 1-Pression de perfusion médullaire • Lésions neurologiques fonction de: – Impact ou lésion primaire – Lésions secondaires • Lésions secondaires surviennent au dessus et en dessous de la lésion primaire • Lésions aggravées ou limitées selon traitement mis en oeuvre 1-Pression de perfusion médullaire • Double réseau artériel (spinal antérieur et périmédullaire) • Réseau veineux superposable • Nombreuses anastomoses • Hémodynamique mal connue • Autorégulation démontrée chez l’animal • Influence couplage métabolique, PaO2, PCO2 Amar AP, J Am Coll Surg 1999 1-Pression de perfusion médullaire • Traumatisme responsable d’une perte d’autorégulation • Bornes d’autorégulation non connues • Le débit sanguin médullaire devient dépendant de la pression de perfusion • PA est l’élément clé pour maintenir un débit sanguin médullaire péri lésionnel • PIR= P LCR + P drainage veineux médullaire 1-Pression de perfusion médullaire recommandations • Aucune étude ne détermine la PPM adéquate • PAS>90mmHg, PAM=80mmHg • Moyens: remplissage par solutés isotoniques • NAD rapidement surtout si contusion pulmonaire associée Chiles BW, N Engl J Med 1996 • Pas de PAM>110 mmHg Hadley MN, Neurosurgery 2002 • Hématose correcte 2-Médulloprotection • Lésion primaire (commotion, contusion, attrition) • Lésion secondaire en 3 phases: – Inflammation – Cicatrisation – Régénération neuronale • Inflammation par altération du débit sanguin médullaire secondaire aux troubles hémodynamiques • Aggravation par le phénomène d’ischémie- reperfusion producteur de métabolites toxiques de l’oxygène 2-Médulloprotection Shéma de Hall Pétéchies Lésion Hémoglobine Thrombine Afflux intra-C de Ca++ Libération AA excitateurs Perte autorégulation Récepteurs NMDA Activation phosphatases Fer +++ Acide arachidonique Hypotension systémique Activation PG synthétase PGF2 alpha TXA2 PGI2 MIF * Ischémie matière grise Production RLO Acidose lactique Peroxydation lipidique Extension matière blanche Atteinte µvaisseaux Destruction Axones et myéline Ischémie 2-Médulloprotection • But des différents traitements: diminuer l’étendue ou du moins limiter les lésions secondaires • Corticoïdes: effets anti-oxydants, augmentation PA, anti-inflammatoire, restauration BHE… 2-Méduloprotection Corticoïdes • NASCIS - 330 patients 1g/j vs 100mg/j MP pendant 10 j Bracken MB, JAMA 1984 • NASCIS II - 487 patients MP 30mg/kg puis 5,4mg/kg/h pendant 24h vs Naloxone vs placebo. Bracken MB, N Engl J Med 1990 • NASCIS III - 499 patients MP 24h vs 48h vs Lazaroide Bracken MB, JAMA 97 2-Méduloprotection Corticoïdes • Intérêt entre 3 et 8 heures après traumatisme • Pas d’intérêt des fortes doses • Largement remis en cause Hadley MN, Neurosurgery 2002 • Effets indésirables nombreux • Pas de recommandation pour sa prescription 2-Méduloprotection Autre • Contrôle strict de la glycémie • Voie de recherche: – Erythropoïetine – Antagonistes récepteurs NMDA – Gangliosides 3-Bilan étiologique Examen clinique • Intérêt d’un examen précoce pré hospitalier • Définir niveau lésionnel moteur et sensitif • Etendu des lésions • Caractère complet ou incomplet • ASIA score 3-Bilan étiologique Examen clinique - ASIA score 3-Bilan étiologique Examen clinique Racine/ Activité motrice • • • • • C4 Inspiration C5 Flexion coude C6 Extension poignet C7 Extension coude C8 Flexion des doigts • • • • • L2 Flexion Hanche L3 Extension genou L4 Flexion dorsale pied L5 Extension gros orteil S1 Flexion plantaire 3-Bilan étiologique Imagerie • Clichés standards • Monotraumatisme • Patient stable • Mauvais pour charnières • Clichés dynamiques 3-Bilan étiologique Imagerie • TDM: indispensable pour polytraumatismes et charnières • insuffisant pour œdème, ischémie 3-Bilan étiologique Imagerie • IRM :examen de choix des lésions vertébromédullaires • Lésion probable sans anomalie radiologique • Traction des fracturesluxations • Difficile chez polytraumatisé • IRM perfusion dans l’avenir 3-Bilan étiologique Imagerie • • • • • état de conscience normale absence de signes d’ intoxication absence de douleur du rachis absence de déficit neurologique focalisé absence de douleur distractive Ö Faible probabilité de lésion rachidienne Hoffmann J.R, N Engl J Med 2000 • IRM normale et troubles neuro = 100% récupération • oedème médullaire et troubles neuro=73% récupération Silberstein, Am J Neuroradiol 92 4-Chirurgie quand? • But: récupérer un ou deux métamères et limiter l’extension lésionnelle secondaire • Pas d’étude en faveur d’un délai en terme de handicap moteur • Passe toujours après les lésions engageant le pronostic vital • Patient stable; chirurgie potentiellement hémorragique 4-Chirurgie En urgence-6h • Déficit neurologique incomplet • Aggravation progressive • Instabilité franche • Lésions instables sans déficit neurologique • Syndrome de la queue de cheval Amar AP, J Am Coll Surg 99 4-Chirurgie En différé-48h • Déficit neurologique complet (section médullaire) • Toujours discutée • Débit sanguin adapté plus rapidement et diminution des séquelles neurologiques quand chirurgie en urgence chez le chien Carlson GD, J neurotrauma 97 • Idem chez l’homme? – Dans les 24h diminuerait durée d’hospitalisation en réanimation et les complications Fehlings MG, Spine 2006 – Pas de corrélation entre récupération motrice et délai chirurgical Rahimi-movaghar V, J Spinal Cord Med 2006 Remarques • Célocurine: oui! Les 24 premières heures • Sellick: discutée, non recommandée • Pas de traction en pré hospitalier, respecter axe têtecou-tronc • Anticoagulation: oui! Avant la 36ème heure si possible Conclusion • Prise en charge multi-disciplinaire • Intérêt des équipes entraînés • Ne pas aggraver les lésions • Morbi-mortalité importante • Retentissement psycho-social majeur
