faculte de medecine de tours - Université Francois Rabelais
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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2012 N° Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat Par Aurélie DURAND Née le 4 mai 1983 à Vitry le François Présentée et soutenue publiquement le 13 novembre 2012 INTERET DU COLOSCANNER A L’EAU CHEZ LE SUJET AGE DE PLUS DE 75 ANS. ETUDE DESCRIPTIVE SUR 53 PATIENTS. Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur DANQUECHIN DORVAL Etienne Membres du jury : Monsieur le Professeur ALISON Daniel Monsieur le Professeur CONSTANS Thierry Madame le Docteur SCOTTO Béatrice Madame le Docteur DARDAINE-GIRAUD Véronique 1 12 Septembre 2011 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PERROTIN VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL. 2 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. Mme MM. Mmes MM. Mme MM. Mme MM. ALISON Daniel ANDRES Christian ARBEILLE Philippe AUPART Michel AUTRET-LECA Elisabeth BABUTY Dominique BARILLOT Isabelle BARTHELEMY Catherine BAULIEU Jean-Louis BERNARD Louis BEUTTER Patrice BINET Christian BODY Gilles BONNARD Christian BONNET Pierre BONNET-BRILHAULT Frédérique BOUGNOUX Philippe BRUNEREAU Laurent BUCHLER Matthias CALAIS Gilles CAMUS Vincent CHANDENIER Jacques CHANTEPIE Alain CHARBONNIER Bernard COLOMBAT Philippe CONSTANS Thierry CORCIA Philippe COSNAY Pierre COTTIER Jean-Philippe COUET Charles DANQUECHIN DORVAL Etienne DE LA LANDE DE CALAN Loïc DE TOFFOL Bertrand DEQUIN Pierre-François DESTRIEUX Christophe DIOT Patrice DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague DUMONT Pascal FAUCHIER Laurent FAVARD Luc FETISSOF Franck FOUQUET Bernard FRANCOIS Patrick FUSCIARDI Jacques GAILLARD Philippe GOGA Dominique GOUDEAU Alain GOUPILLE Philippe GRUEL Yves GUILMOT Jean-Louis GUYETANT Serge HAILLOT Olivier HALIMI Jean-Michel HERAULT Olivier HERBRETEAU Denis HOMMET Caroline HUTEN Noël LABARTHE François LAFFON Marc LANSON Yves LARDY Hubert LASFARGUES Gérard LEBRANCHU Yvon LECOMTE Pierre LECOMTE Thierry LEMARIE Etienne LESCANNE Emmanuel LINASSIER Claude LORETTE Gérard MACHET Laurent MAILLOT François MARCHAND Michel MARRET Henri MULLEMAN Denis NIVET Hubert PAGES Jean-Christophe PAINTAUD Gilles PATAT Frédéric Radiologie et Imagerie médicale Biochimie et Biologie moléculaire Biophysique et Médecine nucléaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique Cardiologie Cancérologie ; Radiothérapie Physiologie Biophysique et Médecine nucléaire Maladies infectieuses ; maladies tropicales Oto-Rhino-Laryngologie Hématologie ; Transfusion Gynécologie et Obstétrique Chirurgie infantile Physiologie Physiologie Cancérologie ; Radiothérapie Radiologie et Imagerie médicale Néphrologie Cancérologie ; Radiothérapie Psychiatrie d’adultes Parasitologie et Mycologie Pédiatrie Cardiologie Hématologie ; Transfusion Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement Neurologie Cardiologie Radiologie et Imagerie médicale Nutrition Gastroentérologie ; Hépatologie Chirurgie digestive Neurologie Thérapeutique ; médecine d’urgence Anatomie Pneumologie Anatomie & Cytologie pathologiques Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Cardiologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Anatomie et Cytologie pathologiques Médecine physique et de Réadaptation Neurochirurgie Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence Psychiatrie d'Adultes Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière Rhumatologie Hématologie ; Transfusion Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire Anatomie et Cytologie pathologiques Urologie Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) Hématologie ; transfusion Radiologie et Imagerie médicale Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement Chirurgie générale Pédiatrie Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence Urologie Chirurgie infantile Médecine et Santé au Travail Immunologie Endocrinologie et Maladies métaboliques Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pneumologie Oto-Rhino-Laryngologie Cancérologie ; Radiothérapie Dermato-Vénéréologie Dermato-Vénéréologie Médecine Interne Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gynécologie et Obstétrique Rhumatologie Néphrologie Biochimie et biologie moléculaire Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique Biophysique et Médecine nucléaire 3 Mme PERROTIN Dominique PERROTIN Franck PISELLA Pierre-Jean QUENTIN Roland RICHARD-LENOBLE Dominique ROBIER Alain ROINGEARD Philippe ROSSET Philippe ROYERE Dominique RUSCH Emmanuel SALAME Ephrem SALIBA Elie SANTIAGO-RIBEIRO Maria SIRINELLI Dominique THOMAS-CASTELNAU Pierre TOUTAIN Annick VAILLANT Loïc VELUT Stéphane WATIER Hervé Réanimation médicale ; médecine d’urgence Gynécologie et Obstétrique Ophtalmologie Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Parasitologie et Mycologie Oto-Rhino-Laryngologie Biologie cellulaire Chirurgie orthopédique et traumatologique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention Chirurgie digestive Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Biophysique et Médecine Nucléaire Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Génétique Dermato-Vénéréologie Anatomie Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. HUAS Dominique LEBEAU Jean-Pierre MALLET Donatien POTIER Alain Médecine Générale Médecine Générale Soins palliatifs Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme M. Mme M. Mme M MM. Mmes M. Mme MM. M. M. Mme Mmes MM. M.M Mme M. ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire BARON Christophe Immunologie BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire BOISSINOT Eric Physiologie BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique CORTESE Samuele Pédopsychiatrie DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication GOUILLEUX Valérie Immunologie GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion HOARAU Cyrille Immunologie HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle M. Mlle M. BOIRON Michèle ESNARD Annick LEMOINE Maël MONJAUZE Cécile PATIENT Romuald Sciences du Médicament Biologie cellulaire Philosophie Sciences du langage - Orthophonie Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. ROBERT Jean Médecine Générale CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM MM. Mmes MM. Mmes BIGOT Yves BOUAKAZ Ayache BRUNEAU Nicole CHALON Sylvie COURTY Yves GAUDRAY Patrick GOUILLEUX Fabrice GOMOT Marie Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargé de Recherche CNRS – U 618 Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 4 MM. Mmes HEUZE-VOURCH Nathalie LAUMONNIER Frédéric LE PAPE Alain MARTINEAU Joëlle POULIN Ghislaine Chargée de Recherche INSERM – U 618 Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 Directeur de Recherche CNRS – U 618 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire M GOUIN Jean-Marie M. MONDON Karl Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier 5 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur DANQUECHIN DORVAL Etienne, vous me faites l’honneur de présider ce jury. Ce fut un plaisir d’apprendre au sein de votre équipe. Veuillez accepter l’expression de ma sincère reconnaissance. A Monsieur le Professeur ALISON Daniel, merci d’avoir accepté de juger ce travail. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance. A Monsieur le Professeur CONSTANS Thierry, merci d’avoir accepté de siéger au sein de ce jury. Recevez ici l’expression de ma profonde gratitude. A Madame le Docteur SCOTTO Béatrice, merci de m’avoir aidé dans l’élaboration de ce travail. Veuillez accepter mes plus sincères remerciements. A Madame le Docteur DARDAINE-GIRAUD Véronique, merci pour avoir accepté de diriger ce travail, pour les conseils, le soutien, la patience. Merci pour le temps passé à mes côtés, pour m’avoir beaucoup appris. Soyez assurée de ma gratitude et de mon amitié sincère. 6 Nicolas, pour ton amour, pour le bonheur de t’avoir près de moi. Pas de panique, ce qui suit n’est pas un contrat de mariage ! A mes parents, pour votre amour, votre soutien tout au long de ces années d’étude, pour vos conseils précieux, pour la certitude que je peux toujours compter sur vous. Je vous dédie cette thèse. ( et oui, tout finit par arriver…) A mes grands parents, je pense à vous. A Nicolas et Céline, pour votre soutien, pour tous ces bons moments ensemble, passés et à venir, les pizzas du vendredi et bienvenue à zombieland. A Abigaël et Manon, pour votre joie de vivre, vos éclats de rire qui illuminent chaque instant passé auprès de vous, sans oublier cornebidouille, les fouamboises et les queues de lacet… A Claudette, Alain et Olivier, pour ces bons moments sur la terrasse, devant la cheminée, les randonnées de l’extrême toujours suivies d’un bon repas et d’une bonne bouteille. A Elise, Olivia et Vivien, mes trois complices, dans les bonheurs, les galères… On en a gros ! A Philippe, Eliott, Thelma, Aline, Simon, que de week-ends tous ensemble en perspective ! A Amaury et Virginie, un grand merci pour les tableaux. Vive la vie en province ! A Lise, Alex, Anne-Laure, Guigui, Jillaume, Marie, Lilit, Axelle, les copains externes et internes… A Christelle et François, qui ont compris toute la subtilité de ce sujet. A bientôt devant un ti-punch les pieds dans le sable ! A tous les médecins, infirmières, aides-soignantes, secrétaires que j’ai rencontrés, qui m’ont aidée, soutenue, qui m’ont appris à aimer mon métier. 7 RESUME CONTEXTE : Le cancer colorectal est fréquent et de diagnostic clinique souvent difficile chez le sujet âgé. La coloscopie, examen de référence pour son diagnostic, est davantage à risque d’échec ou de complications dans cette population . De nouvelles explorations coliques se sont développées depuis plusieurs années. Parmi elles, le coloscanner à l’eau semble une alternative satisfaisante. Devant ce constat, nous nous sommes interrogés sur les critères permettant de sélectionner les patients âgés pour lesquels cet examen serait le plus indiqué. METHODE : Etude rétrospective descriptive incluant tous les patients âgés de 75 ans ou plus ayant eu un coloscanner à l’eau en première intention entre janvier 2009 et février 2010 dans le service de radiologie de l’hôpital Trousseau du CHRU de Tours. RESULTATS : 53 patients ont été inclus dans notre étude. 77% d’entre eux présentaient un état cognitif et une autonomie corrects. 83% des patients avaient une ou plusieurs comorbidités. Les comorbidités cardiovasculaires étaient au premier plan, associées pour 2/3 des patients à des traitements antiagrégants et/ou anticoagulants. Le coloscanner a été jugé interprétable chez 44 patients et a permis le diagnostic d’une tumeur colique. En excluant la préparation colique, cet examen était bien toléré. CONCLUSION : Le coloscanner est une alternative acceptable dans une population âgée fragile, notamment atteinte de pathologies cardiovasculaires associées à un traitement anticoagulant ou antiagrégant, à condition de respecter ses contre-indications et une réévaluation clinique régulière. Mots-clés : coloscanner à l’eau, sujet âgé, cancer colorectal. SUMMARY BACKGROUND : Colorectal cancer is common and its clinical diagnosis not easy in the elderly. Colonoscopy, the gold standard for diagnosis, is at higher risk of failure or complications in this population. New colon examinations have been developed for several years. Among them, water enema computed tomography seems to be an interesting alternative. The aim of our study was to identify those patients who are most likely to benefit from this technique. METHOD : Retrospective descriptive study including all patients aged 75 years or over who had a water enema computed tomography as first-line between January 2009 and February 2010 in the radiology department of the University Hospital of Tours. RESULTS: 53 patients were included in our study. Among them, 77% had a good functional and cognitive status and 83% had one or more comorbidities. The most frequently encountered were cardiovascular comorbidities associated with antiplatelet therapies and / or anticoagulants in two third of patients. The water enema computed tomography was considered as performant in 44 patients and allowed the diagnosis of colonic cancer in one case. Excluding bowel preparation, this technique was well tolerated. CONCLUSION: If its contraindications are respected and if a regular clinical reassessment is provided, water enema computed tomography is a good alternative in a frail elderly population with cardiovascular pathologies associated with anticoagulant or antiplatelet therapies. Key-words : water enema computed tomography, elderly, colorectal cancer. 8 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION II. LE CANCER COLORECTAL CHEZ LE PATIENT AGE DE PLUS DE 75 ANS II-1.Épidémiologie 11 13 13 II-1.a Incidence du cancer colorectal 13 II-1.b Mortalité du cancer colorectal 14 II-1.c Évolution de l’incidence et de la mortalité du cancer colorectal dans le temps 16 II-1.d Notion d’années de vie perdues 17 II.2.Hétérogénéité de la population âgée 17 II-3. Diagnostic clinique et biologique du cancer colorectal 19 II-3.a Diagnostic clinique 19 II-3.b Diagnostic biologique 20 II-4.Données disponibles sur la prise en charge du cancer colorectal chez le sujet âgé 20 II-4.a Désir d’information et de traitement des patients âgés 21 II-4.b Prise en charge chirurgicale 21 II-4.c Prise en charge médicale : la chimiothérapie 23 III. LE COLOSCANNER A L’EAU III-1. Technique 25 25 III.1.a-Préparation colique 25 III.1.b-Déroulement de l’examen 25 III-2.Indications, recommandations de la HAS 26 III.3 Contre-indications 27 III-4 Tolérance et Complications 28 III-5 Coût 28 III-6- Intérêt du coloscanner à l’eau chez le sujet âgé 28 III-6.a Par rapport à la coloscopie 28 III-6.b Par rapport au coloscanner à l’air 29 9 III-6.c Par rapport aux autres alternatives III-7.Résultats des études évaluant le coloscanner à l’eau 32 III.7.a- Valeur diagnostique du coloscanner à l’eau 32 III.7.b-Découverte de lésions extra coliques 34 IV. ÉTUDE IV-1.Patients et méthode 35 35 IV-1.a Critères d’exclusion 35 IV-1.b Déroulement de l’examen 35 IV-1.c Paramètres recueillis 35 IV-1.d Recueil des données 36 IV-1.e Traitement des données 36 IV-2.Résultats 36 IV-2.a Age des patients 37 IV-2.b Sexe 37 IV-2.c Etats fonctionnel et cognitif 38 IV-2.d Type de prise en charge 39 IV-2.e Prescripteurs 39 IV-2.f Comorbidités 39 IV-2.g Traitement antiagrégant et/ou anticoagulant 42 IV-2.h Motifs de l’examen 42 IV-2.i Résultats de l’examen 43 IV-2.j Évaluation de la tolérance 46 IV-2.k Etat de santé des patients 6 mois après l’examen 49 IV-3.Discussion V. 32 50 CONCLUSION 53 VI. BIBLIOGRAPHIE 54 10 I. INTRODUCTION Le cancer du colon se situe au 3ème rang des cancers avec plus de 37400 nouveaux cas en France en 2005 dont plus de 40% chez des patients âgés de plus de 75 ans. Son diagnostic et sa prise en charge sont donc un véritable enjeu de médecine générale. Chez les sujets âgés, les symptômes à l’origine du diagnostic de cancer colorectal sont souvent atypiques, atténués par la coexistence d’autres pathologies. Ces symptômes, tels que des douleurs abdominales, des troubles du transit d’apparition récente, une anémie, ne doivent pas être banalisés mais aboutir aux explorations nécessaires à un diagnostic le plus précoce possible. En effet le constat est que les sujets âgés sont en général diagnostiqués à un stade plus évolué de la maladie cancéreuse, ce qui constitue une perte de chance. Ils sont de plus trop peu traités, tant sur le plan chirurgical que médical. Pourtant plusieurs études démontrent que non seulement les sujets âgés souhaitent en majorité bénéficier d’un traitement optimal, mais que ces traitements validés pour une population plus jeune sont aussi efficaces dans cette classe d’âge. La morbimortalité dépend en effet davantage des comorbidités et du stade de la tumeur que de l’âge lui-même. Il est difficile de formuler des recommandations globales concernant la population âgée, tant elle est hétérogène. L’âge chronologique n’est pas un reflet de l’état de santé d’un individu. La difficulté principale pour le médecin est la prise en charge des personnes âgées considérées comme fragiles. Chez ces patients davantage sujets aux effets indésirables des explorations et des traitements, la prise en charge doit être adaptée afin de soigner sans nuire. L’examen de référence pour l’exploration du colon est actuellement la coloscopie. Cependant, il existe un risque majoré de complications dans la population âgée, notamment des perforations, et des hémorragies liées à la progression de la sonde, ou des effets indésirables liés à l’anesthésie. Elle est également de façon significative plus souvent incomplète dans cette population, principalement du fait d’une préparation colique insuffisante. Mais existe-il une alternative raisonnable à la coloscopie ? De nouvelles techniques comme le coloscanner à l’eau se sont développées ces dernières années. Selon les recommandations de la HAS de 2004, le coloscanner est indiqué en cas de coloscopie incomplète, de contre indication à la coloscopie, et en gériatrie selon les comorbidités après une évaluation gérontologique, l’âge n’étant pas un critère en soi. Ces recommandations ont été appuyées en 2009 par les sociétés savantes de gastro-entérologie et de radiologie, précisant que le coloscanner à l’eau pouvait être indiqué pour rechercher de grosses tumeurs chez des patients fragiles. La méta-analyse de la HAS parue en 2010 s’intéresse essentiellement au coloscanner à l’air et ne modifie pas les recommandations spécifiques au coloscanner à l’eau. Plusieurs études montrent une meilleure acceptabilité et une meilleure tolérance du coloscanner à l'eau associées à des résultats encourageants. Il apparaît utile, devant toutes ces données, de faire un état des lieux des prescriptions de coloscanner à l’eau chez les patients âgés et de leurs résultats. 11 Dans ce sens, nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective portant sur tous les patients âgés de 75 ans ou plus ayant eu un coloscanner à l’eau sur une période de 14 mois dans le service de radiologie de l’hôpital Trousseau à Tours. Nous avons recueilli différents paramètres afin de déterminer les critères prédominants qui caractérisent cette population pour laquelle le coloscanner a été choisi. Nous avons complété cette recherche par un recueil des résultats afin de vérifier la valeur diagnostique du coloscanner à l’eau et par une étude de tolérance. Les résultats de cette étude devraient permettre de mieux identifier la place du coloscanner à l’eau dans la population âgée, en particulier dans le diagnostic du cancer colorectal chez le patient âgé symptomatique, et apporter ainsi une aide pour le médecin généraliste dans sa stratégie décisionnelle. 12 II. LE CANCER COLORECTAL CHEZ LE PATIENT AGE DE PLUS DE 75 ANS II-1.Épidémiologie L’espérance de vie augmente. A 75 ans, elle est actuellement de 11 ans pour les hommes et de 13 ans pour les femmes. En 2020, les chiffres seront respectivement de 11,6 et 14,9 ans [1]. Le tiers de la population ayant un cancer a plus de 75 ans. Le cancer est la première cause de mortalité après 60 ans. En lien avec ce vieillissement de la population, la prise en charge des maladies cancéreuses occupe une place croissante dans notre activité de soignants. II-1.a Incidence du cancer colorectal Avec 37 413 nouveaux cas estimés en 2005 en France dont 53 % survenant chez l’homme, le cancer colorectal se situe au 3e rang des localisations de cancer. Il représente 11,7% de l’ensemble des cancers incidents, et se situe, par sa fréquence, au 3 e rang chez l’homme et au 2e rang chez la femme. Évolution de l’incidence du cancer colorectal en fonction de l’âge et du sexe : Le risque de développer un cancer colorectal est 7 fois supérieur dans la tranche d’âge 7579 ans que dans les tranches d’âge inférieures, et 8 fois supérieur dans la tranche d’âge 80-84 ans. En effet, 45% des cas de cancer colorectal touchent des hommes de plus de 75 ans et 51% des femmes de plus de 75 ans. On observe que chez les femmes, plus on avance en âge, plus les cancers digestifs prennent une place importante alors que la fréquence des cancers du sein diminue. Après 75 ans, on constate une proportion proche, respectivement de 21 et de 23%, des cancers colorectaux et des cancers du sein. Après 85 ans, l’incidence du cancer colorectal dépasse celle du cancer du sein. Nombre de cas incidents Cas incidents estimés par localisation et par tranche d'âge, chez la femme, en 2005 en France 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Colon-rectum Poumon Sein 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ tranches d'âge (ans) 13 Chez les hommes, en revanche même si la part des cancers digestifs augmente de façon importante, le cancer de la prostate reste le plus fréquent. Concernant les cancers pulmonaires, leur incidence diminue pour devenir inférieure à celle des cancers colorectaux après 75 ans [2]. Cas incidents estimés par localisation et par tranche d'âge, chez l'homme, en 2005 en France Nombre de cas incidents 14 000 12 000 10 000 8 000 Colon-rectum 6 000 Poumon 4 000 Prostate 2 000 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Tranches d'âge (ans) II-1.b Mortalité du cancer colorectal Avec 16 865 décès en 2005 en France, dont 53 % chez l’homme, le cancer colorectal se situe au 2e rang des décès par cancer, et il représente 11,6 % de l’ensemble des décès par cancer. Évolution de la mortalité du cancer colorectal en fonction de l’âge et du sexe : Concernant les femmes, 67% des décès par cancer colorectal touchent les plus de 75 ans et les décès par cancer colorectal représentent 16,2% des décès par cancer des femmes dans cette tranche d’âge. Chez la femme la mortalité du cancer colorectal devient supérieure à celle du cancer du sein dès 80 ans. Décès estimés par localisation et par tranche d'âge, chez la femme, en 2005 en France Nombre de décès 3000 2500 2000 1500 Colon-rectum 1000 Poumon 500 Sein 0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ tranches d'âge (ans) 14 Parmi les hommes, 54% des décès par cancer colorectal touchent les plus de 75 ans et les décès par cancer colorectal représentent 12,6% des décès par cancer des hommes dans cette tranche d’âge. Chez l’homme, La mortalité par cancer colorectal est plus élevée que par cancer de la prostate jusqu’à 74 ans puis la tendance s’inverse. La mortalité des cancers pulmonaires ne devient inférieure à celle du cancer colorectal qu’après 85 ans [2]. nombre de décès estimés Décès estimés par localisation et par tranche d'âge, chez l'homme, en 2005 en France 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Colon-rectum Poumon Prostate 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Tranches d'âge (ans) Synthèse des données sur l’évolution de la mortalité et de l’incidence en fonction de l’âge et du sexe : 15 II-1.c Évolution de l’incidence et de la mortalité du cancer colorectal dans le temps Chez l’homme, le risque de développer un cancer colorectal a augmenté entre les cohortes de naissance 1910 et 1930 puis a diminué. Il a peu varié chez la femme. La diminution de la mortalité en fonction de la cohorte de naissance était régulière dans les deux sexes (-36% pour chaque sexe entre la cohorte 1910 et la cohorte 1950). Diverses études expliquent la discordance entre les évolutions de l’incidence et de la mortalité par l’amélioration de la prise en charge thérapeutique. L’incidence du cancer colorectal est voisine dans les deux sexes jusque vers 50 ans, puis les taux bruts d’incidence augmentent régulièrement, plus rapidement chez les hommes que chez les femmes. L’évolution de la mortalité en fonction de l’âge est similaire à celle de l’incidence. L’évolution de l’incidence du cancer colorectal a changé au cours des 5 dernières années de l’étude, l’incidence qui a augmenté jusqu’en 2000 pour les deux sexes n’augmente plus après. Pour autant, la baisse de l’incidence, qui est observée aux États-Unis depuis les années 1985, n’est pas constatée en France, pour l’instant. Il est possible que l’on observe dans l’avenir la même tendance dans notre pays. Jusqu’ici ce phénomène n’a pas reçu d’explication satisfaisante [2]. 16 II-1.d Notion d’années de vie perdues Le calcul effectué sur les années de vie perdues a l’avantage de privilégier une approche de santé publique par rapport à une approche économique. On peut ainsi estimer que les cancers sont responsables chaque année de 500 000 années de vie perdues chez les personnes de plus de 75 ans, soit 25 % des années potentielles de vie perdues chez les hommes et 34 % chez les femmes. Pour le cancer colorectal cette proportion est plus importante (respectivement 32 % et 44 %). Le poids du cancer dans cette population est donc important. L’augmentation de cette population renforcera ce constat dans les années qui viennent [3]. Estimation du pourcentage d'années de vie perdues par cancer selon les principales localisation chez les sujets âgés de plus de 75 ans 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 pourcentage de décès constatés après 75ans pour la localisation considérée pourcentage d'années potentielles de vie perdues constatées après 75ans pour la localisation considérée II.2.Hétérogénéité de la population âgée Il est actuellement admis que l’âge chronologique n’est pas un bon reflet de l’état de santé d’un individu. La sélection par l’âge dans la stratégie de prise en charge n’a donc pas de sens. On identifie quatre facteurs déterminant la santé des sujets âgés : le patrimoine génétique, la sénescence ( qui relève de l’accumulation d’agressions physiques, chimiques, infectieuses et d’ordre psychosocial, au cours du temps), le vieillissement (réponse physiologique à la sénescence ) et la fragilité. Tous ces facteurs varient d’un organe à l’autre et d’un individu à l’autre [4]. Le concept de fragilité a été introduit pour améliorer la prise en charge des sujets âgés. La fragilité ne se limite pas à l’accumulation des comorbidités, mais définit un état d’équilibre précaire, prenant également en compte des facteurs socio relationnels et environnementaux, dont résultent un déclin fonctionnel et une incapacité à faire face. La moindre agression peut donc dans ce contexte déclencher la survenue de pathologies en cascade, ainsi qu’un état de dépendance. 17 Au sein de la population gériatrique, on distingue classiquement 3 groupes [5] : - le groupe de vieillissement réussi : les personnes âgées sont en bon état de santé et autonomes. Leur prise en charge doit être identique à celle des patients plus jeunes. - le groupe de vieillissement intermédiaire : les personnes âgées sont fragiles, vulnérables, particulièrement sujettes aux effets indésirables des médicaments et à diverses maladies, notamment infectieuses. Ces personnes sont les plus à même de nécessiter une évaluation gérontologique globale. Cette évaluation gérontologique standardisée vise à prévenir la survenue d’une dépendance ou de pathologies en cascade. Elle fait appel à des tests validés qui explorent la personne âgée sous toutes ses facettes : comorbidités, traitements médicamenteux, conditions de vie, autonomie pour les activités de la vie quotidienne (physiques, domestiques et sociales), état cognitif, thymie, état nutritionnel, équilibre et risque de chute. C’est cette catégorie qu’il importe d’identifier afin d’adapter au mieux le traitement et de soigner sans nuire. - le groupe de vieillissement pathologique : les personnes âgées sont malades et dépendantes, leur espérance de vie est réduite et une prise en charge palliative adaptée est proposée. Cette classification peut être considérée comme une aide dans la prise en charge des patients âgés suspects de cancer colorectal. En effet, le sujet âgé bien portant pourra bénéficier, sous réserve de son accord, d’une coloscopie, qui reste l’examen de référence. La réalisation d’une coloscopie chez la personne âgée fragile s’avère plus contraignante du fait d’un risque plus important de complications et de difficultés : complications liées à l’anesthésie, qui parfois la contre-indiquent ; complications liées à l’endoscopie, notamment du fait de traitements anticoagulants ou antiagrégants ; difficultés inhérentes à l’absorption de gros volumes de solutions laxatives dans une population buvant peu malgré les stimulations répétées et souvent exposée au risque de surcharge hydrosodée. Le recours à des examens moins invasifs serait donc une alternative utile dans cette population de sujets âgés fragiles. Enfin, chez le sujet âgé malade ou « très fragile », l’espérance de vie réduite fera discuter l’intérêt des explorations, en fonction des possibilités thérapeutiques et de la rapidité d’évolution prévisible de la maladie cancéreuse [3]. 18 II-3. Diagnostic clinique et biologique du cancer colorectal Les personnes âgées de plus de 75 ans n’étant pas concernées par le dépistage systématique, le diagnostic de cancer colorectal repose sur la clinique et la biologie, avant toute décision d’explorations complémentaires spécifiques. II-3.a Diagnostic clinique Les symptômes devant conduire à pratiquer une coloscopie totale, gold standard pour le diagnostic du cancer colorectal, chez les sujets à risque moyen de cancer colorectal (le niveau de risque moyen est défini comme le risque moyen de la population dans son ensemble) sont rappelés dans les recommandations de 2004 de la HAS [6] : - symptômes digestifs isolés à type de douleur abdominale et /ou diarrhée et/ou constipation apparues après 50 ans. - rectorragies chroniques itératives, rouge foncé quel que soit l’âge du patient ou rouge vif isolée si le patient a plus de 50 ans. - rectorragie aiguë abondante. - à distance d’une complication aiguë de diverticulose colique, une coloscopie totale est recommandée en cas d’indication opératoire ou de doute diagnostique avec une pathologie néoplasique. - à la recherche d'une néoplasie colique bénigne ou maligne, en cas d’endocardite à Streptococcus bovis ou du groupe D. Nous citerons deux études réalisées dans une population gériatrique, afin d’examiner les symptômes les plus fréquemment retrouvés dans cette population. La première [7] a été effectuée dans une population d’âge moyen de 85 ans (81 à 95 ans), Tous les patients âgés de plus de 80 ans ayant eu une endoscopie digestive basse entre janvier 1995 et décembre 2002 dans le centre hospitalier de Wels en Autriche ont été inclus. Durant cette période, 1388 endoscopies basses ont été réalisées, aboutissant au diagnostic de cancer colorectal chez 88 patients (6%). Les signes les plus souvent retrouvés ayant conduit au diagnostic de cancer colorectal étaient : un saignement digestif (25%), une anémie ferriprive (24%), une suspicion échographique de tumeur (10%), des troubles du transit (7%), un hemoccult positif (7%). La seconde [8] est une étude rétrospective basée sur le revue de tous les patients de plus de 70 ans (âge moyen : 78 ans) ayant eu un diagnostic de cancer colique ou rectal entre 1992 et 2002 à l’hôpital St Louis. Les signes ayant permis le diagnostic de cancer étaient : un saignement digestif (42%), un syndrome obstructif (19%), des douleurs abdominales (7%), une perte de poids (4%), une douleur rectale (2%). Cette étude montrait également que 30% des patients étaient asymptomatiques au moment du diagnostic, notamment lors de tumeurs du côlon droit, d’expression clinique globalement plus discrète. Chez les sujets âgés, notamment le sujet âgé fragile, la symptomatologie est souvent atypique, influencée par la coexistence de pathologies chroniques multiples, de déficits sensoriels et cognitifs, d’une perte relative d’autonomie, masquant ou modifiant la perception des symptômes, attribués alors à d’autres pathologies. Cette sémiologie atypique particulière au sujet âgé participe probablement au retard diagnostic et contribue à expliquer que chez ces 19 patients, le diagnostic de cancer soit fait, en moyenne, à un stade plus avancé que chez les patients plus jeunes [3]. II-3.b Diagnostic biologique Une anémie ferriprive est observée chez 4 à 5% des patients de plus de 70 ans [9]. Selon des études réalisées chez des personnes âgées dans un but d’évaluation de la rentabilité de l’endoscopie bidirectionnelle dans un contexte d’anémie ferriprive, une lésion oeso gastro duodénale était identifiée dans 19 à 57% des cas et une lésion colique dans 25 à 39% des cas. Un cancer du côlon était observé dans 7,5 à 28% des cas [10, 11]. Ces résultats montrent que l’anémie ferriprive ne doit pas être banalisée chez le sujet âgé et qu’elle justifie la réalisation d’explorations digestives, celles-ci étant à discuter en fonction de l’état de santé de chaque patient. La banalisation par le médecin et/ou le patient lui-même des symptômes ou de l’anémie est un autre facteur de retard diagnostique. L’optimisation de la prise en charge passe obligatoirement par une sensibilisation et une information des personnes âgées sur les symptômes évocateurs de cancer et sur l’importance d’un diagnostic précoce pour bénéficier de thérapeutiques efficaces. Il est essentiel que ce sujet soit abordé avec les patients qui peuvent penser être trop âgés pour développer un cancer (idée potentiellement renforcée par l’arrêt du dépistage systématique à 75 ans), ou à l’inverse être convaincus qu’à leur âge, l’issue est assurément fatale. Les médecins doivent eux aussi bénéficier d’une information sur les possibilités de prise en charge du cancer colorectal en gériatrie et l’importance d’un diagnostic précoce. Le retard diagnostique conduit plus fréquemment à une chirurgie en urgence chez le sujet âgé associée à une morbimortalité accrue [3], ce qui constitue une véritable perte de chance pour ces patients âgés. On peut cependant supposer que la possibilité d’un recours à des investigations moins invasives pourrait aider à une prise en charge plus précoce, les médecins hésitant parfois, face à un souci de qualité de vie de leurs patients considérés comme fragiles, à entrer dans une démarche diagnostique, puis thérapeutique. II-4.Données disponibles sur la prise en charge du cancer colorectal chez le sujet âgé Il paraît difficile de traiter d’un sujet concernant des explorations diagnostiques, sans discuter de la prise en charge susceptible d’en découler. En effet, comme nous l’avons déjà évoqué, les examens complémentaires n’ont de sens que s’ils débouchent sur un traitement, qu’il soit curatif ou palliatif. Nous nous intéressons dans ce sujet à une population de plus de 75 ans, population certes âgée, mais il est important de rappeler que l’espérance de vie des femmes à 75 ans est passée 20 de 9 ans en 1960 à 13,9 ans en 2000 soit une augmentation de 54 %. Chez les hommes, cette même espérance de vie à 75 ans est passée de 7,2 ans à 10,26 ans, soit une augmentation de 51,4 %. Le gain d’espérance à 75 ans est estimé à 1,4 années par décennie permettant d’obtenir près de 12 ans d’espérance de vie pour les hommes et 15 ans pour les femmes en 2020 [1]. Comme nous l’avons évoqué dans le chapitre précédent, il semble que les sujets âgés soient diagnostiqués plus tardivement. Ce retard diagnostique serait dû, outre les éléments déjà explicités, à une crainte d’une toxicité accrue du traitement anticancéreux, le diagnostic et la mise en route d’un traitement étant souvent très liés dans l’esprit des médecins. Cependant, l’absence de diagnostic, au motif de la faible utilité du traitement, suppose de renoncer à tout traitement à visée curative, y compris en situation d’urgence. Le diagnostic précoce permet d’établir une stratégie réfléchie, en tenant compte des comorbidités et des souhaits du patient et de sa famille, ce que ne permet pas la situation d’urgence. II-4.a Désir d’information et de traitement des patients âgés Plusieurs études publiées ces dernières années montrent que la plupart des patients âgés, s’ils étaient atteints d’un cancer, souhaiteraient être informés du diagnostic, de sa gravité, des options thérapeutiques et de leurs effets secondaires potentiels. Dans une étude portant sur 315 personnes dont l’âge moyen était de 79 ans (la moitié avait plus de 75 ans) non atteintes de cancer, les résultats montraient que 88 % des personnes souhaiteraient être informées du diagnostic de cancer et dans le groupe des patients souhaitant être informés, 62% souhaitaient tout savoir et 70% souhaitaient que leur famille soit informée. L’avancée en âge était associée à une moindre volonté d’information [12]. Dans une étude italienne [13], les réponses de 122 patients âgés de plus de 65 ans concernant leur besoin en information ont été comparées à celles de 52 patients de moins de 40 ans : 75% des personnes âgées souhaitaient des informations sur le diagnostic et 66% sur la gravité de la maladie. Les personnes âgées étaient moins demandeuses que les jeunes mais la volonté d’information était néanmoins notable pour la majorité d’entre eux. Une étude réalisée en 2003 a montré que parmi des personnes âgées françaises ayant un cancer, 78% souhaitaient bénéficier d’une chimiothérapie lourde si elle s’avérait nécessaire et le taux passait à 100% en cas de chimiothérapie légère. Les chiffres étaient comparables à ceux observés dans la population Américaine [14]. Une autre étude concernant 73 patients entre 70 et 89 ans, atteints d’un cancer colo rectal métastasé, montrait que 96% décidaient de recevoir une chimiothérapie [15]. La décision devient bien sûr plus difficile lorsque le consentement ne peut être obtenu dans le cadre d’altérations cognitives, mais cette situation ne peut être synonyme d’abstention thérapeutique dans tous les cas. II-4.b Prise en charge chirurgicale La chirurgie permet d’entreprendre un geste curatif. Cependant les patients âgés sont globalement moins traités et ont un moins bon pronostic. Les malades de moins de 75 ans ont 3,18 fois plus de chance d’être opérés que les malades de plus de 75 ans [15] . Nous allons discuter de plusieurs études pour expliquer ce constat. 21 Dans une étude autrichienne [7], évaluant le traitement de 88 sujets âgés de plus de 80 ans atteints d’un cancer colorectal, un traitement chirurgical curatif avait été réalisé chez 54 patients (61,4%). La technique la plus fréquente avait été une hémi colectomie droite (22 patients), puis une sigmoidectomie (13 patients) et une résection du rectum (12 patients). Concernant les 34 autres patients, la colectomie n’était pas réalisable du fait d’un mauvais état général et/ou de comorbidités cardio-pulmonaires (15 patients) ou de métastases synchrones (11 patients) ; 8 patients opérables ont refusé l’intervention. Il n’y avait pas de différence d’âge significative entre le groupe des patients opérés et non opérés. Parmi les 54 patients opérés, 7 patients ont bénéficié d’une intervention palliative du fait d’une tumeur obstructive et 18 ont présenté une ou plusieurs complications post opératoires (5 confusions post opératoire, 4 pneumonies, 2 insuffisances cardiaques, 1 AVC hémorragique avec décès à J4, 2 reprises de laparotomie, et 9 cicatrisations difficiles). La survie moyenne des patients opérés a été de 28,2 mois contre 12,1 mois chez les patients non opérés. Le taux de mortalité post opératoire était faible (2%). Dans cette étude, le taux d’interventions chirurgicales de 61,4% s’avère faible en comparaison d’autres publications récentes où les chiffres varient de 80 à 87,5% pour un taux de mortalité situé entre 6 et 16% [16, 17, 18]. Les auteurs expliquent ce faible taux d’intervention par la prise en compte des comorbidités, qui leur permet en contre partie d’obtenir un taux de mortalité post opératoire faible de 2%. Les auteurs précisent également qu’un taux de traitement chirurgical supérieur à 80% chez les sujets âgés est associé à un taux directement croissant de mortalité postopératoire. Cependant le taux de refus de chirurgie de 9% n’était pas négligeable et pose le problème de l’information donnée. Une étude française a montré que la fréquence de la chirurgie curative chez les plus de 75 ans a augmenté entre 1976 et 1990 avec un taux de 80% sur les 3 dernières années de cette période. Cette augmentation a été associée à une diminution de la mortalité post opératoire et à une augmentation de la survie à 5 ans de 15 à 29% [16]. Cette augmentation de la survie a aussi été observée chez des patients plus jeunes mais de façon moins significative (36 à 44%). Les auteurs expliquent cette évolution d’une part par l’amélioration de la prise en charge pré et post opératoire des patients âgés, notamment due à l’amélioration des techniques d’anesthésie et à une meilleure stabilisation et correction des comorbidités. D’autre part l’augmentation du taux de cancer diagnostiqué à un stade peu évolué a également contribué à favoriser la prise en charge chirurgicale curative et à améliorer la survie. Ils précisent que les différences de survie entre population âgée et population plus jeune sont liées aux comorbidités et non directement à l’âge ou au cancer lui-même. Le Colorectal Cancer Collaborative Group [18] a réalisé une revue de 28 études correspondant à un total de 34194 patients. Ils ont comparé le devenir de patients atteints de cancer colorectal âgés de 65-74 ans, 75-84 ans et plus de 85 ans avec celui des patients âgés de moins de 65 ans. Les résultats montrent que les patients âgés ont un nombre plus élevé de comorbidités, présentent un stade plus évolué de la maladie, nécessitent plus souvent une chirurgie en urgence et bénéficient moins souvent d’une chirurgie curative. L’incidence de la morbimortalité post opératoire augmente avec l’âge. Cependant, concernant la survie spécifiquement liée au cancer, la relation directe avec l’âge est ici aussi incertaine. En effet la relation entre l’âge et les résultats de la chirurgie est influencée par le stade de la tumeur (les patients âgés sont en moyenne diagnostiqués plus tardivement), la présence de comorbidités et le type de traitement reçu. Des patients, même très âgés, peuvent bénéficier de la chirurgie car une grande proportion survit pendant 2 ans ou plus en post opératoire, indépendamment de leur âge. Les patients âgés devraient recevoir le traitement le plus efficace en fonction de 22 leur état général et de leurs comorbidités, plus proche de celui actuellement reçu par les patients plus jeunes [19]. Dans une étude américaine [8], 96% des patients âgés de 70 à 98 ans (âge moyen 78) recevaient un traitement chirurgical. La mortalité post opératoire était de 11% (sepsis, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, cancer avancé, embolie pulmonaire, AVC).La mortalité suite à une intervention d’urgence était de 22%. Il n’y avait pas de différence de mortalité significative entre les différentes classes d’âge (70-79, 79-80 et >80 ans). Une chirurgie adaptée associée à la prise en compte des comorbidités permet donc d’obtenir chez une population âgée des résultats équivalents à ceux observés dans une population plus jeune. La morbimortalité dépend en effet davantage des comorbidités et du stade de diagnostic de la tumeur que de l’âge lui-même. La connaissance et le traitement optimal de ces comorbidités ainsi qu’un diagnostic le plus précoce possible sont donc primordiaux. Le but de la chirurgie chez le patient âgé est avant tout d’améliorer la qualité de vie, si possible la survie. Ce bénéfice doit donc systématiquement être mis en balance avec la morbimortalité post opératoire et la perte d’autonomie qui peut en découler. II-4.c Prise en charge médicale : la chimiothérapie Les patients âgés sont moins inclus dans les protocoles de recherche thérapeutique. Ainsi, en l’absence de données scientifiques fiables, la peur d’une fragilité accrue des sujets âgés face aux traitements apparaît comme un frein à l’utilisation des chimiothérapies malgré les bénéfices attendus pour cette catégorie de population. L’étude eurocare montre que 1% des malades de plus de 75 ans atteints de cancer reçoivent une chimiothérapie palliative contre 11% des malades de moins de 65 ans [20]. Dans les données du registre du département de la Côte d’Or, 24,4 % seulement des patients de plus de 75 ans reçoivent le traitement adjuvant recommandé après la chirurgie appropriée de leur cancer colorectal stade III, contre 86,1 % dans la population plus jeune des moins de 65 ans. La chimiothérapie est recommandée en situation adjuvante dans les cancers du colon stade III et en situation métastatique dans les cancers colorectaux. C’est une des thérapeutiques majeures du cancer colorectal, qu’elle soit administrée dans un but curatif ou palliatif. L’âge seul ne doit pas être un facteur déterminant dans le choix d’une stratégie thérapeutique et des patients âgés bien sélectionnés, via une collaboration étroite entre oncologues et gériatres, peuvent être candidats à des traitements par chimiothérapie similaires à ceux proposés aux sujets plus jeunes et bénéficier de ces traitements [3]. En cas de cancer du colon stade III, une méta-analyse des données individuelles des malades inclus dans 7 essais, comparant une chimiothérapie à base de 5FU en bolus à une chirurgie seule a révélé que les malades de plus de 70 ans bénéficiaient de la chimiothérapie adjuvante tant pour la survie sans récidive que pour la survie globale au même titre que les patients plus jeunes [21]. 23 Dans ces études, 506 patients, soit 15% de l’effectif total, avaient plus de 70 ans et seulement 23 patients avaient plus de 80 ans. La probabilité de décès d’une autre cause sans récidive de cancer était de 2 % chez les malades âgés de moins de 50 ans, et de 13 % après 70 ans. La chimiothérapie par fluoropyrimidines orales est une autre option validée dans le cadre des cancers coliques stade III, avec une tolérance meilleure sauf pour ce qui concerne le syndrome main-pied . Une étude dans laquelle 397 patients étaient âgés de 70 à 75 ans, montrait que les résultats dans la population âgée étaient similaires à ceux de la population de patients plus jeunes [22]. L’association 5FU et oxaliplatine est le traitement standard en situation adjuvante dans le cancer colique de stade III du sujet jeune. Dans 4 études randomisées étudiant le protocole FOLFOX-4 (association de 5FU, d’oxaliplatine et d’acide folinique) en situation adjuvante, 614 patients, parmi les 3742 inclus, étaient âgés de plus de 70 ans. En dehors d’une augmentation modérée des neutropénies et des thrombopénies de grade 3-4, les résultats étaient similaires en termes de toxicité et d’efficacité dans les deux groupes d’âge [23]. En cas de cancer colorectal métastatique, les patients âgés sont également sous-traités [24]. Les études publiées montrent pourtant que dans ce cas, les résultats en terme de survie sont également comparables, qu’il s’agisse de patients jeunes ou âgés. Concernant la toxicité, les mucites, la diarrhée et la toxicité médullaire sont un peu plus fréquentes chez les patients de plus de 70 ans [25]. Il apparaît donc important, devant ce constat, d’établir une stratégie diagnostique rigoureuse et adaptée à la personne âgée afin, dans un second temps, de lui proposer une thérapeutique réfléchie prenant en compte les comorbidités, la dépendance, les choix de la personne âgée et de sa famille, en respectant certes le principe de bienfaisance/non malfaisance mais aussi celui d’égalité d’accès aux soins. La décision et le choix du traitement sont difficiles et nécessitent souvent une évaluation gériatrique, mais le diagnostic, nécessaire précocement pour que le patient soit pris en charge dans les meilleures conditions possibles, incombe le plus souvent au médecin traitant. 24 III. LE COLOSCANNER A L’EAU III-1. Technique III.1.a-Préparation colique Actuellement une vraie préparation colique est la seule méthode acceptée lors de la réalisation d’un coloscanner à l’eau à Tours, les résidus fécaux pouvant être à l’origine d’erreurs diagnostiques. Elle suit le protocole suivant : -aucune sédation, -régime pauvre en résidus 3 jours avant, -solution polyéthylène glycol (PEG, kleen prep®) 2L la veille et 2L le matin, -application de mitosyl® pommade sur la région anale après chaque évacuation liquide. Elle est décrite comme l'étape la plus inconfortable de la procédure. Dans 2 études réalisées chez des patients d’âge moyen de 66 ans (de 19 à 86ans)et 64,7ans ( de 41 à 84 ans) traitant de la tolérance du coloscanner et de la coloscopie, deux examens qui nécessitent la même préparation colique, l’ingestion de 4 litres de Polyéthylène glycol était jugée très difficile par 12% à 13%, difficile par 73 à 77%, et sans difficulté par 11 à 14% des patients [28,29]. On peut supposer qu’elle est d’autant plus difficile que les sujets sont âgés, notamment en cas de comorbidités telles qu’une dépression, une détérioration cognitive ou une gastroparésie…Il faut donc trouver un compromis entre l’acceptabilité de la préparation et un côlon propre. III.1.b-Déroulement de l’examen Protocole du service de radiologie de l’hôpital Trousseau au CHRU de Tours [30]. Lavement : -Mise en place d’une sonde flexible (Folatex®) avec ballonnet (rempli avec 50 cc d’eau) dans le rectum. -Remplissage doux du côlon par de l’eau tiède (environ 2L). Ce lavement a l’avantage d’être facile à administrer, d’être relativement bien supporté. Arrêt du remplissage si douleurs. Certaines équipes dégonflent le ballonnet de la sonde rectale pour l’acquisition (meilleure analyse du rectum). Cela est compliqué en pratique chez des patients souvent âgés pour lesquels garder l’eau est difficile. -Drainage colique déclive après l'examen. Spasmolytiques : -Aucun. 25 Le glucagon ne doit pas être utilisé car il augmente le risque de malaise vagal et le reflux d’eau dans les dernières anses iléales par relaxation de la valvule iléo-caecale. Si douleurs, en premier lieu, arrêt du remplissage colique. Possibilité de prescrire du spasfon lyoc. Acquisition : collimation = 0,625 mm pitch = 1 temps de rotation = 0,5 s charge = 280 mAs, care dose tension = 120 kV matrice = 512 x 512 2 hélices en décubitus. La première est réalisée en contraste spontané ; la seconde après injection de produit de contraste (100 cc, quantité à adapter au poids du patient, à 4 cc/s, à l’injecteur automatique ; départ de l’acquisition sur l’abdomen et le pelvis à 80 s). Le patient doit donc être perfusé pour permettre l’injection du produit de contraste. Si possible, le patient doit maintenir une apnée (essai avant) durant l’acquisition (durée<10s). Dans le cas contraire, il réalise une respiration douce et superficielle. L’immobilité parfaite est essentielle. Il est possible de réaliser une acquisition thoracique dans le même temps. Elle n’est alors faite qu’après injection de produit de contraste (départ de l’acquisition à 75 s). Irradiation : Variable selon les protocoles. Produit dose longueur = 1600 mGy.cm. Dose efficace = 25-30 mSv. -La durée d’examen est ainsi de 10 minutes. III-2.Indications, recommandations de la HAS En 2004, selon les recommandations de la HAS concernant la place des examens morphologiques non endoscopiques par rapport à l’endoscopie digestive basse à la recherche de néoplasies recto coliques, une coloscopie virtuelle, une colotomodensitométrie à l'eau ou une opacification radiologique en double contraste était recommandée en cas de coloscopie incomplète (grade C) [6] . En cas de contre-indication à l’exploration endoscopique du côlon, de suspicion de perforation, d'occlusion et en période postopératoire précoce : la tomodensitométrie et/ou le lavement hydrosoluble y étaient préconisés (accord professionnel). 26 En gériatrie, l’indication de l’endoscopie digestive basse était posée en fonction de la sévérité des comorbidités et du résultat de l’évaluation gérontologique multidisciplinaire (degré d’autonomie) du patient (accord professionnel). L’âge (> 75 ans) n’était pas un critère en soi pour le choix des modalités d’exploration endoscopique du côlon. Ces recommandations ont été appuyées en 2009 par les sociétés savantes de gastroentérologie et de radiologie. En 2010, devant le développement des techniques d’exploration colique, la HAS a publié une méta analyse sur la coloscopie virtuelle, ou coloscopie à l’air, afin d’en préciser les indications. Elle conclut que cet examen peut être proposé en cas de coloscopie incomplète, en cas de refus du patient de la vidéo coloscopie ou en cas de comorbidités compromettant la sécurité de la vidéo coloscopie [27]. Les indications du coloscanner à l’eau restent à l’heure actuelle imprécises. En effet, nous ne bénéficions que de peu d’études évaluant ses performances. Elle est recommandée par les sociétés savantes de gastro-entérologie et de radiologie pour rechercher de grosses tumeurs chez des patients fragiles. L’évaluation globale du patient, de ses antécédents, ses traitements, son état général est un point primordial pour poser l’indication du coloscanner à l’eau. L’âge à lui seul n’est pas un critère de choix. III.3 Contre-indications Les principales contre indications du coloscanner à l’eau sont : - une péritonite, une perforation colique - une incontinence anale majeure - en postopératoire précoce d’une chirurgie abdomino-pelvienne - une allergie aux produits de contraste - une insuffisance rénale sévère -des troubles cognitifs, une agitation rendant impossible de rester immobile le temps de l’examen. Le ballonnet est toujours laissé en place chez les sujets âgés du fait de la difficulté à retenir le liquide dans cette population : l’analyse du rectum par le gastroentérologue reste donc nécessaire. 27 III-4 Tolérance et Complications L’examen est de courte durée, environ 10 minutes. Le lavement à l’eau tiède occasionne moins de douleurs abdominales que l’insufflation de CO2 réalisée lors du coloscanner à l’air. Lors d’une étude prospective incluant 191 patients d’âge moyen 68 14 ans, réalisée afin d’évaluer les performances du coloscanner à l’eau pour le diagnostic des cancers coliques, la tolérance du coloscanner à l’eau était jugée bonne par 86 % des patients [31]. Le coloscanner à l’eau est à faible risque de complications. Le risque de perforation colique est identique à celui d’un lavement baryté, soit 0,005 à 0,059 %. Il peut être à l’origine de douleurs abdominales, mais moins fréquemment que lors d’un coloscanner à l’air. Ses autres complications sont celles dues à l’injection de produit de contraste iodé. III-5 Coût Le coût d’un coloscanner à l’eau est celui d’un scanner abdomino pelvien associé à une injection de produit de contraste et une reconstitution tridimensionnelle soit 71,16 euros majoré par un forfait technique de 105 euros, soit 176,16 euros au total. Il est réalisé en externe et ne nécessite pas d’hospitalisation. Le coût d’une coloscopie totale, sans ou avec franchissement de l’orifice iléo colique, avec visualisation du bas fond caecal est de 153,6 euros (site ameli.fr, CCAM) La réalisation d’une anesthésie associée à une courte hospitalisation, lors de la coloscopie majore ce coût. III-6- Intérêt du coloscanner à l’eau chez le sujet âgé III-6.a Par rapport à la coloscopie La coloscopie reste l’examen de référence car elle permet le diagnostic des polypes de toute taille, la détection et l’analyse des lésions planes, la possibilité de faire des prélèvements et l’exérèse de polypes dans un seul temps. De plus elle détecte plus souvent des lésions anormales chez les sujets âgés de plus de 75 ans [32], elle reste donc l’examen de premier choix dans cette population à risque. Cependant, plusieurs études [32,33] montrent que, bien que réalisable dans 70 à 80% des cas, la coloscopie s’est avérée de façon significative plus souvent incomplète chez les sujets âgés que chez les plus jeunes. La première cause d’échec de la coloscopie totale citée dans les différentes études était une mauvaise préparation colique. Problématique dans 20 à 30% des coloscopies, cette mauvaise préparation représente plus d’un tiers des échecs et serait 4 fois plus fréquente chez les plus de 80 ans [33]. Les autres causes citées étaient la douleur, une diverticulose sévère, une sténose. 28 Les études montrent également un risque majoré de complications chez les sujets âgés [34]. Les principales complications sont la perforation, l’hémorragie et les complications liées à l’anesthésie. Le risque de perforation est d’environ 0,3 à 1/1000, il est majoré chez les sujets âgés après polypectomie mais aussi de façon mécanique lors de la progression de la sonde [26]. Le risque hémorragique est lui aussi non négligeable, majoré par les traitements antiagrégants et anticoagulants pris au long cours. Enfin s’ajoutent les risques propres à l’anesthésie réalisée dans plus de 90% des cas. L’augmentation de ces risques n’est pas liée directement à l’âge du patient mais à ses comorbidités. Le nombre de coloscopies réalisées chez des sujets âgés dont le résultat ne nécessite pas un geste endoscopique associé, justifie-t-il la place d’un examen moins invasif dans la stratégie diagnostique ? Dans une étude rétrospective réalisée en Autriche [7], les dossiers de tous les patients de plus de 80 ans ayant subi une endoscopie digestive basse de janvier 1995 à décembre 2002 ont été analysés. Sur les 1388 endoscopies basses réalisées (1175 coloscopies, 213 sigmoïdoscopies), un cancer colorectal a été diagnostiqué chez 88 patients. Seulement 6% des coloscopies réalisées ont donc abouti au diagnostic de cancer colorectal. L’autre question concerne la conduite à tenir devant des polypes infracentimétriques diagnostiqués au coloscanner chez des sujets âgés fragiles. Leur exérèse semble plutôt défavorable du point de vue de la balance bénéfice-risque. Le coloscanner permettrait donc également de réduire le nombre de polypectomies. Définir une population à la fois à haut risque d’échec et à haut risque de complications de la coloscopie permettrait d’éviter des examens invasifs et inutiles car non contributifs. Ceci prend son sens devant l’alternative offerte par d’autres examens comme le coloscanner à l’eau, certes moins performants, mais mieux tolérés dans cette population « fragile » chez laquelle les objectifs diagnostiques sont moins stricts. En effet, il s’agit chez ces patients de rechercher un cancer ayant déjà une expression clinique et non des polypes infracentimétriques d’évolution lente. III-6.b Par rapport au coloscanner à l’air Début 2010, la HAS a publié une méta analyse sur la coloscopie virtuelle, aussi appelée coloscanner à l’air pour refaire le point sur les indications de cette technique d’exploration colique en pleine expansion. De nombreuses études aux résultats et méthodes disparates ont en effet été publiées depuis 1994 [27]. Il nous a paru intéressant de rappeler dans ce chapitre quelques points de cette méta analyse, afin de bien différencier les deux techniques, coloscanner à l’air et coloscanner à l’eau. Contrairement au coloscanner à l’air, le coloscanner à l’eau ne dispose que de peu d’études évaluant ses performances diagnostiques. Ses indications sont donc moins bien codifiées, le réservant au sujet âgé fragile à la recherche d’une grosse tumeur. 29 Déroulement du coloscanner à l’air : La réalisation de la coloscopie virtuelle implique 4 phases successives qui sont la préparation colique, la distension du côlon par un gaz (insufflation à l’air ou au CO2), l’acquisition-reconstruction tomodensitométrique et enfin la lecture d’examen . 1) La préparation colique, systématiquement mise en œuvre, associe un régime sans résidu de 1 à 2 jours et la prise orale d’un produit de lavage colique. Celui-ci peut faire appel au phosphate de sodium, ou au polyéthylène glycol (PEG). Elle est actuellement nécessaire dans les 3 techniques : vidéocoloscopie, coloscanner à l’air et coloscanner à l’eau. En l’absence de contre-indication spécifique, un marquage des résidus fécaux liquides et solides est recommandé, car il améliore les performances diagnostiques. Ce marquage n’est pas réalisé lors du coloscanner à l’eau. 2) La distension colique, réalisée de préférence par une insufflation automatisée de CO2, est contrôlée par le ressenti du patient, les volumes et pressions d’insufflation et la réalisation d’un topogramme avant chaque phase d’acquisition. L’injection de produit de contraste est optionnelle (en cas de nécessité d’optimiser la recherche de lésions extra-coliques). Lors du coloscanner à l’eau , la distension colique est réalisée par un remplissage doux du colon par de l’eau tiède. L’apparition de douleur nécessite l’arrêt du remplissage. L’injection de produit de contraste est lors du coloscanner à l’eau nécessaire afin d’optimiser l’interprétation de l’examen. 3) Deux acquisitions en apnée et en décubitus (dorsal et ventral, ou 2 positions latérales) sont conduites à l’aide d’un scanner multidétecteur. 4) La lecture de l’examen à l’aide de logiciels dédiés impliquant notamment une reconstruction tridimensionnelle du côlon qui simule les images obtenues par vidéocoloscopie. Il n’existe pas de logiciel de post-traitement dédié pour l’interprétation du coloscanner à l’eau. Coloscanner à l’air et à l’eau durent une dizaine de minutes. Performances diagnostiques : comparaison à la vidéo-coloscopie : Les couples de sensibilité/spécificité de la coloscopie virtuelle qui ont été définis dans la méta analyse de la HAS confèrent à la coloscopie virtuelle un intérêt diagnostique important pour les lésions de plus de 10 mm, un intérêt diagnostique modéré pour les lésions de plus de 6 mm et un intérêt diagnostique faible pour celles de taille inférieure. La capacité de détection des lésions planes est systématiquement inférieure à celle de la vidéo-coloscopie. Les performances diagnostiques du coloscanner à l’eau sont également moindres que celles de la vidéo-coloscopie. Indications : Une exploration par vidéo-coloscopie sera en première intention proposée à un patient présentant des symptômes coliques évocateurs de tumeur sauf : - en cas de refus d’exploration par vidéo-coloscopie après information complète et loyale du patient - en cas de comorbidités, essentiellement cardio-respiratoires, compromettant la sécurité de la vidéo-coloscopie. Dans ces situations, la coloscopie virtuelle pourra constituer une alternative. 30 En cas de vidéo-coloscopie incomplète, la coloscopie virtuelle peut également être indiquée en complément d’exploration colique. Dans cette indication, le choix d’une méthode d’exploration tiendra compte de la cause de l’échec de vidéo-coloscopie, de l’indication d’exploration colique (type de lésion colique recherchée) et des comorbidités du patient. Complications et contre indications Les complications graves de la coloscopie virtuelle sont exceptionnelles et impliquent principalement des perforations coliques (0.6 pour mille), dont le risque est principalement déterminé par les modalités d’insufflation colique. À ce titre, la réalisation d’une insufflation automatisée de CO2 a été présentée comme permettant de diminuer les risques de perforation colique. Les contre-indications absolues à la procédure d’insufflation concernent les situations de suspicion de perforation colique, de syndrome occlusif complet, de sigmoïdite diverticulaire, de colite aiguë, de phase de cicatrisation après polypectomie supracentimétrique ou mucosectomie endoscopique. Il existe des contre-indications relatives, comme les antécédents récents (< 3 mois) de chirurgie abdominale, herniaire ou de résections colorectales partielles, les maladies inflammatoires chroniques intestinales, les lésions proctologiques susceptibles de compromettre la tolérance d’introduction d’une sonde rectale, une incontinence anale compliquant la phase d’insufflation colique, des troubles mentaux ou une insuffisance respiratoire sévère compromettant la coopération du patient. Comme nous l’avons vu précédemment, le coloscanner à l’eau présente les mêmes contre indications, auxquelles s’ajoutent celles liées à l’injection de produit de contraste iodé. Les complications du coloscanner à l’eau sont celles liées à l’injection de produit de contraste, ainsi que le risque de perforation qui est identique à celui du lavement baryté. Tolérance : Les résultats des études de tolérance comparant le vidéo coloscopie et le coloscanner à l’air sont discordants. En effet la tolérance de la videocoloscopie est très liée à la réalisation ou non d’une anesthésie générale, celle de la coloscopie virtuelle à la technique d’insufflation. C’est cette étape d’insufflation qui est décrite comme douloureuse dans plusieurs études. Cependant la HAS considère qu’une meilleure tolérance est observée en pratique avec les méthodes d’insufflation mécanique par CO2. Le coloscanner à l’eau semble mieux toléré, les douleurs abdominales sont moins fréquemment décrites que lors d’un coloscanner à l’air. En résumé : Il n’existe pas d’études actuellement disponibles comparant directement le coloscanner à l’eau au coloscanner à l’air. Le lavement à l’eau semble malgré tout moins douloureux que la distension colique par insufflation de CO2. Il est donc plus indiqué dans notre population âgée fragile. A noter, cependant que le coloscanner à l’eau nécessite une injection de produit de contraste, non systématique lors du coloscanner à l’air, contre indiquant cet examen aux patients insuffisants rénaux sévères. 31 III-6.c Par rapport aux autres alternatives Le lavement baryté, bien que présent dans les recommandations de la HAS de 2004 en cas de coloscopie incomplète ou de contre-indication à la coloscopie semble à l’heure actuelle avoir une place de plus en plus réduite. La Vidéocapsule montre des résultats prometteurs, cependant elle nécessite une préparation contraignante et pose de nombreux critères d’exclusion pour éviter le risque de blocage de la capsule : prise chronique d’AINS, maladie de Crohn, antécédent d’occlusion, sténose colique connue, irradiation abdominale… Elle doit être encore évaluée et certains problèmes techniques ou de préparation résolus [26]. Le scanner avec opacification iodée est réalisé dans des situations d’urgence, de tableau abdominal infectieux, de syndrome occlusif ou de contrôle post opératoire précoce. Le scanner sans opacification permet une exploration pelvienne extra digestive, la recherche d’une ischémie mésentérique, d’un hématome colique ou d’un saignement actif [30]. Le PET scan utilisant un marqueur radioactif est actuellement indiqué dans la recherche de récidive de cancer colique lorsqu’une augmentation de l’ACE est observée. La coloIRM est encore en cours d’évaluation. Cependant il s’agit d’un examen plus long et donc plus inconfortable pour un patient âgé. L’IRM est de plus moins accessible que le scanner. III-7.Résultats des études évaluant le coloscanner à l’eau III.7.a- Valeur diagnostique du coloscanner à l’eau Trois études récentes ont recherché la valeur diagnostique du coloscanner à l’eau. Deux d’entre elles l’ont évaluée dans la détection des lésions tumorales colorectales, la troisième dans le bilan d’un saignement digestif de la personne âgée. Ces études ont évalué le coloscanner à l’eau dans un but diagnostique chez des patients symptomatiques et non dans une démarche de dépistage. L’étude de PILLEUL F. et al. [35] parue en 2006 avait pour objectif d’évaluer les capacités diagnostiques du coloscanner à l’eau dans la détection des lésions tumorales colorectales. Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 128 malades âgés de 27 à 94 ans, soit un âge moyen de 67,7 ans. Les critères d’inclusion étaient des signes cliniques ou biologiques suspects de lésion tumorale colorectale : saignement digestif, anémie ferriprive, troubles du 32 transit récents, syndrome obstructif, sigmoïdite atypique, coloscopie incomplète et recherche de tumeur primitive de métastases hépatiques. Les facteurs de non inclusion étaient une incontinence anale, une insuffisance rénale sévère et une allergie aux produits de contraste iodés. Le résultat était considéré comme positif en cas de détection d’une lésion évocatrice de tumeur ou d’un polype supra centimétrique. Ce résultat était confronté à ceux de l’endoscopie ou de l’anatomopathologie réalisées ensuite. Le résultat était considéré comme négatif en l’absence de lésion évoquant une tumeur. Il était alors vérifié par l’endoscopie, l’anatomopathologie ou l’évaluation de la survie et de l’état général 18 mois après la réalisation du coloscanner à l’eau. Concernant les résultats, 13 patients ont été perdus de vue, 88 patients avaient un coloscanner considéré comme négatif. Quatre de ces patients présentaient en fait des polypes mais seulement un était supra centimétrique. Vingt sept patients avaient un examen positif dont 21 vrais positifs et 6 faux positifs ( 1 MELAS disease, 3 colites inflammatoires, 2 erreurs dues à une mauvaise expansion d’un segment colique). Les auteurs concluaient à une sensibilité de 95,5% dans le diagnostic de tumeurs colorectales supra centimétriques et à une spécificité de 93,5%. La valeur prédictive positive était de 77,8% et la valeur prédictive négative de 98,8%. De plus chez 3 patients le coloscanner à l’eau a permis le diagnostic de lésions synchrones. Ces résultats sont cependant à interpréter avec prudence car issus d’une étude rétrospective. La même équipe a mené en 2008 [31] une étude cette fois prospective, afin d’évaluer les performances du coloscanner à l’eau pour le diagnostic de cancers coliques. Elle incluait 191 patients d’âge moyen 68 +/- 14 ans, suspects de cancer colique. Tous les patients ont eu un coloscanner à l’eau. La référence a été la coloscopie et /ou la chirurgie. Les résultats retrouvaient une tumeur maligne chez 71 (31%) patients. Six faux positifs ont été notés et 6 diagnostics ont été faits par le coloscanner alors que la coloscopie était incomplète et négative jusqu’au moment de son interruption. Les auteurs concluaient à une sensibilité du coloscanner à l’eau pour le diagnostic de cancer colique de 98,6% et une spécificité de 95%. Les valeurs prédictives positive et négative étaient de 92,2 et 99,1%. A noter que dans un sous groupe de 33 patients avec résidus stercoraux au coloscanner, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 95% et 92,3%. La troisième étude [36] évaluait la rentabilité diagnostique du coloscanner à l’eau en première intention dans le bilan d’une hémorragie digestive basse extériorisée ou non chez la personne âgée. Elle concernait plus particulièrement une population âgée présentant une cardiopathie et /ou traitée par antiagrégant et/ou anticoagulant pour laquelle la réalisation d’une coloscopie n’est pas toujours aisée. En effet, l’anesthésie, la préparation pour la coloscopie et l’arrêt du traitement anticoagulant/antiagrégant peuvent compromettre le pronostic cardiaque. De juin 2007 à juin 2008, un coloscanner à l’eau a été réalisé chez 83 patients d’âge moyen 81,2 ans (65-94 ans) dans le cadre d’une anémie ferriprive (n=47), d’une rectorragie (n=29) ou d’un hemoccult positif (n=2)(le motif n’était pas précisé pour 5 patients) . Les patients avaient au moins l’un des 3 critères suivants : 1) une cardiopathie ischémique (59%), 33 hypertensive (14%) ou une fibrillation auriculaire (36%), 2) un traitement par antiagrégant plaquettaire (66%) et 3) un traitement anticoagulant (37%). Une endoscopie œsogastroduodénale était effectuée avant le scanner pour éliminer une lésion du tractus digestif supérieur en cas d’anémie ferriprive. Le coloscanner était jugé rentable s’il mettait en évidence une lésion confirmée par la coloscopie ou s’il était normal avec un suivi minimum de 6 mois sans récidive symptomatique. Les résultats montraient que le coloscanner était exploitable au moins partiellement dans 91% des cas. Aucune complication n’était observée. L’examen était normal dans 48 cas, pathologique dans 28 cas et incomplet dans 7 cas. Le coloscanner était jugé rentable dans 63 % des cas. 21 diagnostics ont été confirmés par la coloscopie (13 cancers, 4 polypes et 4 colites) et 31 examens normaux n’ont pas été suivis d’une récidive pathologique. Dans un cas, un cancer a été diagnostiqué par la coloscopie alors que le coloscanner était normal. Les auteurs concluent que le coloscanner à l’eau est techniquement réalisable et sans complication chez la personne âgée. L’examen est anormal dans 33 % des cas (cancer dans 50% des cas). L’examen est jugé rentable dans 63 % des cas. Cependant, il est nécessaire, lorsque l’examen est normal, de réaliser une surveillance clinico-biologique et morphologique régulière. III.7.b-Découverte de lésions extra coliques Une des particularités du coloscanner est la découverte fortuite de lésions extra coliques, à l’origine ou non de la symptomatologie ayant conduit à la réalisation de l’examen. La découverte de ces lésions a un impact potentiel sur la prise en charge clinique du patient impliqué. Ces diagnostics sont parfois essentiels pour la prise en charge du patient, notamment lorsque la lésion trouvée est à l’origine de la symptomatologie. Cependant ils peuvent aussi engendrer des explorations complémentaires potentiellement invasives et anxiogènes, sans conséquence favorable sur sa survie ou sa qualité de vie. Dans la méta analyse publiée en 2010 par la HAS [27] sur la coloscopie virtuelle, la revue de 17 études (9591 patients) a montré que la coloscopie virtuelle permettait l’identification d’une lésion extra-colique dans 5 à 34 % des cas, 1,7 % des patients présentant un cancer extra-colique (foie et reins principalement concernés). On peut supposer que ces chiffres sont plus élevés dans une population âgée que dans une population plus jeune. Il est difficile d’apprécier l’influence des diagnostics extra coliques sur la prise en charge des patients, et d’évaluer leur ratio bénéfice-risque. La HAS insiste sur le fait qu’une coloscopie virtuelle ne peut pas être assimilée en pratique à un scanner abdominal pour le diagnostic d’anomalies extra-coliques, la finalité première de la coloscopie virtuelle demeurant l’exploration colique. 34 IV. ÉTUDE IV-1.Patients et méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive incluant tous les patients âgés de 75 ans ou plus ayant eu un coloscanner à l’eau en première intention pendant une période de 14 mois (entre le 01/01/2009 et le 28/02/2010) dans le service de radiologie de l’hôpital Trousseau du CHRU de Tours. IV-1.a Critères d’exclusion -Patients < 75 ans -Patients pour lesquels le coloscanner à l’eau a été réalisé suite à une coloscopie incomplète (examen effectué en seconde intention, ce qui ne correspond pas à une indication de médecine générale). IV-1.b Déroulement de l’examen La réalisation du coloscanner s’est faite selon le protocole habituel du service (détaillé dans le chapitre III-1) : -Préparation colique : régime sans résidus les 3 jours précédant l’examen ; ingestion de 2 litres de PEG la veille et le matin de l’examen. -Remplissage du côlon avec de l’eau tiède -Réalisation du scanner constitué par 2 acquisitions, la première en contraste spontané, la deuxième après injection de produit de contraste. IV-1.c Paramètres recueillis Afin de mieux identifier la place du coloscanner à l’eau dans la population âgée, nous avons recueilli les paramètres suivants: - Age - Sexe - Autonomie et état cognitif - Comorbidités - Prise de traitements antiagrégants et/ou anticoagulants - Type de prise en charge (hospitalisation ou ambulatoire) - Prescripteur - Motif de l’examen 35 - Résultats de l’examen - Tolérance - Devenir du patient au moins 6 mois après l’examen IV-1.d Recueil des données Les indications et résultats du coloscanner à l’eau ont été recueillis en consultant le dossier patient informatisé du CHU. Les autres paramètres recueillis étaient parfois disponibles dans ce dossier, précisés sur le compte rendu du coloscanner ou spécifiés sur les courriers des précédentes hospitalisations et consultations au CHRU de Tours. Les informations non trouvées dans le dossier du patient ont été complétées en appelant les médecins généralistes référents des patients. Afin d’apprécier la tolérance, les patients dont l’état cognitif le permettait ont été contactés par téléphone dans un délai de 3 à 16 mois après la réalisation de l’examen. La tolérance était évaluée à l’aide d’une échelle verbale simple consistant à noter de 0 à 4 chacun des critères suivants : - .Appréhension vis-à-vis de l’examen - Gêne liée à la préparation colique - Douleur et gêne ressenties pendant l’examen - Inconfort lié à la durée de l’examen. La note 0 correspondait à un critère négatif, la note 1 à une faible intensité du critère évalué, la note 2 à une intensité modérée, la note 3 à une appréhension, gène ou douleur intense, la note 4 à extrêmement intense. IV-1.e Traitement des données Les données recueillies ont été classées dans un tableau Excel puis analysées à l’aide de tableaux croisés dynamiques. IV-2.Résultats Durant la période étudiée, un coloscanner à l’eau a été réalisé chez 77 patients de plus de 75 ans. Parmi eux, 24 (27%) l’ont eu en deuxième intention et ont été exclus. La population étudiée comprenait donc 53 patients. 36 IV-2.a Age des patients Les patients étaient âgés de 75 à 89 ans, avec un âge moyen de 82 3,8 ans. Répartition par âge 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 16% 13% 9% 9% 7% 6% 7% 7% 5% 4% 4% 8% Age 4% 2% 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 IV-2.b Sexe La population étudiée comprenait 31 femmes et 22 hommes. Répartition Hommes / Femmes 46% 54% Hommes Femmes 37 IV-2.c Etats fonctionnel et cognitif Parmi les 53 patients, la majorité vivait à domicile (50 soit 94%) et seulement 2 étaient institutionnalisés. L’information n’a pas été retrouvée concernant 1 patient. -Concernant l’autonomie, le résultat de la grille AGGIR (grille nationale d’évaluation de la dépendance) n’a pu être obtenu que pour un patient (score réalisé lors de son hospitalisation). Les médecins traitants ne réalisent pas systématiquement une grille AGGIR chez leurs patients âgés. Les patients étaient dépendants partiellement ou totalement pour 14 (26%) d’entre eux : 2 étaient en institution, 12 étaient à domicile avec des aides d’organismes ou de leur famille dans les actes de la vie quotidienne. L’état de dépendance n’était pas connu pour 2 patients. Evaluation de la dépendance institution aides à domicile autonomes NC 4% 4% 22% 70% - Concernant l’état cognitif, les données manquaient pour deux patients. La majorité (41 soit 77%) ne présentait pas de troubles cognitifs diagnostiqués et 10 (19%) étaient considérés comme déments. Les deux patients institutionnalisés avaient un état cognitif détérioré. L’un était diagnostiqué maladie d’Alzheimer, l’autre démence vasculaire. On pouvait noter qu’une évaluation sous forme de Mini Mental Test (MMS) ou de bilan neuropsychologique n’était disponible que pour 5 patients. Evaluation de l'état cognitif démence Absence de troubles cognitifs diagnostiqués 4% NC 19% 77% 38 IV-2.d Type de prise en charge La majorité des patients (48 patients, soit 91%) ont eu leur coloscanner à l’eau en ambulatoire. Sur les 5 patients restants, 4 l’ont eu alors qu’ils étaient hospitalisés : 2 dans un contexte de rectorragies, 1 en raison d’une altération de l’état général et 1 en hospitalisation de jour afin de réaliser un bilan global, infectieux, neuropsychologique et digestif. Le dernier patient a dû être hospitalisé en raison d’un OAP au décours de l’examen. IV-2.e Prescripteurs Dans tous les cas, le coloscanner était prescrit par un gastroentérologue : 30 (57%) l’étaient par un gastroentérologue de ville, les autres par des gastroentérologues exerçant à l’hôpital ou en clinique. Aucun coloscanner n’était donc prescrit par un médecin généraliste. IV-2.f Comorbidités a) Cardiovasculaires Sur les 53 patients, 41 (77%) présentaient une ou plusieurs comorbidités cardiovasculaires - 15 patients avaient une cardiopathie ischémique - 13 patients avaient une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) - 7 patients avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) - 7 patients avaient une valvulopathie - 6 patients avaient une insuffisance cardiaque - 6 patients avaient une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - 4 patients avaient un antécédent de phlébite compliqué d’embolie pulmonaire dans 3 cas - 3 patients avaient un Pace Maker - 2 avaient eu une thrombose artérielle comorbidités cardiovasculaires Phlébite ou EP 6% AVC/AIT 11% Cardiopathie Ischemique 24% Thrombose artérielle 3% AOMI 10% ACFA 21% Valvulopathie 11% Insuffisance Cardiaque 9% Pace-Maker 5% 39 Près d’un tiers des patients présentait plusieurs comorbidités cardiovasculaires. comorbidités cardiovasculaires multiples 2% 6% Absence de comorbidité cardiovasculaire 23% 1 seule pathologie 24% 2 pathologies 45% 3 pathologies 4 pathologies b) Pulmonaires Neuf (17%) des 53 patients présentaient des comorbidités pulmonaires : - 4 patients présentaient une BPCO - 3 patients avaient une insuffisance respiratoire - 2 patients avaient un asthme - 1 patient avait un SAS comorbidités respiratoires Insuffisance Respiratoire 30% BPCO 40% SAS 10% Asthme 20% c) Tumorales Quatre patients présentaient une néoplasie diagnostiquée il y a moins de 5 ans, soit 7 % des patients : 1 adénocarcinome rectal en chimiothérapie palliative, 1 mélanome, 1 néoplasie prostatique et 1 une tumeur de vessie en rémission. Un patient présentait un antécédent de lymphome diagnostiqué en 1994, pour lequel le coloscanner réalisé a conduit au diagnostic de récidive. 40 d) Diabète Sur les 53 patients, 7 avaient un diabète, soit 13 %. e) Insuffisance rénale Quatre patients (7%) avaient une insuffisance rénale. Au total 83% des patients présentaient une ou plusieurs comorbidités. Les comorbidités cardiovasculaires étaient au premier plan et la majorité des patients présentait 2 comorbidités ou plus d’ordre cardiovasculaire, respiratoire, tumorale, diabétique ou rénale. Importance des différents types de comorbidités 41 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 9 7 4 4 Nombre de patients Pourcentage de patients Taux de polypathologies 40 35 30 25 20 15 10 5 0 34 28 17 15 4 Aucune 1 2 3 4 2 5 Nombre de comorbidités 41 IV-2.g Traitement antiagrégant et/ou anticoagulant Parmi les 53 patients, 38 (72%) prenaient un traitement antiagrégant et/ou anticoagulant : 22 prenaient un traitement antiagrégant seul, 13 étaient sous traitement anticoagulant seul et 3 prenaient les deux. Le traitement n’était pas connu pour un patient. Traitement suivi 2,2% 38,4% 26,4% antiagrégant anticoagulant les 2 aucun NC 4,2% 28,8% IV-2.h Motifs de l’examen Les motifs d’examen étaient : - Des douleurs abdominales pour 22 (41%) patients -Des troubles du transit, constipation et/ou diarrhée pour 18 (34%) patients - Une anémie pour 12(23%) patients - Des rectorragies ou un hemoccult positif pour 11 (21%) patients - Un amaigrissement pour 10 (19%) patients - Pour 10 patients, il s’agissait d’une surveillance et d’un complément diagnostique : 2 néoplasies colorectales opérées, 2 polypes, 2 lésions suspectes au scanner, 1 cancer du rectum en soins palliatifs, 1 antécédent de cancer colique du 1er degré, 1 suite de sigmoïdite, 1 suite de bactériurie à salmonelle. Symptômes 25 20 15 10 5 Nombre de patients 0 42 A noter que la prise d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant et les principaux antécédents des patients étaient généralement précisés sur la demande d’examen, comme complément à la symptomatologie clinique justifiant le choix de l’examen. IV-2.i Résultats de l’examen L’examen était jugé non contributif pour 9 patients soit 17% d’entre eux, pour les raisons suivantes : - 3 réplétions coliques incomplètes dues à une incontinence - 2 examens réalisés sans injection du fait d’une insuffisance rénale - 2 préparations coliques insuffisantes - 1 remplissage colique incomplet du à la douleur - 1 spasme du sigmoïde Ces examens incomplets ont malgré tout permis le diagnostic d’anomalie colique dans 1 cas (réévaluation d’une tumeur du rectum connue) ou extra colique dans 4 cas (1 aspect de TIPMP du pancréas, 1 nodule splénique suspect, 1 nodule pulmonaire, 1 image kystique pancréatique associée à un élargissement de la VBIH sans obstacle) ; aucune anomalie n’était décelée dans 4 cas. L’examen était jugé contributif dans 44 cas soit 83% des patients. Lorsqu’il était contributif, le coloscanner objectivait une anomalie colique chez 28 patients soit 64% d’entre eux : - Diverticulose colique : 20 (45%) patients - Polypes : 7 (16%) patients Aucune coloscopie n’a été réalisée suite à ces découvertes de polypes compris entre 2 et 8 mm, soit par refus du patient, soit dans le contexte de l’AEG - Tumeur : 1 patient avec 1 tumeur du recto sigmoïde confirmée à la coloscopie. - Dolichocôlon : 6 patients - Réduction de calibre sur zone anastomotique (suite de chirurgie de sigmoïdite) : 1 patient - Abcès pelvien en rapport avec une fistule colique par perforation diverticulaire : 1 patient - Lipome de la valvule iléo-caecale : 1 patient Le coloscanner objectivait une ou plusieurs anomalies extra coliques sans anomalie colique associée chez 11 patients soit 25%. Il était normal chez 5 patients, soit 11% d’entre eux. 43 28 30 25 20 15 11 10 5 5 4 4 1 0 Normal Anomalie Colique Non contributif Anomalie extra-colique sans anomalie colique Contributif Anomalies coliques 25 20 15 10 5 Nombre de patients 0 Pour 26 patients(49%), le coloscanner à l’eau a objectivé des images extra coliques, associées (11 patients)ou non (15 patients) à des anomalies coliques. 22 patients présentaient une seule image extra colique, 4 patients en avaient 2. 44 Nous les avons détaillées selon leur localisation : - Pulmonaires dans 3 cas. Un patient avait un nodule pulmonaire pour lequel l’endoscopie bronchique s’est avérée négative ; un patient avait deux nodules pulmonaires sans exploration complémentaire par la suite ; un patient présentait un syndrome de masse de l’angle costo-vertébral gauche centronécrotique évoquant une nature néoplasique correspondant à une lésion pulmonaire qui n’a pas été explorée. - Cardiaque : 1 patient avait un épanchement péricardique connu - Osseuse : 1 patient présentait une lésion condensante non explorée du corps de L5 (refus du patient) - Artérielles dans 3 cas : 2 patients avaient des lésions athéromateuses de l’aorte et de ses branches associées chez l’un d’eux à une plaque sténosante de l’artère mésentérique supérieure faisant suspecter un angor mésentérique à l’origine de ses douleurs ; 1 patient présentait une sténose à l’origine du tronc coeliaque par ligament arqué - Rénales dans 4 cas : 2 diagnostics de kystes rénaux dont 1 hémorragique, 1 rein droit unique, 1 lithiase rénale gauche - Pancréatiques dans 6 cas : 2 cas de TIMPMP du pancréas, dont une ayant conduit à la réalisation d’une IRM, 1 patient avait une pancréatite calcifiante, 1 présentait une image liquidienne du pancréas, 2 patients avaient un kyste du pancréas. - Splénique : 1 nodule splénique suspect, - Hépatiques dans 7 cas : 1 cirrhose hépatique avec hypertension portale, 1 dysmorphie hépatique avec hypertension portale, 1 stéatose hépatique, 1 nodule hépatique, 1 patient présentant 2 lésions hépatiques hypervasculaires, 1 élargissement des voies biliaires intrahépatiques sans obstacle, 1 patient présentant des kystes biliaires. - Mésentériques dans 3 cas : 2 masses mésentériques ganglionnaires chez un patient ayant conduit à la réalisation d’une vidéocapsule qui s’est avérée normale ; 2 cas de paniculites mésentériques dont une ayant conduit à la réalisation de biopsies. - Une récidive de lymphome, constituant le diagnostic à l’origine des symptômes. Localisations extra-coliques 8 7 6 5 4 3 2 nombre de patients 1 0 45 Parmi toutes ces anomalies extra coliques, seulement 5 ont conduit à des explorations complémentaires : une IRM, une endoscopie bronchique, une vidéocapsule, la réalisation de biopsies mésentériques et un bilan complémentaire de récidive de lymphome. Les explorations complémentaires conseillées ont parfois été refusées par le patient ou non poursuivies par le médecin traitant du fait de l’état général du patient. IV-2.j Évaluation de la tolérance Pour 21 (40%) patients, l’évaluation de la tolérance n’a pas été possible : - 9 patients n’ont pu être interrogés du fait d’un antécédent de démence, - 3 patients ont refusé de répondre aux questions - 3 patients n’étaient pas joignables - 2 patients sont décédés - 2 patients ont déclaré ne pas se souvenir de l’examen - 1 patient n’a pu avoir l’examen du fait d’une incontinence importante - 1 patient a fait un œdème aigu du poumon au décours du coloscanner L’évaluation de la tolérance n’a donc pu être menée que chez 32 (60%) patients : Concernant l’appréhension face à l’examen : 24 (75%) patients n’en avaient aucune, 2 patients exprimaient une faible appréhension, 4 patients exprimaient une appréhension modérée, 1 patient exprimait une forte appréhension et 1 patient une appréhension très forte. Appréhension 30 25 20 15 Nombre de patients 10 5 0 aucune faible modérée forte très forte 46 Concernant la préparation colique, sur les 32 patients interrogés, 7 (22%) patients n’ont pas éprouvé de difficultés, 4 ont exprimé une difficulté légère, 9 (28%) une difficulté modérée, 6 une difficulté forte et 6 une difficulté très forte. Parmi ces derniers, 2 patients n’ont pas réussi à absorber ce qui était prescrit. Difficulté liée à la préparation colique 10 8 6 Nombre de patients 4 2 0 aucune faible modérée forte très forte Concernant la douleur ressentie pendant l’examen, la majorité des patients (23 soit 72%) n’a ressenti aucune douleur, 2 patients ont ressenti une douleur légère, 6 patients une douleur modérée et 1 patient une douleur très intense Douleur 25 20 15 Nombre de patients 10 5 0 aucune faible modérée forte très forte 47 Concernant la gêne ressentie pendant l’examen, 17 (53%) patients n’ont ressenti aucune gène pendant l’examen, 6 ont ressenti une gêne légère, et 9 une gêne modérée. Gêne liée à la réalisation de l'examen 18 16 14 12 10 Nombre de patients 8 6 4 2 0 aucune faible modérée forte très forte Concernant la durée de l’examen, 26 (81%) patients n’ont pas été gênés, 3 patients ont exprimé une gêne légère, 2 une gêne modérée, et 1 une gêne intense. Gêne liée à la durée de l'examen 30 25 20 15 Nombre de patients 10 5 0 aucune faible modérée forte très forte 48 IV-2.k Etat de santé des patients 6 mois après l’examen Pour 2 patients, le devenir à 6 mois n’a pas pu être recueilli. Dans les 6 mois suivant la réalisation de l’examen, 3 patients sont décédés : un en raison d’un cancer du rectum déjà connu en soins palliatifs, un en raison d’une pathologie pulmonaire et un dans les suites d’abcès pelviens. Suite au coloscanner, 5 coloscopies ont donc été réalisées : 4 en complément d’un coloscanner jugé non contributif et 1 pour confirmer le diagnostic de tumeur du recto sigmoïde suspecté au coloscanner. La coloscopie a pu être évitée pour les autres patients. Concernant les 4 coloscopies réalisées après les coloscanners jugés non contributifs : - une a conduit à l’exérèse de 3 polypes hyperplasiques, - une a conduit à l’exérèse de polypes adénomateux de bas grade - une a conduit au diagnostic d’adénocarcinome du bas fond caecal - une était normale Les polypes infra centimétriques diagnostiqués chez 7 patients ont été laissés en place, sans diagnostic secondaire de cancer à 6 mois. La tumeur du recto sigmoïde constatée au coloscanner a été confirmée par la coloscopie. Pour les patients dont le suivi à 6 mois a pu être recueilli, en dehors des 2 patients dont le bilan initial (coloscanner et coloscopie) a permis de retrouvé un cancer colorectal, aucun diagnostic de cancer colorectal n’a été posé dans ce délai. 49 IV-3.Discussion Le cancer colique est un des cancers les plus fréquents chez les sujets âgés. Pourtant son diagnostic n’est pas toujours aisé du fait d’une symptomatologie souvent atypique et d’explorations complémentaires jugées invasives chez des sujets aux antécédents et traitements multiples. Le coloscanner à l’eau semble offrir une alternative intéressante dans une population de sujets âgés fragiles. Pour une utilisation optimale de cet examen dans notre stratégie diagnostique des cancers coliques des sujets âgés, nous nous sommes interrogés sur les critères permettant de sélectionner les patients pour lesquels cet examen serait le plus indiqué. Dans ce but, nous avons réalisé une étude rétrospective visant à décrire l’utilisation du coloscanner à l’eau dans une population âgée de 75 ans ou plus. Sous réserve du manque de précision quant à leur évaluation, inhérente au caractère rétrospectif de l’étude, nos résultats montrent que les patients avaient pour la majorité d’entre eux (77%) un état cognitif et une autonomie corrects. L’examen nécessite une bonne coopération du patient. Une démence à l’origine d’une opposition du patient, d’une impossibilité à rester immobile le temps de l’examen rendrait celui-ci irréalisable. La fragilité des patients est un élément essentiel dans la décision de recours au coloscanner et repose en grande partie sur les comorbidités. Notre étude le confirme puisque 83% des patients avaient une ou plusieurs comorbidités, et parmi elles, les pathologies cardiovasculaires étaient au premier plan, présentes chez trois quart des patients. Le taux de prescription élevé de traitements antiagrégants et/ou anticoagulants, constaté chez deux tiers des patients de l’étude, le tiers étant sous anticoagulants seuls, est directement lié à la fréquence des comorbidités cardio-vasculaires. La fréquence de recours au coloscanner dans cette population peut s’expliquer par le risque de complications hémorragiques liées à ces thérapeutiques en cas de coloscopie et le risque de complications cardiovasculaires en cas d’arrêt momentané. Le coloscanner était habituellement réalisé en ambulatoire, puisque seulement 4 patients l’avaient alors qu’ils étaient hospitalisés et un patient avait du être hospitalisé en raison de la survenue d’un œdème du poumon. C’est un avantage, tant sur le plan du coût que du confort du patient, par rapport à la coloscopie qui nécessite une courte hospitalisation chez ces sujets âgés lorsqu’elle est réalisée sous anesthésie générale. On pouvait constater que le coloscanner a systématiquement été prescrit par un gastroentérologue. L’avis du gastroentérologue parait en effet nécessaire dans ces situations, associées fréquemment à une symptomatologie atypique. En cas d’anémie ferriprive le gastroentérologue posera également l’indication d’une fibroscopie œsogastroduodénale. De plus, il assurera une analyse correcte du rectum, celle-ci ne pouvant être réalisée lors du coloscanner en raison de l’impossibilité de dégonfler le ballonnet dans cette population où la continence est souvent insuffisante. Si la validation par le gastroentérologue de la réalisation de l’examen parait justifiée, le médecin généraliste pourrait néanmoins probablement plus souvent être à l’initiative de la prescription en collaboration avec lui. Il connaît le patient, ses antécédents, ses traitements, et peut détecter les situations à risque pour la réalisation d’une coloscopie. Le fait qu’aucun médecin généraliste ne soit impliqué dans les prescriptions peut être lié à une mauvaise connaissance de la technique et de ses indications. 50 On pouvait à ce titre également noter que les prescriptions des coloscanners étaient le fait d’un petit nombre de gastroentérologues recourant à l’examen chez plusieurs de leurs patients. Il semble donc que l’intérêt du coloscanner à l’eau soit perçu de façon très variable d’un spécialiste à l’autre. Les symptômes ayant conduit à la réalisation du coloscanner à l’eau étaient des douleurs abdominales dans plus d’un tiers des cas et des troubles du transit à type de diarrhée ou constipation dans un tiers des cas. Il s’agissait d’une anémie dans 23% des cas. Ces symptômes sont fréquents chez les sujets âgés mais ne doivent pas être banalisés car ils peuvent être le premier signe d’alerte d’une pathologie néoplasique digestive. Dans notre étude, des anomalies coliques ont pu être objectivées chez les 2/3 des patients et parmi elles une lésion cancéreuse, confirmée par la coloscopie, a été diagnostiquée. Le coloscanner n’a pas été contributif chez 9 des 53 patients. Dans 5 cas les contreindications à l’examen n’avaient pas été respectées : incontinence majeure responsable d’une mauvaise réplétion colique dans 3 cas, insuffisance rénale sévère contre-indiquant l’injection de produit de contraste dans 2 cas. Une mauvaise préparation colique n’était en cause que dans 2 cas, ce qui est intéressant vu les difficultés de préparation colique rencontrées dans cette population. Chez les patients pour lesquels l’examen était interprétable et sans diagnostic de néoplasie colique, il n’y a pas eu de découverte de cancer dans les 6 mois qui ont suivi. A noter que dans notre population âgée fragile, la découverte de polypes infra-centimétriques au coloscanner n’a pas conduit à une ablation de ces polypes. Selon la HAS, la découverte de polypes supérieurs à 6 mm doit conduire à une exérèse, il n’y a pas de consensus concernant les polypes inférieurs à 6 mm. Cependant dans cette population âgée fragile, la balance bénéfice/risque a dans notre étude plutôt penché vers l’abstention avec surveillance régulière que vers un geste invasif. Le coloscanner à l’eau a conduit au diagnostic de lésions extra coliques chez 50% des patients. Ces découvertes peuvent poser un problème chez ces patients pour lesquels le coloscanner a été choisi en première intention afin de ne pas être trop invasif. La découverte de lésions extra coliques ne doit effectivement pas mener à des explorations inutiles et délétères. Dans notre étude ces diagnostics ont conduit dans cinq cas à des explorations complémentaires, après évaluation conjointe par le médecin et le patient du bénéfice attendu. Néanmoins, chez 8 patients, les anomalies extra-coliques constatées ont été un réel apport diagnostic à la symptomatologie constatée. On peut considérer que, dans cette étude, le coloscanner a permis d’éviter la coloscopie pour la majorité des patients. Cet examen, moins fiable que la coloscopie, doit inciter à la surveillance clinique régulière s’il est normal. Par ailleurs, s’il est jugé non contributif par le radiologue, il doit être réalisé à nouveau ou complété par une coloscopie. Dans cette étude, chez un patient incontinent pour lequel l’examen n’était pas interprétable au-delà du colon transverse, la coloscopie a permis effectivement de diagnostiquer un adénocarcinome du bas fond caecal. Un des objectifs de notre étude était également d’évaluer la tolérance des patients âgés à l’examen à partir de quelques questions sur leur ressenti à l’égard du coloscanner. Les résultats de cette évaluation sont à nuancer par le caractère rétrospectif de l’étude évaluant des faits datant de 3 à 16 mois. Par ailleurs, l’évaluation était réalisée par l’intermédiaire d’un entretien téléphonique qui s’est heurté dans certains cas à des problèmes de surdité et de compréhension nécessitant l’aide du conjoint. Seulement 60% des patients ayant eu l’examen 51 ont pu être interrogés. Cependant, et si l’on exclut la préparation colique, les résultats recueillis sont en faveur d’une bonne tolérance puisque les ¾ d’entre eux n’ont pas ressenti d’appréhension à l’idée de passer cet examen, 72% n’ont ressenti aucune douleur lors de l’examen, le même nombre a ressenti une gêne légère ou nulle lors de la réalisation de l’examen et 81 % des patients n’ont pas été gênés par la durée de l’examen. La préparation colique reste problématique dans cette population âgée puisqu’elle était jugée de difficulté forte à très forte pour 35% des patients ayant répondu à l’enquête et de difficulté modérée pour 28% des patients. On peut supposer qu’elle est également de réalisation complexe chez les patients posant le problème d’un syndrome démentiel qui n’ont pas pu être interrogés. Le problème de la difficulté de réalisation de la préparation est un obstacle potentiel à la réalisation des explorations digestives chez les personnes âgées. Ce point mérite d’être évoqué et la question d’une préparation minimale efficace dans cette population posée. Une patiente a fait une complication grave (œdème aigu du poumon) au décours du coloscanner à l’eau qui a nécessité son hospitalisation en urgence. Cette complication peut être la conséquence de l’injection de produit de contraste iodé, mais a pu également être favorisée par la préparation colique. Même s’il s’agit d’un cas isolé, le coloscanner à l’eau n’est donc pas un examen anodin, bien que moins invasif que la coloscopie. Les résultats de cette étude vont dans le sens d’un intérêt du coloscanner chez le patient âgé, en termes de rentabilité diagnostique, sous réserve du respect des contre-indications et de la surveillance clinique en cas de normalité, et de tolérance. L’existence de comorbidités cardio-vasculaires et la prise de traitements anticoagulants et/ou antiagrégants semblent des éléments importants dans la décision de prescription de l’examen. Néanmoins, il ne nous a pas été possible d’identifier d’autres facteurs éventuels dans cette décision en raison du caractère rétrospectif de l’étude. Une étude prospective visant à décrire au plus près les patients et à recueillir de façon précise les paramètres ayant conduit à la réalisation du coloscanner à l’eau, à évaluer la tolérance « en direct » et donc de façon fiable, et à assurer un suivi régulier et prolongé est nécessaire. Elle pourrait être associée à une évaluation similaire chez des patients de même âge ayant bénéficié d’une coloscopie. 52 V. CONCLUSION L’augmentation de fréquence du cancer colorectal avec l’âge et les bénéfices thérapeutiques démontrés d’une prise en charge précoce justifient la réalisation d’explorations complémentaires face à des symptômes digestifs. L’existence de douleurs abdominales, de troubles du transit, d’une anémie ferriprive, d’un amaigrissement ou de rectorragies ne doit pas être banalisée chez le sujet âgé et doit conduire à des investigations au risque d’une perte de chances associée à une augmentation de la mortalité. Parmi les investigations, la coloscopie reste l’examen de choix pour le diagnostic de cancer colorectal. Cet examen est néanmoins à l’origine de complications plus fréquentes chez le sujet âgé et son caractère invasif peut être un motif de non réalisation des explorations complémentaires dans cette population. Si l’âge ne doit en aucun cas à lui-seul être un critère de choix, la fragilité est un élément important dans la stratégie décisionnelle. Le coloscanner à l’eau est une alternative intéressante chez ces patients âgés fragiles. Si l’on exclut la nécessité d’une préparation colique préalable souvent problématique avec l’avancée en âge, cet examen est bien toléré. Il est performant sous réserve du respect de certaines contre-indications : insuffisance rénale sévère, incontinence anale majeure, troubles cognitifs ou psychocomportementaux incompatibles avec une immobilisation suffisante et le respect des consignes. Il ne constitue en aucun cas un examen de dépistage et doit conduire à la réalisation d’une coloscopie pour confirmer un diagnostic, en cas de doute, ou lorsqu’il n’est pas contributif. Au sein de la population âgée, le recours au coloscanner s’avère intéressant chez les patients fragiles porteurs de pathologies cardio-vasculaires associées à la prescription d’anticoagulants et/ou d’antiagrégants. Si l’avis du gastroentérologue parait incontournable dans la décision de recours au coloscanner à l’eau, le rôle joué par le médecin généraliste est essentiel. C’est lui qui, face au patient âgé qu’il connaît bien, est au premier plan dans la stratégie décisionnelle et donc dans le choix d’orienter ou non ce patient vers des explorations complémentaires. L’âge avancé des patients et leur fragilité sont des motifs potentiels de non recours à des explorations complémentaires, en particulier invasives comme la coloscopie. Il est donc nécessaire que le médecin généraliste ait connaissance des différentes alternatives possibles, dont le coloscanner à l’eau, afin de pouvoir en informer son patient et être à l’initiative d’une demande qui pourra ensuite être discutée avec le gastroentérologue. Des études prospectives visant à évaluer la tolérance et la rentabilité du coloscanner à l’eau dans la population âgée sont nécessaires. 53 VI. BIBLIOGRAPHIE [1] INSEE. Evolution de l’espérance de vie à divers âges. Décembre 2011. Disponible sur le site www.INSEE.fr . [2] BELOT A, GROSCLAUDE P, BOSSARD N et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:159-75. [3] ALBRAND G, ATTALI C, BELKACEMI Y et al. (2009). État des lieux et perspectives en oncogériatrie. INCA : France, 379p. Ouvrage disponible sur le site www.ecancer.fr. [4] COLLEGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS DE GERIATRIE. Corpus de gériatrie Tome 2. 2M2, 2000, p9-25. [5] BORNAND A. 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Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 57
