Apport diagnostique du coloscanner à l`eau dans l`exploration des

Apport diagnostique du coloscanner à
l'eau dans l'exploration des
pathologies coliques chez le sujet âgé
W. Hajlaoui, P. Dean, N. Hablani, I. Mahé-Halley, D. Sacko,
R. Habachou, P. Armand, J. Albisetti . Lisieux, France
Introduction
• La pathologie Colique chez le sujet âgé est très
fréquente
• Elle est dominée par le cancer colique vu sa gravité et
sa fréquence
• Le cancer colorectal est le 2ème cancer le plus fréquent
en France (37000 nouveaux cas en 2005) dont 65% sont
localisés au colon.
• Le cancer colique est en nette progression
• Il est relativement de bon pronostic s’il est traité tôt
Introduction
• La coloscopie optique reste l’examen de référence dans
l’exploration du colon
• Cette technique n’est pas dénuée de risque (Anesthésie,
arrêt d’anticoagulants…) notamment chez le sujet âgé,
souvent multitaré
• Nous proposons d’évaluer la place du coloscanner à
l’eau comme examen de première intention dans
l’exploration du colon chez la personne âgée, technique
très peu étudié dans la littérature
• Le contexte d’urgence est exclu de ce travail
Patients et méthodes
•
Etude rétrospective sur une période de 12 mois de
janvier 2009 à janvier 2010
• Nous avons colligé 67 coloscanners à l’eau réalisés
chez des patients satisfaisants les critères suivants:
 Age>65 ans
 Examen demandé par un gastro-entérologue
 Présentant une symptomatologie à point de
départ potentiellement colique
 Dossier complet avec suivi d’au moins 12 mois
après la date du coloscanner
• Le coloscanner a été associé à une colonoscopie
optique chez 35 patients.
Patients et méthodes
• Les résultats du coloscanner ont été confrontés à ceux de
la colonoscopie optique et à l’évaluation clinique
• Le diagnostic de cancer et/ou de polype est toujours vérifié
par coloscopie optique
• L’absence de cancer est confirmée par une colonoscopie
normale et/ou par une évolution clinique favorable de 12
mois
Patients et méthodes
Technique d’examen:
• Appareil Siemens Sensation 16 coupes
• Préparation souhaitée: Régime sans résidus de 3 jours
• Mise en place d’une sonde rectale à ballonnet
• Injection de spasmolytique (Spasfon Lyoc): non
indispensable
• Remplissage du colon de 1,5 a 2 litres d’eau tiède
• Acquisition d’une seule hélice abdomino-pelvienne avec
injection d’emblée de 1,5 cc/ kg de produit de contraste
iodé à 2,5cc/sec après un délai de 70 secondes (patient
en décubitus dorsal)
• Des reconstructions axiale, coronale et sagittale de 5mm
d’épaisseur sont systématiquement réalisées
Patients et méthodes
• L’examen est jugé techniquement satisfaisant quand le
colon est bien rempli (attesté par une bonne expansion
du caecum)
• Le coloscanner est interprété quelque soit la qualité de
la préparation du colon
• Le colon est systématiquement examiné dans les 3
plans de l’espace
Coloscanner à l’eau, techniquement réussi, reconstruit
dans les trois plans de l’espace: Noter la bonne expansion du
caecum témoin d’un bon remplissage colique
Résultats
• L’âge moyen de nos patients est de 78 ans (de 66 à 95
ans)
• 40 femmes et 27 hommes
• Le motif de la demande était:
 Rectorragie (n=15),
 Anémie ferriprive (n=19),
 Hemocult positif (n=5),
 Alternance diarrhée/constipation (n=14)
 Syndrome occlusif (n=14)
• Le coloscanner était techniquement non exploitable dans
3 cas (incontinence anale massive).
• Aucune complication n’a été notée
Résultats
• Le diagnostic de cancer colique a été posé dans 7 cas,
une coloscopie optique avec biopsies a été réalisée
dans tous les cas et a confirmé le diagnostic dans tous
les cas: VPP élevée
• Le coloscanner a conclu à l’absence de pathologie
tumorale maligne dans 57 cas et ceci était toujours
concordant avec la colonoscopie ou le suivi clinique de
12 mois: Haute VPN
• Le coloscanner a mis en évidence 4 polypes
centimétriques, une colonoscopie était alors faite dans
tous les cas et en a confirmé qu’un seul (20 mm): 75%
de faux positif
Résultats
• La coloscopie optique a objectivé 3 polypes
infracentimétriques passés inaperçus sur le coloscanner:
75% de faux négatif
• La prévalence de la diverticulose colique dans la
population étudiée est de 30%.
Discussion
1. Généralités
2. Technique
3. Diagnostic positif du cancer colique
4. Localisation tumorale
5. Bilan d’extension tumorale
6. Autres apports du coloscanner à l’eau
Discussion
Généralités:
• Le cancer est la pathologie colique principale du sujet
âgé. C’est un problème de santé publique en France: Il
occupe le 3ème rang en prévalence et le 2ème en
mortalité.
• C’est un cancer en nette progression (40% en 20 ans)
• Il est rare avant 50 ans (<6%)
• La coloscopie optique (Gold standard) est un examen
lourd (Anesthésie générale, arrêt d’anti-coagulant…). Il
est particulièrement délicat chez le sujet âgé souvent
multitaré
Discussion
Techniques:
• la distension du colon est un pré requis nécessaire et
indispensable dans L’exploration du colon en imagerie
• L’injection de produit de contraste permet le
rehaussement de la paroi colique et d’améliorer le
contraste
• Le coloscanner à l’eau est un examen bien toléré, non
invasif et ne nécessitant aucune préparation colique.
• L’hélice sans injection n’est pas indispensable
• La lecture des reconstructions dans les trois plans est
primordiale
• L’absence de bonne distension colique ( Fuite anale
massive) est la limite principale de cette technique. Cet
obstacle est cependant rare (4% dans notre étude).
Discussion
Diagnostic positif de cancer colique:
• La sémiologie du cancer colique au scanner est simple
associant variablement:
Épaississement pariétal (> 6 mm)
 irrégulier (parfois nodulaire) et asymétrique
 étendu sur moins de 9 cm
 angle de raccord abrupt
Sténose: Dilatation en amont
Rétraction péricolique (adénocarcinome)
Infiltration de la graisse
Engorgement vasculaire au contact
• Les faux positifs sont dus aux spasmes, plis, résidus
notamment au niveau de la valvule de Bauhin (intérêt discuté
de spasmolytique et d’une hélice complémentaire)
A
B
Sémiologie sur le coloscanner à l’eau du cancer
colique: Epaississement pariétal irrégulier asymétrique (A, B)
ou nodulaire (C) avec rétraction pariétale (B)
C
Discussion
• Le colscanner à l’eau est très fiable dans le diagnostic
positif de cancers colo-rectaux: Se: 98%, Sp:95%,
VPN:99% (Ridereau-Zins, Abdom imaging 2010; Pilleul, GAstroenterol
2006)
• Notre étude confirme les données de la littérature
• Il permet d’explorer le colon en amont d’une sténose non
franchissable et détecter les lésions coliques multiples
• C’est un mauvais examen pour le dépistage de polypes:
très faible VPN
Discussion
Localisation tumorale:
• le pourcentage d’erreur de la coloscopie optique dans la
détermination de la topographie précise des cancers
coliques est de 21% notamment en cas de dolichocôlon
• Cependant la localisation précise du cancer est primordiale
pour le choix du geste chirurgical
• Le coloscanner à l’eau permet de réaliser cette cartographie
précise
Fréquence des localisations de
cancers coliques:
Charnière recto-sigmoidienne: 55%
Caecum: 25%
Le reste du colon: 20%
Discussion
Bilan d’extension tumorale:
• Bénéficie de l’exploration de l’ensemble du contenu
abdominal
• La classification TNM sur le coloscanner à l’eau reste
difficile (La fiabilité est 40 et 95 % selon les études avec
mauvaise reproductibilité inter-observateurs)
• Il est surtout important de distinguer les stades T3 et T4:
T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction pariétale)
T4: Envahissement du péritoine et au-delà (masse de la graisse
péricolique)
• L’envahissement des organes de voisinage peut
modifier l’approche thérapeutique
• Il est utile détecter les lésions multiples notamment en
cas de coloscopie incomplète
Discussion
Schématisation de
l’envahissement pariétal du cancer
colique et correspondance à la
classification T
A
B
Illustrations des différents stades T de la classification TNM
A: Stade ≤ T2: Sous muqueuse intacte
B: Stade T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction
pariétale)
C: Stade T4: Extension au delà de la paroi
C
Discussion
• L’étude ganglionnaire basée sur la taille (petit axe>6mm
ou grand axe >10 mm) est imparfaite. Cependant les
adénomégalies doivent être décrites.
Ganglion paracolique
suspect
• Les métastases à distance notamment hépatiques sont
détectées sur le même examen
Coloscanner à l’eau montrant un cancer
de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec
des métastases hépatiques synchrones.
Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer colique gauche
(cercle), une métastase hépatique synchrone (flèche) et une masse
ovarienne concomitante (étoile).
Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer de
l’angle colique gauche et un gros polype de la charnière
recto-sigmoïdienne
Discussion
Autres apports du coloscanner à l’eau:
• Bilan topographique pré-opératoire de la diverticulose
colique
• Recherche de compression extrinsèque
• Étude des séquelles de colites
• Mise en évidence de polype (mauvaises sensibilité et
spécificité pour les polypes< 10 mm)
• Exploration des MICI coliques (hors poussée aigue)
Coloscanner à l’eau: Polype
pédiculé de 12 mm de la
charnière recto-sigmoidienne.
Anapath: Polype tubuleuxvilleux avec dysplasie de haut
grade
Conclusions
• Le coloscanner à l’eau est une technique très fiable, bien
tolérée dans le diagnostic positif et le bilan d’extension
des cancers coliques.
• C’est une excellente alternative à la coloscopie optique
dans plusieurs situations cliniques notamment chez le
sujet âgé.
• Le coloscanner à l’eau doit remplacer désormais le
lavement baryté dans le bilan de la pathologie
néoplasique colique en pré-opératoire
• C’est un examen à proscrire dans le dépistage de polype
( Coloscopie virtuelle+++)
Conclusions
Les indications du coloscanner à l’eau sont larges:
 Symptomatologie digestive chez des patients de plus de
50 ans: Anémie, diarrhée, troubles digestifs atypiques,
Altération de l’état général, métastases hépatiques.
 Sténose colique non franchissable en colonoscopie
optique ou coloscopie incomplète +++
 Bilan de tumeurs coliques connues en même temps que
le bilan d’extension thoraco-abdominale (staging TNM)
Références
1) J Favre, C Lepage et J viguier: Cancer colorectal: Du diagnostic au
dépistage: Gastroentérologie clinique et biologique (2009) 33, 660670
2) Hundt: Evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum
carcinoma. Eur Radiol 1999
3) Heppell et al: CT Colonography with Intravenous Contrast Material:
Varied Appearances of Colorectal Carcinoma. RadioGraphics
(2005) 25:1321–1334
4) Karen M, Ross A, Elliot K: Spiral CT of Colon Cancer: Imaging
Features and Role in Management.RadioGraphics (2000) 20:419–
430
5) Shellito P: Staging of colon carcinoma using water enema CT. J
Comput Assist tomogr (1995)19(1):87-91.
6) Filippone A: Preoperative T and N staging of colorectal cancer:
accuracy of contrast-enhanced multi-detector row CT colonography-initial experience. Radiology (2004) 231(1):83-90.
Références
7)
8)
9)
J. Mathias , C. Barbary , L. Meyer-bisch, S. Tissier, V. Laurent, S.
Beot, D. Regent: L’eau et les hydrosolubles iodés comme
contrastes endoluminaux en scanographie du tube digestif
Feuillets de Radiologie (2005) Vol 45, N° 4, 273-287
C Ridereau-Zins et al: Assessment of water enema computed
tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of
colon cancer. Abdom Imaging (2010) 35(4):407-13
F Pilleul et al : Water enema computed tomography: diagnostic
tool in suspicion of colorectal tumor .Gastroenterol Clin Biol. 2006
Feb;30(2):231-4
QCM
QCM1: Indiquer les réponses inexactes:
Le coloscanner à l’eau:
A.
Est d’interprétation difficile
B.
Nécessite une injection de produit de contraste
C.
Nécessite une préparation colique parfaite
D.
Nécessite un insufflateur automatique
Réponse: C, D
QCM 2: Indiquer la réponse inexacte:
Le coloscanner à l’eau:
A. Est le ″Gold standard″ dans le diagnostic de cancer colique
B. A une bonne sensibilité dans le diagnostic de cancer colique
C. A une bonne spécificité dans le diagnostic de cancer colique
D. Doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de la
pathologie tumorale colique
Réponse: A
QCM
QCM 3: Indiquer les réponses inexactes
Le coloscanner à l’eau est indiqué:
A.
Dans le dépistage de polype
B.
Dans l’exploration d’anémie ferriprive chez le sujet âgé
C.
En complément d’une coloscopie incomplète
D.
Dans l’exploration d’occlusion aigue
Réponse: A, D
A retenir
• Le coloscanner à l’eau est un examen non invasif, facile
et ne nécessitant aucune préparation colique,
• Il constitue une alternative réelle à la coloscopie optique
chez le sujet âgé dans certaines situations
• C’est un examen fiable dans le diagnostic positif de
cancer colique (Se, Sp et VPN élevées)
• Il doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de
la pathologie colique tumorale
• Le coloscanner à l’eau est à proscrire dans le dépistage
de polype et dans les situations d’urgence