Emmanuel Ribeiro

LES VASCULARITES CEREBRALES
SECONDAIRES AUX
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS
(à propos d’une série de 12 patients)
Mémoire de DES de Médecine Interne
soutenu le 5 octobre 2009
par Emmanuel RIBEIRO
Directeur de mémoire
M. le Docteur Fabrice CAMOU
LES MENINGITES
BACTERIENNES AIGUËS
EPIDEMIOLOGIE :
Germes en cause : • pneumocoque = 50% des cas / 70% des cas après 40 ans
• méningocoque
• Listeria monocytogenes
Mortalité globale = 20% des cas
Meningococcémies
Séquelles neurologiques = 30%
Méningites à pneumocoque
CLINIQUE :
Triade = fièvre + raideur de nuque + troubles de la conscience
Signes neurologiques focaux
Convulsions
5% à 31%
9% à 37%
21% à 74%
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET BIOLOGIE
Syndrome inflammatoire
biologique
+
Hyperprotéinorachie et
Hypoglycorachie
+
Pléiocytose à PNN
VALEUR DIAGNOSTIQUE POSITIF DES
LACTATES DU LCR SI > 3,2 mmol/l
Examen direct (Gram) + 60% à 97%
+
Culture du LCR
Si négatif
Antigènes solubles et P.C.R.
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET IMAGERIE MEDICALE
• Examen de référence en urgence : scanner cérébral avec injection
• Principale indication avant PL : signes neurologiques focaux
• Œdème cérébral : 5% à 29%
• Hydrocéphalie : 3% à 19%
Anomalies
radiologiques
• Encéphalite pré-suppurative : 3 à 10%
• Abcès ou empyème : 1%
• Autres: infarctus cérébral systématisé,
hémorragies, thromboses veineuses
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET TRAITEMENT
LES POINTS FORTS
Réactualisation des recommandations au cours de la XVIIème
conférence en thérapeutique anti-infectieuse par la SPILF
Urgence thérapeutique absolue :
1ère injection de l’antibiothérapie dans un délai < 3 heures
Choix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction des
germes susceptibles d’être en cause et en fonction de leur
sensibilité à la pénicilline
Choix de l’antibiothérapie secondaire en fonction du germe
en cause et de l’antibiogramme
DEXAMETHASONE : 1ère injection juste avant
l’antibiothérapie : 10 mg X 4/j pendant 4 jours
Risque de séquelles
Risque de mortalité
LES VASCULARITES
CEREBRALES
• Pathologie rare, mal connue
• Signes cliniques aspécifiques: céphalées ++
• Etiologies multiples et variées
• Diagnostic de certitude
= examen ANATOMOPATHOLOGIE
• Pas de consensus thérapeutique
= corticothérapie / cyclophosphamide
• Traitement de la maladie causale
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
Examen historique de référence = ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
• coexistence de sténoses étagées / dilatations fusiformes interposées
• occlusions distales / irrégularités pariétales
• anévrismes de petite taille
• aspects de vide vasculaire d’aval
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE AVEC ANGIOGRAPHIE (ARM)
Type de lésions radiologiques
Description détaillée
Anomalies parenchymateuses
Infarctus multiples corticaux ou profonds de taille
variable selon le calibre de l’artère lésée
Hémorragies cérébrales symptomatiques ou non
(microbleeds)
Pachyméningite
Prise de contraste corticale ou méningée diffuse
Anomalies de la substance blanche
Images en plaques
Lésion unique pseudotumorale
Aspect de leucoencéphalopathie postérieure
Anomalies vasculaires intrinsèques
Aspect hyperdense des
séquence FLAIR)
Sténoses artérielles
a
a
artères
corticales
(en
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
Anomalies radiologiques
Images indirectes
Description
Restriction de perfusion cérébrale
Lésions ischémiques
cérébrales
d’âge
et
de
localisation différents
Hémorragies intracérébrales ou subarachnoïdiennes
Sténoses vasculaires non liées à l’athérosclérose
Images directes
T2
DIFFUSION
Epaississement
de
la
paroi
vasculaire
avec
rehaussement à l’injection de produit de contraste
T1
T1 INJECTION
ETUDE DESCRIPTIVE D’UNE SERIE DE 12 CAS
DE VASCULARITE CEREBRALE SECONDAIRE
A UNE MENINGITE BACTERIENNE AIGUË
METHODOLOGIE
• Sélection de 68 patients (P.M.S.I.) atteints d’une méningite bactérienne
communautaire aiguë pris en charge en réanimation médicale au C.H.U. de Bordeaux
entre novembre 2007 et juin 2009.
• Réalisation d’une IRM cérébrale (Dx-Care®) pour 25 patients
• Diagnostic clinico-radiologique de vascularite cérébrale pour 12 patients
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
• 18% des cas de méningites bactériennes pris en charge en réanimation médicale
• Sex-Ratio = 1
• Age médian = 65,5 ans
• Trois patients immunodéprimés (25%) = splénectomie, D.I.C.V, myélome multiple
• Quatre patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire (33%)
dont 2 présentant une coronaropathie
TABLEAU CLINIQUE
• Délai de prise en charge médicale
= 2,5 jours
• Fièvre > 38,5°C = 83,3% (10/12)
• Syndrome méningé = 75% (9/12)
• Raideur de nuque = 58% (7/12)
• Céphalées = 25% (3/12)
• Troubles de la conscience = 92% (11/12)
• Score de Glasgow < 10 = 83% (10/12)
• Signes neurologiques focaux = 33% (4/12)
• Pas de convulsions (0/12)
TABLEAU BIOLOGIQUE
Leucocytes
3
/ mm
Polynucléaires neutrophiles
3
/ mm
CRP
/ mg/l
Procalcitonine
/ g/l
Fibrinogène
/ g/l
Lactates plasmatiques
/ mmol/l
Taux de prothrombine
en %
Plaquettes
/ mmol/l
Cellularité du LCR
/ mmol/l
Polynucléaires neutrophiles
dans le LCR en %
Protéinorachie
/ g/l
Lactates dans le LCR
/ mmol/l
Nombre de patients
12
Médiane
16000
Minimum
2390
Maximum
35200
11
14000
2070
31300
12
385
163
682
10
10,9
2,6
49
12
9,2
5,03
14
10
3,2
0,78
4,28
12
72
38
81
12
172000
76000
359000
11
283
15
115000
9
92
66
100
9
5,56
0,4
26
5
17,5
13,1
22,2
Germe en cause : Pneumocoque dans 91% cas (10/11)
Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la pénicilline dans 3 cas
Evolution vers un choc septique dans 42% des cas (5/12)
Score S.O.F.A = 7/24 + Score IGS II = 47
soit une MORTALITE PREDITE = 39,2%
SIGNES RADIOLOGIQUES A L’IRM
• Réalisation d’une IRM cérébrale à la prise en charge initiale: 33% des cas
(4/12)
• Angio (séquence TOF) + IRM dans 58% des cas (7/12)
• Principale indication à la réalisation d’une IRM = troubles de la conscience
dans 67% des cas (8/12)
• Délai médian du diagnostic de vascularite = 3 jours
• LESIONS ISCHEMIQUES : multifocales / restriction de diffusion = 58% (7/12)
• HYPERSIGNAUX : cortex et substance blanche (caractère inflammatoire) = 50% (6/12)
• LESIONS HEMORRAGIQUES = 42% (5/12)
• OEDEME CEREBRAL = 25% (3/12)
• HYDROCEPHALIE = 33% (4/12)
• PACHYMENINGITE = 50% (6/12)
• VENTRICULITE = 17% (2/12)
• MICROANGIOPATHIE VASCULAIRE = 17% (2/12)
• SEQUENCE T.O.F. ANORMALE = 14% (1/7)
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• Délai médian du début de l’antibiothérapie = 9 heures
• Prescription d’une double antibiothérapie = 83% des cas (10/12)
• Prescription de la Dexaméthasone = 83% (10/12)
• Respect séquence Dexaméthasone AVANT antibiothérapie = 33% (4/12)
• Recours à une assistance respiratoire par ventilation mécanique = 100% (12/12)
• Prescription de drogues vasopressives = 42% (5/12)
Traitement spécifique de la vascularite cérébrale = 50% (6/12)
• Bolus de méthylprednisolone = 33% (4/12)
• Bolus de méthylprednisolone + Posologie Dexaméthasone X 2 = 17% (2/12)
• Bolus de cyclophosphamide = 1 patient
EVOLUTION CLINIQUE
• Amélioration du tableau neurologique = 58% (7/12)
• état neurologique végétatif (4/12)
• Séquelles neurologiques = 67% (8/12)
• épilepsie secondaire (3/12)
• Décès = 33% ( 4/12)
• aphasie, hémiplégie, hypoacousie,
troubles mnésiques, neuropathie de
réanimation
(1 cas pour chaque séquelle)
• Durée médiane de séjour en réanimation = 17 jours
• Délai médian de survenue des décès = 18 jours
DISCUSSION
Méningites bactériennes aiguës et Vascularites cérébrales
REVUE DE LA LITTERATURE
• Deux études historiques (1971 ; 1984) : diagnostic radiologique par angiographie
• Etude prospective de Pfister et al (1992) : complications cérébro-vasculaires parmi
13/87 patients (angiographie) = sténoses, occlusions, microanévrysmes, thrombophlébite
• Etude de Kastenbauher et al (2003) : diagnostic de vascularite cérébrale parmi
12/87 patients (angiographie ou Angio-IRM) = sténoses, parois vasculaires irrégulières,
dilatations focales, occlusions.
Points communs de ces études :
• évolution défavorable = séquelles ++ / mortalité ++
• prédominance nette des méningites à pneumocoque
Nombreuses études expérimentales sur les mécanismes physiopathologiques des
méningites bactériennes : modèle du Streptococcus pneumoniae
Libération accrue d’agents oxydants + enzymes protéolytiques
Lésions endothéliales = VASCULARITE CEREBRALE
DISCUSSION ET CONCLUSION
Caractéristiques des vascularites cérébrales
issues de notre étude descriptive
Fréquence accrue de troubles de la conscience
Gravité du tableau clinique
Risque d’évolution vers un choc septique
Mise sous assistance respiratoire : 100% des cas
Caractéristiques
microbiologiques
Streptococcus pneumoniae +++
Syndrome inflammatoire +++ et Lactates du LCR
Survenue précoce d’une vascularite cérébrale (J3)
Diagnostic radiologique
Prise en charge
et évolution
Lésions ischémiques (multifocales / récentes)
Hypersignaux multiples ( cortex et substance
blanche) Lésions hémorragiques
Retard de prise en charge médicale et thérapeutique
Non respect des recommandations de prescription de la Dexaméthasone
fréquence des séquelles neurologiques +++ / mortalité ++
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