Critères diagnostiques et classification des maladies systémiques
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Critères diagnostiques et classification des maladies systémiques Kim Heang Ly Service de Médecine Interne A CHU de Limoges DES de Neurologie- Limoges 28-29 juin 2012 PLAN • Définitions – Critères diagnostiques # de classification – Maladies systémiques, maladies auto-immunes, collagénoses, vascularites, granulomatoses systémiques • Maladies auto-immunes : – – – – Introduction Signes cliniques évocateurs LES, PM/DM Diagnostic • Vascularites – – – – Introduction Signes cliniques évocateurs Vascularites gros, moyen et petit calibre Diagnostic Définitions Critères diagnostiques # de classification • But : disposer d’un outil pour reconnaître une maladie chez un individu • Critères diagnostiques : (clinicien) – aide pour établir un diagnostic devant un patient présentant un ou des symptômes • Critères de classification : (Chercheur) – aide pour reconnaître un patient souffrant d’une maladie au sein d’une population – langage commun international Se : 85%, Spe : 95% Mais…. Manque de sensibilité au début de la maladie Délai de 9 à 20 ans pour remplir les 4 critères PNDS Lupus systémique, HAS janvier 2010 Définitions Maladies systémiques…. • M. Systémique : Plusieurs organes • M.auto-immune : liée à la présence d’autoanticorps • Vascularites systémiques :Inflammation de la paroi des vaisseaux touchant plusieurs organes • Collagénoses, connectivites : atteintes du collagène ou tissu de soutien • Granulomatoses systémiques : granulomes présents dans au moins deux organes + manifestations générales Définitions Maladies systémiques…. Vascularites Maladies Orphelines Granulomatoses Systémiques Maladies Auto-immunes Maladies systémiques MALADIES AUTO-IMMUNES Introduction • Auto-agressivité du système immunitaire vis à vis de nos propres constituants • Rupture du traité de non agression entre le système immunitaire et l’organisme qui l’abrite EPIDEMIOLOGIE des MAI • • • • 81 maladies auto-immunes Prévalence : 4,5% Femme +++ : 6,4%, homme : 2,7% Age : – 20-39 ans : LED, Sclérodermie, SEP, Basedow, Myasthénie, Addison, vascularites – 50-65ans : SGS, DPM, PR, Wegener, Hayter SM et al. Autoimmunity reviews juin 2012 CLASSIFICATION • • • • • • • • • • Spécifiques d’organes Non spécifiques d’organes Thyroïde : Hashimoto, Basedow Pancréas : DID Foie : CBP, HAI Estomac/intestin : Biermer/mal. Coeliaque Surrénales : Addison SNC : SEP…. Peau : D. Bulleuses Sang : AHAI, PTI.. Muscle/nerf : myasthénie/neuropathie Œil/oreille : uvéite, rétine/surdité • • • • • • • PR LES / SAPL SGS DM/PM Sclérodermie Connectivite mixte Wegener/ PAM/ Churgh et Strauss PATHOGÉNIE Pathogénicité • • • • Destruction cellules cibles: AHAI.. Acs bloquants : Myasthénie, DID Acs stimulants : Basedow Complexes immuns : LED Déclenchement multifactotiel • Prédisposition génétique • Système immutaire autoréactif • F. déclenchants (environnement, virus, UV, médicament, hormones) • Susceptibilité individuelle Lien de causalité auto-anticorps et MAI 1. Direct si MAI quand: – Injection de sérum du patient à un animal (pemphigus) – Transmission materno-fœtale (SSA) – Test in vitro positif (indice de rosner SAPL) 2. Indirect si MAI quand : – Immunisation par un antigène spécifique (thyroglobuline) – Particularités génétiques animales (LES) – Animaux chimériques (KO) 3. Prédisposition « familiale » (SAM) Signes cliniques évocateurs de MAI • Polyarthrite ou oligoarthrite • Myalgies • Peau : – – – – – – Rash malaire, photosensibilité Purpura, nodules Papules érythémateuses Oedèmes des paupières Livedo Raynaud, ulcération digitale • Muqueuses : – Aphtes, ulcérations • Sd Sec oculo-buccal Lupus érythémateux systémique Pleurésie Rash malaire Péricardite, myocardite, valvulopathie Signes Neuropsychiatriques, AVC quand SAPL associé Néphrite Arthrite Phénomène de Raynaud •Prévalence : 20-40/100 000 •Femme (80%) entre 20-40 ans •Manifestations cutanéoarticulaires prédominantes •Pronostic rénal ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42:599–608. Fréquence manifestations cliniques n = 1000 (Cervera et al.Medecine, 1993) Stade initial (%) Au cours de l’évolution (%) Rash malaire 40 58 Ulcérations orales 11 24 Photosensibilité 29 45 Polyarthrite 69 84 Myosite 4 9 Sérite 17 36 Néphropathie 16 39 Atteinte neurologique 12 27 Fièvre 36 52 Adénopathie 7 12 Polymyosite/Dermatomyosite • Maladie inflammatoire primitive du muscle strié • Faible incidence 5-10 cas/1 million d’hab. /an • Faible prévalence 50-70 cas/1 million d’hab. • Sex-Ratio = 2/1 (F/M) • Association à néoplasie dans 15-30% des cas • DEFICIT MOTEUR : bilatéral, symétrique, proximal, troubles pharyngolaryngés (25-30%) • MYALGIES : 20-70% • ARTHRALGIES : 15-30% • ATTEINTES CARDIAQUES (sous-estimées) :30-70% myocardite, péricardite, vascularite coronaire • PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES(10-15%) Papules de Gottron Signes de la manucure Autres : •vascularite cutanée, •syndrome de Raynaud •calcinose, •sclérodactylie Œdème liliacé des paupières Critères Diagnostiques 1. Critères de BOHAN et PETER 2. Critères de TANIMOTO 3. Critères de l’ E.N.M.C. CRITERES de BOHAN ET PETER, 1975 1° : Atteinte symétrique des muscles des ceintures avec ou sans atteinte pharyngée, 2° : Histologie musculaire montrant une nécrose des fibres avec une atrophie et des foyers de régénération associés à des infiltrats inflammatoires mononucléés, 3° : Elévation des enzymes musculaires 4° : Triade électromyographique caractéristique : potentiels d'unités motrices courts et polyphasiques, fibrillation et décharges répétées à haute fréquence, 5° : Au cours des DM, présence d'un érythème péri-orbitaire, péri-unguéal, ou de la face d'extension des articulations. Le diagnostic de POLYMYOSITE est dit CERTAIN lorsque les 4 premiers critères sont présents. Le diagnostic de DERMATOMYOSITE requiert en plus la présence de signes cutanés. CRITERES de TANIMOTO, 1995 • • • • • • • • • • • • 1) Lésions cutanées : a) érythème liliacé des paupières; b) papules de Gottron c) érythème de la face d'extension des grosses articulations 2) Déficit moteur proximal 3) Elévation des enzymes musculaires : CPK ou aldolase 4) Myalgies spontanées ou provoquées 5) Tracé myogène a l'électromyogramme 6) Anticorps anti-JO-1 positifs 7) Arthralgies ou arthrites non destructives 8) Signes d'inflammation systémique (fièvre, élévation de la CRP ou de la VS > 20 mm/h) 9) Histologie musculaire caractéristique DERMATOMYOSITE : au moins un des critères cutanés, associé à au moins 4 des items de 2 à 9 : sensibilité de 94,1% et spécificité de 90,3 %. POLYMYOSITE : au moins 4 des items de 2 à 9 : sensibilité de 98,9% et spécificité de 95,2 %. Diagnostic des Collagénoses • Signes cliniques d’orientation • Hémogramme : cytopénie – – – – Anémie hémolytique Leucopénie Lymphopénie Thrombopénie • Imagerie : En fonction des atteintes • Cœur : Echo, IRM • Poumons : EFR+TLCO • EMG • Troubles de la coagulation • Histologie = Biopsie ++ • Peu ou pas de Sd – Peau inflammatoire (sauf quand – Muscle polyarthrite, PM/DM) – Nerf • Fonction rénale et Sédiment – Rein urinaire : protéinurie/hématurie • Bilan immunologique Bilan Immunologique • • • • • • • EPP et IEPP Anticorps anti-nucléaires Anticorps anti-ADN natif Anti-ENA (extractible nuclear antigens) Anticorps antiphospholipides Complément Cryoglobulinémie TECHNIQUES DE RECHERCHE DES AUTO-ACS • IFI : – – – – Titre et aspect Seuil de positivité Valeur prédictive Détection des anticorps • Elisa : – Unités arbitraires – Pas de standardisation – Caractérisation de la cible antigénique Anticorps anti-nucléaires • IFI avec cellules Hep-2 : lignée cellulaire humaine issue de carcinome Laryngée • Positif si > 1/160, à interpréter avec l’âge, infection.. Homogène (ADN , histone, nucléosome) : LES, PR Moucheté (RNP, sm, ssa, ssb, ku, pcna) : LES, SGS, ScS, connectivite mixte) Nucléolaire (PM/Scl) : ScS, PM, Connectivite mixte Cytoplasmique (Jo1, ribosome P,golgi, cytokératine ) : PM, LES, Connectivite mixte Fréquence de Contexte clinique la positivité des ANA Maladies où la détection des ANA est très utile pour le diagnostic •Lupus érythémateux systémique (LES) •95-100% •Syndrome de Sjögren •40-70% •Sclérodermie systémique •60-80% Maladies où la détection des ANA est utile pour le pronostic ou le suivi évolutif •Myopathies inflammatoires chroniques (dermato•30-80% et polymyosite) •20-50% •Arthrite chronique juvénile •20-60% •Syndrome de Raynaud Contexte clinique Fréquence de la positivité des ANA Circonstances où la détection d'anticorps est un critère diagnostique •Lupus induit •Hépatite auto-immune •Connectivite mixte Maladies où il est inutile de dépister des ANA •Polyarthrite rhumatoïde (sauf diagnostic avec LES) •Sclérose en plaques •Purpura thrombopénique idiopathique •Maladies de la thyroïde •Lupus discoïde •Maladies infectieuses •Cancers •Patients ayant des implants en silicone •Fibromyalgie •Parents de patients ayant un LES ou une sclérodermie •100% •100% •100% •30-50% •25% •10-30% •30-50% •5-25% •variable •variable •15-25% •15-25% •5-25% Caractérisation des antinoyaux • Anti-DNA : IF ou Elisa, IgG+++ – • Anti-ENA : Elisa – • Spécifiques du LES, corrélés avec l’activité du LES SSA, SSB,Sm, RNP, Jo1, Pm/Scl, Scl70, PCNA Anti-histones : Elisa, lupus induit Anti-ENA ANTICORPS ANTIGENES anti-RNP U1 snRNP anti-Sm U(l-6) snRNP Connectivite mixte LES, Sclérodermie LES anti-SS-A (Ro) Ro et ARN YC1-5) SGS, LES anti-SS-B (La) anti-PCNA La, ARN produits par l'ARN polymérase III Protéine auxiliaire d'une ADN polymérase MALADIES ASSOCIEES SGS, LES LES anti-Scl-70 Topoisomérase I Sclérodermie anti-Jo1 Histidyl-tRNA transférase Polymyosite anti-Pm/Scl Nucléolaire Polymyosite Sclérodermie ACS ANTI-PHOSPHOLIPIDES 1) Anti-cardiolipines (sérum, Elisa) : IgG+++ 2) Anti-ß2 glycoprotéine 1 (sérum, Elisa) 3) ACC (hémostase) 4) Dissociation VDRL/TPHA 5) Anti-phosphatidyl-choline/-éthanolamine COMPLEMENT • Complément hémolytique global : CH50 – – – : Inflammation : Activation du complément par autoanticorps, cryo Effondrement : déficit • C3 et C4 diminués : poussée de LES, Vascularites, Cryoglobulinémies mixtes • Oedéme angioneurotique : C4 bas et CH50 bas quand poussée VASCULARITES VASCULARITE • Inflammation de la paroi vasculaire : – Nature – Calibre des vaisseaux – Mécanismes pathogéniques • Trois types : – Nécrosante : Nécrose fibrinoïde (média) – Non nécrosante : Infiltrats de cellules géantes – Leucocytoclasique sans nécrose ni cell. géante Anatomie d’une artère Média Limitante élastique interne Intima Adventice Nature de la vascularite Vascularite nécrosante avec nécrose fibrinoïde Vascularite non nécrosante, infiltration de cellules géantes Inflammation Hyperplasie intimale Destruction limitante élastique interne Vascularite Leucocytoclasique non nécrosante et non infiltrative Généralités • Maladie rare : 2 à 35 /100 000 habitants • Cause inconnue mais dérèglement du système immunitaire • A tout âge mais certaines tranches d’âge plus touchées en fonction du type de vascularite Vascularites systémiques Primitives • • • • • • • • • • • Maladie de Horton Maladie de Takayasu Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Granulomatose de Wegener (GW) Polyangéite Microscopique (PAM) Syndrome de Churg-Strauss (SCS) Purpura rhumatoïde Syndrome de Goodpasture Cryoglobulinémie mixte Maladie de Behcet Secondaires • Connectivites (Polyarthrite rhumatoïde, Lupus …) • Infectieux • Cancers • Hémopathies • Médicaments CLASSIFICATION CHAPEL HILL (1993) CLASSIFICATION CHAPEL HILL (1993) • Signes généraux : •Fièvre •&sthénie •Amaigrissement •Anorexie Symptômes • Signes neurologiques : •Céphalées •Déficit moteur •Déficit sensitif •Atteintes NC • Signes rénaux : •Oedèmes •Hématurie •Protéinurie •Insuffisance rénale • Douleurs articulaires inflammatoires Vascularites systémiques des vaisseaux de gros calibre Maladie de Horton Maladie de Takayasu Maladie de Horton A. temporale anormale Céphalées, hyperesthésie cuir chevelu , Claudication des mâchoires Fièvre, Asthénie, amaigrissement Flou visuel Diplopie Cécité Aortite Pseudopolyarthrite Rhizomélique (PPR) • Sujets ≥ 50 ans, femme • Aorte et branches de la carotide externe (artère temporale) • Signes systémiques • Risque de cécité Maladie de Horton Diagnostic •Signes cliniques céphaliques •Syndrome inflammatoire (VS, CRP) •Examen du Fond d’œil •TEP –scanner Histologie Biopsie de l’artère temporale (BAT)+++ Maladie de Takayasu Fièvre, Asthénie, Amaigrissement Céphalées, syncope, AVC • Femme < 40 ans • Aorte et branches • Deux phases : – Inflammatoire – lésionnelle • Asie (Japon) Asymétrie tensionnelle, souffle vasculaire Abolition des pouls Claudication des membres HTA par sténose A. rénales Polyarthrite Douleur thoracique Nodules Maladie de Takayasu Diagnostic •Signes cliniques ischémiques des membres •Syndrome inflammatoire IMAGERIE++++ •Angiographie •Angio-TDM •Angio-IRM •TEP- Scanner Vascularites systémiques des vaisseaux de moyen calibre Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Périartérite noueuse Fièvre, Asthénie, amaigrissement AVC, convulsion •Homme de 30 à 50 ans •Infection virus hépatite B (10%) •Artères de moyen calibre •Peau •Rein •Cœur Neuropathie périphérique : Mononévrite multiple Arthralgies Myalgies HTA par atteinte des A. rénales Périartérite noueuse Diagnostic • Purpura, myalgies, neuropathie • Syndrome inflammatoire • Imagerie des artères digestives et rénales avec sténoses et dilatations • Tep-Scanner Histologie Biopsie (peau, nerf, muscle) Vascularites systémiques des vaisseaux de petit calibre Vascularites à ANCA Granulomatose de Wegener Polyangéite microscopique Syndrome de Churg-Strauss Granulomatose de Wegener • Caucasien entre 40 et 60 ans • Atteinte des voies aériennes hautes et basses • Atteinte de la peau, rein, œil, nerf Conjonctivite, sclérite, uvéite, névrite optique, pseudotumeur de l’orbite Sinusite, rhinite Epistaxis, croûtes Déformation nasale Sténose trachée HTA, Hématurie Glomérulonéphrite Fièvre, Asthéniee, amaigrissement Toux, douleur, Hémoptysie, hémorragie arthrites Purpura, nodules Neuropathie périphérique Fièvre, fatigue, amaigrissement Douleurs musculaires Polyangéite microscopique • Caucasien entre 40 et 60 ans, Asie • Atteinte rénale+++ (80%) • Atteinte de la peau, poumons, nerfs Toux, douleur, crachats sanglants, hémorragie HTA, Glomérulonéphrite Purpura, nodules Neuropathie périphérique Syndrome de Churg-Strauss • Adulte de 35 à 45 ans • Asthme tardif • Atteinte ORL, peau, poumons, rein, nerf, TD • Eosinophiles • Trois phases : Fièvre, fatigue, amaigrissement Douleurs musculaires Asthme Polypose nasale Rhinite allergique Pneumonie éosinophilique hémorragie HTA, sang urines Glomérulonéphrite Douleurs abdominales Ulcère hémorragie arthrites – Allergique – Éosinonophilie – Vascularite Purpura, nodules Neuropathie périphérique Autres vascularites des vx de petits calibre Maladie de Behcet • • • • Homme, HLA B51? Moyen orient, Méditerrannée, Asie Aphtes, peau, œil, veines Diagnostic : Faisceau d’arguments cliniques Autres vascularites des vx de petits calibre Cryoglobulinémie • Protéines qui précipitent au froid, fabriquée par lymphocytes B • Liée aux hémopathies (type I) au virus de l’hépatite C et à d’autres maladies autoimmunes (type II et III) • Atteinte de la peau, des reins et des nerfs • Diagnostic par détection dans le sang et identification du type de cryoglobuline fabriquée Autres vascularites des vx de petits calibre Purpura rhumatoïde • Garçon de 2 à 15 ans • Plus rare chez l’adulte • Notion de stimulation du système immunitaire (infection, aliments..) • Atteinte de la peau, des articulations, des reins et parfois tube digestif • Dépôt d’immunoglobuline A Diagnostic des vascularites • Signes cliniques d’orientation • Imagerie : TDM, IRM, angiographie, TEP-scanner • Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogène) • Histologie = Biopsie ++ • Marqueur biologique spécifique : ANCA = Acs anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (GW, PAM, SCS) – – – – Peau Muscle Nerf Rein – Sous anesthésie locale, fils résorbables Diagnostic des vascularites à ANCA • Signes d’orientation clinique : asthme, sinusite, atteinte oculaire • Signes biologiques : éosinophilie • Signes radiologiques Histologie Churg-Strauss granulome avec éosinophiles ANCA Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles p-ANCA : Anti-myelopéroxydase (MPO) c-ANCA : anti-protéinase 3 (PR-3) G Wegener : 15% 75% Polyangéite : 50% 35% Churg-Strauss 60% 10% Conclusion • Critères diagnostiques # classification • M. Systémiques : M. auto-immunes, vascularites… • Symptômes polymorphes – Signes généraux – Peau, articulations – Organes : en fonction de la maladie systémique • Diagnostic : – Signes cliniques d’orientation Biologie Immunologie Collagénoses Cytopénie Peu de syndrome inflammatoire ANA, anti-ENA, anti-DNA, CH50, C 3, C4 Vascularites Eosino, Sd inflammatoire ANCA, cryoglobulinémie Pour le Neurologue Collagénoses Vascularites SNP Peu fréquent LES, SGS, PM Neuropathie périphérique PRN Fréquent Moyen et petit calibre Mononévrite Polyneuropathie SNC Peu fréquent LES, SAPL, SGS AVC, troubles neuropsychiatriques, convulsions, myélite Peu fréquent Moyen et gros calibre AVC, NC, Encéphalopathie
