Soins chroniques du VIH
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Réf ENG: WHO/HTM/2007.02 Soins chroniques du VIH Traitement antirétroviral et Prévention PCIMAA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ADOLESCENT ET DE L’ADULTE PCIME PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ENFANT Avril 2008 DIRECTIVES PROVISOIRES POUR LES AGENTS DE SANTÉ DE PREMIER NIVEAU La version initiale en français des documents PCIMAA a été traduite et adaptée pour le Sénégal à Mbodiène (Thiès) puis lors du Premier Cours Inter Pays de Formation de Formateurs sur la PCIMAA tenu du 16-25 mai 2005 à Dakar, organisé sous l’égide de l’OMS en collaboration avec le Ministère de la santé et de la Prévention Médicale (Division de Lutte contre les IST et le SIDA) et l’Université Cheikh Anta DIOP de Dakar (Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie). Les documents sont régulièrement mis à jour selon l’évolution des recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé. La présente version a été actualisée selon les recommandations OMS 2006. Pour avoir accès à tous les documents et le matériel de formation de la PCIMAA, en français et en anglais, vous pouvez allez consulter le site suivant : www.who.int/hiv/capacity/en/, et cliquez sur la mention: “sharepoint regisgtration” Pour plus d’information ou pour faire part de vos commentaires et suggestions, veuillez contacter l’équipe PCIMAA (IMAI* en anglais) de l’OMS à Genève : [email protected] * La PCIMAA est la traduction française de «IMAI» qui est l’abréviation en anglais de : Integrated Management of Adolescent and Adult Illness L’OMS ne garantit pas que les informations contenues dans cette publication sont complètes et exactes et n’engage aucune responsabilité conséquente à leur utilisation. Les mentions faites de certaines sociétés ou certains fabricants de produits n’impliquent pas que l’OMS les représente ou les recommande de préférence à d’autres ayant des activités similaires mais n’étant pas mentionnés dans le document. Sauf erreurs ou omissions, les noms des produits avec des marques déposées sont indiqués par des lettres majuscules. H2 Résultat de la collaboration de différents départements de l’Organisation mondiale de la Santé, les documents de recommandations et le matériel de formation de la PCIMAA / PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Adolescent et de l’Adulte / Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant), s’adressent au personnel de santé de premier niveau dans des contextes à ressources limitées. La PCIMAA / PCIME font partie du paquet essentiel de l’OMS pour la prévention, les soins et le traitement du VIH/sida. Ce document est l’un des 6 modules de la PCIMAA élaborés pour la prise en charge du VIH. Les modules sont: • Soins aigus • Soins chroniques du VIH, traitement ARV et prévention • Principes généraux de bonnes pratiques de soins chroniques • Soins palliatifs : traitement des symptômes et soins en fin de vie • Traitement de la tuberculose avec prise en charge conjointe de la TB et du VIH • Algorithme PCIME dans un contexte de haute prévalence VIH L’utilisation de ces documents de recommandations, après une nécessaire adaptation contexte spécifique à chaque pays, permettent le passage à l’échelle de la prévention et des soins VIH, et du traitement par antirétroviraux (TAR), dans les contextes à ressources limitées. Ces documents sont régulièrement mis à jour pour refléter les différentes expériences, les nouvelles données et recommandations. Les recommandations PCIMAA sont destinées aux personnels médicaux et prestataires de soins intervenant en structure de santé de premier niveau dans les contextes à ressources limitées. Ces équipes soignantes interviennent en centre de soins ou font partie de l’équipe médicale de l’hôpital régional. Les directives cliniques ont été simplifiées et systématisées dans le but de servir de support aux infirmières, auxiliaires de soins, et à tous les autres intervenants soignants quelle que soit leur activité, travaillant en équipe sous la supervision d’un médecin dans l’hôpital régional. Les directives sur l’observance, l’éducation et le soutien psychosocial sont destinées à être délivrées par les prestataires de soins ou les équipes soignantes après une formation en techniques de conseil. Ce module est destiné à être utilisé comme un support lors de l’apprentissage (formation) et comme un support professionnel. Ce module fait référence aux recommandations PCIMAA des modules de Soins aigus (y compris le traitement des infections opportunistes et quand soupçonner la TB et le VIH) et de Soins palliatifs : Traitement des symptômes et soins en fin de vie. Si ces modules ne sont pas disponibles, ils peuvent être remplacées par les directives nationales pour les soins aigus des adultes et les soins palliatifs. Département VIH/sida de l’OMS – Projet PCIMAA (IMAI*) H3 Soins chroniques du VIH Traitement antirétroviral et Prévention H4 TABLE DES MATIERES Points d’entrée des soins VIH................................................................................H8 Séquence des soins après résultat positif du test VIH......................................H10 Rôles et relations des équipes soignantes........................................................H12 1. Triage................................................................................................................H13 2. Eduquer et apporter un soutien au patient...................................................H14 3. Apprécier: contrôle clinique des symptômes et des signes, utilisation des médicaments, effets secondaires, complications 3.1 Questionner..................................................................................................................................... H15 3.2 Observer........................................................................................................................................... H16 3.3 Laboratoire...................................................................................................................................... H17 3.4 Déterminer le stade clinique du VIH selon l’OMS.............................................................. H18 3.5 Déterminer le bilan fonctionnel............................................................................................... H18 4. Déterminer la situation familiale, une éventuelle grossesse, le mode de contraception et le statut VIH des enfant et du partenaire(s)..........................................................................................H22 5. Contrôler le statut TB de chaque patient à chaque visite............................H25 6. Fournir les soins cliniques 6.1 Répondre aux problèmes . ........................................................................................................ H27 6.2 Aviser/discuter les dernières recommandations............................................................... H28 6.3 S’Accorder sur le plan de traitement...................................................................................... H28 6.4 Assister à suivre le plan de traitement................................................................................... H28 6.5 Aménager un calendrier de suivi............................................................................................. H28 7. Prophylaxie 7.1 Prophylaxie isoniazide................................................................................................................. H29 7.2 Prophylaxie cotrimoxazole........................................................................................................ H30 7.3 Prophylaxie fluconazole.............................................................................................................. H30 8. Traitement antirétroviral (TAR) 8.1 Débuter le traitement de 1ère intention chez les patients sans complications....................................................................................................................... H31 8.2 Soigner les infections opportunistes avant de débuter le TAR..................................... H33 8.3 Prise en charge des problèmes de santé mentale/abus de substances, avant de débuter le TAR................................................................................ H34 8.4 Traitement de la TB en structure de 1er niveau chez les patients infectés par le VIH.................................................................................................. H35 H5 8.5 Instructions pour le traitement ARV de 1ère intention..................................................... H37 8.6 Considérations spéciales pour le TAR et les autres interventions de la PTME......... H41 8.7 Fiches de traitement et d’éducation....................................................................................... H48 8.8 Résumé du circuit du patient pour débuter le TAR........................................................... H52 8.9 Traitement ARV : préparer l’observance, soutien et contrôle........................................ H53 8.10 Préparer l’accompagnateur du traitement........................................................................ H59 8.11 Soutien à l’observance pour les situations particulières................................................ H60 8.12 Répondre aux nouveaux signes et symptômes et éventuels effets secondaires........H61 9. Traiter des problèmes chroniques 9.1 Traiter la diarrhée persistante.................................................................................................. .H66 9.2 Traiter la candidose récurrente ou intense........................................................................... H67 9.3 Traiter la fièvre persistante.............................................................................................. H67 9.4 Traiter la perte de poids (ou absence de prise de poids chez la femme enceinte)................................................................................................................ H68 9.5 Interventions spéciales chez les toxicomanes par injection.......................................... H68 10. Fournir les médicaments, organiser les visites de suivi, enregistrer les informations 10.1 Fournir les médicaments.......................................................................................................... H69 10.2 Interactions médicamenteuses des ARV de 1ère intention.......................................... H70 10.3 Organiser les visites de suivi clinique.................................................................................. H71 10.4 Gestion des patients qui ne suivent pas régulièrement les visites........................... H72 10.5 Organiser les visites à domicile.............................................................................................. H72 10.6 Enregistrer les informations.................................................................................................... H72 11. Prévention pour les personnes vivant avec le VIH 11.1 Prévenir la transmission par voie sexuelle......................................................................... H73 11.2 Apporter des conseils de prévention sur la transmission non sexuelle du VIH.... H74 11.3 Conseiller sur les choix de contraception et le planning familial.............................. H75 11.4 «Bien vivre» la séropositivité au quotidien Prévention d’autres infections............................................................................................... H78 Encourager l’activité physique.............................................................................................. H79 Conseiller au patient d’éviter les traitements inefficaces et coûteux...................... H79 Soutenir une bonne alimentation........................................................................................ H79 11.5 Prévention pour l’alimentation de l’enfant d’une mère VIH-positive....................... H80 12. Considérations spéciales des soins chroniques VIH/TAR chez les enfants H6 12.1 Demander...................................................................................................................................... H84 12.2 Regarder......................................................................................................................................... H85 12.3 Classification pédiatrique en stades cliniques proposé par l’OMS........................... H86 12.4 Prodiguer des soins médicaux............................................................................................... H89 12.5 Prophylaxie au cotrimoxale..................................................................................................... H90 12.6 Schémas thérapeutiques ARV de 1ère intention............................................................... H91 12.7 Traiter les infections opportunistes avant de débuter le TAR..................................... H92 12.8 Surveillance du traitement ARV (TAR)................................................................................. H93 12.9 Prise en charge nutritionnelle................................................................................................ H95 12.10 Soutien psychologique des enfants infectés ou susceptibles d’être infectés par le VIH.............................................................................. H95 12.11 Traitement ARV en pédiatrie, médicaments et doses...............................................H104 Annexe A : Education et soutien du patient à chaque visite A.1 Conseil post-test..........................................................................................................................H111 A.2 Expliquer ce qui est disponible pour les soins chroniques du VIH...........................H113 A.3 Débuter les soins chroniques du VIH (s’il s’agit de la 1ère visite).................................H114 A.4 Fournir un soutien permanent...............................................................................................H115 A.5 Discuter de la divulgation de la séropositivité au VIH...................................................H116 A.6 Préparer/aider l’observance aux soins, prophylaxie et traitement ARV..................H118 A.7 Apporter un soutien en cas de circonstances particulières........................................H118 Annexe B : Soins pour le personnel de santé et les prestataires de soins B.1 Suivre les précautions universelles.......................................................................................H122 B.2 Prophylaxie après un accident d’exposition......................................................................H122 B.3 Conseil et dépistage du VIH et de la TB pour le personnel soignant........................H125 B.4 Soins pour le personnel infecté par le VIH.........................................................................H126 B.5 Aider le personnel en charge des soins aux patients atteints par le VIH/sida à gérer les problèmes de stigmatisations...........................................................................H126 B.5 Reconnaître et prévenir le «burn out».................................................................................H126 Annexe C : Fiche de soins VIH/TAR et fiche d’éducation/soutien..................H128 Liste des acronymes..........................................................................................H133 H7 Points d’entrée des Soins VIH Auto-référence Services de proximité Utilisateurs des drogues injectables Adolescents Professionnels du sexe Famille Partenaires Enfants Organisations communautaires Groupes de pairs Soins à domicile Associations de PVVIH Programmes pour les orphelins et enfants vulnérables Tradipraticiens H8 Services de TB soins externes IST Affections médicales Malnutrition Pédiatrie Consultations prénatales et postnatales PTME Programmes de santé mentale Planning familial Dentaire Yeux Traitement de substitution des drogues Services d’hospitalisation Maternité Médecine Interne Pédiatrie Chirugie Services de prise en charge de la malnutrition Prisons et services fermés Conseil et dépistage du VIH (CDV ou conseil et dépistage à l’initiative du soignant) Services de transfusion sanguine Structures de santé privées VIH + Services de santé des entreprises Test confirmé Document écrit Conseil post-test Information sur les services de soins et les traitements disponibles Tenir compte du choix du client à être enrôlé dans les soins chroniques du VIH. (Voir Séquence des soins) H9 Séquence des soins après résultat positif du test VIH 2 Education et soutien • Proposer un soutien post-test puis en continu • Aborder la divulgation de la séropositivité au VIH du partenaire • Expliquer le traitement, les soins de suivi • Soutenir les soins chroniques du VIH • Evaluer et soutenir l’observance des soins, de la prophylaxie et du TAR 1 11 ➤ Triage • • • • (Voir Annexe A) Retour du patient pour le suivi Enregistrement Poids Historique Patient poursuit les soins à domicile et suit son traitement La prévention pour les personnes vivant avec le VIH/sida Famille et amis, soutien des pairs, intervenants médicaux, autres intervenants soignants au niveau local, praticiens traditionnels, organisations au niveau local, ONG, organisations religieuses Livret du soignant 10 Aménager • Fournir et enregistrer les médicaments prescrits • Programmer les visites de suivi • Etablir des relations avec les services communautaires • Indiquer les informations sur la fiche de soins Soins Palliatifs Livret du patient ➤ • Prévention de la transmission du VIH : - Sexualité sans risque, préservatifs - Soutien pour la divulgation de la séropositivité du VIH - dépistage du partenaire - Conseil pour couple séro-différent - Précautions à domicile et pour les soignants - Choix d’avoir un enfant, PTME, contraception. •« Bien vivre » la séropositivité •Interventions de réduction des risques pour les usagers de drogues IV H10 Recommandations d’éducation et de soutien ➤ Si la visite d’un intervenant médical est nécessaire : 3 • Effectuer un contrôle clinique des symptômes et des signes, de la prise des médicaments et des effets secondaires • Déterminer l’évolution clinique du VIH et le bilan fonctionnel • Evaluer l’observance aux médicaments prescrits (utiliser l’évaluation de spécialistes et votre propre évaluation) ➤ ➤ Evaluer Contrôler l’éventualité d’une grossesse et faire un point sur la contraception actuelle; demander le statut VIH des enfants ➤ Si grossesse : ➤ 4 6 Contrôler le statut de la TB chez tous les patients à chaque visite ➤ ➤ Soins TB/VIH ➤ 5 Soins anténatals, du post-partum et soins au nouveau-né avec interventions intégrées de PTME Fournir les soins cliniques • Utiliser les recommandations du module Soins aigus pour traiter l’apparition de nouveaux signes et symptômes, et le guide PCIME pour les enfants < 5 ans ➤ ➤ Guide Soins aigus Pour tous les patients, gérer les symptômes. Proposer une prophylaxie si indiquée Traitement ARV • Décider s’il est nécessaire et quand/où le débuter • Consulter/ référer vers un médecin hospitalier régional/ de district (selon recommandations) • Effectuer un contrôle clinique du traitement ARV • Soutenir l’observance 9 ➤ 7 8 Gérer les problèmes chroniques Si pathologies sévères Consulter pour avis ou référer vers un médecin hospitalier spécialisé H11 Soins chroniques en structure de santé de premier niveau ROLES ET RELATIONS DES EQUIPES SOIGNANTES Personnel médical en structure de 1er niveau ou personnel médical /prestataires de soins au niveau du district Médecins hospitaliers en hôpital régional / de district Soupçonner le VIH, tester et conseiller Débuter les soins Consulter/référer chroniques VIH, inclure certains patients éducation, soutien, (selon recommandations) prophylaxie Examen clinique Classification clinique du VIH Contrôler le statut TB nt me ite avec Contrôler une éventuelle a r e t nts grossesse s n d tie Pla ur pa ation c Évaluer éligibilité clinique o i p pl com pour un TAR Soigner les IO et autres complications Préparer observance et soutien Équipes soignantes débutent le TAR chez les patients sans complication, sous surveillance d’un médecin hospitalier au niveau régional/ Référence pour district suivi programmé de certains patients ; pour Suivi clinique problème d’observance Traiter les nouveaux du plan de traitement ; signes et symptômes pour toxicité sévère provoqués par le ou maladie traitement ARV Prescrire les médicaments Planifier le suivi du patient Interventions de prévention Mise en place du plan de traitement pour certains patients Débuter le TAR chez les patients avec complications. Superviser le(s) équipe(s) clinique(s) en structure de premier niveau Superviser le TAR dispensé en structure de premier niveau Traiter les effets secondaires sévères et la toxicité Superviser les soins chroniques et la prévention Bonne communication H12 Suivi avec le laboratoire, contrôler si nécessaire Évaluer et prendre en charge les échecs thérapeutiques Traiter les pathologies sévères Soins en hôpital si nécessaire 1 Triage Accueillir le patient. Procéder à son enregistrement s’il vient pour la première fois. Si visite de suivi, rechercher les informations archivées le concernant. Poids. Identifier la raison de la visite. Étudier l’historique du patient. Décider si le patient doit rencontrer des soignants lors de cette visite. Le patient doit rencontrer un soignant si : • il s’agit d’une visite de suivi • il y a apparition de nouveaux symptômes (à l’exception de simples nausées) Si le patient tousse, lui conseiller de couvrir sa bouche et le faire patienter dans une autre salle, séparée et bien ventilée. H13 2 Eduquer et apporter un soutien au patient à chaque visite Les recommandations détaillées que l’on peut fournir en matière d’éducation et de soutien sont proposées dans l’annexe A située à la fin de ce module. Proposer un soutien continu après le test A1 Expliquer les services disponibles pour les soins chroniques A2 Débuter les soins chroniques du VIH (première visite) A3 Fournir un soutien permanent A4 Aborder le sujet de la divulgation du statut sérologique VIH A5 Préparer/soutenir l’observance aux soins, à la prophylaxie et au TAR. A6 Proposer un soutien pour les cas particuliers. A7 Lorsqu’un patient VIH positif se rend en consultation pour les soins de suivi, l’accueillir, lui proposer des informations et du soutien. Encourager l’observance du patient au traitement constitue un point clé dans les soins chroniques du VIH. Ces tâches peuvent être prises en charge par un infirmier ou un prestataire de soins non-médical/paramédical. H14 3 Apprécier : Contrôle clinique des symptômes et des signes, prise des médicaments, effets secondaires, complications. (Pour les enfants voir la section 12) 3.1 Questionner S’il s’agit de la 1ère visite : Étudier le dossier et l’historique. Contrôler les informations sur la TB, les autres infections opportunistes, les problèmes chroniques. Pour toutes les visites : • Comment vous sentez-vous ? • Quels problèmes de santé avez-vous rencontrés ? • Parmi cette liste de signes et symptômes, lesquels ressentez-vous ? Si Oui, demander depuis combien de temps, et utiliser le module Soins Aigus : - Toux? - Fatigue? - Sueurs nocturnes? - Nausée ou vomissements? - Fièvre? - Diminution de l’appétit? - Signes IST? (Utiliser les questions d’évaluation adaptées localement) - Fourmillements, engourdissements ou douleurs aux pieds/jambes? - Diarrhée? - Lésions des muqueuses buccales? - Ressentez-vous d’autres douleurs? Si Oui, Où? - Nouvelles éruptions cutanées? - Difficultés de sommeil? - Céphalée? - Problèmes sexuels? • Vous êtes vous senti triste ou angoissé • Etes-vous inquiets quant à une consommation excessive d’alcool ou d’autres substances? • Avez-vous eu besoin de recevoir des soins médicaux d’urgence ? Si Oui, demander des informations/le diagnostic. • Quels médicaments prenez-vous et avec quelle fréquence? • Evaluer l’observance (Si TAR, voir 8.9) • Quels problèmes avez-vous rencontrés lors de la prise des médicaments/comment les prenez-vous? • Prenez-vous d’autres médicaments ? (Remèdes traditionnels, traitement de la TB, ARV, drogues illicites, etc.)? • Comment se passe la vie à la maison? • Quelles activités physiques avez-vous l’habitude de pratiquer? • Voulez-vous que nous abordions d’autres sujets ensemble? H15 3.2 Observer Chez tous les patients : Observer la pâleur. Si pâleur, contrôler l’hémoglobine. Observer les conjonctivites, présence d’un ictère? Rechercher une candidose. Poids. Évaluer la perte ou prise de poids. Enregistrer les données. Si perte pondérale, questionner sur l’apport alimentaire et sa disponibilité/accès. • Effectuer un décompte des comprimés, pour estimer l’observance. • Si le patient semble triste, ou présente une perte de l’intérêt, évaluer une éventuelle dépression. • • • • Si apparition de nouveaux symptômes • • • • • Prendre la température. Rechercher des ganglions. Si > à 2cm, (utiliser le module Soins aigus). Observer la survenue d’éruptions. Rechercher des traces de violence. Procéder à des explorations plus poussées des symptômes (Voir module Soins Aigus ou d’autres recommandations de médecine adulte) Si 1ère visite: • Prendre la taille 1ère visite et tous les 6 mois: • Préciser au patient que vous voulez contrôler sa mémoire (passer outre si problème déjà connu). - Nommer 3 objets sans lien distinct entre eux, clairement et lentement. Demander au patient de les répéter: - Est-il/elle capable de les répéter? (Problème de mémorisation?) Si Oui, attendre 5 minutes et demander à nouveau: « Pouvez-vous citer à nouveau les 3 objets? » (Problème de mémoire d’évocation?) • Contrôler l’acuité visuelle H16 3.3 Laboratoire : S’il s’agit de la première visite du patient et si les tests sont disponibles : • Effectuer un test RPR s’il n’y en a pas eu sur l’année écoulée. • Contrôler les CD4 si possible. L’absence d’un laboratoire et de la possibilité d’évaluer le taux de CD4 ne doivent pas être un frein au commencement du TAR. Pour les visites de suivi, contrôler les résultats d’examen des crachats pour la TB ainsi que tous les autres tests laboratoires demandés lors de la dernière visite. • Pour les patients sous AZT, contrôler le taux d’hémoglobine (Hgb) avant de commencer le traitement, à la 4ème, 8ème et 12ème semaines. • Pour les femmes débutant un traitement avec nevirapine et si CD4 > 250: faire un suivi des transaminases (si possible). Si les tests CD4 sont disponibles mais limités, les priorités sont: Haute priorité: - Femmes enceintes: stade clinique OMS 1, 2 ou 3 pour décider si il faut commencer un TAR (ou une prophylaxie ARV. Voir section 8.6) - Adultes (non enceintes) ou enfants: stade clinique 3* - Enfants: stades cliniques OMS 1 ou 2 (surtout si < 2 ans) - Cas de suspicion d’échec thérapeutique (pour décision de changement de régime, après avoir évalué l’observance du traitement). - Pour détecter une immunosuppression, comme aide au diagnostic dans certains cas très sévères de patients VIH+ Priorité moyenne: - Les adultes (non enceintes): stade clinique 1 ou 2 - Lors de la prise en charge des patients pour des soins VIH et pour déterminer si un TAR est nécessaire - A l’initiation du TAR Basse priorité: - Taux de CD4 à 6 mois de TAR et annuellement Note: La substitution de médicaments ARV (contrairement au changement de régime thérapeutique) ne requiert pas un taux de CD4. Les substitutions se font en réponse à une réaction de toxicité ou idiosyncratique. *décide l’urgence d’une initiation H17 3.4 Déterminer le stade clinique du VIH selon l’OMS (voir tableau pages suivantes) 3.5 Déterminer les capacités fonctionnelles Décider et noter si: Le patient est capable d’exercer une activité professionnelle, suivre une scolarité, effectuer les tâches ménagères, travailler aux champs = TRAVAIL, qui sera noté «T» Le patient est ambulant, mais n’est pas capable de travailler = AMBULATOIRE, qui sera noté «A» Le patient est alité et dépendant = ALITE , qui sera noté «L» H18 Notes : H19 Stade clinique OMS 1 Asymptomatique Stade clinique OMS 2 Maladie modérée Symptômes Absence de symptômes ou uniquement : Soigner les Adénopathie persistante infections courantes et opportunistes généralisée. conformément aux recommandations du module Soins aigus. Suivre le plan de traitement de l’hôpital de district Perte de poids entre 5-10% Lésions ou crevasses autour des lèvres (chéilite angulaire). Démangeaisons (séborrhée ou prurigo). Zona Infections à répétition des voies respiratoires supérieures telles que sinusite ou otite. Ulcère buccal récidivant. Prophylaxie (conformément à la politique nationale) Prophylaxie cotrimoxazole Prophylaxie isoniazide Traitement ARV Uniquement si CD4 < 200 Considérer TAR si CD4 entre 200-350* Uniquement si CD4 < 200 ou lymphocytes totaux <1200/mm3. Considérer TAR si CD4 entre 200-350* *Lors de l’initiation d’un TAR contenant de la névirapine chez une femme avec des CD4 > 250, veiller à suivre les symptômes et le taux de transaminases (si possible), afin de surveiller de prés toute éruption cutanée et toxicité hépatique sévères H20 Stade clinique OMS 3 Maladie avancée Stade clinique OMS 4 Maladie sévère (sida) Perte de poids > 10%** Candidose buccale ou leucoplasie chevelue Durée sur plus de 1 mois : •Diarrhée ou •Fièvre inexpliquée Infections bactériennes sévères (pneumonie, infection musculaire, etc.) TB pulmonaire. TB ganglionnaire Ginigivite/péridontite ulcerative nécrotique Cachexie VIH Candidose œsophagienne Durée sur plus de 1 mois: • Ulcérations herpétiques Pneumonie chronique et sévère durant les 6 derniers mois Lymphome* Sarcome de Kaposi Cancer invasif du col de l’utérus rétinite à CMV* Pneumonie à pneumocyste* TB extrapulmonaire* Toxoplasmose cérébrale* Méningite à cryptocoque* Leishmaniose viscérale* Encéphalopathie VIH* Les pathologies marquées d’un astérisque nécessitent le diagnostic d’un médecin, ce peut être à partir des données d’une hospitalisation antérieure. Les infections musculaires, pneumocyste ou tout autre forme sévère de pneumonies, toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptococcus et TB extrapulmonaire sont toutes des infections qui exigent la référence du patient pour l’établissement d’un diagnostic hospitalier et d’un traitement. (Les lésions neurologiques lourdes empêchant une fonction indépendante et non dues à d’autres causes, verront fréquemment leur état s’améliorer sous traitement ARV) Prophylaxie cotrimoxazole. Prophylaxie isoniazide Autres prophylaxies indiquées dans le plan de traitement. Prophylaxie cotrimoxazole. Prophylaxie isoniazide Autres prophylaxies indiquées dans le plan de traitement. TAR: Tous les patients en stade 4 - si CD4 non disponible sont éligibles. Traiter - si CD4 < 200 Évaluation pour TAR (8.1) - si femme enceinte, ou si TB pulmonaire, Préparer le patient à ou si sévère infection bactérienne et l’observance 8.9) CD4 < 350 Pour les autres patients, considérer TAR si CD4 200-350 et initier TAR avant que CD4 < 200 Évaluation pour TAR (8.1) Préparer le patient à l’observance (8.8) ** ou non prise de poids chez la femme enceinte H21 4 Déterminer la situation familiale, une éventuelle grossesse, le mode de contraception et le statut VIH des enfants et du partenaire(s) Femme en âge de procréer Comment savoir si une femme n’est Sexuellement active? pas enceinte: Déterminer une éventuelle grossesse • Est ce que vos dernières règles ont Utilisation d’une contraception? Précidébutées ces 7 derniers jours? ser le type de contraception utilisée • Avez-vous accouché dans les 4 dernières semaines? Allaitement au sein ? • Allaitez-vous ET avez-vous accouché Si le bilan de grossesse est incertain dans les 6 derniers mois ET vous n’avez et que la patiente est sous efavirenz (EFV), pas de règles depuis? effectuer un test de grossesse (si possible). • Avez-vous eu une fausse couche ou un Si grossesse: avortement dans les 7 derniers jours? Voir section 8.6 pour les recomman• Vous n’avez pas eu de relations dations cc concernant le TAR et les sexuelles depuis vos dernières règles interventions de PTME • Avez-vous utilisé correctement et Si absence de grossesse: constamment une méthode de Si utilise déjà un moyen de contracepcontraception tion: est-elle satisfaite? Si elle répond OUI à toutes les questions, Proposer un moyen de contraception et si elle n’a pas de signes ou symptômes si la femme n’en n’utilise pas encore de grossesse, vous pouvez être raisonna(voir section 11.3) blement sûr qu’elle n’est pas enceinte Si une grossesse est envisagée, conseiller en santé de la reproduction et planning familial (voir section 11.3) Encourager le dépistage du (des) partenaire(s) et des enfants Voir section 11.1 Enregistrer les résultats sur la fiche de suivi/soins Encourager le dépistage du (des) partenaire(s) et des enfants tous les enfants nés d’une mère infectée par le VIH tous les enfants vus en consultation dans un service de soins, dans un contexte d’épidémie généralisée tous les enfants présentant des signes ou symptômes suggérant une infection à VIH, dans un contexte de basse prévalence ou d’épidémie concentrée. Recommander le test VIH pour les parents et la fratrie d’un enfant infecté par le VIH (spécialement pour ceux qui n’ont pas été testés dans un service de PTME) H22 Si la PCR ou d’autres tests virologiques sont disponibles, faire un test à partir de 6 semaines Interprétation des résultats de la PCR ou autre test virologique Résultat du test Positif Négatif Enfant non allaité actuellement et dans les 6 dernières semaines Infecté par le VIH Voir section 12 VIH négatif L’enfant n’est pas infecté par VIH Enfant allaité Infecté par le VIH Prendre en charge comme si il pouvait être infecté. Voir section 12 L’enfant risque toujours d’être infecté par l’allaitement. Répéter le test lorsque l’allaitement sera terminé depuis au moins 6 semaines Si la PCR ou d’autres tests virologiques ne sont pas disponibles, utiliser les tests sérologiques VIH : si l’enfant tombe malade, faire un test sérologique VIH si l’enfant se porte bien faire un test VIH au 9ème- 12ème mois. Si l’enfant est âgé de 12 mois et plus, et qu’il n’a pas encore été testé, faire un test sérologique VIH Interprétation des résultats des tests virologiques VIH, chez un enfant < 18 mois Résultat du test Positif Négatif Enfant non allaité actuellement et dans les 6 dernières semaines Enfant exposé et/ou infecté par le VIH VIH négatif Prendre en charge comme si il pouvait être infecté. Voir section 12 L’enfant n’est pas infecté par VIH Répéter le test à l’âge de 18 mois. Breastfeeding Enfant exposé et/ou infecté par le VIH Prendre en charge comme si il pouvait être infecté. Voir section 12 Répéter le test à l’âge de 18 mois ou lorsque l’allaitement sera arrêté depuis au moins 6 semaines A priori, l’enfant n’est pas infecté par le VIH, mais risque toujours d’être infecté par l’allaitement. Répéter le test lorsque l’allaitement sera terminé depuis au moins 6 semaines H23 Interprétation des résultats des tests virologiques VIH, chez un enfant ≥ 18 mois Résultat test Positif Négatif Enfant non allaité actuellement et dans les 6 dernières semaines Infecté par le VIH Voir section 12 VIH négatif L’enfant n’est pas infecté par VIH Enfant allaité Infecté par le VIH Voir section 12 A priori, l’enfant n’est pas infecté par le VIH, mais risque toujours d’être infecté par l’allaitement. Répéter le test lorsque l’allaitement sera terminé depuis au moins 6 semaines Suivre tous les enfants suspectés d’être infectés par le VIH et tous les enfants nés de mère VIH positive. Donner du cotrimoxazole, des conseils et un soutien nutritionnel, vacciner l’enfant, et suivre le développement de l’enfant. Utiliser l’algorithme PCIME pour un contexte VIH à haute prévalence. H24 5 Contrôler le statut TB de tous les patients lors de chaque visite Commencer le traitement anti-TB sauf si le patient est déjà sous traitement ARV (ces patients doivent être référés vers un médecin en structure régionale). Voir section 8.4 pour connaître la marche à suivre sur comment et quand référer les patients TB pour un traitement ARV Dans quelle zone se situe le patient? (Chaque patient doit correspondre à un segment de ce schéma) Prendre les actions qui s’imposent, puis indiquer les informations sur la fiche de traitement. pour les résultats et répondre traitement dans la treatment or has new selon les recommandations. structure régionale • Si résultat positifs positive sputums: • Si résultat négatif et patient - débuter le treat TBtraitement (use TB care toujours symptomatique, voir Soins aigus Ask if on module). • Si négatif et pas H de signes ARV treatment. No Signs Envoyer 3 expectorations. Référer si absence d’expectorations ou présence ganglions. Si référence impossible, voir le module «Traitement de la TB avec prise en charge conjointe de TB et du VIH» Sous traitement anti-TB or symptoms Absence de signes Absence de signes suggestingouTB ou de symptômes deand symptômes de TB ounot souson INHdeor TBTB et pas prophylaxie treatment.sous prophylaxie isoniazide isoniazide ou traitement anti-TB Pa s e tiv Suspecter la TB, toux > 2 semaines, fièvre persistante, perte de poids non expliquée, malnutrition sévère, ganglions suspects, sueurs. ac Suspi cio n T B de TB soupçon- Expectorations née à la visite précédente: Etudier nouvellement TlesBinformations recueillies Patientpositives on TB ou de su eT d n spicio B Si prophylaxie isoniazide disponible, référer vers un hôpital régional si : • Tous les frottis d’expectoration sont négatifs • Absence d’ictère, de problèmes hépatiques connus ou forte consommation d’alcool • Volonté de suivre 6 mois d’isoniazide Le patient doit être vu par un médecin avant de recevoir la prophylaxie isoniazide pour écarter une TB (voir recommandations nationales) H25 H - Patient on TB + treatment or has new positive sputums: ++ treat TB (use TB care +++ module). Ask if on T ARV treatment. Traitement anti -TB Expectorations ou Référence No Signs or symptoms Si sous prophylaxie Absence de signes isoniazide et (pas suggesting TBd’isoniazide) and absence de signes not on INH or TB treatment. ABSENCE INH Pa s H26 de su DE SIGNES eT d n spicio B e tiv Indiquer les résultats d’examen des expectorations ac Suspi cio n TB B de Comment enregistrer les informations sur la fiche de traitement : 6 Fournir les soins cliniques 6.1 Répondre aux problèmes conformément au plan de traitement et selon les nouveaux signes/symptômes: Si ... Alors : Si douleur présente ou apparition d’autres nouveaux signes ou symptômes (Nouvelle ou 1ère présentation) Utiliser le module Soins aigus et, si sous TAR, utiliser le tableau des Effets secondaires (section 8.12). Pour tous les patients, assurer une prise en charge adéquate de la douleur et des symptômes (voir le module Soins palliatifs) Si nouveaux signe stade clinique 2 Débuter la prophylaxie cotrimoxazole. Si nouveaux signes de stade clinique 3 ou 4 ou CD4<200 Débuter la prophylaxie cotrimoxazole. Évaluation en vue du TAR (8.1). Préparer le patient pour l’observance au TAR (8.9). Si sous TAR, cette situation peut constituer un échec thérapeuthique ou signifier un syndrome de reconstitution immunitaire. (Voir section 8.12). Consulter/référer. Si traitement récemment reçu en structure hospitalière Suivre le plan de traitement prescrit par le médecin de la structure de district. Faire une nouvelle évaluation de l’éligibilité avant de débuter le TAR Si diarrhées persistantes Traiter conformément à ce qui est indiqué en section 9.1 et P26 dans module Soins palliatifs. Si perte de poids ou cachéxie Apporter des conseils nutritionnels (section 9.4 et P22 dans module Soins palliatifs). Si consommation d’alcool dangereuse ou dépression ou usage de drogue par voie IV ou autres substances illicites Utiliser les recommandations pour réduire la consommation excessive d’alcool. Traiter la dépression conformément au module Soins aigus. Prendre en charge en cas d’utilisation de drogues illicites (section 9.5). Tous ces points peuvent interférer avec les prophylaxies et le TAR. Un soutien particulier à l’observance est souvent nécessaire (section 8.11) Si sous TAR Contrôler et encourager l’observance (section 8.7) et répondre à l’apparition d’effets secondaires (section 8.9). Si grossesse Prévoir des interventions PTME. Contrôler la médication. Lors du 1er trimestre, changer l’efavirenz pour un autre ARV (section 8.6). Si pas de grossesse Donner des conseils en santé de la reproduction et planning familial. Référer vers les services appropriés (11.3) H27 6.2 Aviser/Discuter des dernières recommandations 6.3 s’Accorder sur le plan de traitement 6.4 Assister à suivre le plan de traitement 6.5 Aménager un calendrier de suivi (voir section 10.3) Utilisez les principes généraux de bons soins chroniques Pour plus d’information, voir le module PCIMAA portant ce titre 1. Mettre en place un partenariat de traitement avec le patient. 2. Se concentrer sur les préoccupations et les priorités du patient. 3. Utiliser les «5 A»: Apprécier – Aviser – s’Accorder – Assister – Aménager. 4. Soutenir l’éducation et encourager l’auto gestion du traitement par le patient. 5. Organiser un suivi proactif. 6. Faire intervenir des «patients aide formateurs», des éducateurs pairs et des accompagnateurs psychosociaux de votre structure. 7. Etablir le contact entre le patient et les ressources et les structures de soutien proposés au niveau communautaire. 8. Utiliser les informations écrites: registres, plan de traitement, calendriers de patient, fiches de traitement afin de documenter, contrôler et retenir les informations. 9. Travailler dans un esprit d’équipe (et organiser des réunions de l’équipe de soins). Chaque équipe doit posséder son médecin TAR régional de référence. 10. Assurer la bonne continuité des soins H28 7 Prophylaxie 7.1 Prophylaxie isoniazide pour prévenir la TB (lorsque la TB active a été exclue) Avant d’initier la prophylaxie, s’assurer d’un bon approvisionnement en isoniazide, et de la volonté du patient à suivre un traitement quotidien pendant 6 mois. Adultes : Donner 5 mg /kg d’isoniazide (INH = H) par jour pendant 6 mois, jusqu’à une dose maximale de 300mg par jour. Donner également 50mg de pyridoxine/jour. Expliquer le traitement au patient et la nécessité de le suivre pendant 6 mois. Expliquer les effets secondaires communs et les signes pour lesquels le patient doit consulter. Si la consommation d’alcool du patient est élevée, conseiller l’arrêt ou du moins la réduction de la consommation afin de minimiser les risques. Contrôler la prophylaxie isoniazide : Evaluer l’observance. Évaluer les effets secondaires et apporter une réponse adaptée. Évaluer les symptômes ou signes suggérant la TB (consultation ou recherche si suspicion) Organiser les visites mensuelles nécessaires pour suivre les 6 mois de traitement. Fournir à chaque visite la quantité d’isoniazide pour un mois de traitement. Rechercher le patient s’il ne revient pas. REPONDRE AUX EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires Poursuivre l’isoniazide mineurs et : Aviser de prendre Anorexie, nausées, l’isoniazide au couché douleur abdominale. Douleurs articulaires Prescrire de l’aspirine Sensation de brûlure aux pieds Effets secondaires majeurs Apparitions de démangeaisons cutanées ou éruptions cutanées Étourdissements (vertige et nystagmus) Ictère Vomissements Confusion Convulsions Prescrire de la pyridoxine 100 mg/jour STOPPER INH H29 7.2 Prophylaxie cotrimoxazole Indication: Patients au stade clinique 2, 3 ou 4 (si CD4 non disponible), ou CD4 < 350 au stade 1. Aviser le patient sur les bénéfices de la prophylaxie cotrimoxazole. Initier Questionner le patient sur son passé d’allergie aux sulfamides (au cotrimoxazole/ Septrin®, S-P/Fansidar®) Fournir les comprimés pour un mois Prévoir la visite de suivi 2 jours avant que le stock de médicaments ne soient entièrement consommé. Donner une dose double (960 mg) ou deux doses simples (480 mg) du médicament quotidiennement. Contrôler Questionner sur les symptômes. Contrôler si éruptions ou pâleur. Évaluer l’observance au traitement : poser des questions, compter les comprimés restants. Noter les informations sur la fiche Actions en réponse aux effets secondaires Poursuivre la médication et prendre les comprimés pendant les repas. Si les vomissements persistent ou sont sévères, référer le patient. Éruption Si éruption généralisée ou si réaction pigmentée fixe ou desquamation ou si atteinte oculaire ou buccale, stopper la médication et référer d’urgence à l’hôpital (voir le module Soins Aigus p.43) = Ne plus donner de cotrimoxazole a l’avenir Pâleur ou hémoglobine Stopper la médication. Demander conseil ou référer < à 8 mg ou hémorragies le patient. gingivales. Nausée Apparition d’un ictère Stopper la médication. Demander conseil ou référer le patient. 7.3 Prophylaxie fluconazole A proposer après un traitement complet de la méningite à Cryptocoque (prophylaxie secondaire): fluconazole 200 mg/jour à vie ou jusqu’à ce que le bilan immunologique soit reconstitué par le traitement antirétroviral. Lorsque le patient est sous TAR, stopper la prophylaxie fluconazole lorsque les CD4 sont supérieurs à 100 cellules pendant 6 mois, après au moins 6 mois de traitement. Aborder la question des risques et des bénéfices pour les cas de grossesse ou de projet de grossesse. 7.4 Autres prophylaxies pour des infections opportunistes = selon prescription médicale H30 8 Traitement antirétroviral 8.1 Débuter le traitement de première intention chez les patients ne présentant pas de complications: AZT-3TC-NVP 7 conditions préalables pour débuter le traitement antirétroviral dans la structure de soins (sous la supervision d’un médecin). L’initiation de AZT+3TC+NVP ne nécessite pas de test labo, excepté un test VH positif et un taux d’hémoglobine (CD4 si possible). 1 Infection VIH confirmée par un document écrit. 2 Eligibilité médicale : voir les pages concernant les stades cliniques. Si l’éligibilité médicale n’est pas confirmée, ne pas débuter le TAR. Faire une réévaluation clinique et immunologique tous les 6 mois (CD4 si possible). 3 Patient qui remplit les critères pour débuter le TAR en structure de soins de premier niveau 1. L’état du patient nécessite-t-il d’être référé vers un médecin hospitalier?: si • Pathologies sévères • Toute infection du stade 4 avec 2 exceptions: candidose oesophagienne non sévère ou ulcérations herpétiques chroniques. • fièvre persistante 2. Le patient est-il actuellement sous traitement anti TB? 3. Présence d’une anémie sévère et d’une neuropathie périphérique? 4. Présence d’un ictère ou problème hépatique connu? 5. Pathologies chroniques telles que diabète sucré, atteinte cardiaque ou rénale, etc.? 6. Utilisation de drogues par voie IV (actuelle ou passée)? 7. Utilisation antérieure d’un antirétroviral à l’exception de la nevirapine pour la PTME? Si NON à toutes les questions : débuter le TAR , AZT – 3TC – NVP (voir section 8.5) Sauf si Hgb <8g (<7g si enceinte). Si anémie: donner d4T – 3TC – NVP OUI à une seule question Ne pas débuter le traitement de première intention dans un centre de soins : consulter ou référer le patient vers un médecin spécialiste du TAR de district pour établir le plan de traitement ARV. Si le patient est sous traitement anti-TB, voir la section 8.4 pour décider du moment pour référer le patient ou débuter le traitement. Si patiente enceinte, voir la section 8.6. H31 Ces recommandations génériques supposent que AZT-3TC-NVP constitue le traitement ARV préféré de première intention. D’autres traitements de première intention (d4T-3TC-NVP, d4T-3TC-EFV, AZT-3TC-EFV) peuvent être substitués ou ajoutés au cours de la phase d’adaptation des documents au contexte national. Pour des raisons opérationnelles, l’OMS conseille AZT-3TC-NVP en doses fixes comme étant le traitement le mieux adapté pour une mise en place rapide et un passage à l’échelle, dans un environnement a ressources limitées. 4 Les infections opportunistes ont été soignées/stabilisées. (en centre de soins ou si pathologies graves en clinique/hôpital de région) section 8.2 5 Le patient est prêt pour le traitement ARV (après utilisation de la section 8.3/7) • Le patient a pris connaissance de l’objectif du traitement ARV, des effets secondaires éventuels, des limites du traitement, du programme d’observance, etc. et désire suivre le traitement. • Le patient est prêt pour l’observance au traitement. • Le patient s’implique activement dans ses propres soins. • Famille et/ou soutien social disponible. • Accompagnateur du traitement, si possible. • Absence de non observance récente aux soins ou à la médication (plusieurs visites sont nécessaires avant de débuter le traitement) • Les barrières à l’observance ont été abordées, telles qu’une situation sociale très instable, dépendance élevée à l’alcool ou pathologies psychiatriques lourdes. 6 Equipe clinique de soutien préparée aux soins chroniques 7 Approvisionnement fiable des médicaments A retenir : à l’échelle individuelle, le traitement ARV est rarement une urgence ! L’urgence de santé publique est de traiter un plus grand nombre de patients avec une bonne observance et une bonne prise en charge de la maladie chronique liée au VIH. L’urgence chez le patient est de prendre en charge les infections opportunistes menaçant la vie. H32 8.2 Soigner les infections opportunistes avant de débuter le TAR Si le patient présente une infection opportuniste ou un autre problème clinique : Suivre ces instructions (utiliser les recommandations du module Soins Aigus) : Pathologie sévère ou toute classification (rose) sévère inclue dans les recommandations du module Soins Aigus. Référer vers clinique/hôpital de district pour traiter les IOs et pour décider du traitement ARV. Suivre le plan de traitement lorsque le patient revient. Pneumonie non sévère et traitée par antibiotiques. Attendre 2 semaines après l’arrêt des antibiotiques (pour écarter sérieusement le diagnostic d’une TB) avant de débuter le TAR. Paludisme en traitement antipaludéen ou infection buccale/laryngée, IST, infection urinaire, lymphadénopathie réactive, ou autre pathologie nécessitant le traitement aux antibiotiques. Soigner comme indiqué dans les recommandations Soins Aigus. Ne pas débuter le TAR avant la fin du traitement et tant que la fièvre est présente. Référer si fièvre persistante.. Réaction médicamenteuse Ne pas débuter le TAR pendant une réaction aiguë. (Si déjà en TAR, voir page 8.12) Prurigo ou autre problème cutané chronique connu. Ne pas retarder le traitement ARV. Soigner les problèmes cutanés (voir module Soins Aigus). Candidose œsophagienne et capable de prendre le fluconazole (si candidose œsophagienne sévère, référer). Débuter le TAR après le traitement fluconazole si le patient est capable d’avaler. Diarrhée persistante traitée favorablement par méthodes empiriques, après évaluation clinique et contrôle des symptômes. Ne pas retarder le TAR en attendant l’arrêt de la diarrhée. Anémie non sévère. Traiter l’anémie (voir module Soins Aigus). Si l’anémie ne répond pas au traitement, ne pas retarder le TAR (fréquemment, l’anémie des pathologies chroniques est due au VIH). Diagnostic ancien (après hospitalisation ou traitement complet) de méningite à cryptocoque, toxoplasmose cérébrale, encéphalopathie VIH stabilisée (pas de signes nouveaux). Débuter le TAR ou référer à un médecin de district pour le plan de traitement. Fièvre persistante sans explication. Référer pour évaluation par le médecin de district. H33 8.3 Prise en charge des problèmes de santé mentale/abus de substances, avant de débuter un TAR* Problème Suivre les conseils (utiliser le module Soins aigus et autres) Délires Référer afin de traiter la cause sous-jacente (voir Soins aigus) avant de commencer le TAR Démence Si en lien avec le VIH, envisager le TAR (voir Soins aigus) avec un soutien complémentaire à l’observance S’assurer que la vie du patient n’est pas en danger. Le stabiliser avant de commencer le TAR (voir Soins aigus). Référer si très grand risque de suicide Traiter la dépression. S’assurer que le patient est capable de suivre le TAR avant de le commencer. Peut commencer le TAR Risque de suicide Dépression sévère Dépression légère ou deuil difficile Psychose Traiter la psychose (voir Soins aigus). Avant de commencer le TAR, s’assurer que le patient est capable de suivre le traitement ARV. Retard mental Ne pas l’exclure du TAR. Un soutien complémentaire à l’observance sera nécessaire. Anxiété (sévère Peut commencer le TAR. Peut nécessiter un soutien complémentaire ou récurrente) à l’observance. Abus de boissons – Aviser sur les conséquences sur la santé et les interactions avec alcoolisées ou les médicaments ARV (problèmes hépatiques) dépendance – Évaluer les capacités du patient à observer le traitement alcoolique – Référer, si possible, pour désintoxication et support par un groupe de pairs – Envisager un soutien complémentaire à l’observance Si syndrome de sevrage : – traiter ou référer immédiatement à l’hôpital pour traitement – référer vers un centre de désintoxication et de traitement Injection de Au centre de santé/ service soins ambulatoire de l’hôpital de district drogues par voie – Aviser sur la prévention de l’utilisation de drogues par voie intraveineuse intraveineuse (voir section 9.5) (avec dépendance) – Référer à un programme de substitution. Si non, référer pour programme de désintoxication, si possible. – Apporter un soutien complémentaire à l’observance du traitement (observation directe du traitement, partiel ou total) Dans les services de désintoxication, de substitution ou d’hospitalisation, commencer le TAR quand le patient est stabilisé (après 1-2 semaines) avec une thérapie observée. Les doses de methadone doivent être modifiées en cas de prise de NVP ou EFV. Injection de – Informer sur les mesures de prévention pour l’usage de drogues IV drogues par voie (voir section 9.5) intraveineuse – Si possible, référer vers un groupe/centre de soutien thérapeutique (sans dépendance) * Si une personne sous TAR développe un problème psychiatrique: ne pas arrêter le TAR, traiter le problème. Si sous efavirenz: référer H34 8.4 Prise en charge de la TB en structure de premier niveau chez les patients infectés par le VIH Si le patient est déjà sous TAR* Si le patient est déjà sous traitement ARV lors du résultat des expectorations TB positives ou si TB suspectée, référer vers un médecin de district spécialiste des traitements ARV pour l’établissement du plan de traitement. Ne pas débuter le traitement anti-TB en structure de premier niveau. Si le patient n’est pas sous TAR et si la numération des CD4 n’est pas disponible: Bilan clinique du patient * Recommandations TB pulmonaire avec frottis positif uniquement (absence d’autres signes des stades 3 et 4) et gain de poids du patient au cours du traitement. Débuter le traitement anti-TB** Ré-évaluer après la phase intensive du traitement anti-TB pour déterminer s’il est nécessaire de commencer le TAR ou s’il est permit d’attendre la fin du traitement anti-TB. TB pulmonaire avec frottis négatif uniquement (absence d’autres signes des stades 3 et 4) et gain de poids du patient au cours du traitement. Débuter le traitement anti-TB** Ré-évaluer après la phase intensive du traitement anti-TB pour déterminer s’il est nécessaire de commencer le TAR ou s’il est permit d’attendre la fin du traitement anti-TB*** TB pulmonaire et patient présente ou développe des signes du stade clinique 4 ou candidose, pyomyosite, pneumonie récurrente, diarrhée persistante, nouvelle fièvre prolongée ou perte de poids au cours du traitement Débuter le traitement anti-TB** et référer vers un médecin hospitalier de région spécialiste des traitements ARV pour la prise de décision de cotraitement. Le TAR doit être initié immédiatement*** TB extrapulmonaire Débuter le traitement anti-TB** et référer vers un médecin hospitalier régional/de district spécialiste des traitements ARV pour la prise de décision sur le co-traitement TB-VIH. Le TAR doit être initié immédiatement A adapter au contexte national ** Le traitement doit inclure la pyridoxine. *** Consulter/référer vers le médecin spécialiste de régional/de district pour la prescription du co-traitement TB-VIH H35 Si le patient n’est pas sous TAR et si la numération CD4 est disponible: CD4 H36 Recommandations Si CD4 < 200/mm3 Débuter le traitement anti-TB. Référer au médecin spécialiste régional/de district pour prescription de co-traitement TB-VIH. Débuter le co-traitement dés que le traitement anti-TB est bien toléré (entre 2 semaines à 2 mois) Si CD4 entre 200 et 350 mm3 Débuter le traitement anti-TB Référer au médecin spécialiste régional/ de district pour initiation de co-traitement TB-VIH, après la phase initiale du traitement anti-TB (à moins qu’elle soit sévèrement compromise, et/ou que des signes cliniques non-TB de stade 3 ou 4 = référer immédiatement) Si CD4 > 350/ mm3 Débuter le traitement anti-TB Différer le TAR jusqu’a la fin du traitement antiTB, sauf si présence de pathologies de stade 4 non TB. 8.5Instructions pour le traitement ARV de première intention Noter que le NVP (les posologies pédiatriques sont en section 12) Comment administrer: AZT-3TC-NVP Donner toutes les 12 heures nécessite un dosage progressif : une prise quotidienne sur 2 semaines, puis ensuite deux prises quotidiennes. Dosage courant chez l’adulte et l’adolescent : • nevirapine (NVP) 200 mg/ 1 x jour pendant 2 semaines puis 200 mg/ 2 x jour (Pendant les 2 premières semaines, il faut utiliser les médicaments en comprimés séparés) • lamivudine (3TC) 150 mg/ 2 x jour • zidovudine (AZT) 300 mg/ 2 x jour Pour les 2 premières semaines uniquement: Pas de régime alimentaire particulier Le matin : comprimé Laboratoire : mesurer l’hémoglobine avant de unique de AZT-3TC-NVP en débuter l’AZT, puis à la 4e, 8e et 12e semaine traitement combiné de traitement. Ne pas débuter ou continuer Le soir : comprimé séparé AZT si Hgb < 8g (< 7g chez femme enceinte) pour AZT et 3TC Après 2 semaines : Matin et soir : comprimé AZT-3TC-NVP est recommandé pour les femmes unique de AZT-3TC-NVP en enceintes si les CD4 < 250. Mais si les CD4 250 traitement combiné 350, considérer de débuter AZT+3TC+EFV au second trimestre Ce schéma est souvent utilisé Comment administrer AZT-3TC-EFV: pour les patients Donner AZT- 3TC toutes les 12 heures + EFV le soir également sous traitement anti-TB. Dosage courant chez l’adulte et l’adolescent : Voir le plan de • zidovudine (AZT) 300 mg/ 2 x jour traitement du • lamivudine (3TC) 150 mg/ 2 x jour médecin • efivarenz (EFV) 600 mg la nuit En laboratoire : mesurer l’hémoglobine avant de débuter l’AZT, puis à la 4e, 8e et 12e semaine de traitement. Ne pas débuter ou continuer AZT si Hgb < 8g (< 7g chez femme enceinte) Exclure une éventuelle grossesse chez la femme en âge de procréer (test de grossesse obligatoire); demander la date des menstruations et contrôler l’éventualité d’une grossesse à chaque visite; prescrire une contraception fiable. Différer EFV après 1er trimestre. Eviter si problèmes psychiatriques lourds (actuels ou passés). Ne pas prendre l’efavirenz au cours d’un repas trop riche/gras. H37 Noter que le NVP nécessite un dosage progressif : une prise quotidienne sur 2 semaines, puis ensuite deux prises quotidiennes. Comment administrer: d4T - 3TC - NVP Donner toutes les 12 heures Dosage courant chez l’adulte et l’adolescent : • nevirapine (NVP) 200 mg/ 1 x jour pendant 2 semaines puis 200 mg/ 2 x jour (Sur les 2 premières semaines, il est nécessaire d’utiliser des médicaments séparés) • stavudine (d4T) 30 mg/ 2 x jour Pour les 2 premières • lamivudine (3TC) 150 mg/ 2 x jour semaines uniquement: Disponibles en traitement combiné à dose fixe Le matin : comprimé unique de d4t-3TC-NVP en pour les deux doses de d4T (40 mg et 30 mg). Pas de régime alimentaire particulier Absence d’obligation d’examens de laboratoire Comment administrer d4T - 3TC - EFV traitement combiné Le soir : 2 comprimés séparés pour d4t et 3TC Après 2 semaines : Matin et soir : comprimé unique de d4t-3TC-NVP en traitement combiné Donner d4T- 3TC toutes les 12 heures + EFV le soir Dosage courant chez l’adulte et l’adolescent : • stavudine (d4T) 40 mg/ 2 x jour (30 mg/ 2 x jour si patient < 60kg) • lamivudine (3TC) 150 mg/ 2 x jour • efavirenz (EFV) 600 mg/ 1 x jour Ce schéma est souvent utilisé pour les patients également sous traitement anti-TB. Voir le plan de traitement du médecin Exclure éventuelle grossesse chez la femme en âge de procréer (test de grossesse obligatoire); demander les dates des menstruations et contrôler l’éventualité d’une grossesse à chaque visite; prescrire une contraception fiable. Différer EFV après 1er trimestre. Eviter si problèmes psychiatriques lourds (actuels ou passés). Ne pas prendre efavirenz au cours d’un repas trop riche/gras. H38 Effets secondaires des médicaments antirétroviraux* Effets secondaires communs (en aviser le patient et expliquer comment prendre en charge et quand il y a lieu de consulter) (8.12) Effets secondaires potentiellement dangereux (en aviser le patient et expliquer quand il est nécessaire de consulter) zidovudine AZT Nausées Diarrhées Céphalées Fatigue Douleurs muscles Consulter en urgence : Pâleur (anémie) lamivudine 3TC Nausée Diarrhée nevirapine NVP Nausée Diarrhée Consulter en urgence : - Yeux jaune (ictère) - Eruption cutanée - Fatigue ET difficulté respiratoire («souffle court») - Fièvre stavudine d4T Nausée Diarrhées Consulter en urgence : - Douleur abdominale sévère - Fatigue et difficultés respiratoires (souffle court) Consulter dés que possible: Démangeaisons, fourmillements, douleurs au niveau des pieds EFV efavirenz Nausée Diarrhée Céphalées Cauchemars Insomnies Problèmes de mémoire Vertiges Consulter en urgence : - Dépression sévère - Idées suicidaires ABC abacavir Nausée Diarrhée Consulter en urgence :* - Fièvre - Fatigue - Symptomes gastrointestinaux importants - «Souffle court» - Eruption cutanée TDF tenofovir Nausée Diarrhée Céphalées Consulter en urgence : - Douleurs abdominales sévères - Fatigue et «souffle court» Consulter dés que possible: si «faiblesse» Effets secondaires apparaissant tardivement Changement dans la distribution de la masse graisseuse: - bras, jambes et joues deviennent plus maigres - stock de graisse eu niveau des seins, ventre et nuque * Ces symptomes peuvent être un signe de réaction d’hypersensibilité. Si cette éventualité est suspectée, ABC doit être arrété et ne sera plus prescrit au patient à l’avenir. H39 Notes : H40 8.6Considérations spéciales pour le TAR et .les autres interventions de la PTME pendant .la grossesse, le travail et l’accouchement, .le post-partum et les soins au nouveau-né L’organisation de la prise en charge spécifique nécessite : Une bonne coordination entre soins chroniques VIH, soins anténatals et du post partum, et les soins aux enfants de moins de 5 ans. Des soins chroniques centrés sur la prise en charge familiale de l’infection VIH lorsque la femme, son enfant en bas âge, ses autres enfants, et son (ses) partenaires sont pris en charge et traités ensemble. Faire CD4 le plus tôt possible. Donner le TAR pour traiter la mère et prévenir la transmission mère-enfant, ou la prophylaxie ARV pour prévenir la transmission de la mère à l’enfant. Eligibilité médicale pour une femme enceinte : – Si CD4 non disponible : traiter toute femme enceinte en stade clinique 3 ou 4 – Si CD4 disponible : • Traiter si CD4 < 200 • Traiter si CD4 < 350 en stade 3 • Traiter si stade 4 Si la femme n’est pas éligible pour le TAR, débuter AZT 300mg 2X/jour à la 28e semaine de grossesse Le régime préférentiel lors de la grossesse est AZT – 3TC – NVP, si CD4 < 250 TAR ou prophylaxie ARV : soutien spécifique à l’observance et suivi • Une rapide préparation à l’observance et un soutien supplémentaire • • • • sont souvent nécessaires. Si sous AZT, vérifier le taux d’hémoglobine au début du traitement, à la 4e, 8e et 12e semaine. Si sous TAR avec nevirapine et CD4 > 250, faire attention aux symptômes cliniques d’un dysfonctionnement hépatique et suivre les transaminases (si possible), car la nevirapine est souvent la cause d’éruptions cutanées et de toxicité hépatique. Faire la distinction entre les problèmes communs de la grossesse, les complications de la grossesse, les pathologies liées au VIH, les effets secondaires du TAR et un syndrome de reconstitution immunitaire (voir section 8.12). Prendre en charge les nausées et vomissements dus à la grossesse. Ne pas arrêter les ARV. Si sévère, consulter le médecin spécialiste régional. Dire à la femme enceinte de reprendre une dose d’ARV si elle vomit et que les comprimés sont encore visibles (voir section 8.12). H41 Résumé des soins anténatals Première visite Recommander un test VIH (assurant confidentialité, consentement informé, et conseil post test). Si Test +, faire un examen clinique VIH, avec détermination du stade clinique, CD4, Hémoglobine, RPR et détermination de l’éligibilité médicale. Recommander un traitement ARV ou une prophylaxie ARV, et débuter une préparation rapide à l’observance. Remplir la fiche de suivi PMTCT spécifique pour femmes VIH+, et la fiche de suivi des soins/ TAR. A chaque visite anténatale Vérifier les signes d’urgence (B2-B7)* Apprécier le statut de la grossesse, la date de l’accouchement et un éventuel plan d’urgence (C2)* • informer sur les signes du début la période de travail, les signes de danger liés à la grossesse et au VIH • une femme VIH positive doit accoucher, si possible, dans une structure de soins avec des personnes formées capables de délivrer des mesures de PMTCT Vérifier les signes de pré-éclampsie (C3)* Vérifier si anémie et traiter si nécessaire (C4)* Vérifier la syphilis (C5)* Vérifier tout signe de STI et traiter Répondre à tout signe observé ou exprimé – apprécier/classifier/traiter (C7-C11)* Pour les soins chroniques du VIH, suivre la séquence de soins • procéder à un examen clinique et répondre aux problèmes • donner une prophylaxie cotrimoxazole** • préparer pour/suivre observance au traitement ou à la prophylaxie Mesures de prévention lors de chaque visite anténatale (C12)* informer sur les relations sexuelles protégées et l’utilisation des préservatifs durant la grossesse (G2)* apporter un soutien pour une divulgation de la séropositivité au VIH et pour encourager le test VIH du partenaire apporter des conseils sur l’alimentation du nourrisson (G7-G8, voir section 11.5)* donner le vaccin antitétanique si nécessaire donner du fer/acide folique et aviser sur observance encourager de dormir sous une moustiquaire imprégnée informer sur la nutrition et les soins personnels (C13, G6)* aviser d’arrêter de fumer, d’éviter la consommation d’alcool et de drogues si adolescente, apporter des soins spécifiques * Les pages mentionnées font référence aux recommandations IMPAC/PCPNC. ** Si pas sous CTX, donner un traitement antipaludéen préventif intermittent H42 TAR, voir section 8.5 Seulement durant le premier trimestre ARV prophylaxie : 300mg 2X/jour dés la 28e semaine Ne pas donner d’efavirenz (EFV) – peut être tératogène Substituer à la nevirapine La prise d’EFV n’est pas une indication d’avortement Débuter le TAR si médicalement éligible En phase VIH avancée, le bénéfice des ARV contrebalance les potentiels risques pour le fœtus. Aider la mère à mesurer les risques vs bénéfices, en particulier si CD4 entre 250 et 350. Au deuxième et troisième trimestre Donner du mebendazole, dose unique Répéter RPR test au 3e trimestre, si risques Informer sur le planning familial Préparer pour ARV donnés à la mère durant le travail et au nouveau né Expliquer que dés le début de la phase de travail et Voir page suivante : travail et accouchement dés la rupture de la poche des eaux • prendre la dose de prophylaxie AZT (600 mg) + 200 mg de NVP, ou continuer le TAR • se rendre immédiatement à la structure de santé Si la femme ne peut pas accoucher dans une structure de santé, lui fournir les doses d’ARV nécessaires pour elle et le nouveau-né – lui expliquer clairement comment les utiliser • donner TAR ou prophylaxie ARV pour elle et le nouveau-né – à emporter à la maison • donner les doses nécessaire d’AZT et de NVP en sirop et bien expliquer comment/quand les donner à l’enfant • bien expliquer l’importance de venir en visite de consultation après l’accouchement • faire le lien avec l’accompagnateur de traitement, l’accoucheuse traditionnelle ou l’agent de santé communautaire qui pourront apporter un soutien pour la prise à domicile du TAR ou de la prophylaxie ARV H43 Travail – phase 1 S’assurer que la femme prend la dose d’ARV dés le début du travail S’assurer de la présence d’une personne formée pour procéder à l’accouchement Appliquer les mesures de précautions standards Début de phase de travail Phase de travail active Utiliser un moniteur pour suivre le déroulement et l’évaluation de la phase de travail et réagir immédiatement à tout incident éviter une phase de travail trop longue Eviter une rupture manuelle de la poche des eaux Limiter les examens gynécologiques Accouchement imminent Travail – Phase 2 Le strict respect des mesures d’accouchement sécurisé qui réduisent le contact du fœtus avec le sang et les sécrétions de la mère (section D des recommandations IMPAC-PCPNC) et l’application des mesures de précaution universelles, peuvent réduire le risque de transmission mère-enfant et protègent le personnel soignant. Couper le cordon ombilical avec précaution Ne pas pratiquer d’épisiotomie de routine envelopper le nouveau-né dans un linge propre (porter des gants) garder le nouveau-né au chaud Travail – Phase 3 Eviter les hémorragies du post-partum par une prise en charge appropriée. S’assurer de la sécurité transfusionnelle H44 Donner ARV dés le début du travail et continuer durant toute la phase de travail Apporter un soutien supplémentaire spécifique durant le travail Mère sous TAR : Continuer la prise régulière des ARV toutes les 12 heures (pas de prophylaxie supplémentaire) Mère sous prophylaxie ARV (ou n’a pas reçu d’ARV durant la grossesse) : – AZT 600 mg dose unique – NVP 200 mg dose unique – 3TC 150 mg, puis – 3TC 150 mg toutes les 12 heures jusqu’à l’accouchement Donner ARV à la mère après l’accouchement Mère sous TAR : Continuer la prise régulière des ARV toutes les 12 heures Mère sous prophylaxie ARV (ou n’a pas reçu d’ARV durant la grossesse) : 3TC 150mg + AZT 300mg, 2X/jour pendant 7 jours Post-partum et nouveau né Nouveau né : donner la prophylaxie ARV le plus tôt possible après la naissance. La durée du traitement dépend depuis combien de temps la mère est sous TAR ou sous prophylaxie ARV > 4 semaines de prophylaxie AZT Dose unique de NVP + AZT durant une semaine < 4 semaines de prophylaxie AZT ou pas de prophylaxie Dose unique de NVP + AZT durant 4 semaines > 4 semaines sous ART AZT durant une semaine < 4 semaines sous ART AZT durant 4 semaines AZT dose pour le nouveau né : 4 mg/ kg, 2x / jour NVP dose pour le nouveau né : 2 mg/ kg, le plus tôt possible Si la formulation combinée des médicaments n’est pas disponible, donner une dose unique de NVP à la mère et au nouveau né. Voir la section 12.11 les tableaux de dosage des médicaments pédiatriques H45 Dans l’heure qui suit la délivrance du placenta (D19)* : Suivi de la mère et du nouveau né : faire le bilan des signes d’urgence toutes les 15 minutes. Donner les ARV au nouveau né (voir page précédente). Si la mère a choisi d’allaiter son enfant, encourager de mettre l’enfant au sein le plus tôt possible et quand l’enfant est prêt. Si la mère a choisi une alimentation de substitution, préparer pour elle les premiers doses/repas. La première heure jusqu’à la douzième/ la sortie : Suivi de la mère et de l’enfant à la 2e, 3e et 4e heure, puis toutes les 4 heures. Expliquer les doses d’ARV pour la mère et l’enfant . Si la mère a choisi une alimentation de substitution, lui apprendre à préparer les repas et à nourrir son enfant à l’aide d’une tasse+cuillère. Aviser sur les méthodes de planning familial. Informer quand il sera nécessaire de demander de l’aide. Aviser la mère sur les soins du post-partum et la nutrition, et quand revenir pour le test VIH de l’enfant. Soins du post-partum : Apprécier les signes d’urgence. Pratiquer l’examen du post-partum de la femme (E2)*. Vérifier si la tension artérielle est élevée (E3)*. Vérifier s’il y a une anémie – signes cliniques + si sous AZT, Hgb à la 4e, 8e et 12e semaine. Traiter une anémie. Apporter des soins chroniques du VIH – signes cliniques et évaluation du stade clinique VIH (voir section 3) et apporter les soins cliniques appropriés (voir section 6). Apporter une réponse à d’autres signes observés ou à des problèmes exprimés – apprécier/ classer/ traiter • traiter les problèmes de sein et d’allaitement, et autres problèmes aigus • si sous ARV, faire la différence entre les complications/ problèmes communs du post-partum, les affections liées au VIH, les effets secondaires des ARV et un syndrome de reconstitution immunitaire. H46 • apporter des soins aigus pour les IOs, la malaria et autres complications liées au VIH. Apporter un soutien psychosocial. Mesures préventives (F1-F4)*; aviser et conseiller (M4)* Établir un plan d’urgence (M4)*- Informer sur les signes de danger du post-partum et de l’infection à VIH ; établir un plan pour des visites de suivi. Informer sur des pratiques sexuelles sans risques, et l’utilisation de préservatifs pendant l’allaitement. Informer et conseiller pour la divulgation de la séropositivité au VIH et le dépistage et conseil du partenaire. Fournir des préservatifs et expliquer comment les utiliser. Donner le vaccin antitétanique si nécessaire. Donner du fer/ folate et des conseils pour l’observance du traitement. Donner du mébendazole une fois tous les 6 mois. Encourager le fait de dormir sous une moustiquaire imprégnée. Aviser les femmes sur le fait que les lochies sont contagieuses et donc que des précautions particulières doivent être prises lors du lavage des vêtements souillés ou l’élimination des serviettes hygiéniques. Donner des conseils pour l’alimentation du nouveau- né selon le choix de la mère. Apporter une aide selon le mode d’alimentation choisi: allaitement au sein exclusif ou allaitement artificiel. Conseiller des soins des seins et le retour rapide à la structure en cas de survenue de problèmes au niveau du sein ou de l’allaitement au sein. Conseiller et fournir des méthodes de planning familiale. Informer et conseiller pour la divulgation de la séropositivité au VIH et le dépistage et conseil du partenaire. Informer et conseiller sur la nutrition Conseiller l’arrêt du tabac et la consommation d’alcool Soins au nouveau né Expliquer et s’accorder sur un plan et une date de dépistage du VIH pour le nouveau-né (voir section 4). Apporter des soins selon les algorithmes du guide PCIME/ VIH et dans la section12 de ce module. Commencer le cotrimoxazole à la 6e semaine. L’évaluation régulière et l’identification précoce des symptômes liés au VIH sont la clé pour un développement et une croissance optimale de l’enfant. Évaluer une semaine après l’accouchement et à nouveau à 6 semaines. * les pages mentionnées font référence aux recommandations IMPAC/PCPNC H47 8.7 Fiches de traitement et d’éducation Vous voilà sous antirétroviraux zidovudine + AZT – 3TC – NVP lamivudine + Semaines 1 - 2 A partir de le semaine 3 nevirapine Matin : AZT – 3TC – NVP Comprimé combiné Matin : AZT – 3TC – NVP Comprimé combiné Soir : AZT et 3TC 2 comprimés séparés Soir : AZT – 3TC – NVP Comprimé combiné + Souvenez-vous que: • Si vous manquez des doses (même 3 dans le mois), vous pouvez développer une RÉSISTANCE AU MÉDICAMENT. C’est mauvais pour vous et pour votre communauté (ces médicaments n’auront plus d’effet) • Les médicaments doivent être pris 2 fois par jour, sans manquer aucune dose • C’est très important pour maintenir les niveaux adéquats dans le sang, afin que les antirétroviraux fonctionnent • Si vous oubliez une dose, n’en prenez pas deux la fois suivante • Si vous arrêtez le traitement, vous serez malade dans les mois ou années à venir • Les médicaments NE DOIVENT PAS être partagés avec la famille et les amis. Si vous éprouvez des difficultés à prendre vos comprimés 2 fois par jour, PARLEZ-EN aux travailleurs de santé, DEMANDEZ de l’aide à votre accompagnateur du traitement, votre famille ou vos amis Les effets secondaires sont courants. Ils disparaissent habituellement en 2 semaines. En cas de : Nausées ➜ Prenez les médicaments pendant un repas. Diarrhée ➜ Continuez de manger et de boire. Douleurs musculaires, ➜ Ces effets disparaîtront d’eux mêmes fatigue Si les nausées ou les diarrhées persistent ou s’empirent, signalez-le au travailleur de santé DES LA PROCHAINE VISITE. CONSULTEZ DE TOUTE URGENCE EN CAS DE : • Yeux jaunes • ruption cutanée • Pâleur ou anémie • Fatigue ET «souffle court» H48 Vous voilà sous antirétroviraux zidovudine + AZT – 3TC – EFV lamivudine + efavirenz Semaines 1 - 2 Matin: AZT et 3TC 2 comprimés séparés Soir: AZT et 3TC et EFV 3 comprimés séparés + Souvenez-vous que: • Si vous manquez des doses (même 3 dans le mois), vous pouvez développer une RÉSISTANCE AU MÉDICAMENT. C’est mauvais pour vous et pour votre communauté (ces médicaments n’auront plus d’effet) • Les médicaments doivent être pris 2 fois par jour, sans manquer aucune dose • C’est très important pour maintenir les niveaux adéquats dans le sang, afin que les antirétroviraux fonctionnent • Si vous oubliez une dose, n’en prenez pas deux la fois suivante • Si vous arrêtez le traitement, vous serez malade dans les mois ou années à venir • Les médicaments NE DOIVENT PAS être partagés avec la famille et les amis. Si vous éprouvez des difficultés à prendre vos comprimés 2 fois par jour, PARLEZ-EN aux travailleurs de santé, DEMANDEZ de l’aide à votre accompagnateur du traitement, votre famille ou vos amis Les effets secondaires sont courants. Ils disparaissent habituellement en 2 semaines. En cas de : Nausées ➜ Prenez les médicaments pendant un repas. Diarrhée ➜ Continuez de manger et de boire. L’EFV peut avoir des effets sur ➜ Ces effets secondaires disparaissent habituellement d’eux-mêmes. le cerveau, et peut causer des effets Il est important de prendre l’efavirenz comme assoupissement, vertiges, le soir. cauchemars, troubles du sommeil ou de la mémoire Douleurs musculaires, fatigue ➜ Ces effets disparaîtront d’eux mêmes Si les nausées ou les diarrhées persistent ou s’empirent, signalez-le au travailleur de santé DES LA PROCHAINE VISITE. CONSULTEZ DE TOUTE URGENCE EN CAS DE : • Pensées étranges/confusion • Yeux jaunes • Pâleur ou anémie • Eruptions cutanées • Grossesse H49 Vous voilà sous antirétroviraux stavudine + d4T – 3TC – EFV lamivudine + efavirenz Semaines 1 - 2 Matin: d4T et 3TC 2 comprimés séparés Soir: d4T et 3TC et EFV 3 comprimés séparés + Souvenez-vous que: • Si vous manquez des doses (même 3 dans le mois), vous pouvez développer une RÉSISTANCE AU MÉDICAMENT. C’est mauvais pour vous et pour votre communauté (ces médicaments n’auront plus d’effet) • Les médicaments doivent être pris 2 fois par jour, sans manquer aucune dose • C’est très important pour maintenir les niveaux adéquats dans le sang, afin que les antirétroviraux fonctionnent • Si vous oubliez une dose, n’en prenez pas deux la fois suivante • Si vous arrêtez le traitement, vous serez malade dans les mois ou années à venir • Les médicaments NE DOIVENT PAS être partagés avec la famille et les amis. Si vous éprouvez des difficultés à prendre vos comprimés 2 fois par jour, PARLEZ-EN aux travailleurs de santé, DEMANDEZ de l’aide à votre accompagnateur du traitement, votre famille ou vos amis Les effets secondaires sont courants. Ils disparaissent habituellement en 2 semaines. En cas de : Nausées ➜ Prenez les médicaments pendant un repas. Diarrhée ➜ Continuez de manger et de boire. L’EFV peut avoir des effets sur ➜ Ces effets secondaires disparaissent le cerveau, et peut causer des habituellement d’eux-mêmes. effets comme assoupissement, Il est important de prendre l’efavirenz vertiges, cauchemars, troubles du le soir. sommeil ou de la mémoire Douleurs musculaires, fatigue ➜ Ces effets disparaîtront d’eux mêmes Si les nausées ou les diarrhées persistent ou s’empirent, ou si vous présentez l’un des symptômes suivants, signalez-le au travailleur de santé DES LA PROCHAINE VISITE. • Fourmillements, engourdissements, douleurs au niveau des jambes ou des mains • AMAIGRISSEMENT des bras, des jambes, des fesses et des joues • ENGRAISSEMENT des seins, du ventre, de la nuque CONSULTEZ DE TOUTE URGENCE EN CAS DE : • Pensées étranges/confusion • Douleurs abdominales sévères • Yeux jaunes • Fatigue ET «souffle court» • Eruptions cutanées • Grossesse H50 Pieds douloureux Vous voilà sous antirétroviraux stavudine + d4T – 3TC – NVP lamivudine + Semaines 1 - 2 A partir de le semaine 3 nevirapine Matin : d4T – 3TC – NVP Comprimé combiné Matin : d4T – 3TC – NVP Comprimé combiné Soir : d4T et 3TC 2 comprimés séparés Soir : d4T – 3TC – NVP Comprimé séparé + Souvenez-vous que: • Si vous manquez des doses (même 3 dans le mois), vous pouvez développer une RÉSISTANCE AU MÉDICAMENT. C’est mauvais pour vous et pour votre communauté (ces médicaments n’auront plus d’effet) • Les médicaments doivent être pris 2 fois par jour, sans manquer aucune dose • C’est très important pour maintenir les niveaux adéquats dans le sang, afin que les antirétroviraux fonctionnent • Si vous oubliez une dose, n’en prenez pas deux la fois suivante • Si vous arrêtez le traitement, vous serez malade dans les mois ou années à venir • Les médicaments NE DOIVENT PAS être partagés avec la famille et les amis. Si vous éprouvez des difficultés à prendre vos comprimés 2 fois par jour, PARLEZ-EN aux travailleurs de santé, DEMANDEZ de l’aide à votre accompagnateur du traitement, votre famille ou vos amis Les effets secondaires sont courants. Ils disparaissent habituellement en 2 semaines. En cas de : Nausées ➜ Prenez les médicaments pendant un repas. Diarrhée ➜ Continuez de manger et de boire. Si les nausées ou les diarrhées persistent ou s’empirent, ou si vous présentez l’un des symptômes suivants, signalez-le au travailleur de santé DES LA PROCHAINE VISITE. • Fourmillements, engourdissements, douleurs au niveau des jambes ou des mains • AMAIGRISSEMENT des bras, des jambes, des fesses et des joues • ENGRAISSEMENT des seins, du ventre, de la nuque CONSULTEZ DE TOUTE URGENCE EN CAS DE : • Douleurs abdominales sévères • Yeux jaunes • Eruptions cutanées • Fatigue ET «souffle court» H51 8.8 Résumé du circuit du patient pour débuter le TAR VIH+ et symptomatique • Déterminer l’éligibilité au TAR par le stade clinique du VIH et numération CD4 ou taux de lymphocytes total si disponible Eligible pour le TAR (si disponible) • Traitement des infections opportunistes à stabiliser; référer vers la clinique régionale si nécessaire. • Préparation à l’observance (nécessite au moins 2 visites). Assurer une préparation rapide pour les femmes enceintes • Éducation et soutien. • Visite à domicile si possible. • Établir une liste et préparer les accompagnateurs du traitement. • Infections opportunistes soignées. • Prophylaxie IOs, selon indication. • Patient et accompagnateur de traitement prêts à maintenir l’observance au TAR (réunion de l’équipe médicale) Initiation au traitement ARV a- Patients sans complications au centre de santé sous la supervision d’un médecin. b-Les autres par un médecin. Suivi : • Contrôle • Observance et soutien psychosocial • Prévention pour PVVIH (section 11) H52 Pas éligible pour le TAR actuellement • Prophylaxie IOs comme indiquée • Contrôle clinique et évaluation du stade clinique • TAR quand patient éligible et «prêt» • Si femme enceinte, et non éligible pour le TAR, donner une prophylaxie ARV • Soutien permanent et éducation dans la structure de santé et la communauté • Prévention pour PVVIH (section 11) 8.9 Traitement ARV : préparer l’observance, soutien et contrôle Préparer le patient au traitement ARV : Apprecier Les objectifs du patient pour la visite de ce jour La compréhension du traitement ARV L’intérêt de recevoir un traitement A viser La séropositivité, la progression de la maladie (à adapter au contexte local). Le traitement ARV. – Le bénéfice des médicaments sur la durée de vie. «Votre vie tient au fait que vous prenez les médicaments chaque jour à l’heure prescrite.» – Les médicaments prescrits sont très forts. – Les comprimés ne guérissent pas du VIH. – Les comprimés n’empêchent pas de transmettre le VIH aux autres, vous devez continuer à utiliser des préservatifs et pratiquer une sexualité sans risques. Nécessité d’une observance complète au traitement quotidien («plus que pour tous les autres médicaments, vous devez bien connaître vos comprimés : il est essentiel pour que le traitement ARV fonctionne de maintenir les concentrations nécessaires des médicaments dans votre sang.») Il faut prendre les médicaments 2 fois par jour, sans interruption. «Si vous oubliez une dose, ne prenez pas une double dose.» Il faut prendre les médicaments à l’heure prescrite, toutes les 12 heures (à modifier si le patient est sous un autre traitement). «Si vous stoppez la prise des médicaments, vous allez devenir malade (pas immédiatement mais après des semaines, des mois, des années).» «Il faut savoir que des effets secondaires sont possibles, ainsi que des interactions médicamenteuses.» Importance de la divulgation de la séropositivité (Annexes A1 et A5) Importance de faire pratiquer le test au partenaire et aux enfants. «Il ne faut pas partager vos médicaments avec votre famille ou vos amis», le patient doit toujours prendre une dose complète. H53 ACCORDER S’ Établir que le patient possède la volonté et la motivation A SSISTER Aider le patient à mettre en place les moyens/soutiens/ AMENAGER Lorsque le patient est prêt pour le traitement ARV, aborder H54 et qu’il accepte le traitement, avant de débuter le traitement ARV. • Le patient a-t-il fait preuve d’une capacité à venir aux rendez-vous fixés, à adhérer à d’autres traitements ? • Le patient a-t-il révélé son statut ? Si non, il faut l’encourager à le faire. Le révéler à une seule personne qui pourrait être l’accompagnateur du traitement est important. (nécessaire dans de nombreux programmes de traitement). • Le patient effectue-t-il une démarche volontaire pour le traitement, et a-t-il compris en quoi consiste le traitement ? • Le patient a-t-il la volonté de se présenter lors des visites nécessaires au suivi clinique ? dispositions nécessaires à son observance. • Capacité à venir pour les consultations de suivi. A aborder avec le patient : comment va-t-il s’organiser ? «Habitez-vous près d’ici», si non, comment va-t-il s’organiser pour venir aux rendez-vous programmés ? • Situations au domicile et au travail qui permettent de prendre les médicaments toutes les 12 heures sans gêne. • Fourniture régulière des médicaments gratuits ou à des prix abordables. • La famille ou les amis soutiennent le patient. - Groupe de soutien de l’observance au traitement ARV. • Accompagnateur du traitement : le/la préparer (section 8.10). le sujet en réunion d’équipe clinique puis élaborer le plan de traitement. Apporter un soutien lors du début du traitement ARV (lorsque le patient débute pour la première fois le traitement) : APPRECIER Objectifs du patient pour la visite de ce jour. Vérifier que le patient a compris les informations données précédemment ; s’assurer que le patient comprend bien la maladie, le traitement et les éventuels effets secondaires. AVISER Renforcer les informations données précédemment. Apporter des conseils sur le traitement de première intention : • Expliquer l’objectif de chaque comprimé et comment prendre chaque comprimé. Fournir et expliquer les fiches de résumés du traitement (avec des dessins/schémas de chaque comprimé et les effets secondaires courants). S’assurer que le patient comprend bien l’importance de l’observance au traitement. Donner des conseils sur le régime alimentaire (intégrer des recommandations appropriées au traitement de première intention). Expliquer l’importance de limiter sa consommation d’alcool et de drogue (Insister sur la diminution de la consommation ou l’abstinence). Expliquer les effets secondaires. • Préparer le patient et l’accompagnateur du traitement à gérer les effets secondaires courants. Bon nombre des effets secondaires peuvent être traités symptoma tiquement. • Expliquer quels effets secondaires sont susceptibles d’être provisoires (liés au démarrage du traitement) et aborder leur éventuelle durée. • Expliquer quels sont les effets secondaires les plus lourds et sévères, nécessitant un retour à la clinique. • Expliquer au patient qu’il peut toujours transmettre l’infection par VIH même sous traitement ARV. Il est capital de poursuivre une sexualité sans risques et autres pratiques sans risque afin de prévenir la transmission (section 11). H55 ACCORDER S’ A SSISTER S’assurer que le patient est d’accord pour suivre le traitement et qu’il se comporte en véritable partenaire du plan de traitement. S’assurer que le patient comprend que sa vie dépend de la prise quotidienne des médicaments. Discuter du plan pour aider l’accompagnateur du traitement et les groupes de soutien. Mettre au point (puis renforcer l’idée à chaque visite) un plan concret pour le traitement ARV. - Quand et à quelle heure prendre les comprimés (chaque 12 heures), et comment s’y prendre pour transformer la prise en habitude. - Expliquer le dosage progressif de la névirapine. - Comment ne pas oublier : fournir et expliquer le programme écrit, le pilulier, le diagramme des comprimés, et autres supports d’aide. Préparer le patient et l’accompagnateur du traitement pour l’observance, les effets secondaires courants éventuels, que faire s’ils surviennent et quand décider de consulter pour les soigner (donner la fiche de traitement). Fournir un soutien psychologique (Annexe A4). Encourager le patient à se joindre au groupe de soutien d’observance au traitement ARV. Prévoir des visites à domicile si cela est possible. AMENAGER H56 La prochaine visite de suivi à la clinique, la possibilité de faire des visites au domicile, et la prochaine visite avec le médecin hospitalier (si nécessaire). Discuter de la meilleure façon d’obtenir de l’aide entre les visites. S’assurer que le patient comprend où et quand il doit consulter un soignant. Contrôler et encourager l’observance APPRECIER Contrôler les médicaments avec le patient et son accompagnateur du traitement. Déterminer s’il existe un problème concernant l’observance. Poser des questions empreintes de neutralité bienveillante et de non-jugement. Poser les questions de manière à obtenir sans difficulté des réponses sincères du patient : - «De nombreux patients rencontrent des difficultés pour prendre leurs médicaments. A quels problèmes êtes-vous confronté à ce sujet ?» - «Dites-moi quand et comment vous prenez chaque comprimé ?» - «Pour vous à quel moment est-il le plus difficile de prendre les médicaments ? » - «Il est parfois difficile de prendre les médicaments chaque jour et à l’heure. Combien de fois avez-vous manqué la prise de vos médicaments au cours des 4 derniers jours» Questionner au sujet des facteurs socioculturels locaux qui pourraient empêcher l’observance. Questionner le patient sur la honte/gène liée à la prise des comprimés. Compter les comprimés. Combien de comprimés oubliés hier, les 3 derniers jours, le mois dernier ? Si l’observance est faible : Déterminer la nature du problème : Effets secondaires ? Simple oubli ? Manque de comprimés ? Quelle dose a manqué : matin ou soir ? quand ? Coût ? Rappelle l’infection au VIH ? Des incompréhensions ? (expliquer et utiliser les supports) Modification de la situation professionnelle ? Mal a l’aise quand il faut prendre les comprimes ? Problème de transport Organisation du temps différente quand loin du domicile ou en vacances, voyage, week-end ? Problème de transport Rarement au domicile et pas organisé Problèmes avec le régime alimentaire (accès à l’alimentation)? Autre problème médical ? Évaluer la consommation excessive d’alcool et la dépression et soigner si c’est le cas. Autres contraintes locales courantes : ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. H57 AVISER Insister sur les informations précédemment données. Donner des informations supplémentaires pouvant résoudre le problème d’observance. Apporter des conseils sur des modifications de traitement proposées (après consultation auprès d’un médecin). (Si le traitement doit être interrompu, arrêter tous les médicaments simultanément et consulter le médecin. De manière habituelle, les effets secondaires ne nécessitent qu’un changement dans les médicaments pas un arrêt : consulter le médecin si cela est nécessaire). ACCORDER S’ ASSISTER Parler de tout changement du plan de traitement et des solutions aux problèmes d’observance (s’ils existent). Discuter des points d’accord obtenus et contrôler les engagements. Apporter un soutien à l’observance. Renforcer les interventions correspondant aux besoins du patient et aux problèmes d’observance, s’ils existent. S’assurer que le patient a : - Un plan pour relier la prise des médicaments avec les événements quotidiens comme les repas. - Appareil ou informations précises (ex. : comment utiliser un agenda) qui pourraient lui être nécessaires. S’assurer que le patient possède le soutien dont il a besoin : - Obtenir de l’aide de son accompagnateur du traitement, autre membre de la famille, amis ou pairs. - Aider le patient ou l’accompagnateur du traitement à trouver des solutions. S’il y a des problèmes d’observance : - Se faire aider ! Demander des conseils ou consulter ne pas seulement penser «référer». - Établir un lien avec les soins donnés à domicile pour le soutien et les visites à domicile. - Rechercher de l’aide auprès du groupe de soutien si le traitement est trop compliqué ou mal toléré ou s’il y a une faible observance. Si des omissions de doses sont répétées, utiliser les interventions spéciales (domicile, visite, etc.) AMENAGER Noter l’estimation de l’observance sur la fiche du patient. Prévoir prochaines doses du traitement médicamenteux. Prévoir les prochaines visites de suivi : - à l’hôpital ou au dispensaire - à domicile S’assurer que le patient et l’accompagnateur comprennent le plan de suivi et expliquer comment contacter l’équipe médicale s’ils rencontrent un problème. H58 8.10 Préparer l’accompagnateur du traitement Aider le patient à choisir son accompagnateur du traitement ARV ou ARV/TB. Il/elle doit être une personne qui: – a été choisie par le patient, a gagné la confiance du patient – a accepté la séropositivité VIH du patient – s’engage à apporter un soutien au patient sur le long terme – est disponible pour participer aux réunions de préparation, et à être informé sur le VIH et le sida, le TAR et la tuberculose – est disponible deux fois par jour, les premiers mois de traitement, et selon besoin les mois suivants, pour apporter un soutien à l’observance du traitement – garanti la confidentialité de toutes les informations – peut être: le partenaire, un parent, un(e) fils/fille, quelqu’un d’un groupe de soutien, un ami, un voisin, un enseignant, un guide spirituel/religieux, … Comment préparer l’accompagnateur du traitement – Avant tout engagement, organiser une réunion avec le futur accompagnateur pour lui expliquer ce qu’on attend de lui = engagement à long terme, confidentialité, connaissances sur le VIH et le sida, le TAR et la TB, résolution de problèmes (sociaux, familiaux, ..) – Informer sur la notion de confidentialité – Éduquer l’accompagnateur du traitement à l’aide du Dossier d’éducation des patients, les Fiches de traitement, le Livret du patient et le Livret du soignant à domicile. Utiliser aussi tout le matériel éducatif relatif à la tuberculose – Éduquer sur la façon de rappeler au patient de: o prendre les médicaments (et réfléchir avec le patient sur la meilleure façon) o respecter le calendrier des visites/consultations de suivi o se souvenir tous les épisodes cliniques et les résultats des tests (en garder une trace écrite) o accompagner le patient aux séances de groupe de soutien, si possible. – Informer l’accompagnateur sur les façons de prévenir son propre «burn-out» (= épuisement) (Annexe B5) – Exiger sa présence aux trois réunions de préparation d’initiation au TAR – Préparer à apporter un soutien psychosocial H59 Ce que peut aussi faire l’agent de santé – Organiser régulièrement des réunions pour les accompagnateurs de traitement afin de partager les problèmes rencontrés (problèmes d’observance, «burn out», obstacles à l’observance..) – Expliquer comment l’équipe soignante peut être jointe en cas d’urgence – Etablir une liste de personnes (PVVIH ou autres volontaires) qui serait d’accord de devenir accompagnateur du traitement 8.11 Soutien à l’observance pour les situations particulières Un soutien spécifique est nécessaire pour les patients en situation de : – problèmes médicaux complexes o premières semaines du traitement combiné TB-VIH o Traitement ARV de seconde ligne o TB multi résistante o effets secondaires d’un traitement o pathologies multiples – situation sociale difficile o enfants et adolescents ayant des difficultés à comprendre leur maladie et le traitement o patients dont le lieu d’habitation est éloigné de structures de santé o consommation d’alcool ou de drogues o problèmes psychiatriques ou neurologiques o orphelins ou enfants en situation de vulnérabilité Le soutien à l’observance ne doit pas uniquement se focaliser sur les problèmes médicaux; une multitude d’autres problèmes interfèrent dans l’observance du traitement. Un soutien supplémentaire et spécifique peut inclure : – remboursement ou participation aux couts de transports pour se rendre dans les structures de santé – visites à domicile – éducation supplémentaire (par ex : TB, VIH/sida, importance de l’observance, régularité des visites médicales, …) – groupes de soutien des pairs : les personnes faisant face aux même situations et difficultés sont les mieux placées pour s’apporter un soutien mutuel et trouver des solutions ensemble. – apport/ soutien nutritionnel complémentaire (à adapter au contexte local) H60 8.12 Répondre aux nouveaux signes et symptômes/éventuels effets secondaires chez le patient sous TAR. Il peut s’agir: d’un effet secondaire du traitement ARV. d’une nouvelle infection opportuniste. d’un syndrome de reconstitution immunitaire. (Forte réaction du système immunitaire à une infection qui demeure invisible en temps normal, mais apparaît au bout de 2-3 mois après le début du TAR.) d’une infection commune ou autre problème (pas en relation avec le VIH) d’un problème ou complication lié(e) à la grossesse si la femme est enceinte ou en postpartum. Le contrôle clinique en structure de premier niveau nécessite la possibilité de pouvoir consulter un médecin hospitalier de votre équipe médicale clinique. Cela nécessite, par exemple, le recours à l’utilisation d’un téléphone portable ou d‘un radio téléphone pour communiquer. Classification par stades clinique OMS lorsque le patient est sous traitement ARV Lorsqu’un patient est sous TAR, notez un « T », pour traitement, devant le stade clinique. Sous traitement, le stade clinique du patient évolue, pouvant s’améliorer, passant par exemple de T3 à T2, ou se détériorant, passant de T2 à T3 suite à une candidose buccale. Si le patient sous TAR développe des signes ou symptômes de stade clinique 3 ou 4, consultez/référez le vers un médecin spécialiste : il peut s’agir d’un syndrome de reconstitution immunitaire ou d’un échec thérapeutique. H61 Signes ou symptômes Réponse Nausée Prendre les comprimés avec des aliments (excepté pour ddi et IDV). Si sous AZT, rassurer le patient car fréquente et spontanément résolutive. Soigner les signes. Si persiste, plus de 2 semaines ou s’aggrave, téléphoner pour prendre conseil ou référer. (les informations complémentaires concernant les femmes enceintes sont notées en italique) C’est un problème commun lors de la grossesse dans les 14 premières semaines. Les nausées matutinales peuvent être aggravées par celle induite par les ARV. Si il n’y a pas d’amélioration après changement de régime alimentaire et sans autre signes, donner de la vitamine B6 (25mg, 3-4x/jour, ne pas excéder 100mg/jour). Si pas d’amélioration et si les vomissements compromettent le TAR et la prise suffisante de liquides, donner du phenergan IM ou rectal. Si toujours pas d’amélioration, consulter et référer. Céphalée Donner du paracétamol. Rechercher une méningite (voir module Soins aigus). Si sous AZT ou EFV, rassurer le patient car fréquente, et spontanément résolutive. Si persiste, plus de 2 semaines ou s’aggrave, téléphoner pour prendre conseil ou référer. Mesurer TA, si diastolique > 90mmHg, considérer une pré éclampsie (voir guide IMPAC/ PCPNC) Diarrhée Hydrater. Suivre les recommandations en cas de diarrhée dans le module Soins Aigus. Rassurer le patient, si elle est provoquée par le TAR, va disparaître en quelques semaines. Effectuer un suivi dans 2 semaines. Si pas d’amélioration, téléphoner pour prendre conseil ou référer. Fatigue/ anémie La fatigue se prolonge couramment sur 4 à 6 semaines notamment lors du démarrage de l’AZT. Si sévère ou se prolonge au-delà de ce délai, téléphoner pour prendre conseil ou référer. Penser à une anémie, spécialement si sous AZT – contrôler l’Hgb La fatigue est commune lors d’une grossesse; eliminer toute autre cause. H62 Signs or symptoms Response Anxiété, cauchemars, psychose, dépression Peut être provoquée par l’EFV. Prendre juste avant de se coucher; apporter conseils et soutien (habituellement ne dure pas plus de 3 semaines). Téléphoner pour prendre conseil ou référer si la dépression est sévère ou si tendance suicidaire ou psychose. Les moments difficiles à gérer en début de traitement peuvent être traité avec de l’amitriptyline à l’heure du coucher. Faire attention à une possible dépression pendant la grossesse et les premières semaines du post-partum. Coloration noire des ongles Rassurer. Fréquent sous AZT. Éruption cutanée Si sous nevirapine ou abacavir, évaluer avec prudence. S’agit-il d’une lésion sèche ou humide ? Téléphoner pour prendre conseil ou référer. Si se généralise ou se transforme en desquamation, stopper les médicaments et référer vers l’hôpital. Si une femme enceinte est sous nevirapine, une nouvelle éruption cutanée peut y être liée. Les éruptions cutanées liées à la grossesse sont rares. Toute femme enceinte avec une éruption cutanée de cause inexpliquée doit être examinée en urgence par un médecin de district. Fièvre Rechercher les causes courantes de la fièvre, voir module Soins Aigus. Téléphoner pour prendre conseil ou référer. (Cela peut être un effet secondaire, une infection opportuniste, une nouvelle infection ou un syndrome de reconstitution immunitaire.) Penser à une infection liée à la grossesse ou post-partum. Voir les recommandations IMPAC/PCPNC. Yeux jaunes (ictère) Suspendre la prise des médicaments. Téléphoner pour prendre conseil et référer. Douleur abdominale ou douleur flanc/ lombaires Les douleurs abdominales peuvent être une pancréatite entraînée par le ddI ou le d4T.) Si ictère ou sensibilité au palper, référer pour un test alanine-aminotransférase et suspendre le TAR. (La nevirapine est fréquemment mise en cause). Téléphoner pour prendre conseil ou référer. Les ictères lors de la grossesse peuvent avoir de multiples causes dont certaines peuvent être fatales si elles ne sont pas prises en charge correctement. Toute femme enceinte présentant un ictère doit être examinée en urgence par un médecin et des tests labos des fonctions du foie sont nécessaires Les douleurs abdominales ou sur les flancs: penser à décollement de placenta, travail ou pyélonéphrite. Consulter et référer. H63 Signs or symptoms Response Pâleur : anémie Si possible, mesurer l’hémoglobine. Consulter (et suspendre l’AZT) si la pâleur est importante ou si symptômes d’anémie ou si taux très bas d’hémoglobine (<8g ; <7g femme enceinte). Si anémie modérée, utiliser le modules Soins Aigus. S’assurer que le patient reçoit fer/acide folique ; mebendazole s’il n’en n’a pas reçu durant les 6 derniers mois ; antipaludéens si nécessaire et à risque. Fourmillements, engourdissements ou douleurs dans les pieds/jambes Si l’apparition est récente ou si aggravation sous traitement, téléphoner pour prendre conseil ou référer. Le patient sous d4T-3TC-NVP doit suspendre le d4T, remplacer par AZT si absence d’anémie (contrôler Hgb). Toux ou difficultés respiratoires Peut être le syndrome de reconstitution immunitaire, une IO ou, si difficultés respiratoire, une acidose lactique. Téléphoner pour prendre conseil. Utiliser modules Soins aigus et consulter/référer si suspicion de syndrome de reconstitution immunitaire ou si difficultés respiratoire. Modification de la répartition des masses graisseuses Aborder avec le patient ce sujet avec précaution : est-il/elle prêt à accepter ces modifications ? Chez les patients sous abacavir: Considérer un syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir. C’est une condition mettant la vie du patient en danger. Si ce syndrome est suspecté, l’abacavir doit être immédiatement arrêté fièvre, fatigue, éruption cutanée, lésions gorge, ou souffle court Chez les patients sous tenefovir: diminution des urines, tout signe de problème rénal H64 L’abacavir ne doit pas être recommencé chez un patient qui a eu un syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir. Référer si suspicion de problème rénal. Mesurer l’urée et la créatinine dans les urines. Si anormal, consulter et référer. Substitution d’un médicament ARV chez les patients sous régime de première intention Dans certains cas, il est approprié de substituer un des médicaments pour un autre, en raison d’une toxicité spécifique. Cette substitution peut généralement se faire sans avoir à stopper les autres médicaments du régime. Une attention particulière est à apporter en cas de substitution d’un médicament chez un patient qui prenait une combinaison à dose fixe. Patients sous Quand faire la substitution AZT d4T Si le patient présente une anémie probablement causée par l’AZT : l’AZT peut être changée par le d4T d4T AZT Si le patient a des démangeaisons, des fourmillements ou des douleurs dans les pieds ou les mains, cela peut être causé par le d4T : le d4T peut être alors changé par l’AZT, si l’Hgb est > 8g/dl*. L’hémoglobine doit être vérifiée au 4e, 8e et 12e semaines et/ou en cas de signes d’anémie après l’initiation de l’AZT * > 7g chez les femmes enceintes, >g 8 chez les autres adultes Tenofovir et abacavir sont des alternatives en cas de toxicité à d4T ou AZT H65 9 Traiter les problèmes chroniques * Bon nombre des problèmes abordés dans cette section sont résolus sous TAR. Si le patient est sous TAR, et que ces problèmes apparaissent, s’assurer que le patient est observant et consulter ou référer vers un médecin de district (cela peut indiquer une toxicité du traitement ou que le TAR ne fonctionne pas) Envisager la TB si fièvre ou perte de poids (cela peut nécessiter une référence pour une meilleure prise en charge) 9.1 Traiter la diarrhée persistante* Donner un traitement antibactérien empirique si absence de sang dans les selles. Traiter avec : cotrimoxazole + metronidazole. Consultation de contrôle après 7 jours. Si absence de réponse au traitement: Référer. Si référence difficile, traiter avec: albendazole ou mebendazole. Si la réponse aux antibactériens est bonne, poursuivre sur 2 semaines la totalité du traitement. Si la diarrhée ne disparaît pas au bout de 2 semaines ou après un second traitement, référer pour indication d’ un traitement, y compris envisager la possibilité de débuter un traitement TAR. Si sous TAR, considérer un possible effet secondaire (voir section 8.12) Apporter un soutien / proposer des soins palliatifs : Augmenter la prise de liquides. • Point extrêmement important pour éviter la déshydratation. • Donner une solution de réhydratation orale si la diarrhée est importante (voir Plan B dans module Soins Aigus). Prescrire un traitement constipant en l’absence de sang dans les selles, de fièvre ou si le patient est âgé (voir P23 dans le module Soins Palliatifs). Prodiguer des conseils pour les soins spéciaux à apporter à la zone rectale (voir P25 dans le module Soins Palliatifs). Prodiguer des conseils sur la nature du régime alimentaire pour les patients atteints de diarrhée (voir P26 dans le module Soins Palliatifs). Surveiller le poids (le patient peut lui-même suivre la modification de poids avec ses vêtements). Effectuer un suivi régulier. H66 9.2 Traiter la candidose récurrente ou sévère* Pour traiter la vaginite à candida qui ne répond pas à un antifongique de première intention (nystatine) : Donner fluconazole 200 mg le premier jour puis 100 mg/jour pendant 10 jours. Ne pas prescrire pendant la grossesse. Visite de contrôle après 2 semaines. Si la vaginite persiste lors du contrôle ou si elle est récurrente, traiter la femme et son partenaire simultanément. Si la forme reste récurrente, consulter ou référer la patiente (elle peut avoir besoin de recevoir un traitement intermittent ou être mise sous TAR). Pour traiter la candidose orale qui ne répond pas à un antifongique de première intention : Utiliser des gommes à mâcher de miconazole uniquement si la nystatine ou le violet de gentiane étaient prescrits précédemment. Si pas d’amélioration, donner fluconazole pendant 10 jours. Visite de contrôle après 2 semaines Si la candidose orale persiste après la visite de contrôle ou si sa forme est récurrente, consulter ou référer le patient. Il peut avoir besoin de recevoir un traitement intermittent. 9.3 Traiter la fièvre persistante Traitement antimicrobien empirique Traiter le paludisme si les frottis sanguins sont positifs ou si les expectorations sont négatives ou non disponibles et qu’aucun traitement n’a été prescrit au cours du dernier mois. (À adapter au contexte national). Ne jamais écarter la TB si fièvre persistante, même s’il y a absence de toux. Référer vers le médecin hospitalier régional ou consulter pour la prescription éventuelle d’un traitement anti-TB empirique. Voir le module Soins Aigus (p.24) pour considérer les causes courantes de fièvre. Référer le patient vers une structure régionale afin d’envisager le TAR s’il est éligible. Si le patient est déjà sous TAR, cela peut être le signe d’un syndrome de reconstitution immunitaire ou un effet secondaire : consulter/référer le patient. Apporter des conseils simples de soins : Augmenter l’apport en eau. Reste primordial pour éviter toute déshydratation. Paracétamol, mais attention au surdosage (voir module Soins palliatifs) S’éponger à l’eau tiède si le patient apprécie cette technique. Effectuer un suivi régulier. H67 9.4 Traiter la perte de poids (ou absence de prise de poids chez la femme enceinte) Faire un bilan nutritionnel : Périmètre Brachial ou Indice de Masse Corporelle (voir module Soins Aigus). Evaluer les éventuelles causes et soigner : • Evaluer la qualité du régime alimentaire et apporter des conseils pour augmenter la valeur énergétique de l’apport alimentaire. • S’assurer qu’aucune infection douloureuse orale ou œsophagienne n’interfère sur l’alimentation. • Si la diarrhée est persistante, la soigner. • Si manque d’appétit ou nausée, (voir module Soins palliatifs). • Envisager la TB (consulter ou référer le patient si nécessaire). Débuter le TAR si le patient est éligible. 9.5 Interventions spéciales pour les toxicomanes par injection IV Les consommateurs de stupéfiants par voie IV sont particulièrement exposés au VIH et peuvent rencontrer des difficultés à communiquer avec les professionnels de santé (et vice et versa). Des soins supplémentaires sont pourtant nécessaires pour assurer que ces patients obtiennent le meilleur service disponible. Il faut encourager ces patients à : • Utiliser des seringues stériles à chacune des injections. • Ne pas partager leurs aiguilles ou leurs seringues avec d’autres utilisateurs. Faire nettoyer aiguilles et seringues disponibles. Contrôler la présence éventuelle d’infections courantes telles que abcès locaux, pneumonie, tuberculose et hépatite. Aider les patients à stabiliser leur mode de vie. Intégrer les soins à une substitution de la drogue et d’autres traitements et fournir un soutien. Etre conscient que certains médicaments peuvent induire le syndrome de sevrage si les patients sont sous méthadone : • Rifampicin. • Plusieurs médicaments ARV : efivarenz (EFV), nevirapine (NVP) ou antiprotéases. Considérations spéciales sous TAR : EFV ou NVP peuvent diminuer les niveaux plasmatiques de la méthadone et conduire au sevrage des opiacés. Les patients doivent être suivis pour contrôler les signes de manque et les doses prescrites de méthadone doivent être augmentées si nécessaire pour diminuer les symptômes du sevrage. H68 10 Fournir les médicaments, organiser les visites de suivi, enregistrer les informations 10.1 Fournir les médicaments conformément au plan de traitement Vérifier le plan de traitement. Observance • S’assurer que l’observance est bien évaluée et soutenue (section 8.9). • Inscrire les évaluations sur la fiche de suivi des soins VIH/TAR. S’assurer que le patient comprend : • Comment prendre ses médicaments • Comment conserver ses médicaments • Que faire en cas d’oubli d’une dose • Que faire si vomissement d’une prise • Les effets secondaires courants et comment les gérer • Quand demander des soins (utiliser la Fiche de traitement) • Qui contacter lorsqu’il y a un problème. Observer le patient lorsqu’il va prendre sa première dose. Si le traitement observé directement est prévu en partie à la clinique, effectuer cette observation à chaque visite et noter les informations sur le calendrier de traitement. Lorsque le patient est sous traitement ARV, être particulièrement attentif si un médicament supplémentaire est prescrit pour un autre problème, ou si l’état du patient a évolué (voir section 10.2). Questionner le patient à propos : • D’autres médicaments • De remèdes à base de plantes. Suivre les recommandations concernant l’approvisionnement des médicaments. Distribuer les médicaments (enregistrer sur fiche) Demander au patient de se rendre à la visite de suivi accompagné de : • Son stock de médicaments • Son accompagnateur du traitement H69 10.2. Interactions médicamenteuses des ARV de première intention Si le patient prend : Ne pas administrer Autres précautions simultanément avec ces médicaments (demander conseil pour un traitement de substitution) nevirapine (NVP) rifampicin ketoconazole Contraception orale à base d’œstrogènes n’est pas fiable : aviser d’utiliser des préservatifs comme protection supplémentaire. Si patient sous méthadone, nécessité d’augmenter la dose. Contrôler les symptômes du sevrage. lamivudine (3TC) Pas d’interactions médicamenteuses majeures stavudine (d4T) Ne pas donner avec AZT (zidovudine) Risque élevé de neuropathie d4T quand patient également sous INH. zidovudine (AZT) stavudine (d4T) Risque plus élevé d’anémie lorsque le patient prend également de l’aciclovir ou médicaments à base de sulfamide. ganciclovir efavirenz (EFV) diazepam (Accepté pour traiter les convulsions en cas d’urgence) autres benzodiazepines autres que lorazepam phénobarbitol phénytoïne antiprotéases antirétroviraux Ne pas prendre avec des repas trop riches en graisse. Si patient sous méthadone, nécessité d’augmenter la dose. Contrôler les symptômes du sevrage. Ne pas donner lors du 1er trimestre de grossesse Consulter un médecin si le patient prend d’autres ARV. Ajouter les autres médicaments traditionnels locaux qui interagissent avec les médicaments ARV de première intention. H70 10.3 Organiser les visites de suivi clinique. Stade Caractéristiques clinique du patient Stade 1 Femme enceinte ou 2 Stade 3 ou 4 Programme du suivi Des visites plus fréquentes peuvent être nécessaires afin d’apporter davantage de conseils. Suivi lors des visites anténatales (au moins 1 le premier et second trimestre et 2 le dernier trimestre - plus de visites peuvent être nécessaires pour préparation à l’observance et suivre si éligible au TAR). Fournir ou référer pour les interventions sur la PTME. Mère en période post-partum ou d’allaitement A 6 heures, 6 jours et 6 semaines après la naissance ; au cours des visites d’immunisation du nouveau-né. Puis tous les 3 mois. Tous les autres adultes Sous traitement anti-TB Tous les patients Y compris femmes enceintes Tous les 6 mois (sauf si apparition de nouveaux problèmes). Chaque mois : à combiner avec la visite de suivi de la TB. Si PAS sous TAR, chaque mois. Au démarrage du TAR : • Chaque semaine les 2 premières semaines ; puis toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis ensuite une fois par mois (à adapter au contexte local). • Lorsque l’état du patient est stable et qu’un mois s’est écoulé sans l’apparition de nouveaux symptômes, un suivi tous les 3 mois est suffisant. Chez les patients avec des pathologies de complication et qui nécessitent un contrôle plus soutenu et des tests en laboratoire effectués par un médecin régional (à adapter au contexte national) : • La clinique régionale commence puis contrôle toutes les 1-2 semaines pendant 2 mois. Si absence de problème, le suivi s’effectue : • Auprès d’une infirmière ou structure de premier niveau pour le mois 2 et 3. • Auprès d’un médecin régional au mois 4. • Infirmière ou structure de premier niveau pour le mois 5 et 6. • Auprès d’un médecin régional au mois 7. • Infirmière ou structure de premier niveau pour le mois 8 et 9. • Etc. H71 10.4 Gestion des patients qui ne suivent pas régulièrement les visites. Prévoir les visites à domicile Contacter l’accompagnateur du traitement et le groupe de soutien/suivi au niveau communautaire 10.5 Relation avec les soins communautaires et organisation des visites à domicile si besoin. Contacter et prendre conseil auprès des services communautaires : travailleurs médicaux de la communauté, organisations au niveau local, ONGs, organisations religieuses et les praticiens traditionnels si nécessaire. 10.6 Enregistrer les informations Enregistrer les informations importantes de la fiche de suivi des soins VIH/TAR sur les registres Pré-TAR ou TAR. Saisir les informations dans un système informatique ou autre système utilisé. Résumer les informations dans le rapport mensuel (ou trimestriel) et le rapport d’analyse de cohorte. Les informations suivantes seront utilisées pour déterminer le bon fonctionnement du traitement ARV : • Poids • Capacités fonctionnelles du patient • Estimation de l’observance • Nouvelles infections opportunistes survenues après 6 mois. • CD4, si disponible H72 11 Prévention pour les personnes vivant avec le VIH (Utiliser le Dossier d’éducation des patients) 11.1 Prévenir la transmission par voie sexuelle Conseils pour une sexualité sans risques et la prévention des risques de transmissions Expliquer le risque d’infection avec les partenaires sexuels. Insister sur l’utilisation systématique de préservatifs. Aviser sur des types de relations moins risquées – choix de relations qui n’impliquent pas de contact buccal, anal ou vaginal avec du sperme, des sécrétions vaginales ou du sang. Même sous traitement ARV une transmission du VIH reste possible. Informer sur les IST et conseiller de consulter et de traiter au plus vite toute IST. Démentir tout mythe concernant le traitement du VIH/sida par des rapports sexuels avec des personnes mineures ou autres. Discuter tout autre mythe (à adapter au contexte local). Pour les hommes adultes, aviser de ne pas avoir de relations sexuelles avec des adolescents ou des enfants (filles ou garçons). Répondre à toute question sur la sexualité. Expliquer qu’une sexualité normale peut se poursuivre, en suivant les précautions mentionnées plus haut. Aider la personne à évaluer ses propres risques de transmission et à établir un plan de réduction des risques. Apporter des conseils sur l’utilisation correcte et systématique des préservatifs Eduquer sur l’utilisation correcte et systématique du préservatif, même si la personne est déjà VIH + ou si les deux partenaires sont infectés par le VIH. Utiliser des préservatifs lors de rapports par voie vaginale, anale ou buccale. Faire des démonstrations sur l’utilisation des préservatifs masculins et féminins. • Utiliser un modèle pour expliquer comment les utiliser correctement. • Le préservatif doit être utilisé avant toute pénétration, pas uniquement avant l’éjaculation. • Demander à la personne de refaire la démonstration. Expliquer les avantages et désavantages des préservatifs masculins et féminins. Aviser sur l’utilisation de lubrifiant aqueux. Fournir des préservatifs et discuter de la façon dont la personne va pouvoir assurer un approvisionnement/accès régulier en préservatifs. H73 Discuter les possibles obstacles à l’utilisation correcte et systématique des préservatifs Discuter les solutions possibles pour faire face à ces obstacles. Apporter des conseils sur les différentes façons de négocier l’utilisation systématique du préservatif. Adapter aux besoins exprimés par la personne. Faire des jeux de rôle sur la négociation du l’utilisation du préservatif. Aborder la divulgation de la séropositivité au VIH (voir Annexe A5) et encourager le test VIH du partenaire Discuter les barrières et les bénéfices liés au à la divulgation de la séropositivité au VIH. Si la personne est prête, discuter et développer des stratégies pour la divulgation Référer vers des groupes de soutien de PVVIH ou autres, si nécessaire Encourager vivement le dépistage et conseil du partenaire (noter le résultat sur la fiche de soins VIH/ TAR du patient) Expliquer qu’il est commun pour les partenaires de PVVIH de rester VIH négatifs Le VIH n’est pas transmis lors de chaque exposition au virus Les partenaires VIH négatifs d’un couple séro-différent sont à haut risque d’infection Dans le cas d’un couple séro-différent, expliquer les façons de réduire les risques de transmission • préservatifs • abstinence • traitement des ISTs • séparation Discuter le dépistage et conseil VIH des enfants (voir section 4) Apporter un conseil continu et attentif aux couples séro-différents. 11.2 Apporter des conseils de prévention sur la transmission non sexuelle du VIH. Expliquer comment ne pas partager les aiguilles; les lames de rasoir ou les instruments de tatouage peuvent être source de transmission du VIH. Expliquer au patient et son entourage la nécessité de protéger toute coupure ou plaie ouverte. Expliquer au soignant à domicile la nécessité de : • porter des gants et vêtements de protection, • nettoyer soigneusement le sang et les liquides organiques en portant des gants et en utilisant un désinfectant. Expliquer que ces mesures sont habituelles et normales. H74 11.3 Conseiller sur les choix de contraception et le planning familial Chez les femmes en âge de procréer ou chez les hommes, conseiller sur le planning familial et les choix de contraception. SI une grossesse est envisagée : Aviser sur les risques liés à la grossesse : • Infections telles que la malaria, la TB, les pneumonies sont plus dangereuses durant la grossesse. • Risques de complications du post-partum. La grossesse n’entraine pas une accélération de la progression du VIH Discuter les risques de transmission du VIH de la mère à l’enfant durant la grossesse, au cours de l’accouchement ou durant l’allaitement. Il existe également des risques accrus d’avortement spontané, de mort-né et de petit poids à la naissance. Risques de transmission du VIH de la mère à l‘enfant Sur 20 bébés nés de mère VIH+, sans traitement (le risque peut être inférieur si la mère est sous TAR) Non infectés 13 Infectés durant la grossesse et/ou l‘accouchement 4 Infectés durant l‘allaitement 3 Si le partenaire n’est pas infecté, discuter de la possibilité d’une insémination artificielle (si disponible). Si l’insémination artificielle n’est pas possible, aviser sur la nécessité de relations sexuelles sans préservatifs uniquement à la période la plus fertile du mois. SI une grossesse n’est pas envisagée: Aviser sur les possibilités du planning familial: Encourager l’utilisation correcte et systématique d’un préservatif lors de chaque rapport sexuel, pour se protéger des ISTs et pour éviter la transmission du virus à son partenaire. Les préservatifs, quand ils sont correctement et systématiquement utilisés, sont également une efficace méthode de contraception (ils offrent une double protection contre les ISTs et le VIH et peuvent éviter les grossesses non désirées). Cependant si la femme le souhaite, elle peut utiliser à la fois des préservatifs et une autre méthode de contraception. H75 Méthodes les plus communes et les plus faciles à délivrer Méthode Utilisation Efficacité (sur 100 grossesse /an) Possibles effets secondaires Considérations pour les personnes VIH+ Préservatif masculin A utiliser lors de chaque rapport sexuel Très efficace si utilisé Pas d’effets secondaires correctement (en théorie: 2 /100; plus communément observé: 15/100) Préservatif féminin A utiliser lors de chaque rapport sexuel Très efficace si utilisé Pas d’effets secondaires correctement (en théorie: 5 /100; plus communément observé: 21/100) Pilule contraceptive Prise quotidienne d’un comprimé Très efficace si utilisé correctement (en théorie: <1 /100; plus communément observé: 8/100) Nausées, céphalées, quelques pertes de sang en dehors des périodes Pour les femmes sous TAR doivent utiliser un préservatif en complément (double protection) car certains ARVs réduisent l‘efficacité des contraceptifs oraux + pour éviter les IST. Contraceptifs injectables Une injection tous les 2 ou 3 mois Très efficace si utilisé correctement (en théorie: <1 /100; plus communément observé: 3/100) Quelques pertes de sang en dehors des périodes lors des premiers mois, puis arrêt des saignements mensuels; prise de poids Les femmes sous TAR doivent être informées de ne pas prendre leurs injections en retard Les préservatifs sont la seule méthode efficace contre les ISTs et la transmission du VIH Autres méthodes, nécessitant la référence vers un service spécialisé Ces méthodes apportent une protection efficace sur du long terme et peuvent être utilisées par des femmes VIH+ Implants Vasectomie Ligature Stérilet des trompes (Système Intra-Utérin) Contraception d’urgence «Pilule du lendemain» H76 A délivrer en cas de rupture, fuites ou mauvaise utilisation du préservatif, en cas de doutes sur l‘efficacité d‘une autre méthode contraceptive (oubli de pilule, déplacement du stérilet) Considérations supplémentaires pour les femmes VIH+: - Un système intra-utérin ne doit pas être posé chez une femme ayant une IST (spécifiquement : gonorrhée et chlamydia). - Si la patiente prend de la rifampicine, l’utilisation de contraceptifs oraux est contre-indiquée, et l’efficacité des contraceptifs injectables ou des implants est réduite - L’utilisation de spermicides est contre-indiquée pour les femmes VIH+ - Les patientes VIH+ sous TAR et utilisant des méthodes contraceptives hormonales, doivent utiliser des préservatifs car certains ARVs peuvent réduire l’efficacité de ces contraceptifs. Si la femme est enceinte : Utiliser les recommandations anténatales. Pendant la grossesse, les préservatifs doivent être utilisés pour prévenir les ISTs, et pour prévenir la transmission VIH au partenaire. Fournir des conseils sur le planning familial et les services associés, afin d’aider les patients à éviter ou à planifier de futures grossesses. Discuter si les futurs parents ont envisagé une interruption de grossesse, les prévenir des dangers d’un avortement effectué hors de bonnes conditions de sécurité, expliquer où il peut être pratiqué et ce légalement et s’il est désiré par la femme, discuter du choix de l’interruption de grossesse. Les discussions ne doivent en aucun cas être directives, en outre, il convient de ne pas porter de jugement. Contraception spécifique pour les femmes en post-partum Si allaitement Si pas d’allaitement Ne pas utiliser avant 6 mois après accouchement Commencer après 21 jours suivant l’accouchement Implant Ne pas utiliser avant 6 semaines après l’accouchement Possibilité de commencer immédiatement après accouchement Stérilisation féminine Dans les 7 jours après l’accouchement ou après 6 semaines pilule contraceptive Dispositif Intra-Utérin Si DIU de position haute: mettre en place dans les 48 heures après accouchement ou après 4 semaines Si DIU normal: mettre en place après 4 semaines Méthode contraceptive lors de l’allaitement Possible pendant 6 mois si la femme allaite exclusivement et si il n’y a pas eu de retour des menstruations H77 11.4 «Bien vivre» la séropositivité au quotidien Les personnes vivant avec le VIH peuvent avoir une vie parfaitement normale sans être malades si elles prennent soin de leur santé et si elles ont accès aux traitements. Aborder la manière de prévenir d’autres infections • Éviter les ISTs et les réinfections avec d’autres souches du VIH (voir section 11). • Éviter le contact avec les personnes présentant toute autre maladie infectieuse (grippe, furoncles, impétigo, éruptions herpétiques, varicelle, TB pulmonaire avant la 2e semaine de traitement). • Boire de l’eau potable propre, boire de l’eau bouillie ou du thé si possible. Conserver l’eau dans un récipient permettant de prévenir la contamination (ne pas tremper la main dans l’eau ou ne pas imerger d’ustensiles sales dans l’eau: utiliser une tasse à long manche par exemple). • Manger des aliments bien cuits. • Nettoyer soigneusement les fruits et les légumes (avec de l’iode ou des pastilles de chlore dans l’eau, notamment si ils sont mangés crus). • Procéder à un lavage soigné des mains, notamment après le passage aux toilettes. Les intervenants soignants et les patients doivent se laver les mains fréquemment : après le passage aux toilettes, avant la préparation des repas, après s’être mouché ou après une toux, après contact avec les parties génitales, après avoir transporter des ordures, après tout contact avec du sang, du sperme, des sécrétions vaginales, des matières fécales. • Les patients infectés par le VIH doivent posséder un antiseptique local (tel que le violet de gentiane ou la chlorhexidine) au domicile pour appliquer sur les petites plaies après nettoyage. • Utiliser une moustiquaire imprégnée afin de prévenir le paludisme. H78 Encourager l’activité physique lorsqu’elle est appropriée • Aider le patient à mettre au point son propre programme. • Les exercices de gymnastique peuvent aider le patient à se sentir mieux et à entretenir sa tonicité musculaire. • L’activité physique est importante pour prévenir la perte de poids : - elle stimule l’appétit - réduit les nausées - améliore le fonctionnement du système digestif - renforce les muscles Conseiller au patient d’éviter les traitements ou compléments alimentaires nocifs, inefficaces, ou coûteux (à adapter au contexte local). Soutenir une bonne alimentation • Apporter des conseils en matière de nutrition : (exemple des directives appliquées en Namibie) (à adapter au contexte local) : - Les aliments destinés à stimuler la prise de poids doivent être riches en protéines, en graisses et en glucides et appartiennent à la liste suivante : Avocats, noix de coco, lait en poudre entier, yaourts ou lait fermenté, produits à base de soja, fromages, viande, poisson, volaille, beurre de cacahuètes, noisettes, amandes et autres fruits secs, céréales œufs, haricots en grain, lentilles, pommes de terre, patates douces, bananes, olives, manioc, millet, sorgho, avoine, riz, orge, blé et maïs. - Éviter le sucre raffiné et les bonbons car ils augmentent les risques de problèmes dentaires et buccaux. - Quelques astuces pour faciliter la prise et la digestion des aliments : Presser un jus de citron frais sur les aliments gras, comme la viande, le poulet ou les fruits secs. Pour aider à digérer la viande : manger des papayes en accompagnement. S’alimenter en faisant de nombreux petits repas chaque jour et mâcher lentement et entièrement les aliments. Boire entre les repas, et non au cours du repas. Manger des aliments fermentés tels que le lait fermenté, les porridges, etc… - Éviter d’absorber de grandes quantités d’alcool ou de drogues. H79 Aborder la sécurité alimentaire : proposer des compléments alimentaires s’ils sont disponibles et nécessaires (à adapter au contexte local) : • Donner la priorité aux patients qui perdent du poids ou qui souffrent d’atrophie. • Organiser des régimes alimentaires appropriés (à adapter au contexte local). Proposer des démonstrations ou des conseils en préparations culinaires, effectuées par des pairs 11.5 Prévention pour l’alimentation de l’enfant d’une mère VIH-positive Fournir des informations générales sur : • Le risque de transmission du VIH lors de l’allaitement au sein (voir section 11.3) • Les risques et les avantages des options d’alimentation d’enfant en bas âge localement disponible Si vous n’avez pas été formé au conseil pour aider la mère à faire le choix approprié en ce qui concerne l’alimentation de son enfant : • Référer la mère à un conseiller qualifié • Si une mère a déjà accouché et que son bébé a moins de 6 mois, l’encourager à alimenter son enfant exclusivement selon la méthode choisie (allaitement au sein ou alimentation de substitution), jusqu’à ce qu’elle ait vu un conseiller • Assister selon, et quelque soi, la méthode d’alimentation choisie • Si la mère a choisi l’allaitement au sein exclusif, utiliser les connaissances acquises dans le cadre de la PCIME, ou d’autres formations, pour la soutenir au début de l’allaitement jusqu’à ce qu’elle soit prête à passer en toute sécurité à un autre mode d’alimentation • De même, utilisez vos connaissances pour lui apprendre comment exprimer le lait de son sein et comment le faire boire à la tasse à son enfant H80 Si vous avez été formé à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge, y compris par rapport au VIH, apportez des conseils selon l’algorithme de la page suivante, en fonction de la situation de la femme 1. S’il s’agit, pour la mère, de la première session de conseil en alimentation des nourrissons Dans le cas où elle est enceinte: • Suivre les étapes 1-5. • Si elle a besoin de temps pour décider quelle option d’alimentation choisir, suivre les étapes 1-4 et lui demander de revenir pour discuter l’étape 5. • Si elle est en début de grossesse, la conseiller mais aussi lui demander de revenir à l’approche de la date d’accouchement pour voir quelle type d’alimentation appliquer. Si elle a déjà accouché: • Suivre les étapes 1-4. Si la mère n’allaite pas du tout, ne pas discuter les avantages et les inconvénients de l’allaitement au sein • continuer avec les étapes 5 et 6. 2. Si la mère a déjà bénéficié d’un conseil et a choisi une méthode d’alimentation, mais n’a pas encore appris comment la mettre en application : Si elle est enceinte : • suivre l’étape 5 seulement Si elle a déjà accouché : • commencer par l’étape 5, puis continuer avec l’étape 6 3. S’il s’agit d’une consultation de suivi: • Commencer par l’étape 6. • Voir comment appliquer la méthode d’alimentation choisie H81 Tableau pour le conseil ETAPE 1 Expliquer quels sont les risques de transmission de la mère à l’enfant ETAPE 2 Expliquer quels sont les avantages et les inconvénients des différentes options d’alimentation, en commençant par la préférence initiale de la mère ETAPE 3 Evaluer avec la mère ses conditions d’habitat, son environnement et sa situation familiale ETAPE 4 Aider la mère à choisir une option d’alimentation appropriée ETAPE 5 Lui montrer comment mettre en pratique l’option retenue. Lui donner un document d’information Comment pratiquer l’allaitement au sein exclusif Expliquer quand et comment arrêter l’alimentation au sein Comment pratiquer les autres options d’alimentation au lait maternel ETAPE 6 Etablir un suivi et un soutien ; Surveiller la croissance Vérifier les pratiques d’alimentation et si un quelconque changement est à envisager chercher les signes de la maladie H82 Comment pratiquer l’ alimentation de substitution Discuter de la nutrition pour les nourrissons de 6 à 24 mois 12 Considérations spéciales des soins chroniques VIH/TAR chez les enfants Différences principales entre les enfants et les adultes Les jeunes enfants ont un système immunitaire immature ce qui les rend plus sensibles aux infections courantes ainsi qu’aux infections opportunistes. Par suite de l’acquisition des anticorps maternels, un test rapide VIH, ou un ELISA positif pour le VIH n’a pas de valeur significative avant l’âge de 18 mois. Un test VIH positif peut indiquer une exposition au VIH ou une infection de l’enfant au VIH. Un test négatif chez un enfant qui n’est plus nourri au sein, indique généralement qu’il n’est pas infecté Quel que soit l’age de l’enfant et si il est nourri au sein, il existe un risque de transmission du VIH par l’allaitement Physiologiquement les jeunes enfants ont un taux de CD4 plus élevé que l’adulte et ce taux diminue avec l’âge. Pour cette raison en dessous de l’âge de 6 ans, il est mieux d’utiliser le pourcentage(%) de CD4 et non le taux. Les ARVs ne sont pas métabolisés de la même manière chez les enfants que chez les adultes et cela doit influer sur les doses qui leur sont nécessaires. Il est difficile de communiquer avec les enfants. Ce qui rend l’observance encore plus difficile. Au fur et à mesure que les enfants grandissent, ils ont besoin d’un conseil adapté afin de leur révéler leur statut sérologique VIH. Lorsque, dans une famille, un enfant est infecté, il est très probable que d’autres enfants de la fratrie soient aussi infectés. Il faut s’assurer que conseil, diagnostic et test ont été offerts à ces membres de la fratrie. H83 APPRECIER : L’inventaire des symptômes et signes, des médicaments utilisés, de leurs effets secondaires et des complications chez les enfants (se reporter aux guides PCIME pour les détails concernant les symptômes avec un astérisque) 12. 1 Demander Reprendre les antécédents et vérifier s’il existe : une tuberculose (TB) documentée, des infections opportunistes ou des affections chroniques. Demandez au soignant à domicile (la mère ou autre personne) quels sont les problèmes de l’enfant* ? Rechercher les signes généraux de danger* : • Antécédents de convulsions? • L’enfant est-il capable de boire ou de téter le sein? • Vomit-il à chaque fois? Demander si l’enfant présente les symptômes et signes suivants et si oui, demander depuis combien de temps ? • Toux ou difficultés respiratoires*? • Diarrhée*? si oui, y a-t-il du sang dans les selles? • Fièvre*? • Problème d’oreille ou d’écoulement de l’oreille? • Douleur à la bouche? • Faiblesse? • Nausée ou vomissement? • Appétit diminué? Difficultés à avaler? • Tremblement ou engourdissement des pieds ou des jambes? • Éruption cutanée ou œdème? • Toute autre douleur? L’enfant a-t-il eu besoin de soins médicaux en urgence? Si Oui, demander le dossier contenant le diagnostic? Quels médicaments l’enfant a-t-il pris et combien de fois? Evaluer l’observance. (Si sous TAR, voir section 8.9) Quels problèmes l’enfant a-t-il eu en prenant le traitement? Evaluer les effets secondaires des ARVs. Quels problèmes l’enfant a-t-il eu en prenant ses médicaments? Et comment a-t-il pris ses médicaments? Demander si la croissance de l’enfant a été normale Demandez s’il y a autre chose dont l’enfant ou le soignant/l’accompagnateur souhaiterait parler avec vous. H84 * Demander si la croissance de l’enfant a été normale. * Demander si il y a autre chose dont l’enfant et/ou le soignant/l’accompagnateur souhaiteraient parler avec vous. 12. 2 Regarder (se reporter aux guides PCIME pour les détails concernant les symptômes avec un astérisque) Vérifier les signes généraux de danger: • Observer si l’enfant est léthargique ou inconscient*. S’il a la toux ou des difficultés respiratoires* : • Compter les mouvements respiratoires pendant une minute. • Observer un tirage sous costal. • Observer et écouter un stridor. S’il a de la diarrhée*: • Évaluer la déshydratation. S’il a le corps chaud ou une température élevée*: • Observer ou rechercher une raideur méningée. • Observer les signes de rougeole, de zona ou d’autres éruptions. Observer la pâleur palmaire*. Observer une candidose buccale. Détecter une tuméfaction ganglionnaire dans le cou, sous les aisselles et dans l’aine Rechercher une tuméfaction de la glande parotide. Evaluer une maigreur sévère. Observer une augmentation des plis de la peau et des fesses (Observez le signe du «pantalon flottant». L’enfant a-t-il la «peau sur les os». Si oui, ceci est une maigreur sévère.) Peser l’enfant. Mesurer le Périmètre Brachial. Vérifier s’il y a des œdèmes. Contrôler les étapes du développement psychomoteur. Une régression se traduit par une perte des acquisitions obtenues précédemment (exemple : un enfant qui était en train de marcher qui n’arrive plus à marcher). Les étapes du développement psychomoteur incluent habituellement : • Enfant capable de sourire. • Enfant capable de se tenir debout sans soutien — vers 12 mois. • Enfant capable de monter les escaliers—vers 12 mois. • Enfant capable de contrôler sa vessie—vers 24 mois. • Enfant capable de dire 2 mots—vers 24 mois. • Chez les enfants plus âgés et adolescent, la maturation sexuelle. Rechercher de nouveaux signes. Si de nouveaux symptômes sont présents, utiliser les directives de la PCIME-VIH ou les directives nationales. H85 12.3 Classification pédiatrique en stades cliniques proposée par l’OMS (Une seule condition de la classe la plus élevée suffit pour déterminer le stade clinique. La classification en stade n’est possible que si l’infection VIH est confirmée) Stade 1 : Asymptomatique Stade 2 : Maladie modérée Croissance hépatomégalie et/ou splénomégalie (inexpliquée et persistante) Inflammation de la parotide (inexpliquée et persistante) Chéilite angulaire Symptômes /signes Pas de symptômes ou seulement: Lymphadénopathie persistante généralisée Manifestations cutanéo- muqueuses mineures (ex: mycoses, les dermatoses chroniques ou le molluscum contagiosum) IRH2 chroniques/récurrentes (Sinusites, Otites, pharyngites, bronchites) Zona récurrent Ulcères récurrents de la bouche Indiqué si seulement CD4 montre une immunodéficience sévère: < 11 mois CD4 < 25% (CD4 < 1500/mm3) Indications du traitement 12-35 mois CD4 < 20% (CD4 < 750/mm3) ARV (TAR) 36-59 mois CD4 < 15% (CD4 < 350 mm3) >5 ans, comme adultes (CD4 <200/mm3 ou < 15%) Si CD4 montre une immunodéficience sévère Si CD4 non disponible, LT3 peut être utilisé (voir guides nationaux) < 11 mois LT < 4000 12-35 mois LT < 3000 36-59 mois LT < 2500 5-8 ans LT < 2000 > 9 ans = comme adultes 1 Ces recommandations sont provisoires et donc susceptibles de changements 2 3 IRH = Infection respiratoire haute LT = Lymphocytes Totaux H86 Stade 3 : Maladie avancée Stade 4 : Maladie Sévère (sida) Malnutrition modérée inexpliquée Maigreur sévère/Malnutrition sévère Candidose orale (en dehors de la période néonatale) Leucoplasie chevelue Signes inexpliqués et ne répondant pas à un traitement standard : — Diarrhée > 14 jours — Fièvre > un mois — Thrombocytopénie* > 1 mois (<50 000/mm3) — Neutropénie* >1 mois (< 500/mm3) — Anémie* > 1 mois (taux d’hémoglobine < 8 g/dl) Pneumonie sévère récurrente Tuberculose Pulmonaire Tuberculose ganglionnaire Symptomatologie d’une Pneumopathie Interstitielle lymphoïde (PIL)* Gingivites /périodontites ulcéronécrotiques aigues Candidose œsophagienne ulcération herpétique > 1 mois Infections bactériennes sévères multi- TAR indiqué si enfant < 12 mois ou si les CD4 montre une immunodéficience sévère chez un enfant > 12 mois Il est nécessaire de démarrer le TAR sans tenir compte du taux des CD4. ne répondant pas de façon adéquate à un traitement standard Si CD4 non disponible, considérer un TAR pour tous en stade 3. Généralement, ceux avec PIL, leucoplasie chevelue ou taux de plaquettes bas, ne sont pas si sévèrement malades que les autres en stade 3 et les CD4 peuvent être plus élevés inexpliquée ne répondant pas de façon adéquate à un traitement standard ples et récurrentes (non compris la pneumonie) plus de 2 épisodes par an Pneumonie à Pneumocystis jiroveci* Sarcome de Kaposi Tuberculose extra pulmonaire° Toxoplasmose cérébrale* Méningite à cryptocoque* Encéphalopathie à VIH* Les manifestations marquées d’un astérisque nécessitent un diagnostic par un médecin— ceci peut avoir été enregistré lors d’une hospitalisation antérieure. La pneumocystose et toute autre pneumonie sévère, PIL, toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque, tuberculose pulmonaire sont toutes des infections qui doivent être référé pour un diagnostic et un traitement à l’hôpital. Si l’infection VIH n’est pas confirmée, le diagnostic présomptif clinique du stade 4 de la maladie, peut être fait (voir page suivante) et impose de démarrer le TAR ° Excepter la tuberculose ganglionnaire H87 Le diagnostic présomptif du Stade 4 de l’infection VIH chez un enfant âgé de moins de 18 mois se fait si l’enfant a : Une sérologie VIH positive (ELISA/test rapide) ET ● Une des conditions suivantes : - Symptômes liés au sida OU - Deux ou plusieurs des symptômes suivants : ● Candidose orale Pneumonie sévère Comme défini dans la PCIME Sepsis sévère Autres facteurs en faveur d’un diagnostic d’infection à VIH sévère chez un enfant VIH positif : ● Décès maternelle récent lié au VIH Sida avancé chez la mère CD4 < 20% La confirmation du diagnostic de l’infection VIH devrait être recherchée aussi rapidement que possible (voir section 4). Définition d‘une immunodéficience sévère selon le taux ou le % de CD4 Age < 11 mois 12 - 35 mois 36 - 59 mois > 5 ans et adultes H88 % CD4 ou taux de CD4 (cellules/mm3) % CD4 < 25 Ou CD4 < 1500 % CD4 < 20 Ou CD4 < 750 % CD4 < 15 Ou CD4 < 350 % CD4 < 15 Ou CD4 < 200 12.4 Prodiguer des soins médicaux Répondre aux problèmes selon le plan de traitement, et aux nouveaux signes et symptômes. Utilisez les directives de la PCIME pour classer la sévérité des signes. Si Alors Si fièvre, douleur ou autres nouveaux symptômes ou signes Utiliser guide PCIME Si enfant exposé au VIH avec statut VIH non encore déterminé Conseiller une alimentation de l’enfant. Suivre les Si déjà sous TAR, utiliser le tableau des effets secondaires, (section 8.12) Assurer une prise en charge adéquate de la douleur (voir module Soins palliatifs) directives nationales de la PTME. Assurer un suivi à 1, 2, 6, 10, 14 semaines puis tous les mois jusqu’à l’âge de 12 mois, et tous les 3 mois après. S’assurer d’une nutrition adéquate et surveiller la croissance. Vacciner l’enfant selon le PEV (programme élargie de vaccination) Débuter, dès l’âge de 4-6 semaines, une chimioprophylaxie au cotrimoxazole. Déterminer le statut VIH dès que possible Si l’enfant est infecté par le VIH et présente de nouveaux signes le classant au stade clinique 2, 3 ou 4 Débuter ou continuer une chimioprophylaxie S’il a reçu un traitement récent à l’hôpital Suivre le plan de traitement envoyé par le médecin Si sous TAR Surveillance et soutien à l’observance, et répondre au cotrimoxazole. Évaluer l’indication au TAR. Préparer l’enfant à l’observance du TAR (section 8.9). S’il est sous TAR, il peut s’agir d’un échec thérapeutique ou un syndrome de reconstitution immunitaire. Consulter/référer. de district Réévaluer et estimer si l’enfant est éligible au TAR aux effets secondaires (section 8.12). Si contact avec un patient TB au sein du foyer Evaluer la TB Considérer une prophylaxie INH (voir le module «Traitement TB avec prise en charge conjointe de la TB et du VIH ») H89 12.5 Prophylaxie au cotrimoxazole Débuter la prophylaxie cotrimoxazole dés l’âge de 4- 6 semaines ou lors de la première visite. Pour tous enfants exposés au VIH : • tout nourrisson né d’une mère infectée par le VIH • tout nourrisson nourri au sein d’une mère infectée par le VIH. Continuer le cotrimoxazole jusqu’à ce que l’infection VIH puisse être exclue et que l’enfant n’est plus nourri au sein. Pour tous les enfants infectés par le VIH : • CD4 < 25% chez les enfants de 1 à 5 ans, ou taux de CD4 < 200 chez les enfants > 5 ans • Si CD4 non disponibles, toute apparition de symptômes cliniques (stade clinique pédiatrique OMS 2, 3 ou 4). Note : Dans le situation où les CD4 ne sont pas disponibles, certains protocoles nationaux recommandent la prophylaxie cotrimoxazole pour tous les enfants infectés par le VIH Posologie cotrimoxazole pour les enfants Age Suspension buvable 5 ml (40mg/ 200mg) Comprimé Enfant (20 mg/ 100 mg) 1x/j < 6 mois 2.5 ml 1 comprimé 6 mois5 ans 5 ml 2 comprimés ½ comprimé >5-14 ans 10 ml 4 comprimés 1 comprimé ½ comprimé >14 ans – 2 comprimés 1 comprimé H90 – Comprimé Adulte (80 mg/ 400 mg) 1x/j Comprimé Adulte (160 mg/ 800 mg) 1x/j 12.6 Schémas thérapeutiques ARV de première intention: Possibles schémas de première intention AZT or d4T + 3TC+NVP ou EFV* - AZT-3TC-NVP - AZT-3TC-EFV* - d4T-3TC-NVP - d4T**-3TC-EFV ABC + 3TC+NVP ou EFV* - ABC-3TC-NVP - ABC-3TC-EFV* * Si Age < 3 ans ou Poids< 10 kg, utiliser la NVP. L’ EFV ne peut pas être utilisée dans ce groupe d’âge. ** d4T n’est pas recommandé si l’enfant ne tolère pas les gélules ou comprimés. H91 12.7 Traitement des infections opportunistes avant de débuter le TAR Si le patient a cette infection Alors suivre les instructions (utiliser opportuniste ou un autre les directives du module PCIME-VIH) problème clinique Suspicion de TB (se référer aux directives nationales) Consulter /référer Toute classification «sévère» selon la PCIME Consulter /référer. Pneumonie non sévère Traiter comme dans la PCIME. Ne pas débuter le TAR avant d’achever le traitement de la pneumonie. Référer si la toux persiste.. Diarrhée persistante Appliquer une prise en charge nutritionnelle et réhydrater avec les SRO comme dans la PCIME. Ne pas différer le TAR, ne pas attendre la résolution de la diarrhée. Candidose œsophagienne et capable d’avaler le fluconazole Débuter le TAR après le traitement au fluconazole. Référer si l’enfant n’est pas capable d’avaler Réactions médicamenteuses Ne pas débuter le TAR au cours d’une réaction aiguë. (Si déjà sous TAR, voire section 10.2) Anémie Référer les cas d’anémie sévère. Débuter un traitement en cas d’anémie non sévère (voir PCIME). Mesurer le taux d’hémoglobine avant de prescrire l’AZT Ne pas différer le TAR Fièvre persistante inexpliquée Consulter/référer. Ne pas débuter jusqu’à une évaluation par un médecin Problème de peau Traiter comme indiqué dans les guides PCIMEVIH (ou les recommandations nationales) Problème buccal Traiter comme indiqué dans les guides PCIMEVIH (ou les recommandations nationales) H92 12.8 Surveillance du traitement ARV (TAR) Les enfants mis sous TAR ont besoin d’un suivi rapproché (voir le plan de suivi en section 10.3) : Pour des effets secondaires dus à d4T, AZT, 3TC, NVP, EFV, voir section 8.5. Pour abacavir, voir section 12.11 Le suivi clique des enfants doit inclure : Poids et taille; utiliser les courbes de croissance; à contrôler une fois par mois ● Étapes importantes du développement psychomoteur ou début d’encéphalopathie ; à contrôler une fois par mois ● Apparition ou récurrence d’une manifestation du stade 3 ou 4 ● Là où les CD4 sont disponibles, il est très utile de suivre le taux de CD4; chez les enfants de moins de 6 ans, il est cependant plus fiable d’y ajouter le % de CD4. H93 Apporter un soutien à l’observance du traitement Chez les enfants, l’observance du traitement dépend beaucoup de la compréhension, la persévérance et l’esprit d’adaptation des parents ou du soignant à domicile. Un enfant plus âgé, infecté par le VIH, qui est capable de comprendre son infection et ses conséquences, peut être activement impliqué dans le processus d’observance du traitement, mais il va cependant avoir besoin d’un soutien constant. Le soignant à domicile est un parent ou un autre adulte dispensateur de soins à l’enfant. Le soignant à domicile peut être aussi un frère ou une sœur ou un jeune adulte. APPRECIER La propre observance du traitement du parent VIH+ si il est également le soignant à domicile de l’enfant La compréhension du soignant à domicile des risques pour l’enfant en cas de non observance du traitement L’angoisse du soignant à domicile quant aux effets néfastes du traitement pour l’enfant La capacité du soignant à domicile de comprendre la nature du traitement et l’importance de l’observance La compréhension des enfants les plus âgés quant au traitement et l’importance de l’observance L’apparition d’une dépression ou d’un «ras-le-bol» de la part du soignant à domicile ou de l’enfant AVISER La santé de l’enfant dépend de la prise régulière et stricte du traitement médicamenteux Identifier des stratégies pour faciliter l’observance du traitement de l’enfant (inventer des jeux ou circonstances ludiques au moment de la prise des médicaments, respecter la confidentialité…) Le TAR a des effets secondaires transitoires dont la durée et la sévérité varient selon le médicament Laisser l’enfant participer au choix de la meilleure stratégie pour la prise régulière de son traitement ACCORDER S’ développer un plan de traitement qui respecte l’intimité de l’enfant ASSISTER permettre l’accès, la mise en relation avec un groupe de support AMENAGER planifier le prochain rendez vous et garder le lien H94 et lui permet de poursuivre normalement ses activités pour les soignants à domicile ou les enfants plus âgés sous TAR par des visites à domicile. 12.9 Prise en charge nutritionnelle Dans les pays où il a été fait une adaptation de la PCIME pour déterminer, les aliments locaux variés selon la tranche d’âge des enfants, utiliser ces recommandations en augmentant de 50-100 % les calories nécessaires selon le poids. 12.10 Soutien psychologique des enfants infectés ou susceptibles d’être infectés par le VIH Note: Ces recommandations sont également utiles pour le cas d’enfants affectés par le VIH dont un (des) parent(s) est VIH positif. Soutien des enfants infectés par le VIH Les enfants infectés par le VIH ont les mêmes besoins que tous les autres enfants. Ils devraient être encouragés et aidés à mener la vie comme tout autre enfant et à se développer sainement (voir aussi l’annexe A7 : « Soutien pour des circonstances spéciales », « Pour des enfants vivant avec un membre de la famille infecté ») De plus, un enfant infecté a d’autres besoins très important, à savoir : Faire face à sa propre infection et apprendre à vivre avec le VIH Prendre soin de sa santé Grandir et se développer sans transmettre le VIH aux autres, Vaincre la discrimination/l’ignorance/la crainte des autres et vivre positivement Soutien des familles Le soignant à domicile peut trouver qu’il est difficile de prodiguer les soins de bases et de porter une attention à l’enfant. Aider les soignants à domicile à renforcer leurs compétences leur permettra d’être mieux à même de soutenir les enfants. Le soignant à domicile est un parent ou un autre adulte dispensateur de soins à l’enfant. Le soignant à domicile peut être aussi un frère ou une sœur ou un jeune adulte. Les recommandations pour le soutien des enfants dont un membre de la famille est VIH positif (voir annexe A7), concernent également les enfants infectés ou non par le VIH. H95 Encourager et aider les soignants à domicile à : APPRECIER Besoins de la famille : psychologique, social avec une attention spéciale à la stigmatisation, besoins financiers liés au manque de revenu en raison de maladie et d’un éventuel décès, besoins pratiques concernant particulièrement la protection de l’enfance, besoins légaux. Les besoins de l’enfant – qualité de soin et appui; – exposition à stimulus permettant le développement psychomoteur tels la communication, le jeu, l’école, l’étude, activités récréatives; – des états psychologiques liés à la peur ou à la découverte de leur statut sérologique VIH ou celui d’un autre membre de la famille; – l’information concernant l’infection au VIH et le sida, l’importance de prendre le traitement régulièrement et les risques possibles liés à la discrimination. Les besoins propres aux soignants en termes d’appui et de conseils, par rapport aux questions comme le partage de la confidentialité, l’observance, le soutien devant un enfant malade ou mourant, la stigmatisation, l’accès et la disponibilité des services. La disponibilité d’autres parents ou personnes de la communauté pour prodiguer des soins à l’enfant malade et ainsi assurer un répit à la famille. AVISER Identifier les stratégies pour de futures sources de revenus Identifier des services ou des personnes de l’entourage qui pourraient apporter un soutien Encourager le soignant à domicile à demander de l’aide à chaque fois qu’il le juge nécessaire Aviser sur l’âge approprié pour la divulgation de la séropositivité Informer sur les services légaux disponibles en cas de problème de discrimination, problème d’héritage, d’abus ou d’exploitation envers l’enfant. A S’ CCORDER H96 Établir un plan pour adresser les besoins de l’enfant Impliquer l’enfant dans la planification son avenir ASSISTER Apporter un soutien et informer sur les services disponibles A révéler progressivement le statut sérologique VIH à l’enfant, en commençant dès que possible de la manière la plus appropriée par rapport à son âge (voir section « divulgation de la séropositivité au VIH ») AMENAGER Favoriser les liens avec des services d’appui et de conseils adéquats existant dans la communauté tels que : –une aide social, –les activités génératrices de revenus, –les soins à domicile, –un conseil pour enfant, –les groupes de soutien des pairs destinés aux soignant/enfants plus âgés, –les services d’éducation, –groupes volontaires de soutien, –les groupes spirituels, –les associations de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) Favoriser les liens avec les services spécialisés pour les enfants, comme les écoles, les crèches, activités artistiques et récréatives, repas pour enfants…. Planifier des réunions ou visites pour faire le point sur le plan établi, et le modifier si nécessaire. H97 Soutien pour une divulgation de la séropositivité au VIH Il est important pour un enfant de connaître son statut VIH et/ou de celui d’un membre de famille. Parler ouvertement de l’infection ou de la maladie permettra à l’enfant d’exprimer ses craintes, d’obtenir un appui, de comprendre l’infection, de participer et de découvrir les différentes manières de prendre régulièrement son traitement. APPRECIER Si le soignant à domicile a conscience du droit de l’enfant à AVISER De protéger l’enfant en ne le laissant pas seul face à ses peurs comprendre ce qui lui arrive ou arrive à quelqu’un de sa famille et de l’impliquer dans la planification de son avenir concernant des évènements difficiles ou douloureux: l’imagination est pire que de dire la vérité. L’enfant peut être angoissé quand il s’aperçoit que les adultes ont peur : parler avec l’enfant de façon simple et naturelle de l’infection, de la maladie, et lui faire comprendre que le soignant n’a pas de problème pour parler de ces sujets. D’être attentif à la façon dont l’enfant exprime son anxiété (repli sur soi, colère, irritabilité, régression psychique, manque de concentration, difficulté à s’endormir) et de l’encourager à en parler. D’annoncer le statut VIH aussi tôt que possible de manière approprié à son âge Idéalement c’est au soignant à domicile d’annoncer son statut à l’enfant, et d’apporter un soutien adapté et continu pendant tout le processus d’accompagnement Que l’annonce de la séropositivité VIH devra se faire petit à petit, en favorisant des questions, en fournissant des réponses crédibles et en lui faisant comprendre qu’il peut revenir avec plus de questions à n’importe quel moment. De favoriser un cadre d’échange affectueux, et d’utiliser le langage de l’enfant D’écouter l’enfant et de l’encourager à exprimer ses craintes et ses émotions De lui dire toujours la vérité, de gagner sa confiance De l’impliquer dans les décisions concernant son avenir De le rassurer, de lui dire que ce n’est pas faute si, lui ou un membre de sa famille, sont malades Suite page suivante H98 Aviser suite de la page précédente AVISER De dire à l’enfant qu’il ou elle peut parler de sa maladie, que ce n’est pas un secret. Expliquer que beaucoup de personnes savent peu de choses sur le VIH, et que si, par exemple, il ne laissent par leurs enfants s’approcher d’un enfant VIH positif, c’est par ignorance et mon parce qu’ils veulent lui faire du mal. Créer un lien entre le soignant à domicile et le groupe de soutien des pairs pour les soignants d’un enfant infecté par le VIH Guider le soignant à domicile pour annoncer le statut VIH à un enfant selon son âge (voir pages suivantes). H99 Considérations spécifiques sur la divulgation de la séropositivité au VIH, selon l’âge de l’enfant Au dessous de 2 ans Parlez à l’enfant simplement et naturellement de sa santé. Évitez de lui transmettre votre inquiétude par le ton de votre voix ou de votre gestuel. 2-3 ans Faites attention à la sensibilité des enfants, aux sentiments des adultes exprimés par leur gestuelle. Parlez ouvertement et naturellement de la santé de l’enfant sans lui transmettre un sentiment d’inquiétude. Si l’enfant est malade parlez-lui avec tact de sa maladie et montrez lui constamment de l’affection. H100 3-5 ans 6-9 ans Incitez l’enfant (il/elle) à poser des questions en lui demandant s’il/elle comprend la nécessité d’aller à l’hôpital, de prendre des médicaments parce qu’il/elle est souvent malade. Encouragez le/la à exprimer ses craintes. Commencez l’annonce de la séropositivité au VIH aussitôt que possible en faisant attention à la non expression verbale d’une anxiété ou d’un dénie. Encouragez et suscitez des questions venant de l’enfant. Si l’enfant ne pose pas de question, posez-lui des questions sur ses peurs. Parlez-lui ouvertement et simplement, apportez-lui des informations au fur et à mesure jusqu’à ce qu’il/elle soit prêt à recevoir plus d’informations. Écoutez-le attentivement et donnezlui une réponse sincère et naturelle, apportez-lui des informations au fur et à mesure jusqu’à ce qu’il/elle soit prêt à recevoir plus d’informations. Utilisez un langage simple, comme par exemple «un virus ou microbe à l’intérieur de toi et qui peut te rendre malade», «les médicaments vont rendre ton corps plus fort pour combattre le virus» «Ta maman a le même virus, dans son corps, qui la rend parfois malade». Répondre aux questions sur la mort comme ceci: « tout le monde meurt un jour, sans que l’on sache à l’avance à quel moment il mourra, cela n’empêche pas qu’un enfant ait besoin de regarder devant lui (de se projeter dans le futur) et de s’amuser, d’acquérir de nouvelles connaissances, de se faire des amis, de se développer et de s’émanciper». Rassurez et ayez de la compassion tout au long du suivi. Dites à l’enfant qu’il ou elle peut jouer avec les autres enfants en leur tenant ou en leur serrant la main, sans leur transmettre le virus, et que si certains adultes semblent avoir peur c’est parce qu’ils ne sont pas assez au courant de ce fait. Donnez des informations sur l’infection/la maladie, sur ses causes, sur le traitement, sur la mort (voir colonne 3-5ans). Expliquez que les médicaments servent à combattre l’infection et vont l’amener à se sentir mieux mais pour cela il faut qu’il/elle les prenne régulièrement. Rassurez les enfants en leur affirmant qu’ils mèneront une vie normale comme tous les autres enfants, aller à l’école, participer à des jeux, et qu’ils pourront leur prendre la main et les serrer dans les bras sans leur transmettre l’infection. H101 Apporter un soutien au développement des enfants VIH+ Tous les âges Apprécier, si le soignant à domicile a conscience que l’enfant doit mener la même vie que les autres enfants de son âge et bénéficier de stimulation saine pour son développement. Aviser • De ne pas surprotéger l’enfant • De faire en sorte que l’enfant mène une vie normale, incluant jeux, activités éducatives et récréatives avec les autres enfants • Que l’enfant n’infectera pas d’autres enfants • De montrer de l’intérêt et de la satisfaction pour les progrès de l’enfant • De rapporter des épisodes de discrimination à des services et organisations qui combattent la stigmatisation. Donner des conseils nécessaires selon l’âge pour un développement sain, comme suit : Jusqu’à 4 mois De 4 à 6 mois De 6 à 12 mois De 1 à 2 ans 2 ans et plus Jouer Jouer Jouer Jouer Jouer Stimuler la vision, l’audition, le toucher et les mouvements de l’enfant Proposer des objets colorés et de nouvelles choses à découvrir Mettre à disposition de l’enfant des objets propres à attraper et manipuler Proposer des jouets ou objets à empiler, emboiter..etc Aider l’enfant à compter, à nommer et comparer les choses. Faire et/ ou donner des jouets simples. Encourager l’enfant à jouer avec d’autres enfants. Communiquer Communiquer Communiquer Communiquer Communiquer Garder un contact visuel avec l’enfant, lui sourire. L’allaitement est un moment privilégié pour la relation mère-enfant. Parler à l’enfant et accompagner le geste à la parole Répondre aux sollicitations de l’enfant. Nommer les choses et êtres qui l’entoure. Poser des questions simples à l’enfant. Etre attentif et répondre à ses efforts pour parler. Encourager l’enfant à parler. Répondre aux questions de l’enfant. H102 Lui apprendre des histoires, des chansons et des jeux. Soin et accompagnement dans la maladie et la mort (voir aussi le module Soins palliatifs) Apprécier AVISER L’aide dont le soignant à domicile a besoin Les possibilités de périodes de repos pour le soignant à domicile Les besoins de l’enfant (douleur, peurs, solitude, besoin de se distraire...) Les besoins de la fratrie (sentiment de culpabilité, d’abandon, de ne pas être aimé, de ne pas comprendre ce qui se passe...) Encourager le soignant à domicile a participer à des groupes de soutien pour/avec des personnes dans la même situation que lui Permettre que les soins apportés à l’enfant/bébé se fassent à travers un contact étroit physique et vocal Encourager l’enfant à exprimer sa souffrance et ses peurs et l’écouter attentivement Encourager l’enfant à prendre part à des jeux paisibles ou à des ASSISTER activités éducationnelles qui puissent le distraire de sa maladie et de sa souffrance. Inventer des moyens pour l’aider à supporter sa souffrance : légers massages, raconter une histoire, chanter, le changer de position Lui apporter un appui spirituel en rapport avec les croyances religieuses de sa famille Expliquer la maladie de l’enfant à ses frères et sœurs Encourager un membre de sa fratrie (frère ou sœur), à passer du temps auprès de lui et l’aider en rendant de petits services. Encourager les frères et sœurs à créer un coffret ou cahier de souvenir Rassurer l’enfant et lui dire que s’il meure, il ne sera pas tout seul. Expliquer à l‘enfant en phase terminal qu’il peut se «laisser aller» sans s’accrocher à tout prix à la vie pour ne pas faire souffrir le soignant ou un autre membre de la famille. Assistez le soignant pour identifier les périodes de ses repos éventuels pour assurer la continuité des soins de l’enfant malade Aidez le soignant à domicile à identifier le soutien dont il a besoin pour lui-même Aménager Créer un lien entre le soignant à domicile et les groupes de soutien disponibles dans la communauté Mettre en contact avec des services destinés aux enfants, afin de permettre à la fratrie de participer à des activités telles que la peinture, le théâtre, la musique, le sport... H103 12.11 Traitement ARV en pédiatrie, médicaments et doses Pour être sûr que les doses d’ARV sont correctement dispensées aux enfants, les doses doivent être calculées par kilogramme de poids ou selon la surface corporelle. Les doses des médicaments doivent être augmentées au fur et à mesure de la croissance de l’enfant, sinon il y a risque de sous dosage et de risque de développement de résistance. Cependant l’agent de santé peut avoir des difficultés à calculer les doses selon le poids ou la surface corporelle. C’est pourquoi, des tables de correspondances ont été établies comme ci-dessous. Dans ces tables, sont proposées des doses calculées selon les formulations disponibles dans la plupart des pays. Elles donnent les doses les plus proches pour l’utilisation de ces formulations, et indiquent quand il est difficile d’obtenir un dosage suffisamment correct et quand le médicament n’est pas recommandé pour la tranche d’âge. Pour les adolescents ayant atteint le stade Tanner 4 ou 5, utiliser la même posologie que pour les adultes Attention: il est préférable de calculer les doses selon le poids exact et la surface corporelle de l’enfant. Les informations ci-dessous sont données à titre indicatif. H104 Médicaments ARV lamivudine (3TC) 4 mg/kg/dose (maximum 150 mg/dose) - 2 fois par jour Poids (kg) Sirop 10 mg/ml Comprimé de 150 mg Matin AM Matin AM 5 – 6.9 3 ml 3 ml 7 – 9.9 4 ml 4 ml 10 – 11.9 5 ml 5 ml 12 – 13.9 6 ml 6 ml ½ ½ 14 – 19.9 ½½ ½ 20 – 24.9 1 ½ 25 et plus 1 1 ou stavudine (d4T) 1 mg/kg/dose (maximum 30 mg/dose) - 2 fois par jour Poids (kg) Sirop Matin Gélules de 15 mg, 20 mg, 30 mg Matin AM 6 – 9.9 ½ gélule de 20 mg ½ gélule de 20 mg 10 – 13.9 1 gélule de 15 mg 1 gélule de 15 mg 14 – 24.9 1 gélule de 20 mg 1 gélule de 20 mg 25 et plus 1 gélule de 30 mg 1 gélule de 30 mg 5 – 5.9 6 ml AM 6 ml H105 zidovudine (AZT) 180 -240 mg/m2/dose (maximum 300 mg) - 2 fois par jour Poids (kg) Sirop 10 mg/ml Gélule 100mg Gélule 300mg Matin AM Matin AM Matin AM 5 – 5.9 6 ml 6 ml 6 – 6.9 7 ml 7 ml 7 – 7.9 8 ml 8 ml 8 – 8.9 9 ml 9 ml ou 1 1 9 – 11.9 10 ml 10 ml ou 1 1 12 – 13.9 11 ml 11 ml ou 1 1 14 – 19.9 2 1 ou ½ ½ 20 – 24.9 2 2 ou ½ ½ 25 – 29.9 2 2 ou 1 ½ 30 et plus 3 3 ou 1 1 zidovudine pour PTME, prophylaxie pour le nouveau-né sirop 10 mg/ml 4 mg/kg/dose - 2 fois par jour Poids (kg) Matin AM Poids inconnu 1.2 ml 1.2 ml 1 – 1.9 0.4 ml 0.4 ml 2 – 2.9 0.8 ml 0.8 ml 3 – 3.9 1.2 ml 1.2 ml 4 – 4.9 1.6 ml 1.6 ml H106 efavirenz (EFV) 15 mg/kg/jour - 1 fois par jour Poids (kg) Gélules de 200, 100 ou 50 mg Comprimé de 600 mg 10 – 13.9 1 de 200 mg 14 –19.9 1 de 200 mg + 1 de 50 mg 20 – 24.9 1 de 200 mg + 1 de 100 mg 25 – 29.9 1 de 200mg + 1 de 100mg + 1 de 50mg 30 – 39.9 2 de 200mg 40 et plus 3 de 200 mg ou 1 comprimé abacavir (ABC) 8 mg/kg/dose (maximum dose > 16 ans ou > 37.5 kg: 300 mg/dose) - 2 fois par jour Poids (kg) Sirop de 20 mg/ml Matin AM 5 – 5.9 2 ml 2 ml 6 – 9.9 3 ml 3 ml 7 – 6.9 4 ml 4 ml 10 – 10.9 5 ml 5 ml 11 – 11.9 5 ml 5 ml 12 –13.9 6 ml 6 ml ou Comprimé de 300mg Matin AM ou ½ ½ ou ½ ½ 14 – 19.9 ½ ½ 20 – 24.9 1 ½ 25 et plus 1 1 H107 nevirapine (NVP) 160-200 mg/m2 (maximum de 200 mg) - 2 fois par jour Dose d’escalade pour les deux premières semaines de traitement = La moitié de la dose du traitement de maintien (utiliser la dose du matin indiquée dans le tableau) Poids (kg) Sirop 10 mg/ml Matin AM 5 – 5.9 6 ml 6 ml 6 – 6.9 7 ml 7 ml 7 – 7.9 8 ml 8 ml 8 – 8.9 9 ml 9 ml 9 – 9.9 9 ml 9 ml 10 – 11.9 10 ml 12 – 13.9 11 ml Comprimé de 200 mg Matin AM ou ½ ½ 10 ml ou ½ ½ 11 ml ou ½ ½ 14 – 24.9 1 ½ 25 et plus 1 1 nevirapine pour PTME, prophylaxie pour le nouveau-né – sirop de 10 mg/ml 2 mg/kg/dose dans les 72 premières heures après naissance - 1 dose unique Poids inconnu 0.6 ml 1 – 1.9 0.2 ml 2 – 2.9 0.4 ml 3 – 3.9 0.6 ml 4 – 4.9 0.8 ml H108 Combinaisons à doses fixes (CDF) – Formulation adulte Doubles CDF stavudine / lamivudine (d4T/ 3TC) 30 mg d4T+ 150 mg 3TC 2 fois par jour Poids (kg) Matin Après midi 10 – 13.9 ½ ½ 14 – 24.9 1 ½ 25 et plus 1 1 zidovudine / lamivudine (AZT/3TC) 300 mg AZT + 150 mg 3TC 2 fois par jour Poids (kg) Matin Après midi 14 – 19.9 ½ ½ 20 – 29.9 1 ½ 30 et plus 1 1 H109 Triples CDF stavudine / lamivudine / nevirapine (d4T/3TC/NVP) 30 mg d4T + 150 mg 3TC + 200 mg NVP 2 fois par jour Poids (kg) Matin Après midi 10 – 13.9 ½ ½ 14 – 24.9 1 ½ 25 et plus 1 1 zidovudine / lamivudine / abacavir (AZT/ 3TC/ ABC) 300 mg AZT + 150 mg 3TC + 300 mg ABC 2 fois par jour Poids (kg) Matin Après midi 14 – 19.9 ½ ½ 20 – 29.9 1 ½ 30 et plus 1 1 H110 Annex A: Education et soutien pour tous les patients à prodiguer à chaque visite A.1 Conseil post-test Apportez un conseil immédiatement après le diagnostic. Apportez un soutien affectif, psychologique. Laissez le temps au patient de prendre conscience des résultats. Utilisez l’empathie. Utilisez des techniques d’écoute appropriées. Identifiez les préoccupations immédiates du patient et l’aider : • Demandez : «Que comprenez-vous de ce résultat ?» (Apportez des corrections si le patient comprend mal la maladie). • Apportez un soutien. • «Et maintenant, pour le moment, quelle est pour vous la chose la plus importante ?» Aidez le patient à identifier ses besoins. • Dites aux patients que leurs sentiments/réactions sont parfaitement justifiées et normales. • Mobilisez des moyens pour les aider à faire face. • Aidez le patient à résoudre ses besoins prioritaires. • Parlez du futur proche : «quels sont vos projets pour les jours à venir ?» • Apportez des conseils quant au problème de la divulgation de la séropositivité au VIH à la famille. Insister sur l’importance de cette divulgation (Annexe A5): - «Selon vous à qui pouvez-vous divulguer sans crainte cette information ?» - «Il est important d’être sûr que les personnes qui sont au courant de votre séropositivité sauront conserver la confidentialité de votre maladie. Qui doit savoir ? Qui n’a pas besoin de savoir ?» Proposez d’impliquer un proche/un pair dont le test est positif, et qui a réussi à accepter son infection, et qui est susceptible d’apporter de l’aide (laisser le choix au patient). H111 Donnez des conseils pour impliquer le partenaire (voir section 8.5). Assurez-vous que le patient sait que des services de soutien psychologique et social sont disponibles. Expliquez quels traitements sont disponibles. Apportez des conseils sur les pratiques de prévention de transmission de l’infection (section 11.1). Demandez au patient de revenir selon sa convenance et ses besoins. Bonnes pratiques d’écoute Encouragez le patient à parler de ses inquiétudes. Soyez à l’écoute des sentiments. Utilisez un langage du corps adapté. N’hésitez pas à faire des pauses et à rester silencieux; c’est utile. Faites des pauses, c’est efficace. N’hésitez pas à rester très calme. Ne parlez pas avant d’avoir écouté. Demandez au patient de revenir dans les selon sa convenance et ses besoins. Utilisez l’empathie. EMPATHIE : ressentir avec l‘autre, se mettre à l’écoute de l’autre et répondre à l’autre de manière à lui faire comprendre qu’il a été entendu. L’empathie n’est pas synonyme de sympathie (sentiment pour l’autre). Mettez-vous à l’écoute de l’autre. Soyez à l’écoute de ses sentiments (ne faites pas de sélection dans ce que vous entendez). Répondez en faisant preuve de compréhension. N’essayez pas de minimiser, modifier ou tenter de « résoudre » les problèmes du patient. Compatissez, mais: • Ne jugez pas (ce qui revient à évaluer les sentiments de l’autre) • N’essayez pas de résoudre le problème • Ne conseillez pas (dire au patient ce qu’il doit faire) • Ne questionnez pas (persister à obtenir d’autres informations) Ces instructions peuvent être appropriées en d’autres circonstances mais pas dans une situation d’empathie. H112 A.2 Expliquer les services disponibles pour les soins chroniques du VIH Expliquer ce qui est impliqué dans les soins et comment fonctionne le centre de santé. • Expliquer le système de fonctionnement de la clinique en ce qui concerne la confidentialité. • Expliquer qui sont les intervenants au sein de l’équipe clinique et quels sont ceux que le patient verra plus que d’autres. • Expliquer quels soutiens sont disponibles au sein de la clinique, les visites à domicile, etc. Expliquer le programme de visites de suivi (section 10.3). Expliquer les informations de base de l’infection au VIH, la transmission et les traitements disponibles. Expliquer quelle prophylaxie et quels traitements sont disponibles, quand sont-ils utilisés et les nécessités de ces traitements : • Traitement ARV • Prophylaxie cotrimoxazole • Prophylaxie INH. H113 A.3Débuter les soins chroniques du VIH (s’il s’agit de la première visite pour les soins chroniques) APPRECIER A VISER Les objectifs du patient pour la visite d’aujourd’hui. Ce que le patient a compris du traitement disponible. L’intérêt de recevoir le traitement. La motivation pour recevoir une prophylaxie et un TAR (si indiqués). Déterminer l’environnement familial : • Où vit le patient ? Avec qui vit-il ? La situation est-elle stable ? • Le patient a-t-il révélé sa maladie à la famille ? • Qui d’autre est infecté et sous traitement ou nécessite des soins ? Le personnel médical a besoin de connaître le patient, l’évolution clinique et il développe le plan de traitement. Expliquer ou recommander le traitement ou la prophylaxie (basé sur l’examen de l’infirmière ou du médecin). Encourager les autres membres de la famille à effectuer le test. Expliquer les options de soins familiaux. A S’ CCORDER Au sujet du plan de traitement. ASSISTER AMENAGER H114 L’ adhérence au plan de traitement. Planifier des visites à domicile, si voulues par le patient. L‘ enregistrement du patient : attribuer un numéro unique de soins VIH, reporter les informations sur la fiche de soins VIH/TAR du patient (à adapter au contexte national/local). Préciser le prochain rendez-vous pour le suivi (s’assurer que le patient sait quand et où se rendre). Prévoir des visites à domicile si cela semble approprié et possible. A.4 Fournir un soutien permanent Fournir en permanence éducation et soutien selon l’état du patient. Indiquer les informations utiles sur la fiche de soins VIH/TAR du patient. La nature du soutien nécessaire est susceptible d’évoluer au fur et à mesure que le patient s’adapte à son diagnostic et surmonte le premier choc du résultat du test. Il faut être préparé à : Fournir un soutien psychologique • Faire preuve d’empathie quant aux inquiétudes et aux craintes du patient. Faire en sorte que le patient se sente en sécurité pour discuter de ce qu’il ressent et qu’il ait le sentiment d’être compris et accepté par un intervenant soignant. • Faire savoir aux patients que ce qu’ils ressentent est une réaction normale. Savoir que les autres ont réagi de manière identique peut servir à briser l’ isolement. Assurer la confidentialité. Avoir à l’esprit les caractéristiques familiales. • Informer et aviser en matière de planning familial (utiliser les recommandations de planning familial et voir section 11.1) • S’il y a un désir d’enfant, expliquer qu’une grossesse est possible, avec cependant quelques risques. • Aviser que les personnes VIH positives peuvent avoir une vie sexuelle et avoir des enfants (voir section 11.1) Confirmer et renforcer (ou expliquer à nouveau) • Les informations données, lors du conseil et dépistage VIH volontaire, lors de séances sur la transmission de la mère à l’enfant, sur la possibilité de traitement ARV, sur la sexualité sans risques, sur l’allaitement du nouveauné et lors des conseils de planning familial. • Aider le patient à intégrer ces informations et à les appliquer à sa situation personnelle. Fournir des conseils pour aider à surmonter la stigmatisation • Aborder le sujet des personnes à qui divulguer la maladie. • Discuter de la manière dont on peut se comporter et comment cela peut être interprété par les autres. • Anticiper le fait que la disponibilité du traitement puisse aider à réduire la stigmatisation. H115 Autres moyens de fournir un soutien psychologique : Encourager les groupes de soutien de pairs pour : • • • • • Les patients dont le test VIH est positif. Les patients sous traitement ARV Les couples affectés par le VIH/sida. Les enfants plus âgés dont les parents sont séropositifs. Les groupes peuvent être: - dirigés par un travailleur social et/ou un homme ou une femme ayant réussi à «accepter» sa séropositivité. - tenus hors de l’hôpital dans le but de ne pas révéler la séropositivité des personnes présentes dans ces groupes. Notes : Les groupes sont un facteur clé du soutien psychosocial. Cependant, ils ne remplacent aucunement l’intervention d’un soutien individualisé ou des conseillers spécialisés, si cela est nécessaire. Mettre les patients en relation avec les services d’aide existant et les moyens développés au niveau local. • Cela peut inclure des groupes de soutien, des activités rémunératrices, des groupes de soutien religieux, des institutions aux orphelins, des soins à domicile. • Échanger des informations pour la coordination des interventions. • Élaborer un plan coordonné pour chaque membre de la famille impliqué. • Le personnel médical et les travailleurs sociaux/intervenants au niveau communautaire doivent établir des liens actifs entre les uns et les autres ainsi qu’avec les autres organisations de soutien existantes : pour les soins à domicile et le soutien psychologique. • Aider le patient à identifier une personne adulte issue de la communauté qui pourrait aider à apporter un soutien et des soins. Faciliter un soutien spirituel pour ceux qui le souhaitent • Église ou autres institutions religieuses peuvent posséder des conseillers spécialistes dans la gestion des problèmes liés au VIH et au sida: décès, sentiment de honte, maladie, organisations de soins aux enfants, etc. Quand cela est possible, référer pour une thérapie individuelle ou de couple par des conseillers dans la communauté ou des professionnels. A.5 Discuter de la divulgation de la séropositivité au VIH Demander au patient s’il a divulgué le résultat du test à quelqu’un et/ou s’il a décidé de le faire. Discuter des inquiétudes à propos de la divulgation de la séropositivité au VIH au partenaire, aux enfants, aux amis, ou à d’autres membres de la famille. H116 Evaluer si le patient est prêt à révéler le résultat de son test VIH et à qui l’annoncer. Evaluer le soutien social et les besoins (référer vers des groupes de soutien). Voir Annexe A4. Fournir des moyens pour aider à la divulgation du statut VIH (un jeu de rôle ou le fait de répéter ce qui a déjà été dit peut aider) Aider le patient à établir un plan pour révéler sa maladie si l’instant présent ne semble pas être le moment opportun pour lui. Encourager la présence du partenaire pour aborder le sujet du test et étudier les barrières. Les couples peuvent être séro-différents ; le test VIH du partenaire est important. Renforcer l’idée que vous conserverez la totale confidentialité du test. Pour la divulgation de la séropositivité au VIH des enfants, voir section 12.10. Si le patient ne veut pas annoncer le résultat de son test : Redire que les résultats resteront confidentiels. Identifier les difficultés et les barrières qui posent un problème pour la divulgation de la séropositivité au VIH. Aborder les craintes et le manque d’outils (aider à fournir des outils/moyens de communication). Continuer à motiver. Aborder la possibilité de porter préjudice aux autres. Proposer d’aider le patient à divulguer le résultat (par exemple s’entretenir avec le conjoint). Proposer un autre rendez-vous et plus de soutien si besoin (tel que des conseillers pairs, ou des «couples conseil»). Pour les femmes, discuter des avantages et des éventuels inconvénients de divulguer la positivité du test, des conséquences et du dépistage chez les partenaires masculins. Les hommes sont généralement ceux qui prennent les décisions dans la famille et les communautés. Les impliquer permettra : • D’avoir un impact plus important sur l’acceptabilité de l’utilisation du préservatif, pratiquer le sexe sans risques pour éviter l’infection ou les grossesses non désirées. • D’aider à diminuer le risque de suspicion et d’actes de violence. • D’aider à améliorer le soutien des partenaires. • D’aider à motiver cet homme à faire le test. Les inconvénients d’impliquer et de tester le partenaire : Danger de reproches, de violence, d’abandon. Si possible, Le personnel soignant doit essayer au maximum de conseiller le couple pris dans son ensemble. Le personnel soignant doit évaluer les risques d’actes de violence et de suicide, et discuter les possibles mesures à mettre en œuvre pour assurer la sécurité du patient. H117 A.6 Préparer / soutenir l’observance aux soins, à la prophylaxie et au TAR. Observance aux soins : Aider le patient à s’organiser pour assister aux rendez-vous de suivi. Re-fixer les rendez-vous manqués si le patient est en stade 2 ou au delà, ou s’il est sous prophylaxie ou traitement. Prophylaxie : préparer, puis soutenir l’observance : voir la section 7 Préparation au traitement ARV, utiliser la section 8.7 Si le traitement n’est pas disponible via les structures de santé, proposer les options de traitement en structure privée ou ailleurs. Eduquer sur l’importance de la trithérapie et des dangers de ne prendre qu’un ou deux médicaments. A.7 Apporter un soutien en cas de circonstances particulières Pour les femmes qui utilisent un alimentation de substitution pour leur bébé : Discuter des stratégies pour éviter l’allaitement au sein, y compris des solutions pour gérer les problèmes de stigmatisation et la pression familiale. Aider la patiente du point de vue pratique et des moyens nécessaires. Faire une démonstration pratique et discuter de la préparation sans risque et de l’administration des biberons, en indiquant les quantités et les fréquences des biberons à préparer. Si possible, effectuer des visites à domicile pour apporter des conseils et soutenir la femme qui n’allaite pas son enfant (voir les recommandations PCIME - VIH). Pour les femmes qui pratiquent l’allaitement au sein exclusif : Discuter des stratégies pour faciliter l’allaitement au sein exclusif, y compris des solutions pour gérer les problèmes de la pression familiale, de la gestion des montées de lait et de la demande du nourrisson, et aussi pour soutenir la mère qui vit auprès d’un enfant susceptible de pleurer beaucoup. Examiner les seins pour identifier tout problème de mise au sein (lésions, crevasses, engorgements, etc.). Aider la mère à positionner correctement son enfant au sein. Discuter de la transition sans risque vers le lait de substitution (voir les recommandations PCIME - VIH). Pour des enfants dont les parents sont infectés par le VIH : Veiller sur des parents et/ou des frères et sœurs malades représente une charge émotionnelle énorme pour un enfant. Etre le témoin de la maladie et de la mort de ses proches, vivre la discrimination, la honte, peut entraîner une sévère dépression. Fréquemment, les enfants ne sont pas en mesure de parler de leurs craintes et de leurs difficultés. H118 Le manque de soins, de protection, de soutien et de conseil, est fréquent et pose souvent des problèmes pour le bon développement de l’enfant. La famille a souvent besoin d’une aide pour comprendre les besoins de l’enfant, comment communiquer avec lui, lui apporter un soutien et l’aider à faire des projets. Pour les enfants dont le(s) parent(s) ou d’autres membres de la famille sont atteints par le VIH + (à adapter en fonction de l’âge des enfants) : Les enfants ont besoin de : Savoir ce qui se passe (souvent les enfants savent davantage que ce qu’on leur a dit). Savoir qui est responsable d’eux. Savoir que l’on n’attend pas de leur part qu’ils remplacent leurs parents. Recevoir un soutien pour gérer leurs peurs et leurs émotions (y compris proposer des groupes de soutien de pairs pour enfants de leurs âges si possible). Recevoir des soins médicaux pour leurs propres problèmes. Protection légale de leurs droits quant à l’héritage. Protection contre les abus sexuels et les mariages forcés des plus jeunes. Recevoir des conseils pour faire des demandes et accéder aux services sociaux. Pouvoir poursuivre la scolarité et jouer avec leurs camarades. Pour les adolescents : Voir les recommandations spécifiques Pour les grands-parents s’occupant d’enfants ou de petits-enfants : Prendre soin de leur propre santé. Pour les patients en phase terminale : Assurer des soins de fin de vie au domicile et de bonne qualité. Le personnel médical doit fournir un soutien médical pour les soins palliatifs donnés au domicile (voir le module Soins Palliatifs). Prendre contact pour un soutien religieux. Aider à palier aux besoins futurs des enfants. Pour les familles de patients avec enfants: Les soignants d’enfants vivant dans les familles ou un ou plusieurs membres de la famille sont infectés par le VIH peuvent trouver difficile d’apporter des soins et de porter de l’attention aux enfants. Aider les soignants à domicile à renforcer leurs compétences pour faire face aux différentes situations, leur permettra d’être mieux à même de soutenir les enfants. H119 Soutien quand un parent ou membre de la fratrie qui est VIH positif est malade, ou s’il est en phase terminale APPRECIER AVISER A Avec le soignant à domicile, les personnes adultes de la famille ou dans la communauté, capables de prodiguer à l’enfant des soins affectueux (de façon provisoire ou durable) Le besoin de protéger les droits d’héritage de l’enfant Dire à l’enfant qu’il /elle n’est pas responsable de la maladie ou du décès de son parent ou de son frère/sœur Quand un parent ou frère/sœur est malade : – Il est préférable de laisser les enfants de la même fratrie ensemble, dans leur propre environnement que de les disperser dans des familles différentes ou d’autres structures – Informer les enfants sur la maladie et répondre à d’éventuelles questions sur la mort – à adapter selon l’âge (voir section 12.10) – Laisser l’enfant passer du temps avec le parent ou un frère/sœur malade – Aider l’enfant à identifier et à mener de «petites tâches» pour apporter son aide – Encourager et aider l’enfant à poursuivre ses activités habituelles et à garder contact avec ses amis – Encourager l’enfant à parler de ce qu’il/elle ressent, écouter et procurer un soutien affectueux. – Réaliser une «boite de souvenirs» pour collecter des souvenirs heureux et des objets aimés – Rédiger un testament pour protéger les droits d’héritage de l’enfant S’ CCORDER Discuter avec l’enfant de ses projets d’avenir, y compris l’identification ASSISTER ET AMENAGER H120 des personnes qui prendront soin de lui (tenir compte de l’âge de l’enfant) Rentrer en contact avec des services appropriés disponibles dans la communauté, tels que : –le soin à domicile, –l’appui de volontaire de la communauté, –l’adoption à temps partiel ou à temps plein, –les services juridiques, –les groupes de soutien pour les grands enfants, –les écoles, les services de garderie, –des activités sportives et autres activités récréatives, –les services d’aide aux payements de droits scolaires –les repas ou complément alimentaire pour les enfants. Aide supplémentaire lors du décès d’un parent ou d’un frère/sœur : Etre patient avec un enfant en deuil, l’encourager à exprimer son chagrin. Encourager l’enfant à parler de la personne décédée. Ecouter l’enfant, lui prodiguer des soins avec empathie et tendresse. Permettre à l’enfant d’assister aux obsèques et à leur préparation, et de participer aux manifestations de peines (condoléances) avec les adultes, afin qu’il ne se sente pas seul devant cette perte. Dans la mesure du possible, maintenir la routine et les activités quotidiennes de l’enfant. L’encourager à poursuivre ses activités et à garder contact avec ses amis. S’assurer que les droits de l’enfant concernant l’héritage sont respectés. H121 Annexe B: Soins pour le personnel de santé et les prestataires de soins B.1 Suivre les précautions universelles Les appliquer pour tous les patients. Pour les prélèvements du sang : • Utiliser des gants • Ne pas recapuchoner les aiguilles • Jeter les aiguilles et objets coupants dans les containers prévus à cet effet (résistants au perçage par aiguille) Jeter les déchets contaminés par du sang ou des sécrétions corporelles conformément aux exigences de sécurité. Manipuler de façon appropriée le linge souillé. Laver et désinfecter minutieusement les instruments et autres équipements contaminés. Utiliser des barrières de protection (gants, blouses, masques, sacs en plastique) pour éviter le contact direct avec le sang ou les sécrétions corporelles. Les relations sexuelles non protégées restent la première cause d’infection par le VIH pour les personnels soignants. B.2Prophylaxie après un accident d’exposition au VIH Rincer immédiatement avec du savon et de l’eau toute plaie ou zone de peau qui été en contact avec du sang ou des sécrétions corporelles, puis laver avec un sérum physiologique stérile ou un désinfectant doux. Rincer abondamment les yeux ou les muqueuses exposées avec de l’eau claire ou du sérum physiologique. H122 Signaler immédiatement l’accident au responsable en charge des prophylaxies post-exposition et suivre le protocole local des prophylaxies post-exposition (à adapter aux recommandations nationales). Si la personne-source est VIH positive, demander si elle est/a été sous TAR et s’il y a eu échec thérapeutique. Si c’est le cas, considérer d’ajouter un inhibiteur de la protéase aux deux autres ARVs. Si le statut sérologique VIH de la personne-source est inconnu, l’encourager à se faire conseiller et tester. Si la personne-source s’avère VIH négative, la prophylaxie post-exposition de la personne-exposée doit être arrêtée, sauf s’il y a suspicion que la personne-source se trouve en « période de silence » de l’infection à VIH. Le plus tôt possible sera débuté la prophylaxie post-exposition (PEP), le plus efficace sera le traitement. Le PEP doit être absolument débuté dans les 72 heures suivant l’exposition. Le début du PEP ne doit pas être retardé par l’attente des résultats du VIH. L’observance au PEP est très importante pour toute la durée du traitement. Le PEP peut être pris en cours d’allaitement (l’alimentation de substitution peut être une option si elle correspond aux critères, c’est-à-dire si elle est : acceptable, possible, accessible financièrement, durable et saine). Sous PEP, il est important d’utiliser des préservatifs et de ne pas donner son sang. Le test VIH est effectué juste après l’exposition et doit être répété après 3 et 6 mois. H123 Utilisez ce tableau si le patient-source est diagnostiqué comme séropositif au VIH, est suspecté d’être séropositif au VIH, ou si son statut VIH est inconnu*. DEMANDER OBSERVER Quand le soignant a-t-il été blessé? (si > 72 h, ne pas donner de PEP) Examiner la partie du corps qui a été exposée (et l’instrument, si il y a lieu). Comment le soignant s’est il blessé? (Si l’accident a eu lieu il y a plus de 24h, il vous sera nécessaire de demander ces informations au soignant concerné) : Quel partie du corps a été exposée? • la peau • les muqueuses De quel genre d’exposition s’agit-il? • Piqure ou coupure avec un instrument • Projection de sang ou tout autre liquide corporel Quel peut être le degré potentiel d’infection du matériel? • S’agit-il de sang ou de liquide corporel comportant du sang? (risque important) • Ou tout autre liquide corporel sans présence de sang: sperme, sécrétions vaginales, liquide synovial, ou céphalorachidien, ou pleural, ou péritonéal, ou péricardique, ou amniotique, …(risque moins important) S’il y a eu piqure, ou si la peau a été coupée par un instrument: • Quelle était la profondeur de la plaie? S’il s’agissait d’une aiguille: • Était-elle creuse ou pleine? • Était-elle souillée de sang? • L’aiguille avait-elle était utilisée pour un prélèvement artériel ou veineux? Si il s’agissait d’une projection de liquide, examiner si la peau est abimée ou coupée: • Gerçure? • Dermatose? • Abrasion? • Blessure ouverte? * Si le statut VIH de la personne-source est inconnu, offrir un test et un conseil VIH (voir module Soins aigus H124 Classer SIGNES Piqure ou coupure avec: une aiguille creuse CLASSER Risque élevé d’exposition aiguille utilisée pour un prélèvement artériel ou veineux profonde sang visible sur l’instrument avec une aiguille pleine égratignure superficielle, ou projection sur une peau endommagée, coupée ou sur des muqueuses Projection sur une peau saine et intacte Recommander un PEP (voir les directives nationales): 28 jours de AZT-3TC ou d4T-3TC* Avant de débuter un PEP, recommander fortement un test VIH au soignant (voir module Soins Aigus)** Arrêter le PEP si le soignant est VIH positif et référer pour des soins chroniques. piqure ou coupure piqure ou coupure TRAITEMENT Risque élevé d’exposition Offrir un PEP: 28 jours de AZT-3TC ou d4T-3TC Si le soignant souhaite un PEP, recommander fortement un test VIH avant de commencer (voir module Soins Aigus)**. Arrêter le PEP si le soignant est VIH positif et référer pour des soins chroniques Risque moindre d’exposition PEP non recommandé * Voir les directives nationales- considérer d’ajouter un troisième médicament. ** Un test VIH avant de commencer ou dans les premiers jours du PEP est fortement recommandé pour prévenir les résistances médicamenteuses chez un patient VIH positif B.3Conseil et dépistage du VIH et de la TB pour le personnel soignant Encourager le conseil et dépistage du VIH et de la TB et assurer la confidentialité pour tout le personnel (sur le site ou en externe). Informer sur les possibilités de soins VIH pour le personnel soignant. Assurer un dépistage TB pour tout le personnel. Tout le personnel doit suivre les recommandations/ précautions concernant la transmission de la TB. H125 B.4 Soins pour le personnel infecté par le VIH Mettre en place un système de protection de la confidentialité des dossiers et des soins du personnel soignant. Le personnel VIH+ doit être aidée et protégée contre la discrimination. Les soignants doivent recevoir des soins et le TAR en priorité. B.5 Aider le personnel en charge des soins aux patients atteints par le VIH à gérer les problèmes de stigmatisation S’assurer que toute l’équipe soignante est impliquée dans la prise en charge des patients VIH positifs. Etre conscient que le personnel soignant s’occupant de patients VIH positifs peut aussi être stigmatisé. B.6 Reconnaître et prévenir le «burn out» (= épuisement professionnel) S’assurer que toute l’équipe soignante est impliquée dans la prise en charge des patients VIH positifs. Etre conscient que le personnel soignant s’occupant de patients VIH positifs peut aussi être stigmatisé. Reconnaître le «burn out»: Irritabilité, agressivité. Mauvaise qualité du sommeil. Problèmes de concentration. Évitement des patients et des problèmes : mise en retrait face aux relations avec les autres. Fatigue. Troubles de l’émotivité : perte de plaisir. Refuge dans l’alcool ou les drogues. Sentiment d’être un rescapé parmi tous les décès : peur d’affronter le chagrin. H126 Prévenir et répondre : Avoir confiance en ses connaissances professionnelles et moyens pour soigner le patient et sa famille. Définir pour soi-même ce qui est important et précieux dans le fait de prodiguer des soins. Évoquer les problèmes avec les autres. Être attentif à ce qui entraîne le stress et éviter de se mettre dans cette situation. Utiliser des stratégies pour se concentrer sur les problèmes et non sur les émotions. Changer son approche des soins : • Diviser les tâches en parties plus facilement maîtrisables (en petits actes de soins). • Apprendre à mieux planifier les actes de soin. • Demander de l’aide aux autres. • Encourager la gestion personnelle du traitement par le patient. Utiliser des techniques de relaxation. Ne pas se désintéresser de sa vie en dehors du travail (autres centres d’intérêts, soutien, famille, amis). Développer son propre réseau de soutien psychologique (tel que les groupes de soutien du personnel soignant). Prendre soin de sa propre santé. Prendre des congés de manière régulière. Avoir à l’esprit que l’on ne peut pas tout faire et qu’il est nécessaire de se faire aider. Inclure dans la semaine un moment pour parler des patients avec l’équipe. Partager les problèmes avec ses collègues. Organiser des événements sociaux. H127 Annexe C: H130 H131 H132 Liste des acronymes utilisés dans le document Soins chroniques du VIH ALT ARV AZT/ZDV CD4 Cm d4T EFV GI Hgb INH IO IST Kg NVP ONG PCIMAA PCIME PEP PTME PVVIH SIDA SRO TAR TB VIH 3TC Alanine - aminotransférase (test hépatique) Antirétroviral zidovudine Nombre des lymphocytes avec marqueur par mm3 Centimètre stavudine efavirenz Gastro - intestinal Hémoglobine isoniazide Infection opportuniste Infection sexuellement transmissible Kilogramme nevirapine Organisations non-gouvernementales Prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et l’adulte Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant Prophylaxie post-exposition Prévention de la transmission de la mère à l’enfant Personne vivant avec le VIH Syndrome immunodéficitaire acquis Solution de réhydratation orale Traitement antirétroviral Tuberculose Virus du syndrome de l’immunodéficience humaine lamivudine H133
