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DESTINÉES AUX PATIENTS Xyrem® peut déprimer la respiration et la conscience. À FAIRE NE PAS FAIRE LES CHOSES SUIVANTES : • Gardez cette carte sur vous en permanence. • Ne PAS consommer d’alcool pendant le traitement avec Xyrem®. • Montrez cette carte à tout médecin ou pharmacien impliqué dans votre traitement. • Ne PAS prendre plus que la dose prescrite par votre médecin. • Gardez une liste de tous les médicaments avec vous lorsque vous consultez votre médecin ou votre pharmacien. • Si vous ressentez des symptômes inhabituels pendant le traitement par Xyrem®, informez immédiatement votre médecin. • Conservez Xyrem® hors de la portée des enfants. • Ne PAS conduire de véhicules ni utiliser de machines dans les 6 heures suivant la prise de Xyrem®. • Ne PAS prendre d’autres médicaments sauf si vous en avez discuté avec votre médecin. • Ne PAS partager votre Xyrem® avec quiconque. © 2015 UCB Pharma NV/SA. Tous droits réservés. XYR-03-102015 – Octobre 2015 INFORMATIONS IMPORTANTES RELATIVES À LA SÉCURITÉ INFORMATIONS IMPORTANTES RELATIVES À LA SÉCURITÉ DESTINÉES AUX MÉDECINS/PHARMACIENS Ce patient prend du Xyrem pour le traitement d’une narcolepsie avec cataplexie. Xyrem® peut provoquer une dépression respiratoire et du système nerveux central, des crises convulsives, de la dépression et suicidalité. Les opioïdes ou les barbituriques ne doivent pas être utilisés avec Xyrem®. Les autres médicaments dépresseurs respiratoires et du système nerveux central doivent être évités. Soyez particulièrement prudents lors de l’utilisation concomitante de topiramate et de valproate avec Xyrem®. Xyrem® comporte un potentiel d’abus/mauvaise utilisation/dépendance. Veuillez-vous reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du Xyrem® avant de prescrire/distribuer tout autre médicament à ce patient. ® Date de la première prescription de Xyrem® : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COORDONNÉES Nom du patient ......................................................... Numéro de téléphone du patient ......................................................... Nom du membre de famille le plus proche ......................................................... Numéro de téléphone du membre de famille le plus proche ......................................................... Nom du médecin traitant ......................................................... Numéro de téléphone du médecin traitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro à contacter pour obtenir une assistance médicale en urgence ......................................................... RMA version modifiée 01/2016 XYREM® 500 mg/ml, solution buvable Oxybate de sodium CARTE DE SURVEILLANCE DU PATIENT Lire attentivement la notice avant d’utiliser Xyrem®
