Mise au point Mise au point Analgésie et sédation consciente pour soins dentaires chez l’enfant Yves Delbos*, Javotte Nancy*, Sophie Parfait*, Christiane Maudier** I l n’est peut-être pas inutile de rappeler la contribution essentielle des odontologistes à la sédation. C’est en effet aux chirurgiensdentistes que l’on doit l’introduction de l’éther et du protoxyde d’azote1 dans le but louable de soulager les souffrances de leurs contemporains au cours d’actes opératoires. hospitalier. L’inhalation doit être conduite par du personnel médical ou paramédical spécifiquement formé mais non nécessairement anesthésiste, et sur prescription nominative. Principe de l’analgésie relative Mots-clés : Sédation consciente – MEOPA – Dentisterie pédiatrique. C’est lors d’un spectacle organisé le 10 décembre 1844 par un certain Colton que Horace Wells, dentiste de son état, découvre les bienfaits anesthésiques du protoxyde d’azote. À cette époque, on utilisait les effets sédatifs du gaz hilarant pour animer des soirées festives : un des participants, quelque peu excité, se casse une jambe dans une acrobatie personnelle mais continue la farandole comme si de rien n’était ! Wells subodore les bienfaits que l’on pourrait tirer d’une telle propriété et, peu après, il se fait enlever une dent de sagesse supérieure par son confrère Riggs. Après une vingtaine de cas réussis en cabinet, il échoue malheureusement lors de la présentation officielle de ses travaux devant la faculté... Tuberculeux, * Section d’odontologie pédiatrique, université Victor-Segalen – Bordeaux-2. Hôpital Saint-André. ** Hôpital Robert-Debré, Paris. 1. Gaz découvert par Joseph Samuel Priestley en 1772. Son activité analgésique a été démontrée par Davy et Allen dès 1800. Dès 1846, Wells l’utilise en dentisterie. Il est introduit en France vers 1868 par Thomas Evans. 2. L'éther a été utilisé pour la première fois en 1842 par Crawford Long à Jefferson, aux ÉtatsUnis, mais la postérité a retenu le nom de celui qui effectua la première démonstration publique de l'éther comme anesthésique le 16 octobre 1846, au Massachusetts General Hospital à Boston : le dentiste William Morton. 36 Le Courrier de l’algologie (3), no 2, avril/mai/juin 2004 Statue de Horace Wells (1815-1848) d’après le sculpteur T.H. Barlett, telle que l’on peut la voir dans sa ville natale de Hartford, Connecticut, au Bushnell Park. raillé par ses collègues, blessé par les succès de son ancien associé William Green Morton2 qui fait usage de l’éther, il sombre dans la folie et meurt en se sectionnant l’artère fémorale sous chloroforme le 24 janvier 1848. Réintroduit en France grâce à la persévérance d’une équipe de l’hôpital Trousseau (Dr Annequin, 1995), le protoxyde d’azote est de nouveau utilisé pour des soins douloureux, et tout particulièrement en dentisterie chez l’enfant difficile, “opposant”, ainsi que chez certains handicapés pour lesquels il permet d’éviter le recours à une anesthésie générale, mais sous une forme bien spécifique : le MEOPA. Après une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) datée du 30 mars 1998, ce dernier bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) depuis le 17 novembre 2001 (incluant l’obstétrique et l’odontologie), qui le classe sur la liste 2 des substances vénéneuses et le réserve à l’usage L’analgésie relative est la disparition de la perception douloureuse sans modification de la conscience. Le protoxyde d’azote (N2O) est un gaz stable, incolore, non inflammable, non irritant, d’odeur douce et de saveur légèrement sucrée. L’emploi du N2O en odonto-stomatologie pédiatrique ne s’intéresse qu’à un mélange fixé d’emblée sous forme de 50 % de protoxyde d’azote et 50 % d’oxygène : c’est le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote, ou MEOPA (1, 2). À cette concentration, le protoxyde d’azote dans le mélange N2O/O2 présente deux effets majeurs : un effet anxiolytique, euphorisant et amnésiant ; un effet antalgique de surface. Le protoxyde d’azote est un anesthésique faible, qui a des capacités antalgiques même à faible concentration (dès 10 %). Toutefois, c’est entre 50 et 60 % qu’il se révèle le plus efficace sans risque de perte de conscience3. Associé à 50 % d’oxygène, il peut être employé en toute sécurité, sans craindre l’asphyxie du patient. Le mélange a un effet amnésiant en agissant sur des régions du cerveau impliquées dans les processus de la 3. À 80 % se produit un stade d’anesthésie, avec dépression cardiovasculaire par hypoxie. Utilisé pur, il provoque une perte de conscience en moins d’une minute, suivie d’une paralysie bulbaire, d’une apnée et d’un arrêt cardiovasculaire. mémorisation. Son inhalation entraîne un détachement de la réalité sans perte de conscience. On parle de sédation consciente. L’enfant subit un certain degré d’analgésie tout en conservant ses réflexes laryngés. Il peut répondre à tout moment à un stimulus psychique et à des commandes verbales. Le gaz est éliminé rapidement : en quelques minutes, le patient revient à son état normal. Il n’est pas dépresseur respiratoire, il n’a pas d’effet sur la fréquence cardiaque et la pression artérielle chez le sujet sain. L’enfant sous protoxyde d’azote est relaxé, détendu ; il peut toutefois ressentir quelques désagréments tels que des paresthésies (picotements, fourmillements) au niveau des extrémités, une sensation de lourdeur, de chaleur, de légèreté. Quelques effets indésirables ont été décrits dans la littérature : – des nausées et des vomissements, dans moins de 5 % des cas ; – une sensation de malaise, une dysphorie chez certains enfants très anxieux ; – une excitation ; – une certaine somnolence (3). Pratique de la sédation consciente Indications La sédation consciente est particulièrement utilisée pour : – les actes de courte durée (jusqu’à 45 minutes maximum) ; – les enfants phobiques ; – les enfants non coopérants ; – les enfants polyhandicapés ; – la petite chirurgie, les extractions. Contre-indications (4) Elles sont rares. ✓ Contre-indications absolues : – Accident de plongée, pneumothorax ou occlusion digestive. – Hypertension crânienne. – Bulles d’emphysème. – Embolie gazeuse. – Altération de la conscience non évaluée. – Traumatisme crânien non évalué, accident cérébrovasculaire. – Fracture des os de la face. ✓ Contre-indications relatives : – Impossibilité de respiration par le nez (sinusite, bronchite, rhume des foins). – Prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, de drépanocytose et de greffes d’organes. – Certaines associations médicamenteuses. Il existe un risque de dépression respiratoire par potentialisation par un psychotrope (benzodiazépines : Valium®, Hypnovel®) ou opioïde (Codenfan®) (5). ✓ Contre-indications liées à l’acte lui-même : – Durée d’intervention trop longue. – Interventions répétées à moins d’une semaine d’intervalle. – Intensité nociceptive trop grande. – Refus de l’enfant, non-acceptation du masque. Tableau. Enquête multicentrique sur l’utilisation du MEOPA pour la réalisation de gestes invasifs et douloureux chez l’enfant (moyenne d’âge 7,2 ans ; 1 025 observations, dont 43 dentaires). D’après Annequin D, Carbajal R et al. (Pediatrics, 2000). Effet Cas observés Absence (62 %) 644 Euphorie (20 %) 207 Paresthésie (2 %) 17 Modification de la perception sensorielle (7 %) 71 Rêve (6 %) 58 Matériel Le matériel nécessaire à l’administration du MEOPA comporte les éléments suivants : – une bouteille de 1 m3 de mélange équimolaire N2O/O2 (MEOPA) ; – un manodétendeur qui permet d’ouvrir la bouteille ; – une valve d’anesthésie de type Ruben, valve antiretour évitant la réinhalation du gaz expiré ; – un ballon standard 21, un ballon réservoir ; – un débitmètre gradué qui permet d’adapter le débit du gaz à chaque enfant ; – un tuyau reliant le manodétendeur et le ballon ; – un chariot AGA 1m3 sur lequel repose la bouteille ; – un masque nasal parfumé et coloré adapté à la taille de l’enfant ; – un filtre sodé antibactérien ; – un jeu de sifflets “sirène”, système non obligatoire. Mise au point Mise au point Prise en charge de l’enfant en odontologie pédiatrique Les principaux problèmes à gérer, aussi bien pour l’enfant que pour le praticien, sont la douleur, la peur de la douleur, l’anxiété que ressent l’enfant vis-à-vis du dentiste et des soins. Tout traitement est perçu comme une expérience stressante qui mobilise l’enfant face à une situation nouvelle (2). Le comportement de l’enfant est avant tout le reflet de son état émotionnel. Le travail du praticien est d’aider son jeune patient à adapter et à modifier ses comportements pour permettre la réalisation des soins. Méthode Première séance Elle consiste en l’évaluation du comportement de l’enfant et de sa coopération. L’acte n’est pas forcément réalisé au cours de la première séance. Il s’agit d’appliquer le “Tell-Show-Do”, c’està-dire : Le Courrier de l’algologie (3), no 2, avril/mai/juin 2004 37 Mise au point Mise au point – présenter le soignant ; – familiariser l’enfant avec l’environnement et les appareils et lui montrer leur fonctionnement ; – interroger l’enfant sur sa peur et l’amener à la formuler ; – apprendre à l’enfant le mode de ventilation buccal/nasal par application du masque buccal ; – recueillir le consentement éclairé des parents ou des tuteurs. Deuxième séance (figures 1 et 2) ✓ Il n’est pas nécessaire que l’enfant soit à jeun, mais il est préférable qu’il n’ait rien absorbé 2 heures avant l’acte thérapeutique. ✓ Application du masque bucconasal (ou nasal bouche fermée) pendant 3 minutes minimum. Le débit est fonction de l’âge et du poids : généralement entre 6 et 12 ans, après une phase d’induction initiée à 9 l/mn, l’acte opératoire pourra se dérouler avec un débit moindre de l’ordre de 6 l/mn. Le ballon ne doit pas être complètement gonflé (diminuer le débit) ni collabé (augmenter le débit). ✓ Ouverture de la bouche, réalisation de l’anesthésie locale (le contrat de confiance passé avec l’enfant interdit toute sensation de douleur : il lui faut apprendre à discriminer les sensations d’engourdissement propres à l’anesthésie). ✓ Fermeture de la bouche, application du masque de nouveau pendant 3 minutes. ✓ Dès la perte de contact avec la réalité et le début de l’euphorie, le masque est remonté, l’acte est réalisé en gardant le contact vocal et visuel. Le mode de ventilation est constamment surveillé : l’aide opératoire doit s’assurer, en posant la main sur le ventre de l’enfant, que celui-ci respire correctement et profondément. Si la ventilation buccale intervient, des pauses sont nécessaires. Il faut de nouveau appliquer le masque sur le nez et la bouche. ✓ Une prémédication avec de l’hydroxyzine (Atarax®), une cuillère à café par 10 kg de poids 1 heure avant les soins (6), peut éventuellement être associée d’emblée dans les cas sévères, ou en deuxième intention si la première application n’est pas concluante. Une fois la confiance retrouvée, les séances suivantes pourront éventuellement se dérouler avec une utilisation du MEOPA plus ponctuelle lors des soins. Les parents et les praticiens correspondants doivent avoir conscience que l’usage du masque ne facilite pas la conduite du geste opératoire : si les extractions simples ne posent généralement pas de problème, “dévitaliser” une molaire peut s’avérer beaucoup plus difficile ! Figure 1. Application du MEOPA : une induction réussie. 38 Le Courrier de l’algologie (3), no 2, avril/mai/juin 2004 Personnel nécessaire Le praticien, un personnel paramédical formé (7) : – le praticien doit posséder la maîtrise de l’utilisation du MEOPA ; – les auxilliaires paramédicaux peuvent intervenir seuls, en l’absence de traitement morphinique ou psychotrope, et sur prescription médicale (décret du 15 mars 1993, articles 1er et 4). Cette prescription doit être consignée dans le dossier médical du patient. Comme pour la pratique des soins sous anesthésie générale, une formation clinique, universitaire et/ou hospitalière est indispensable. Un diplôme interuniversitaire d’anesthésie-sédation (Bordeaux, Marseille, Montpellier, Paris, Toulouse) est accessible aux chirurgiens-dentistes depuis cette année. Discussion et résultats Un bon rapport risque-bénéfice pour le patient et le praticien Les bénéfices de l’utilisation du mélange équimolaire N2O/O2 sont nombreux et variés. Ils sont liés aussi bien aux propriétés intrinsèques (pharmacologiques, biologiques) qu’aux Figure 2. Soins dentaires sous MEOPA. propriétés extrinsèques (rapport avec les enfants, les parents, simplicité d’utilisation du produit). Le grand intérêt de l’utilisation du MEOPA en odontostomatologie chez l’enfant est d’obtenir une réduction de la perception de la douleur sans perdre l’état de conscience, de façon rapide et réversible (8). Aucun autre antalgique ne présente ces avantages. En effet, le N2O/O2 offre une rapidité d’action (3 minutes d’inhalation) et une réversibilité (l’effet disparaît dans les 5 minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation). Le protoxyde d’azote altère la perception de la douleur mais ne dispense pas de l’anesthésie locale. Des études menées sur un même groupe d’enfants ont montré que : – chez des enfants très anxieux, la diminution de la peur est significative dès la première séance ; – le protoxyde n’interfère pas sur la relation praticien/enfant. Au fil de la séance, le patient se sent de plus en plus en confiance et son anxiété diminue, l’emploi du MEOPA lui permettant de coopérer et de supporter les soins. Il faut en outre retenir la sécurité d’emploi du protoxyde d’azote pour un praticien parfaitement formé (9). Comme l’anesthésie générale, cette méthode tend à réintroduire l’enfant dans le circuit classique des soins en cabinet dentaire. Sur les traces du Dr Maudier (hôpital Robert-Debré, Paris), nous avons pu utiliser avec satisfaction cette technique à l’hôpital SaintAndré (dans l’unité fonctionnelle d’odontologie du Pr Dorignac) sur des enfants âgés de 4 à 15 ans depuis le printemps 2003, pour des soins dentaires, des extractions ou des actes de chirurgie buccale comme des frénectomies. Un bon rapport coût-bénéfice pour le patient et la collectivité Même si “la santé n’a pas de prix” dans l’absolu, il en est tout autrement dans la réalité. Dans de nombreux cas bien sélectionnés par un praticien expérimenté, l’emploi du protoxyde d’azote évite l’anesthésie générale et donc le recours à une logistique lourde pour le petit patient et le personnel. Une anesthésie générale est onéreuse tant sur le plan humain que sur le plan financier. Les complications de l’anesthésie générale sont très exceptionnelles, mais elles peuvent être gravissimes et laisser des séquelles neurologiques, le décès du patient étant l’accident le plus redouté. Ce tableau ne se produit jamais sous sédation consciente. L’emploi du MEOPA en odontostomatologie pédiatrique est une solution adéquate pour les nombreux enfants anxieux et apeurés par les soins en cabinet dentaire. Bien souvent, il s’agit tout simplement de pouvoir passer le cap de l’anesthésie locale ou de diminuer l’effet anxiogène induit par le bruit des instruments rotatifs (sifflement de la turbine, etc.). Cet outil supplémentaire permet dans bien des cas d’éviter le recours à l’anesthésie générale. Cependant, le N2O/O2 n’est pas un produit miracle mais un médicament. Son utilisation en odonto-stomatologie s’adresse à des cas particuliers (enfants ou patients handicapés), parfaitement sélectionnés par un praticien formé au sein d’une équipe hospitalo-universitaire confirmée. ■ Références bibliograpiques 1. Hallonsten AL, Koch G, Schroder U. Nitrous oxide-oxygen sedation in dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:347-55. 2. Weinstein P, Milgrom P, Ramsay DS. Treating dental fears using nitrous oxide oxygen inhalation and systematic desensitisation. Gen Dent 1998; 36:322-6. 3. Hennequin M, Faulks D, Collado V, Greman C. A retrospective study of the indications for relative analgesia by inhalation of a mixture of 50% oxygen/50% nitrous oxide in special needs dentistry. Congress of the International Association of Paediatric Dentistry 2001, Paris. 4. Mapleson WW. 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Utilisation du mélange équimolaire N2O/O2 pour les personnes handicapées. 31e Réunion annuelle de la Société française de la douleur, Paris, 1997:70-1. Mise au point Mise au point Pour en savoir plus ✓ American Dental Association Council on Scientific Affairs. Nitrous oxide in the dental office. J Am Dent Assoc 1997;128:364-5. Résumé/Summary Analgésie et sédation consciente pour soins dentaires chez l’enfant Si les soins dentaires sont souvent perçus comme des interventions mineures, leur prise en charge ambulatoire chez de jeunes enfants polycariés, handicapés, ou tout simplement phobiques, s’avère souvent très problématique, pour ne pas dire impossible. L’utilisation du mélange équimolaire protoxyde d’azote-oxygène peut permettre de lever les inhibitions et d’éviter ainsi le recours à l’anesthésie générale. Tous les acteurs de santé doivent s’impliquer dans cette lutte contre la carie dentaire, certes banale, mais qui, suivant le mot de Pierre Fauchard, père de la dentisterie moderne auquel on prête d’avoir soigné Louis XIV, “est une maladie qui fait mal et qui rend laid”... Analgesia and conscious sedation in dental procedures for children Although most procedures in dentistry are regarded as minor the management of caries in handicaped, phobic children remains a great challenge. The use of Entonox® (an equimolar mixture of oxygen and nitrous oxide) as an analgesic and a sedative in these cases can obviate the need for general anesthesia. Dental caries, although banal, is in the words of Pierre Fauchard, the father of modern dentistry who treated King Louis XIV, a disease that causes not only pain but also brings out the ugly side of us. Keywords: Conscious sedation - Nitrogen protoxyde - Paediatric dentistry. Le Courrier de l’algologie (3), no 2, avril/mai/juin 2004 39 Mise au point Mise au point ✓ Arch LM, Humphris GM, Lee GT. Children choosing between general anaesthesia or inhalation sedation for dental extractions: the effect on dental anxiety. Int J Paediatr Dent 2001;11:41-8. ✓ Blain KM, Hill FJ. The use of inhalation sedation and local anaesthesia as an alternative to general anesthesia for dental extractions in children. Br Dent J 1998;184:608-11. ✓ Crawford AN. The use of nitrous oxide oxygen inhalation sedation with local anaesthesia as an alternative to general anaesthesia for dental extraction in children. Br Dent J 1990;168:395-8. ✓ Crawford AN. The specialised role of the community dental service in providing dental care for the anxious child. Br Dent J 1986;157:331-2. ✓ Devine V, Adelson R, Goldstein J, Valins S, Davison GC. Controlled test of the analgesic and relaxant properties of nitrous oxide. J Dent Res 1974;53:489-90. ✓ Hallonsten AL. 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Renseignements : Atlanta, 27, bd Gambetta, 92130 Issyles-Moulineaux. Tél. : 01 46 38 77 37. Fax : 01 46 38 77 31. E-mail : [email protected] 4e Congrès annuel de la SETD (Société d’étude et de traitement de la douleur) Montpellier, novembre 2004. Renseignements : www.setd-douleur.org 40 Le Courrier de l’algologie (3), no 2, avril/mai/juin 2004 Ambuforum. 3e Forum multidisciplinaire de prise en charge des patients en ambulatoire et à domicile Montpellier, du 9 au 10 décembre 2004. Nombreuses sessions douleur, soins palliatifs, nouveautés thérapeutiques, etc. Renseignements : MCO Congrès, 27, rue du Four-àChaux, 13007 Marseille. Tél. : 04 95 09 38 01. E-mail : [email protected] 4e Forum d’hypnose Saint-Malo, du 2 au 4 juin 2005. Il s’agit d’un Forum de la Confédération francophone d’hypnose et de thérapie brève. L’hypnose chez les enfants doit se développer en France et les praticiens doivent être acteurs et moteurs de ce mouvement. Renseignements : Dr Jean-François Marquet, pédopsychiatre, 5, rue de l’Horloge, 35000 Rennes. Tél. : 02 99 78 23 11. E-mail : [email protected] CONGRÈS I N T E R N AT I O N A U X 3rd World Congress, World Institute of Pain : Advances in Research and Clinical Practice Barcelone (Espagne), du 21 au 25 septembre 2004. Renseignements : Meet2 Ltd, POB 14264, Barcelone, Espagne. Fax : +34 94 417 22 79. E-mail : [email protected] 3rd All Africa Anaesthesia Congress (3e Congrès panafricain d’anesthésie) Tunis (Tunisie), du 21 au 25 mai 2005. Sessions douleur aiguë, de la physiologie de la douleur à l’organisation de la prise en charge de la douleur, etc. Renseignements : STAAR, BP n° 2, El Menzah VI, 2091 Tunis, Tunisie. 11th World Congress on Pain Sydney (Australie), du 21 au 26 août 2005. Renseignements : [email protected]