Philippe Gillery, Céline Lukas

HbA1c en consultation de diabétologie :
intérêt pour la prise en charge du patient?
Le point de vue du Biologiste
Pr Philippe GILLERY, MD, PhD
Centre Hospitalier Universitaire de Reims
Faculté de Médecine- Université de Reims ChampagneArdenne, France
Deauville, 31 mai 2012
HbA1c = Paramètre-clé de la surveillance
des patients diabétiques
Marqueur rétrospectif et cumulatif de l'équilibre glycémique
(6-8 semaines avant le dosage)
Corrélation avec les complications dégénératives du
diabète
Démontré dans :
 Diabète de type 1 (DT1) : Diabetes Control and
Complications Trial Research Group (DCCT)
N. Engl. J. Med., 1993, 329:977-986

Diabète de type 2 (DT2) : United Kingdom Prospective
Diabetes Study group (UKPDS)
Lancet, 1998, 352:837-853
Valeurs de référence et limites de décision déterminées
HbA1c en Consultation: Pourquoi?
Demande des services cliniques
 Intérêt pour une meilleure prise en charge
 Impossibilité d’obtenir le résultat du laboratoire pendant
la consultation
Existence de méthodes fiables sur le marché
… Mais méthodes de dosage bien maîtrisées dans la
plupart des laboratoires.
Une application particulière de la Biologie délocalisée
HbA1c en consultation : des contraintes
pour le Laboratoire
Pas d’indication à ajouter un second système de mesure à un
système de laboratoire satisfaisant et éprouvé
Nécessité de mise en place d’un système d’assurance qualité
exigeant (norme 22870)
Contrainte d’assurer le contrôle de deux méthodes différentes
en gardant une cohérence des résultats
Coût plus élevé
HbA1c en consultation : critères et modalités
de choix
Critères de choix
 Performances
 Praticabilité
 Sécurité et confidentialité
 Coût
Modalités et méthode de tavail
 Travail commun laboratoire/service clinique
 Définition et contrôle des indications
 Etude médico-économique
 Respect de la norme
HbA1c et Biologie délocalisée
HbA1c et Biologie délocalisée
Huit appareils testés
(In2It / Bio-Rad, DCA Vantage / Siemens,
Afinion et Nycocard / Axis-Shield, Clover / Infopia, InnovaStar / DiaSys,
A1CNow / Bayer, Quo-Test / Quotient Diagnostics)
Performances évaluées selon les critères NGSP (dont
CV < 3% dans la zone d'intérêt clinique)
Deux appareils seulement remplissent les critères
(Afinion - Axis-Shield, DCA Vantage - Siemens)
Prudence lors des changements de lots
E. Lenters-Westra et al., 2011
Evaluation de l'automate DCA Vantage
Szymezak, J., et al. Clin. Chem. Lab. Med., 2008, 46, 1195-1198
Evaluation de l'automate In2it
In2It vs Variant II
In2It vs DCA 2000
y = 0.945 x + 0.002
r2 = 0.974
y = 0.973 x + 0.237
r2 = 0.794
Martin, M. et al, Diabetes Metab., 2010, 36, 158-164
Interférences des triglycérides
(automate In2it)
Martin, M. et al, Diabetes Metab., 2010, 36, 158-164
L’expérience du CHU de Reims
Dosage central réalisé au sein du Pôle de Biologie par CLHP
(Variant II BioRad )
Deux sites de Biologie délocalisée
 Consultation d’endocrinologie-diabétologie adulte
 Consultation de diabétologie pédiatrique
Deux automates de consultation (DCA Vantage Siemens)
Coûts supportés par le Laboratoire
Dosages réalisés par le personnel de consultation formé
Contrôle de qualité interne et maintenance réalisées par le
personnel du Laboratoire
Validation par les Biologistes
Résultats de contrôle de qualité (1)
(Variant II vs DCA Vantage 1)
Contrôle Qualité niveau 1 (HbA1c = 5,4%)
DCA Vantage
Variant II
6,1
6,0
HbA1c (%)
5,9
5,8
5,7
5,6
5,5
5,4
5,3
12/02/12
22/02/12
03/03/12
13/03/12
23/03/12
02/04/12
Différence d'exactitude (+ 0,34 % d’HbA1c en moyenne pour DCA Vantage)
Différence de précision
Résultats de contrôle de qualité (2)
(DCA Vantage 1 vs DCA Vantage 2)
Contrôle Qualité niveau 1 (HbA1c = 5,4% )
DCA Vantage 1
Contrôle Qualité Niveau 2 (HbA1c = 9,7% )
DCA Vantage 2
DCA Vantage 2
6,1
6,0
HbA1c (%)
HbA1c (%)
5,9
5,8
5,7
5,6
5,5
5,4
5,3
12/02/12

22/02/12
03/03/12
13/03/12
23/03/12
02/04/12
DCA Vantage 1
10,3
10,2
10,1
10,0
9,9
9,8
9,7
9,6
9,5
9,4
9,3
12/02/12
22/02/12
03/03/12
13/03/12
23/03/12
02/04/12
Mêmes constatations
 Difficulté supplémentaire d'interprétation : nature des échantillons (contrôles)
Résultats d'EEQ
DCA
Variant II
HbA1c et Biologie délocalisée
Evaluation stricte des performances
Bonnes
pratiques
de
la
(et accréditation ISO 22870)
Biologie
Bonne collaboration clinico-biologique
Intérêt clinique : toujours à évaluer ?
délocalisée
HbA1c en consultation de diabétologie :
intérêt pour la prise en charge
du patient ?
Dr Céline LUKAS
CHU Reims
Priorités pour le patient diabétique:
- A court terme :
limiter la survenue d’hypoglycémies / éviter l’acidocétose
- A long terme :
prévenir l’apparition de complications dégénératives
Pour 1% d’HbA1c en moins :
diminution de 30 % du risque relatif d’apparition ou
d’aggravation de complications
2007
HbA1c, suivi systématique,
4 fois /an
Recommandations communes
de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD)
et l’American Diabetes Association (ADA)
2008
Objectifs d’HbA1c
selon les situations cliniques
* Ancienneté du diabète, âge de découverte
* Existence de complications
* Pathologies associées
* Grossesse
* Risques liés aux hypoglycémies
Utilisation clinique de l’HbA1c :
- Valeur absolue
- Evolution au cours du suivi
Melle B, 19 ans
Consulte pour la seconde fois
en diabétologie adulte pour le suivi
Diabète de type 1 découvert à l’âge de 10 ans
Préoccupée par son poids
Traitée par pompe sous-cutanée ambulatoire d’insuline
Autonome depuis l’âge de 16 ans
Pas de projet professionnel clair
« Tout va bien !
Je n’ai quasiment pas d’ hypoglycémies,
j’ai été plus attentive sur l’alimentation
et j’ai réussi à perdre 3 kg ! »
Cependant :
Pas de carnet de surveillance glycémique
Lecteur de glycémie oublié à la maison
Pas de bilan sanguin récent …
Glycémie capillaire : 4.28 g/l
HbA1c réalisée lors de la consultation
(prélèvement capillaire) : 14,2 %
 Hospitalisation rapide en diabétologie
Intérêts de l’HbA1c délocalisée
dans cette situation :
- Pas de résultat de laboratoire récent
- Suite de prise en charge pédiatrique
- Pas de surveillance glycémique (… ou pas de trace…!)
Dosage d’HbA1c délocalisé : autres situations
- Difficultés d’accès au laboratoire (personne âgée)
- Pédiatrie
- Adhésion aux soins limitée
- Objectifs glycémiques « larges »
- …
Finalement : nombreuses situations cliniques
… MAIS
…
Diabète et grossesse
DONC :
HbA1c délocalisée très utile
Collaboration clinico-biologique
étroite
Nécessité de cibler les demandes