Hygiene bucco dentaire des personnes agees dependantes en
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2014 THESE N° 2014 LYO 1D 060 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 9 Décembre 2014 par Guillaume Elodie Née le 14 novembre 1990, à Chalon-sur-Saône (71) _____________ Hygiène bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes en institution : présentation d’un nouveau dispositif de nettoyage dentaire ______________ JURY Mme le Professeur GROSGOGEAT-BALAYRE Brigitte Président Mme le Docteur GRITSCH Kerstin Assesseur Mme le Docteur AYARI Hanène Assesseur Mme le Docteur SANTAMARIA Julie Assesseur GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2014 THESE N° 2014 LYO 1D 060 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 9 Décembre 2014 par Guillaume Elodie Née le 14 novembre 1990, à Chalon-sur-Saône (71) _____________ Hygiène bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes en institution : présentation d’un nouveau dispositif de nettoyage dentaire ______________ JURY Mme le Professeur GROSGOGEAT-BALAYRE Brigitte Président Mme le Docteur GRITSCH Kerstin Assesseur Mme le Docteur AYARI Hanène Assesseur Mme le Docteur SANTAMARIA Julie Assesseur GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY Vice-Président du Conseil d’Administration M. le Professeur H. BEN HADID Vice-Président du Conseil Scientifique et de la Commission de Recherche M. le Professeur P-G. GILLET Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire et de la Commission de la Formation et de la Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU Directeur Général des Services SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : M. le Professeur F-N. GILLY Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Faculté d'Odontologie Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directrice : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directrice : Mme la Professeure A.M. SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE MARCHI, Maître de Conférences UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Directeur : M. Y. VANPOULLE, Professeur Agrégé Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C. VITON Ecole Polytechnique Universitaire de l’Université Lyon 1 Directeur : M. P. FOURNIER Institut de Science Financière et d’Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître de Conférences Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education (ESPE) Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités Vice-Doyen : M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences Vice-Doyen Etudiant : Mlle DARNE Juliette SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE Professeur des Universités : Maître de Conférences : M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités Professeur des Universités Associé : Maître de Conférences M. Denis BOURGEOIS M. Juan Carlos LLODRA CALVO M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Maîtres de Conférences : Mme Kerstin GRITSCH, M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associé : Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET Mme Doris MOURA CAMPOS SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES Mme Florence CARROUEL GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) A notre Président du Jury, Madame le Professeur Brigitte GROSGOGEAT-BALAYRE Professeur des Universités à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Lyon I Habilitée à Diriger des Recherches Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse. Nous avons particulièrement apprécié votre remarquable implication au sein de la faculté dentaire de Lyon. Nous vous témoignons ici de toute notre considération pour votre enseignement et l’ensemble de vos travaux. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) A notre directrice de thèse, Madame le Docteur Kerstin GRITSCH Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Lyon I Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger ce travail. Nous vous remercions également pour l’enseignement que vous nous avez apporté lors des cours magistraux et lors des vacations cliniques. Votre disponibilité, votre bonne humeur et votre gentillesse nous auront permis de mener à bien ce travail. Veuillez recevoir par cette thèse l’expression de notre respect et de notre profonde admiration. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) A notre juge, Madame Hanène AYARI Maître de Conférence Associé à l’UFR d’Odontologie de Lyon Docteur en Sciences Biologiques Docteur de l’Université Lyon I Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury. Cette thèse témoigne de notre reconnaissance et de notre considération. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) A notre juge, Madame Julie SANTAMARIA Assitant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chrirugie Dentaire Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury. Cette thèse témoigne de notre reconnaissance et de notre considération. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE INTRODUCTION 1 1. La santé générale et l’hygiène bucco-dentaire 3 1.1 La nécessité de l’hygiène bucco-dentaire 3 1.1.1 La formation de la plaque dentaire et du tartre 3 1.1.1.1 La plaque dentaire 3 1.1.1.2 Le tartre 4 1.1.2 Conséquences bucco-dentaires d’un manque d’hygiène 5 1.1.2.1 La maladie carieuse 5 1.1.2.1.1 Définition et classification 5 1.1.2.1.2 Les complications aigues et chroniques du péri-apex 6 1.1.2.2 Les maladies parodontales 6 1.1.2.2.1 Les gingivites 6 1.1.2.2.2 Les parodontites 7 1.1.2.2.3 Les facteurs de risques 7 1.1.2.3 Les infections fongiques : les candidoses 8 1.1.2.3.1 Description 8 1.1.2.3.2 Facteurs favorisants 9 1.2 Les répercussions des maladies bucco-dentaires sur la santé générale 10 1.2.1 Interaction entre le diabète et les maladies bucco-dentaires 1.2.2 Interaction entre les maladies cardio-vasculaires et les maladies bucco-dentaires 1.2.3 1.2.4 10 11 Interaction entre les maladies broncho-pulmonaires et les maladies bucco-dentaires 12 Interaction entre dénutrition et maladies bucco-dentaires 12 1.3 Les besoins bucco-dentaires des personnes âgées dépendantes 13 1.3.1 Le vieillissement et la santé bucco-dentaire 13 1.3.2 La dépendance 15 1.3.3 Le constat alarmant de différentes études réalisées en EHPAD 16 GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3.4 Les principales solutions à apporter selon le personnel en EHPAD 19 1.3.4.1 Un exemple de programme de santé mis en place en Rhône-Alpes 20 1.3.4.2 La profession d’hygiéniste pourrait elle apporter un bénéfice en institution ? 20 2. La prise en charge médicalisée des personnes âgées en France 21 2.1 Les structures d’accueil des personnes âgées dépendantes en France 21 2.2 Le personnel présent dans les structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes en France 25 2.3 Les recommandations de soins infirmiers pour l’hygiène buccodentaire en France 26 3. Les moyens matériels à disposition pour l’hygiène buccodentaire 27 3.1 Le contrôle de plaque 27 3.2 Le brossage dentaire 27 3.2.1 Manuel 28 3.2.1.1 Description 28 3.2.1.2 Avantages 28 3.2.1.3 Limites 29 3.2.2 Manuel vs électrique 29 3.2.2.1 Dans la population générale 29 3.2.2.2 Chez les personnes âgées dépendantes 30 3.2.2.3 Limites 31 3.2.3 Le nettoyage inter-dentaire 32 3.2.3.1 Description 32 3.2.3.2 Le fil dentaire 32 GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2.3.3 Les brossettes inter-dentaires 32 3.2.3.4 Comparaison fil vs brossettes inter-dentaires 32 3.2.3.5 Application à la population de personnes âgées dépendantes 33 4. Protocole d’évaluation in vitro d’un nouveau dispositif : le Dispositif de Nettoyage Dentaire (DND) 33 4.1 Contexte et objectifs 33 4.2 Matériel et méthode 33 4.2.1 Matériel utilisé 33 4.2.1.1 Le Dispositif de Nettoyage Dentaire 33 4.2.1.2 Le modèle de travail 35 4.2.1.3 La plaque dentaire artificielle 36 4.2.1.4 Quantification de la plaque dentaire 36 4.2.2 Protocole de nettoyage dentaire 4.3 Perspectives 36 38 CONCLUSION 39 BIBLIOGRAPHIE 41 GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 1 INTRODUCTION Dans les pays industrialisés, la durée de vie chez les hommes et les femmes a augmenté entrainant une augmentation du nombre et de la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus. En 2013, à 60 ans, un homme peut espérer vivre encore 22,7 ans et une femme 27,3 ans (1). Selon les hypothèses retenues dans les projections de population de l’Insee, la population des 75 ans et plus sera ainsi multipliée par 2,5 entre 2000 et 2040, pour atteindre plus de 10 millions de personnes (2). Une grande partie des personnes âgées de plus de 65 ans est indépendante mais une minorité nécessite une aide extérieure pour des gestes de la vie quotidienne en raison d’une incapacité fonctionnelle. Avec l’avancée en âge, la perte d’autonomie est de plus en plus fréquente et un encadrement spécifique est donc nécessaire. Le vieillissement de la population française conduira dans les années à venir à une augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes. Ainsi, en supposant une stabilité de la durée de vie moyenne en dépendance, 1 200 000 personnes seront dépendantes en 2040, contre 800 000 actuellement (2). Certaines structures d’accueil et d’hébergement pour personnes âgées proposent un encadrement spécifique que ce soit d’un point de vue de santé en général et d’aide au quotidien. L’aide apportée est en fonction du degré de dépendance des personnes âgées. L’hygiène bucco-dentaire est, pour certaines personnes âgées dépendantes, un acte qu’elles ne peuvent plus réaliser correctement et qui est de ce fait exécuté par le personnel soignant. Les troubles visuels et dentaires sont parmi les affections les plus souvent citées alors que le recours aux soins diminue avec l’âge. De nombreuses études mettent en avant la corrélation entre santé bucco-dentaire et santé générale ainsi que qualité de la vie. Cette thèse a pour objectif de montrer le lien entre l’hygiène bucco-dentaire, l’état dentaire et l’état de santé générale. Un mauvais état dentaire aggrave les co-morbidités mais les co-morbidités aggravent également l’état dentaire, le tout interagissant sur la qualité de vie. Cependant, nous verrons que, d’après différentes études réalisées en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), la santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes institutionnalisées est médiocre et inquiétante. Nous présenterons ensuite les différents moyens humains et matériels actuellement mis en place pour l’hygiène bucco-dentaire en institution. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 2 Enfin, cette thèse présentera un nouveau dispositif encore à l’étude proposé par PRODONTIS qui devrait améliorer la réalisation et l’efficacité du brossage dentaire chez les personnes âgées. Nous présenterons ce nouveau dispositif et proposerons un protocole de test in vitro pour juger de l’efficacité de ce système. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 3 1. La santé générale et l’hygiène bucco-dentaire 1.1 La nécessité de l’hygiène bucco-dentaire 1.1.1 La formation de la plaque dentaire et du tartre (3) 1.1.1.1 La plaque dentaire La cavité buccale est un écosystème ouvert et abrite de nombreuses bactéries. Pour résister aux agressions de l’environnement, ces bactéries se regroupent entre elles et forment un biofilm : la plaque dentaire. C’est une accumulation bactérienne enveloppée dans une matrice qui adhère aux surfaces qui ne desquament pas notamment les surfaces dures comme la surface des dents, des implants ou sur les matériaux de restaurations dentaires. Ce biofilm se forme rapidement en l’espace de quelques heures à quelques jours. Sur une dent nettoyée, une pellicule se forme en quelques minutes à partir des protéines ou des glycoprotéines contenues dans la salive. Les bactéries, surtout des streptocoques et des actinomycètes, s’associent puis s’ancrent solidement sur les récepteurs de la pellicule grâce à des molécules de surfaces spéciales, les adhésines. A ce stade, la plaque se compose essentiellement de cocci et bâtonnets gram positif. D’autres micro-organismes s’arriment à ces premiers colonisateurs et par leur multiplication se forment des microcolonies. Des polysaccharides extracellulaires sont formés par des streptocoques et protègent les bactéries des agressions du milieu. Le biofilm s’accroit et est ensuite appelé plaque dentaire. Il se forme un système circulatoire dans le biofilm : les micro-organismes peuvent échanger des métabolites, des facteurs de résistance et de virulence. La résistance de ces différentes bactéries est alors beaucoup plus élevée que lorsque les bactéries étaient à leur état libre. Les bactéries ancrées dans les polysaccharides extra cellulaires sont d’emblée 1 000 fois moins sensibles aux antibiotiques que les bactéries sans cette matrice. Au fur et à mesure, les bactéries anaérobies augmentent. Les cocci et bâtonnets gramm négatifs, les spirilles et les spirochètes apparaissent parallèlement à l’augmentation du volume de la plaque. Les métabolites et les composants cellulaires rejetés activent les systèmes de défense de l’hôte mais les bactéries sont désormais largement protégées contre les granulocytes et les bactéricides (3). Cliniquement, la plaque se distingue comme un matériau blanc et mou qui n’est détectable à l’œil nu que lorsqu’elle atteint une certaine épaisseur. On distingue la plaque supra-gingivale qui est la plaque présente sur la couronne clinique des dents et la plaque sous-gingivale, celle qui se situe GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 4 dans le sulcus gingival ou dans la poche parodontale. Dans la plaque sous gingivale, les bacilles anaérobies gramm négatifs prédominent. La plaque contient des bactéries comme Streptococcus mutans, Lactobacillus et Fusobacterium nucleatum qui sont plutôt retrouvées dans la maladie carieuse et des bactéries comme Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis et Actinobacillus actinomycetemcomitans plutôt retrouvées dans les maladies parodontales. 1.1.1.2 Le tartre Le tartre est une substance calcifiée qui se dépose sur les dents et autres surfaces dures de la cavité buccale. On distingue deux types de tartre : le tartre supra-gingival situé sur la couronne clinique des dents et le tartre sous-gingival situé sous la gencive. La formation du tartre est toujours précédée d’une formation de plaque dentaire. En effet, les accumulations de plaque servent de matrice organique pour la minéralisation. Le tartre supra-gingival est jaune et des concrétions blanches sont souvent localisées le long du rebord gingival. Cependant, la couleur peut devenir brune en raison d’une coloration secondaire provoquée par l’usage du tabac et la présence de colorants alimentaires. On trouve une plus grande quantité de tartre en regard de l’orifice des canaux salivaires principaux, par exemple sur la face vestibulaire des premières molaires maxillaires en regard de l’orifice du canal de Sténon. Le tartre sous-gingival est de couleur brune à noire. Il est plus dur et adhère souvent de façon plus tenace à la surface de la dent. Le tartre sous gingival est distribué régulièrement sur les diverses dents mais est plus fréquent sur les faces inter proximales et linguales que sur la face vestibulaire. Le temps nécessaire à la formation de tartre supra gingival peut être inférieur à deux semaines. Le tartre seul est peu pathogène mais il offre par sa surface rugueuse un site de rétention de plaque pour des bactéries viables et nuisibles (4). De grandes quantités de tartre peuvent entraver l’efficacité des soins d’hygiène bucco-dentaire quotidiens et favoriser ainsi la formation de plaque qui est, elle, un réservoir de bactéries et un facteur déclenchant de maladies parodontales. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 5 1.1.2 Conséquences bucco-dentaires d’un manque d’hygiène 1.1.2.1 La maladie carieuse 1.1.2.1.1 Définition et classification La carie dentaire est une maladie infectieuse multifactorielle de la partie minéralisée de la dent. Elle est liée aux bactéries acidogènes de la plaque, à certains aliments, au terrain du sujet et à la durée de coexistence de ces facteurs. Cette maladie se manifeste comme un processus pathologique localisé de la dent, entrainant une déminéralisation des tissus durs avec répercussion pulpaire et évoluant habituellement vers la formation d’une cavité par perte de substance. Elle est susceptible d’entrainer des complications locorégionales et générales. On classifie les atteintes carieuses de la dent selon l’aspect clinique de la cavité et selon le degré d’atteinte des différents tissus touchés. Les cinq classes de carie sont : - La carie initiale : Cette atteinte ne présente pas de cavitation. C’est une déminéralisation partielle des cristaux sains de l’émail par les acides. Cette carie est la seule carie réversible, à condition d’améliorer l’hygiène et si possible d'effectuer une fluoration. - La carie superficielle : La carie superficielle est une carie qui n’atteint que l’émail et/ou le cément. Le processus de reminéralisation est impossible et la lésion progresse rapidement. Ce stade de la carie est asymptomatique. - La carie profonde est une lésion qui atteint l'émail et la dentine. La cavité qui est présente au niveau de l’émail est plus petite que la cavité interne. Elle progresse plus rapidement car la dentine est moins minéralisée que l’émail. A ce stade, la pulpe ne présente aucune altération et si la carie est soignée la dent reste vivante. Le patient présente des douleurs lorsqu’il y a attouchement du foyer de la carie, lors de variations de températures ou lorsque la lésion est en contact avec des substances sucrées ou acides. - La carie pénétrante est une carie qui a détruit l’émail et la dentine. La carie avance rapidement en direction de la pulpe. À ce stade, la pulpe est vivante, mais présente des troubles importants (douleurs aiguës). La présence d’une inflammation pulpaire indique que la pulpe est malade. Les douleurs sont spontanées principalement en phase aiguë, on parle alors de pulpite aiguë. - La carie perforante est une carie où tous les tissus dentaires sont détruits. La pulpe est nécrosée et les microorganismes de la carie ont envahi les tissus. Il devient difficile de reconnaître la structure pulpaire typique. Des complications périapicales (granulomes, kystes) peuvent se développer. En fonction du degré de nécrose et du stade d'infection chronique, le patient présente des douleurs qui peuvent être intolérables ou pas. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 6 1.1.2.1.2 Complications aigues et chroniques du péri-apex Suite à la nécrose pulpaire, les bactéries présentes dans les canaux radiculaires vont entrainer des lésions de l’os entourant la dent. Ces complications sont des foyers infectieux qui peuvent entraîner, s’ils ne sont pas traités, des répercussions sur l’état général notamment chez la personne âgée qui est plus fragile face aux infections. • Les complications aiguës : Les atteintes aiguës du péri-apex, sont des abcès simples avec fluxion (stade aigu de l’inflammation) ou avec atteinte de l’état général (fièvre). L’abcès peut atteindre les veines faciales ou une veine de l’oeil et envahir le sinus maxillaire. Le passage à la chronicité se traduit par la formation d’une fistule mettant en communication le foyer profond avec l’extérieur. Cette fistule permet l'évacuation du pus. • Les complications chroniques : Les atteintes chroniques du periapex se traduisent par la formation à l’apex d’un tissu de granulation. On distingue les foyers diffus, difficiles à diagnostiquer avec la radiographie et les foyers localisés, tels les granulomes qui sont une réaction de défense de l’organisme contre les bactéries et les toxines provenant du canal dentaire infecté. Dans ce dernier cas, on peut aussi trouver un kyste. C'est un sac à paroi épithéliale rempli de liquide kystique ayant la même origine que le granulome. Le kyste a un pouvoir invasif, c'est-à-dire qu’il a la propriété de s’accroître en détruisant l’os autour de lui. Il peut ainsi créer une grande cavité. Cette évolution est asymptomatique. 1.1.2.2 Les maladies parodontales Les parodontopathies sont l’ensemble des pathologies qui aboutissent à la destruction du parodonte. Les parodontopathies sont principalement des maladies inflammatoires d’origine bactérienne. On distingue deux stades : les gingivites et les parodontites. 1.1.2.2.1 Les gingivites Lorsque la plaque dentaire s’accumule, les bactéries contenues dans le biofilm irritent le parodonte et un processus inflammatoire se met en place. La gencive devient rouge, oedématiée et saigne : ce sont les signes de la gingivite. Les gingivites sont des lésions confinées à la gencive marginale et ne touche donc que le parodonte superficiel. Ces lésions sont réversibles grâce à un nettoyage dentaire profond réalisé par un praticien dentaire et une bonne hygiène bucco-dentaire maintenue par le patient. Les gingivites non GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 7 traitées peuvent rester stables pendant plusieurs années mais elles peuvent, dans certains cas, évoluer en parodontite (5). 1.1.2.2.2 Les parodontites La gingivite chronique peut persister pendant des années sans évoluer vers une parodontite. Les parodontites constituent une forme plus sévère de maladies parodontales. Elles sont caractérisées par des lésions irréversibles avec atteinte de tous les tissus de soutien de la dent progressant par bouffées inflammatoires aigues. Au niveau marginal, les caractéristiques sont identiques à la gingivite mais les mécanismes inflammatoires atteignent également les structures parodontales profondes (os alvéolaire, ligament alvéolo-dentaire), ce qui aboutit a une perte d’attache et à la formation d’une poche parodontale. Le cément est également atteint car il est contaminé et détruit au cours de ces altérations. On différencie une forme chronique et une forme agressive qui présentent des degrés de progression et de gravité différents. Environ 90% des parodontites sont de formes chroniques (5). Cette maladie évolue par poussées aigues qui se présentent comme des périodes de destruction du parodonte profond. A long terme et sans prise en charge thérapeutique, des récessions vont apparaître ainsi qu’une mobilité dentaire de plus en plus importante jusqu'à la chute des dents par perte de la totalité de leur ancrage. D’après une étude de Bourgeois et coll. (6) réalisée en 2007 sur 2144 personnes âgées de 35 à 64 ans, 95,4% de la population française adulte présenterait une perte d’attache clinique parodontale et 82,2% de cette même population présenterait au moins une poche parodontale. Selon cette même étude, la prévalence des parodontites en France est d’environ 50%. 1.1.2.2.3 Les facteurs de risques (5) Une parodontite apparaît lorsque l’équilibre entre bactéries protectrices/bactéries parodonthogènes et facteurs immunologiques de l’hôte est rompu. La parodontite est une maladie multifactorielle mais déclenchée par un biofilm bactérien. Les autres facteurs intervenant dans le développement et la progression des parodontites sont multiples comme : - Une baisse des défenses immunitaires spécifiques et non spécifiques déterminées génétiquement (syndromes) ou acquises (maladies systémiques, virus…), - Les habitudes de vie (tabagisme, consommations d’alcool, de médicaments, alimentation) et l’attitude du patient par rapport à sa sante générale et bucco-dentaire, - L’environnement social (facteurs socio-économiques, éducation, activité professionnelle, famille) qui affecte le bien-être corporel et psychique du patient, - Le stress négatif et la charge psychique qui influent sur le système immunitaire. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 8 On peut diviser ces facteurs de risque en deux catégories : - Les facteurs non modifiables : génétiques, immunitaires, maladies systémiques, … - Les facteurs modifiables : hygiène de vie (tabac, alcool, alimentation), stress, état buccodentaire (hygiène, facteurs de rétention…). Les parodontites résultent donc d’une interaction entre les bactéries, les facteurs de l’hôte et l’environnement. Pour éviter l’apparition de cette maladie ou la stabiliser, il faudra donc agir sur les facteurs de risques modifiables. Le principal facteur sur lequel nous concentrerons nos efforts est l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire avec l’élimination de la plaque. 1.1.2.3 Les infections fongiques : les candidoses 1.1.2.3.1 Description (7, 8) Les mycoses sont des infections opportunistes dues à des champignons saprophytes de la flore buccale. Les levures du genre Candida sont responsables de 90% des mycoses du tube digestif. C. albicans est l’agent étiologique majeur. Les autres espèces pouvant être impliquées sont C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata … L’infection candidosique est opportuniste c’est à dire qu’elle ne vient pas d’une contamination mais du passage de la levure du saprophytisme au parasitisme. La mycose est caractérisée par des lésions érythémateuses, érosives et ulcératives, plus ou moins douloureuses, responsables d’un important disconfort pour le patient. Il existe plusieurs types de candidoses buccales qui sont répertoriées en quatre groupes comprenant les formes érythémateuse, pseudomembraneuse, hyperplasique et la chéilite angulaire ou perlèche. La forme érythémateuse se caractérise par une muqueuse buccale rouge, inflammatoire et sans plaques blanchâtres. Le patient exprime une sensation douloureuse à type de brûlure. Elle peut se compliquer d’un muguet. Le muguet représente la forme pseudomembraneuse de la mycose. La muqueuse buccale et la langue sont recouvertes d’un enduit blanchâtre ou blanc jaunâtre qui se détache facilement révélant une muqueuse rouge érosive. Le patient ressent une sensation de goût métallique et de sécheresse dans la bouche et peut aussi présenter une dysphagie et une dysgueusie. La forme hyperplasique est décrite comme une plaque blanche localisée à la région commissurale de la muqueuse buccale qui s’élimine facilement au grattage. Ces lésions peuvent également être présentes au palais ou aux joues. La forme de la chéilite angulaire se présente sous forme de fissures et de croûtes au niveau des commissures labiales. Elle est favorisée par une prothèse inadaptée, un bruxisme ou un tic de léchage. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 9 1.1.2.3.2 Facteurs favorisants (7, 8) Les candidoses buccales sont fréquentes aux âges extrêmes de la vie. Chez le nouveau-né, l’immaturité du système immunitaire et le développement incomplet de la flore bactérienne expliquerait une prévalence du muguet buccal de l’ordre de 5 à 7%. Chez les sujets âgés, les patients édentés ou porteurs de prothèses dentaires sont particulièrement exposés. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire, un diabète mal-équilibré ainsi que la prise de médicaments (en particulier les psychotropes atropiniques) associés à la senescence sont souvent associés. Les principaux facteurs favorisants la survenue de candidoses sont : - La sécheresse buccale : elle entraîne une baisse du pH buccal, une diminution du flux salivaire et du taux d’immunoglobulines (Ig A). L’hyposialie peut provenir d’une maladie comme le syndrome de Gougerot-Sjogren, être physiologique avec la sénescence ou provoquée par certains médicaments ou traitements. - Le niveau d’hygiène orale : une mauvaise hygiène orale entraine une augmentation de la quantité de plaque et donc une augmentation du portage de germe. - L’âge du patient : le portage de C.albicans augmente avec le nombre d’année. - Le port de prothèse adjointe : ces prothèses, si elles sont mal nettoyées et portées la nuit, deviennent des réservoirs de levures et de germes dans l’intrados prothétique. - L’état nutritif : certaines avitaminoses ou une malnutritrion généralisée. - Toute altération sévère de l’état général : diabète mal équilibré, cancers … Les patients ayant un cancer sont des sujets à ce type de candidose, en raison d’une part de l’effondrement de leurs défenses et d’autre part de la toxicité propre aux thérapeutiques anticancéreuses. - La prise de médicaments : les antibiotiques au long cours et à large spectre détruisent la flore saprophyte et favorisent la prolifération des levures par élimination de la compétition bactérienne. Les corticoïdes et les immunosuppresseurs inhibent des réactions de défense ; les psychotropes, les hypertenseurs et les spasmolytiques diminuent la sécrétion salivaire. - La radiothérapie provoquant des destructions tissulaires et des altérations des fonctions de la cavité orale favorise le développement de mycoses. En effet, les mycoses sont des effets secondaires indirects de la radiothérapie anticancéreuse par destruction des glandes salivaires par les rayonnements provoquant une hyposialie qui est le principal facteur induisant une candidose. - Le tabagisme et la consommation d’alcool sont des facteurs d’aggravation. Les altérations buccales provoquées par le tabac et le déséquilibre de la physiologie du milieu buccal induit par l’alcool favorisent l’apparition de mycose buccale. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 10 1.2 Les répercussions des maladies bucco-dentaires sur la santé générale La présence d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire et de pathologie dentaire ou parodontale non traitée a une action sur le risque de développer ou d’aggraver certaines maladies. Ce risque est d’autant plus présent lorsque l’on s’intéresse aux personnes âgées qui sont déjà physiologiquement plus fragiles et qui sont souvent atteintes de plusieurs pathologies. 1.2.1 Interaction entre le diabète et les maladies bucco-dentaires Le diabète sucré est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique liée à une déficience, soit de la sécrétion d’insuline, soit de l’action de l’insuline, soit des deux. D’après une estimation faite en 2009 par le régime général de l’assurance maladie en France, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmenterait fortement avec l’âge, jusqu'à un maximum de 19,7% des hommes âgés de 75-79ans et de 14,2% des femmes de même âge. L’âge moyen des personnes diabétiques traitées pharmacologiquement étant de 65,1ans (9). On n’observe pas d’augmentation de la prévalence de la carie chez les diabétiques, en dehors du diabète insulino-dépendant mal contrôlé et chez les diabétiques non insulino-dépendants présentant un diabète de longue date. Cependant, le diabète est un facteur de risque de la maladie parodontale. En effet, la prévalence de la maladie parodontale est de 60% chez les diabétiques et de 36% chez les nondiabétiques d’après l’étude de Nelson et coll. en 1990 (10). De plus, Emrich et coll. (11), dans une étude sur 1342 individus, conclut que les diabétiques ont 3 fois plus de risques de développer une maladie parodontale que les patients non diabétiques. En cas de diabète mal contrôlé, on observe une augmentation de la sévérité des maladies parodontales mais pas de leur étendue. Ainsi, les diabétiques bien contrôlés ne présentent pas de différence en terme de risque parodontal comparés aux non diabétiques. D’après Loë en 1993 (12), la parodontite est la 6ème complication du diabète. D’une part, le diabète est un facteur de risque de présenter une parodontite, d’autre part, une parodontite non stabilisée perturberait, dans certaines conditions, le contrôle métabolique du diabète. En effet, toutes les infections altèrent l’équilibre métabolique de l’hôte en induisant une insulino-résistance, d’où la difficulté de contrôler la glycémie. Ceci met en évidence la nécessité de soigner rapidement les parodontites chez les patients diabétiques (13). De même que les parodontites, les infections d’origine dentaire comme les kystes suite à la nécrose d’une dent perturbent le contrôle de la glycémie et chronicisent l’hyperglycémie et ses GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 11 conséquences. C’est pourquoi les soins dentaires doivent être suivis pour éviter l’existence de foyers infectieux évoluant à bas bruit et compliquant le suivi du diabète. 1.2.2 Interaction entre les maladies cardio-vasculaires et les maladies buccodentaires L’athérosclérose est à l’origine des accidents cardio-vasculaires majeurs. C’est une pathologie multifactorielle tout comme la parodontite. Ces deux pathologies ont des facteurs de risques communs comme le tabac, le diabète et des conditions socio-économiques faibles. D’après les études de Persson et coll. (14) et de Lee et coll. (15), il existerait un lien entre maladies cardio-vasculaires et parodontites chez les personnes de plus de 60 ans. 50% d’entres elles présentaient une parodontite et 55% un diagnostic positif d’athérosclérose. L’existence de facteurs de risques communs aux deux maladies peut expliquer ce lien. Lors de la maladie parodontale, l’ulcération du parodonte atteint permettrait le passage permanent de bactéries et de médiateurs de l’inflammation vers la circulation générale. Des débris bactériens, des endotoxines et des lipopolysaccharides atteindraient le sang périphérique et pourraient être à l’origine d’altérations favorisant l’athérosclérose et les thromboses artérielles (16). Les mécanismes associant la maladie parodontale aux altérations hémodynamiques et vasculaires peuvent être majorés chez les sujets âgés puisque ceux-ci cumulent souvent une hygiène bucco-dentaire très détériorée et des systèmes de défense tissulaire et immunitaire diminués. De plus, un mauvais état buccal favorise les modifications alimentaires et les régimes athérogènes. Plusieurs études et méta-analyses (17, 18, 19) ont analysé la relation entre parodontite et maladies cardio-vasculaires. Ces études corrèlent l’état parodontal à la survenue d’un évènement, qui peut être par une maladie coronarienne, une attaque cérébrale ou une maladie vasculaire périphérique. La plupart des études laisse apparaître une association faiblement significative entre maladies orales et maladies cardiovasculaires. Actuellement, aucun consensus n’a été établi et il est donc difficile d’affirmer que la maladie parodontale constitue un facteur de risque indépendant des maladies cardio-vasculaires. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 12 1.2.3 Interaction entre les maladies broncho-pulmonaires et les maladies buccodentaires Les pathologies respiratoires représentent la seconde cause d’infection en institution. Le risque infectieux est 3 à 5 fois plus important chez les personnes âgées et est fortement lié à leur niveau de dépendance (20). Les infections de la sphère ORL et de l’appareil respiratoire représentent 40% chez les personnes âgées institutionnalisées (21). Il faut distinguer deux types d’atteintes respiratoires qui peuvent être liés à l’hygiène buccodentaire : tout d’abord les pathologies infectieuses regroupant les pneumopathies, les abcès pulmonaires et les pleurésies purulentes ; et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupant la bronchite chronique et l’emphysème. Concernant les pathologies pulmonaires infectieuses, de nombreuses études (22, 23, 24) ont montré la relation existant entre une hygiène buccale médiocre et une infection respiratoire. La cavité buccale est un milieu colonisé par les bactéries et peut être considérée comme un réservoir de germes. On y retrouve notamment des bactéries anaérobies associées à l’apparition de pneumopathies par inhalation lors des troubles de la déglutition, de pneumopathies nosocomiales, des abcès pulmonaires et des pleurésies purulentes. L’augmentation des germes buccaux, favorisée par une hygiène défectueuse, une réduction du flux salivaire et des difficultés masticatoires, prédispose à la survenue de ces pneumopathies. Lorsque la quantité et la complexité de la plaque dentaire augmente, les pathogènes respiratoires peuvent la coloniser et acquérir des résistances aux antibiotiques (25). Chez les patients présentant un trouble de la déglutition, les germes buccaux sont susceptibles d’être aspirés. Les données actuelles de la littérature suggèrent qu’une mauvaise santé orale est un facteur de risque majeur de pneumonie d’aspiration (26). Le lien entre BPCO et maladies parodontales est évoqué. Scannapieco (22) a montré une association entre BPCO et perte d’attache dentaire et il semblerait que la gravité de la BPCO évoluerait de façon parallèle à la perte d’attache. Cependant, des études épidémiologiques plus précises sont nécessaires. 1.2.4 Interaction entre dénutrition et les maladies bucco-dentaires (27) Le risque de dénutrition est un fléau dans la population du 4ème âge. Il multiplie par 2 ou 4 le risque de mortalité après 70 ans. La malnutrition entraîne un affaiblissement de l’organisme, une déficience immunitaire avec un risque infectieux augmenté et un temps de convalescence multiplié GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 13 par 4 par rapport à une personne âgée idéalement nourrie. C’est également un facteur aggravant des dépressions, maladies chroniques ou neurodégénératives. Les causes de dénutritrion peuvent être classées en plusieurs catégories : - Les causes fonctionnelles : dégénérescence de l’articulation temporo-mandibulaire, diminution de l’efficacité des muscles masticateurs, diminution du flux salivaire, diminution du nombre de dents et prothèses amovibles mal adaptées ; - Les causes pathologiques : handicap, pathologies digestives, paralysie faciale suite à un AVC, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer associant des troubles de la mastication et de la déglutition ; - Les causes médicamenteuses : altérations du goût par la prise de certains antibiotiques, diminution du flux salivaire avec certains psychotropes ; - Les causes liées à un mauvais état bucco-dentaire : une hygiène déficiente ou absente entrainera des gingivopathies, des parodontopathies et une perte d’appétence. Elle entrainera également des caries, des candidoses (entraînant des sensations de brûlure et une altération du goût), des stomatites prothétiques et une mobilité dentaire jusqu’à leur perte. Tous ces maux induisent des douleurs et une perte de confort masticatoire qui conduisent à l’éviction de certains aliments durs et riches en fibres. Ainsi un état bucco-dentaire non satisfaisant, une diminution du nombre de dents et le vieillissement physiologique des tissus bucco-dentaires favorisent les régimes pauvres en fruits, fibres et protéines, et riches en hydrates de carbone. On observe des carences en micronutriments (fer, vitamine A, C, D, acide folique) et en protéines chez les personnes présentant un état dentaire défectueux. A cette carence s’ajoute un risque accru de morbidité et de mortalité (28). 1.3 Les besoins bucco-dentaires des personnes âgées dépendantes 1.3.1 Le vieillissement et la santé bucco-dentaire (29, 30, 31) Physiologiquement, avec l’âge, les tissus dentaires (émail, dentine et cément) et les tissus parodontaux subissent un processus de sénescence. Ces modifications entrainent une augmentation de la prévalence et de la sévérité des caries et des parodontopathies. Les dents accumulent un niveau d’usure avec les années. Des fêlures apparaissent sur l’émail et des pertes de substance par érosion, abrasion ou attrition favorisent l’exposition de dentine sclérotique. La dentine est sclérosée et s’imperméabilise ce qui a pour conséquence de fragiliser la dent qui GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 14 devient plus « cassante ». De plus, le complexe dentino-pulpaire voit sa densité cellulaire diminuer ce qui entraîne une diminution du potentiel de réparation et de cicatrisation par diminution de l’innervation et de la vascularisation. La dégradation du parodonte est progressive. On observe une perte d’élasticité de la gencive et un aspect plus lisse. Les gencives deviennent plus fragiles face aux agressions microbiennes et mécaniques. La gencive se rétracte et on observe une migration de l’attache épithéliale vers l’apex de la dent et une destruction de l’os alvéolaire. Cette rétraction gingivale peut être accentuée par une atteinte pathologique du parodonte. En raison de ces modifications physiologiques et de la difficulté à maintenir une hygiène satisfaisante, le processus carieux débute très souvent au collet des dents ou au niveau des faces proximales. L’évolution de la lésion se fait à bas bruit jusqu’à atteindre la pulpe sans manifestation clinique en raison de la calcification pulpaire et canalaire. Les réactions pulpaires se présentent plutôt sous forme d’inflammation chronique ou processus dégénératif évoluant sans symptomatologie. C’est alors l’infection apicale douloureuse qui conduira le patient à consulter. Si l’on ajoute à cela une atteinte parodontale, la lésion carieuse cervicale provoque une fragilité de la structure dentaire ce qui conduit fréquemment à une fracture de la couronne parfois sous l’effet d’une faible pression. Si cette fracture est laissée en l’état, elle devient une porte d’entrée infectieuse. La perte de dent, associée à l’usure dentaire, diminue la qualité des calages postérieurs entre la mandibule et le maxillaire nécessaire à la fonction de mastication et de déglutition. On observe également des modifications salivaires que ce soit de façon quantitative ou qualitative dues à l’atrophie des glandes salivaires. Ces déficits salivaires sont souvent d’origine iatrogène par la prise de certains médicaments à action sialoprive. La diminution de la production salivaire est retrouvée parmi les effets secondaires de plus de 400 médicaments et 80% des médicaments les plus prescrits en gériatrie sont responsables de xérostomie (32). La sécheresse buccale est aussi provoquée par la respiration buccale qui prédomine chez les insuffisants respiratoires et les personnes en fin de vie. La sécheresse buccale entraîne des gênes fonctionnelles (difficultés lors de la mastication, de la déglutition, de la phonation) mais elle entraîne également une augmentation du risque de caries, d’infection des muqueuses (candidose par exemple) et de mauvaise tolérance prothétique. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 15 Les muqueuses buccales subissent aussi le phénomène de vieillissement. Elles s’atrophient ce qui les fragilise et diminue leur potentiel de réparation. Elles ont un aspect fin et lisse et perdent de leur élasticité. Les répercussions fonctionnelles sont nombreuses, notamment en terme de fragilité muqueuse, de susceptibilité accrue aux agressions externes et de retard de cicatrisation. De plus, l’atrophie des muqueuses masticatoires et de recouvrement, entraînant une vulnérabilité aux traumatismes et à la pression durant la mastication, expliquent la difficulté de consommer des aliments durs et une moindre tolérance au port de prothèses dentaires. Ces modifications dues au vieillissement concernent également la muqueuse dite « spécialisée » au niveau lingual, ce qui entraîne la disparition de nombreux bourgeons du goût responsable d’une modification de la perception gustative de la personne âgée. Cette dégradation du goût par diminution des récepteurs gustatifs et du flux salivaire s’accompagne d’un comportement de compensation par une consommation accrue d’aliments sucrés qui augmente le risque carieux. On distingue diverses pathologies : - Les pathologies muqueuses bénignes non tumorales : on retrouve surtout des pathologies dystrophiques (ulcérations, langue lisse dépapillée...), des pathologies infectieuses (candidoses, pemphigus...) et des lésions blanches kératosiques. - Les tumeurs buccales bénignes : chez la personne âgée on trouve essentiellement des hyperplasies gingivales ou des fibromes provoqués par des prothèses. - Les tumeurs buccales malignes avec les carcinomes épidermoïdes. 1.3.2 La dépendance (33) L’allongement de la durée de la vie est l’un des indicateurs de l’amélioration de l’état de santé d’une population. Mais au fil des ans, les incapacités s'accumulent et peuvent empêcher l'accomplissement autonome des actes de la vie quotidienne, obligeant à recourir à une aide. La personne devient dépendante. En France, la grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources) est utilisée pour permettre de classer les personnes âgées selon leur degré de dépendance. Elle évalue et quantifie le degré de perte d’autonomie des résidents. Le Groupe Iso-Ressource (GIR) permet également de déterminer l’Allocation Personne Agée. Les six groupes iso-ressources prévus par la grille AGGIR peuvent être schématiquement caractérisés de la manière suivante : - Le GIR 1 correspond aux personnes âgées confinées au lit, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 16 d’intervenants. Dans ce groupe, se trouvent également les personnes en fin de vie ; - Le GIR 2 regroupe deux catégories majeures de personnes âgées : ! celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ! celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer ; - Le GIR 3 correspond, pour l’essentiel, aux personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d’entre elles n’assume pas seule l’hygiène de l’élimination fécale et urinaire ; - Le GIR 4 comprend deux catégories de personnes âgées : ! celles n’assurant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. Une grande majorité d’entre elles s’alimente seule, ! celles n’ayant pas de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas ; - Le GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs déplacements à l’intérieur de leur logement, s’alimentant et s’habillant seules. Elles ont besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ; - Le GIR 6 se compose des personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante. 1.3.3 Le constat alarmant de différentes études réalisées en EHPAD Différentes études effectuées auprès de personnes âgées hébergées en EHPAD dans plusieurs régions françaises attestent d’une situation préoccupante que ce soit sur le plan de la santé buccodentaire, du risque infectieux à distance, de l’accès aux soins ou encore concernant l’hygiène bucco-dentaire. Les résultats d’une étude (34) démarrée en 2004 auprès de 152 EHPAD en Poitou Charentes et Limousin (756 résidents) font état des résultats suivants : - L’âge moyen des 756 résidents était de 85,2 ± 9,1ans. - Dans la plupart des cas, la dépendance était importante, l’indice AGGIR ne dépassant pas 4 (patients totalement ou très dépendants) pour 73% des résidents. - Pour 78,2% des résidents, les besoins en santé bucco-dentaire n’étaient pas couverts, GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 17 particulièrement dans les domaines de la prévention et de l’accès aux soins - Seulement un très faible pourcentage (1,3%) des résidents avait bénéficié d’un bilan buccodentaire à leur entrée dans l’établissement - La présence de plaque dentaire et de tartre a été relevée sur plus de la moitié des dents résiduelles respectivement pour 55,2% et 55% des résidents dentés. - Une inflammation gingivale, généralisée ou localisée sur au moins deux dents a été relevée chez 34,7% des résidents. - L’existence de dépôts alimentaires sur les muqueuses, les dents résiduelles ou les prothèses a été notée pour 37,3%. - Le besoin de soins en raison de l’existence d’au moins un foyer infectieux ou douloureux a été relevé pour 52,3% des résidents, parmi lesquels 88,6% n’étaient pas en cours de soins. Le besoin en extraction dentaire a été noté pour 53% des résidents et les besoins en soins conservateurs concernaient 34,9% d’entre eux. - L’état des muqueuses a été évalué pour 664 résidents et des lésions d’origine infectieuse, traumatique ou inflammatoire ont pu être observées pour 10,8% des résidents. - Pour 55,6% des résidents, un besoin de restauration prothétique conjointe ou partielle adjointe ou totale a été relevé. - Il n’existe aucun protocole écrit d’hygiène bucco-dentaire dans 75,7% des établissements, - Le brossage des dents était quotidien pour 64,2% des résidents, hebdomadaire pour 13,8% et aucun brossage n’était réalisé pour 22%. - Les prothèses amovibles étaient nettoyées quotidiennement pour 90,3 % des résidents, une fois par semaine pour 4,3% et jamais pour 1,6% - 35,5% des directeurs déclarent avoir rencontré des difficultés pendant l’année écoulée pour répondre aux besoins en soins bucco-dentaires des résidents - Il était possible de réaliser les soins dentaires dans l’établissement grâce à l’intervention d’un praticien vacataire dans 11,2% des cas (17/152). Parmi ces établissements, 5 disposaient d’un équipement dentaire. - Dans 53% des cas, des filières de prise en charge orientent les résidents vers le secteur libéral ou hospitalier. Les obstacles à la mise en place de telles filières sont principalement l’absence de structure de soins et/ou de praticien à proximité, le coût des soins et l’absence de personnel pouvant accompagner les résidents. - Dans les 47% de cas restant, l’accès aux soins dentaires est du ressort du résident lui-même ou de sa famille. Les résultats d’une étude (35) menée par BORY et coll. en 2009 auprès de 431 personnes âgées GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 18 dépendantes résidants dans 12 établissements du groupe Accueil et Confort Pour Personnes Agées (ACPPA) de la région Rhône-Alpes montrent que : - L’âge moyen des 431 résidents est de 83,8 ± 8,9ans avec une prédominance féminine (76,6%) - 73,3% des résidents avaient un score AGGIR inférieur ou égal à 3. - Seuls 26% des résidents pouvaient se prendre en charge pour réaliser l’hygiène orale. Parmi eux, 69 des 112 résidents pratiquaient le brossage des dents et/ou des prothèses au moins une fois par jour et 43 ne le faisaient jamais. - Les autres résidents étaient partiellement ou totalement dépendant pour l’hygiène orale. Il a été observé qu’une fréquence de moins de un brossage quotidien était réalisé chez 29,8% d’entre eux. - En se basant sur le score de l’indice simplifié d’hygiène orale selon Greene et Vermillon, l’hygiène orale a été évaluée bonne chez 35,4%, passable chez 32,3% et mauvaise chez 32,3% des résidents. - L’indice de saignement gingival de Loë et Silness moyen était de 1,1 ± 1,2. La gingivite était légère chez 34%, modérée chez 17,8% et sévère chez 15% des résidents, soit au total une prévalence de 66,8%. D’après l’étude, la prévalence était significativement plus élevée chez les patients dépendants pour les gestes d’hygiène orale que chez les autonomes. - Le CAO moyen était de 26,2 ± 6,8. Le CAO chez les résidents dépendants pour leur hygiène orale était en moyenne supérieur de 2,92 dents par rapport aux autonomes. - 73,5% des résidents ayant au moins une dent présentaient une lésion carieuse. - Le nombre de dents absentes par résidents était de 19,5 ± 9,7. 98,7% des patients avaient au moins perdu une dent et 16,7% étaient édentés. - Deux tiers des résidents portaient une prothèse fixe ou amovible. Dans 77,6% des cas, du tartre et des débris alimentaires recouvraient ces prothèses. - 23,6% des résidents édentés totaux n’avaient pas de prothèse. Les résultats de ces deux études dressent un « état des lieux » préoccupant sur l’état bucco-dentaire des personnes âgées institutionnalisées. D’autres études font le même constat comme l’étude réalisée par l’URCAM Nord-Pas de Calais publiée en 2006. Ce constat n’est pas seulement national comme nous le montre par exemple une étude (36) publiée en 2013 et réalisée sur 1 447 résidents à Helsinki en Finlande. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 19 Cette étude montre notamment que : - 17% des résidents ne pratiquent pas de brossage des dents et/ou des prothèses quotidiennement - 52% des résidents sont édentés et 13% d’entre eux n’ont pas de prothèse. - Parmi les résidents édentés, seulement 19% nettoient leur bouche quotidiennement. - La dépendance dans la vie de tous les jours, les problèmes de mémoire et la diminution de la vision sont significativement associés avec la diminution de la fréquence de brossage. 1.3.4 Les principales solutions à apporter selon le personnel en EHPAD Pendant l’étude de Cohen et coll. (34), démarrée en 2004, auprès de 152 EHPAD en Poitou Charentes et Limousin, des questionnaires ont été distribués aux directeurs d’établissements et au personnel soignant afin d’émettre des propositions d’actions qu’ils estimaient prioritaires pour améliorer la santé bucco-dentaire des résidents. Les suggestions d’actions de prévention buccodentaire données par les directeurs et les soignants sont tout d’abord de « former le personnel existant aux techniques d’hygiène » pour 38,2% des directeurs et 39,4% des soignants, « mettre en place des protocoles d’hygiène dans les EHPAD » pour 29,6% des directeurs et 35,4% des soignants, puis de « créer un corps de professionnels missionnés dans les EHPAD » pour 29,6% des directeurs et 23,3% des soignants. Dans l’étude publiée par l’URCAM Nord-Pas de Calais en 2006 (37), 167 questionnaires ont été remplis par le personnel soignant pour expliquer selon eux les motifs pour lesquels les soins buccodentaires pouvaient ne pas être dispensés de façon habituelle. Il en résultent trois raisons principales qui sont premièrement le manque de temps pour 25% des soignants, deuxièmement le manque de matériel pour 16% et une formation insuffisante pour 12% d’entre eux. Le comportement des soignants vis à vis du soin de bouche est aussi dû à la perception qu’ils en ont. En effet, l’hygiène bucco-dentaire est perçue comme une corvée chronophage, fréquemment omise par manque de temps, pratiquée seul, peu gratifiante et intrusive pour le patient (38). C’est pourquoi il est nécessaire de former les soignants dans l’acquisition des pratiques avec du matériel pédagogique efficace et de mettre à leur disposition des protocoles formalisés et des matériels adaptés. Il faut également chercher à développer une culture professionnelle qui promeut et valorise le soin de bouche en institution pour que les soignants identifient certaines pathologies et déclenchent les actions appropriées pour leur prise en charge. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 20 1.3.4.1 Un exemple de programme de santé mis en place en Rhône-Alpes (39, 40, 41, 42) Depuis 1996, en Rhône-Alpes, un programme de santé orale a été mis en œuvre par SOHDEV (Santé Orale, Handicap, Dépendance Et Vulnérabilité). Ce programme est appliqué, au départ au Centre Hospitalier du Vinatier, puis dès 1997 à 10 structures médicosociales (dont des EHPAD) sur plusieurs départements de la région (Rhône, Isère, Ain, Savoie). Ce programme sera progressivement généralisé dès 2005 dans toute la région Rhône Alpes. Le programme s’appuie sur trois axes indissociables : - La sensibilisation et l’information des patients et/ou de leur entourage, des professionnels et des décideurs. Ces actions de sensibilisation sont, par exemple, la « Quinzaine du Sourire Rhône-Alpes » destinée à informer les jeunes retraités, les patients, leur entourage et les professionnels exerçant en EHPAD ainsi que les résidents et leur famille. Cette opération consiste en l’organisation de réunions dans les établissements, de conférences, de tables rondes complétées par une exposition itinérante. Ainsi, chaque année, plus de 500 personnes âgées, leurs proches et 300 professionnels médicaux et paramédicaux sont informer et sensibiliser par cette campagne de prévention. - La formation des professionnels : SODHEV assure différents types de formation (initiale et continue) auprès de professionnels médicaux et paramédicaux impliqués dans la prise en charge des personnes en situation de dépendance. En 6 ans, 81 établissements médicosociaux ont signé une convention pour l’organisation d’une formation au sein de leur structure. - L’accès à un dispositif de soins adaptés intégrant accompagnement aux soins et concertation pluri-professionnelle : le réseau SBDH-RA (Santé Bucco-Dentaire et Handicap – Rhône-Alpes) a développé une offre graduée de soins afin d’améliorer l’accès au soins pour les personnes âgées ou handicapées. 1.3.4.2 La profession d’hygiéniste pourrait elle apporter un bénéfice en institution ? Dans le Sud Australien, face aux besoins objectifs de soins dentaires de la population institutionnalisée, la profession dentaire a modifié la législation des hygiénistes en les autorisant à pratiquer certains soins seuls dans les institutions, en respectant le plan de traitement recommandé par le chirurgien dentiste (38). Dans de nombreux pays, la profession d’hygiéniste dentaire est reconnue et autorisée. Selon l’OMS, l’hygiéniste dentaire est une personne qui a suivi un programme d’enseignement basique en hygiène, qui est qualifiée et légalement autorisée dans son GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 21 pays à exercer pour promouvoir la santé, prévenir les pathologies et les soigner pour réhabiliter l’équilibre bucco-dentaire. C’est une profession paramédicale. La profession d’hygiéniste n’est pas enseignée et légalisée dans tous les pays. En 2013, dans l’Union Européenne des 27, 22 pays légalisent cette profession : l’Allemagne, l’Autriche, Chypre, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lituanie, la Lettonie, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la République Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Unis, la Slovaquie, la Slovénie et la Suède (43). Seuls la Belgique, la Bulgarie, la France, la Grèce et le Luxembourg n’ont pas d’hygiéniste dans leur pays. Cette profession est également présente en dehors de l’UE comme aux Etats-Unis, au Canada et en Suisse. D’après une étude internationale de l’OMS (38), les indices CAOD (indice de carie par dent : somme des dents permanentes cariées, absentes par carie et obturées) apparaissent plus bas dans les pays ayant mis en place des stratégies d’hygiène dentaire. L’une des raisons expliquant cette baisse serait la reconnaissance de la profession d’hygiéniste dentaire. La présence de cette profession en institution faciliterait le développement des programmes de prévention et le suivi de l’état bucco-dentaire. 2. La prise en charge médicalisée des personnes âgées 2.1 Les structures d’accueil des personnes âgées en France Il existe trois grands types d’établissements d’hébergements pour personnes âgées : - les maisons de retraite : lieux d’hébergement collectif qui assurent une prise en charge globale de la personne âgée, incluant l’hébergement en chambre ou en logement, les repas et divers services spécifiques - les logements-foyers : groupes de logements ou de chambres autonomes assortis d’équipements ou de services collectifs dont l’usage est facultatif - les Unités de Soins de Longue Durée (USLD) : situées dans des hôpitaux, elles assurent l’hébergement des personnes dépendantes dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien. Ce sont des services qui ne sont pas exclusivement réservés aux personnes âgées mais celles-ci constituent une part importante de leur patientèle. Les établissements d’hébergements temporaires, les centres de jours et les établissements expérimentaux s’ajoutent à ces structures d’accueil. Tous ces établissements peuvent être public, privé à but non lucratif ou privé à but lucratif. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 22 Depuis 2002, les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes signent des conventions tripartites avec leur conseil général et l’assurance maladie devenant ainsi des établissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ces établissements s’engagent sur les conditions de fonctionnement de l’établissement sur le plan financier et sur la qualité de prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués. Ainsi, les EHPAD se distinguent aujourd’hui des autres établissements. Un EHPAD peut être issu d’une USLD, d’une maison de retraite et également, mais plus rarement, d’un logement-foyer. Une enquête réalisée par la DREES (Direction de la Recherche des Etudes des Evaluations et des Statistiques) en 2011 (44) recueille des informations sur l’activité des établissements médicosociaux accueillant les personnes âgées, ainsi que sur le personnel qui y travaille et les personnes âgées qui y résident. D’après cette enquête, au 31 décembre 2011, on recense 10 481 établissements d’hébergements pour personnes âgées (EHPA) offrant 719 810 places dont 7 752 EHPAD qui totalisent 82% des places. Entre 2007 et 2011, la progression du nombre d’EHPAD se poursuit. A la fin 2011, la quasi-totalité des maisons de retraite ont signé une convention tripartite : seules 334 maisons de retraite et 97 USLD ne sont pas des EHPAD. Ces USLD devront se positionner entre l’EHPAD et les services de soins de suite et de réadaptation. Les 2 233 foyerslogements offrent 108 340 places pour des personnes âgées peu dépendantes qui ne nécessitent pas de prise en charge médicale. Ils représentent 15% de la capacité totale d’accueil dans les établissements pour personnes âgées à la fin 201 GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 23 Tableau 1 Nombre de structures d’hébergement pour personnes âgées et nombre de places installées, selon la catégorie détaillée d'établissements en 2007 et en 2011 Nombre de structures Places installées Catégorie d’établissements et statut juridique Evolution de 2007 à 2011 (en %) Nombre Nombre de de places structures 2007 2011 2007 2011 Établissements+d'hébergement+pour+personnes+âgées+ dépendantes+(EHPAD) 6 855 7 752 514 640 592 900 13 15 EHPAD privés à but lucratif 1 432 1 681 95 380 118 240 17 24 EHPAD privés à but non lucratif 1 952 2 271 136 090 162 100 16 19 EHPAD publics 3 471 3 800 283 170 312 560 9 10 1 651 EHPAD publics hospitaliers 2 149 EHPAD publics non hospitaliers Logement-foyers Logements-foyers privés à but lucratif 152 840 159 720 2 330 2 233 115 980 108 340 -4 -7 59 83 2 800 3 620 41 29 -4 624 612 31 010 29 680 -2 1 647 1 538 82 170 75 040 -7 -9 Maisons de retraite (non EHPAD) 806 334 34 390 9 440 -59 -73 Maisons de retraite privées à but lucratif 277 104 8 740 2 710 -62 -69 Maisons de retraite privées à but non lucratif 331 180 11 460 5 190 -46 -55 Maisons de retraite publiques 198 50 14 190 1 540 -75 -89 Unités de soins de longue durée 232 97 17 670 7 940 -58 -55 Autres * 82 65 1 480 1 190 -21 -20 10 305 10 481 684 160 719 810 2 5 Logements-foyers privés à but non lucratif Logements-foyers publics Ensemble des établissements d'hébergement pour personnes âgées * Résidences d'hébergement temporaire et établissements expérimentaux (non EHPAD). Lecture : Au 31 décembre 2011, 7 752 EHPAD disposent de 592 900 places d’accueil. Champ : France, établissements d’hébergement pour personnes âgées, hors centres d’accueil de jour. Sources : DREES, enquêtes EHPA 2007, 2011. La moitié des EHPAD disposent d’une capacité d’accueil supérieure à 72 places. Les foyerslogements et les USLD comptent, pour moitié d’entre eux, moins d’une cinquantaine de places. L’hébergement permanent constitue le principal mode d’accueil. Les places réservées à l’accueil de jour ne représentent qu’une faible part de la prise en charge (1,2%) au sein de l’ensemble des EHPA. La part de personnes âgées en situation de dépendance au sein des personnes accueillies continue d’augmenter entre 2007 et 2011, passant de 84% fin 2007 à 89% fin 2011. La grille AGGIR (autonomie, gérontologique, groupes iso-ressources) permet d’évaluer le degré de dépendance des personnes âgées à partir de leur capacité à accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne. La part des résidents très dépendants (classés GIR 1 et 2) atteint 55% à la fin 2011, contre 51% fin 2007. Ce sont des EHPAD et les USLD qui accueillent les personnes les plus dépendantes. A la fin 2011, les personnes évaluées en GIR 1 à 4 représentent 89% des résidents en EHPAD et la quasitotalité (98%) des résidents en USLD. Parmi les EHPAD, les établissements privés à but lucratif et GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 24 les établissements publics hospitaliers accueillent la plus grande part de personnes dépendantes (91% des résidents en GIR 1 à 4). Tableau 2 : Répartition des résidents selon le GIR*, par catégorie détaillée d’établissements en 2011 GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 Total Pourcentage de résidents dont le GIR n'est pas renseigné Établissements+d'hébergement+pour+ personnes+âgées+dépendantes 20 35 15 19 6 5 100 7 EHPAD privés à but lucratif 19 38 16 18 5 4 100 11 EHPAD privés à but non lucratif 17 34 15 20 7 7 100 9 EHPAD publics 21 34 15 19 6 5 100 6 EHPAD publics hospitaliers 24 36 14 17 5 4 100 5 EHPAD publics non hospitaliers 18 33 16 21 7 5 100 6 Maisons de retraite non EHPAD et autres établissements** 7 20 14 22 13 24 100 26 Unités de soins de longue durée 42 42 8 6 1 1 100 30 Ensemble des établissements d'hébergement pour personnes âgées hors logements-foyers 20 35 15 19 6 5 100 8 Logements-foyers 0 2 4 17 14 63 100 30 Pourcentage des résidents selon le GIR Catégorie d’établissements et statut juridique * GIR : groupe iso-ressources. ** Résidences d'hébergement temporaire et établissements expérimentaux (non EHPAD). Lecture : La proportion des résidents en GIR 1 à 4 dans les EHPAD est de 89% au 31 décembre 2011. Champ : France, établissements d’hébergement pour personnes âgées, hors centres d’accueil de jour. Sources : DREES, enquête EHPA 2011. La majorité des maisons de retraite et des USLD sont devenues des EHPAD. Les EHPAD totalisent 82% des places offertes en institution. Le principal mode d’accueil est l’hébergement permanent. La part des personnes âgées dépendantes accueillies dans ces structures est en constante progression. Les EHPAD et les USLD sont les structures qui accueillent les personnes les plus dépendantes (GIR 1-4). GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 25 2.2 Le personnel présent dans les structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes en France D’après l’enquête de la DREES de 2007 (45), au 31 décembre 2007, plus de 397 000 personnes sont employées dans l’ensemble des établissements d’hébergement pour personnes âgées, soit 340 000 équivalents temps plein (ETP). Cela représente 52 000 personnes de plus qu’en 2003 et une hausse de 45 000 (15 %) en équivalent temps plein. Les effectifs (en ETP) d’aides-soignants et d’infirmiers ont notamment progressé de 23 % (respectivement + 18 600 et + 6 600). Le personnel paramédical ou soignant représente 41 % des effectifs en ETP employés dans les EHPA, viennent ensuite les agents de service (hospitaliers ou non), qui représentent 28 % des effectifs en ETP, les personnels des services généraux (15 %), le personnel de direction (7 %) et le personnel éducatif, social et d’animation (7 %). C’est dans les unités de soins de longue durée et dans les EHPAD que la part du personnel paramédical ou soignant est la plus élevée. Ce personnel représente 62 % des ETP en USLD non-EHPAD et 43 % en EHPAD, tandis qu’il constitue respectivement 32 % et 12 % des ETP dans les maisons de retraite et les logements-foyers n’ayant pas signé de convention tripartite. Les aides-soignants et les infirmiers sont les deux fonctions paramédicales ou soignantes les plus présentes dans les EHPA. Les aides-soignants représentent 29 % du personnel de l’ensemble des établissements d’hébergement pour personnes âgées (44 % du personnel des USLD nonEHPAD, 30 % de celui des EHPAD, 24 % du personnel des établissements non conventionnés). Les infirmiers en représentent 9 % (en ETP). Ils sont plus présents dans les USLD non-EHPAD (15 %) et les EHPAD (9 %) que dans les autres établissements (4%). Le taux d’encadrement global, défini comme le nombre d’emplois en équivalent temps plein (toutes fonctions confondues) pour cent places, s’élève en moyenne à 54 pour l’ensemble du secteur fin 2011 (44). C’est dans les unités de soins de longue durée et les EHPAD, où les résidents accueillis sont plus dépendants que dans les autres établissements, que le taux d’encadrement est le plus élevé. Le taux d’encadrement dans les EHPAD passe de 57% en 2007 à 61% en 2011. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 26 Tableau 3 : Taux d’encadrement pour 100 places selon la catégorie détaillée d’établissements en 2007 et en 2011 Taux d’encadrement (pour 100 places) à la fin 2007 Taux d’encadrement (pour 100 places) à la fin 2011 Ensemble des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 57 61 EHPAD privés à but lucratif 52 53 EHPAD privés à but non lucratif 53 56 EHPAD publics 61 66 Catégorie d’établissements EHPAD publics hospitaliers 68 EHPAD publics non hospitaliers 65 Maisons de retraite non EHPAD 44 42 Logements-foyers 14 14 Unités de soins de longue durée * 78 93 Autres 34 36 Ensemble des établissements d’hébergement pour personnes âgées 50 54 * Les unités de soins de longue durée (USLD) sont très peu nombreux en 2011. Champ : France, établissements d’hébergement pour personnes âgées, hors centres d’accueil de jour. Sources : DREES, enquêtes EHPA, 2007, 2011. 2.3 Les recommandations de soins infirmiers pour l’hygiène buccodentaire en France D’après le guide « les bonnes pratiques de soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes » (46) rédigé par la direction générale de la santé d’octobre 2007, l’hygiène bucco-dentaire doit faire partie intégrante de l’hygiène corporelle. Le principe est de mettre en place une toilette buccale quotidienne pour tous les patients. Elle relève du rôle d’infirmière en collaboration avec des aides-soignantes. Cette toilette est à distinguer des soins de bouche thérapeutiques qui nécessitent une prescription médicale. Le programme d’hygiène buccale a plusieurs objectifs : - Maintenir l’équilibre buccal un niveau d’hygiène buccale satisfaisant, - Faciliter l’alimentation et la communication, - Eliminer les débris alimentaires, la plaque dentaire pour limiter les irritations buccales et les pathologies infectieuses qui peuvent en découler, - Améliorer la qualité de vie. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 27 Ce guide donne quelques recommandations afin d’avoir une organisation et une pratique efficace (Annexe 1). 3. Les moyens matériels à disposition pour l’hygiène bucco-dentaire La clé pour conserver une bonne santé parodontale est d’éliminer tout facteur bactérien pathogène. Il faut donc éliminer la plaque dentaire avant qu’elle s’accroche et qu’elle s’accumule. 3.1 Le contrôle de plaque C’est la base de la prévention de l’apparition des maladies bucco-dentaires. C’est la mise en place de mesures pour empêcher l’accumulation de la plaque c’est-à-dire la mise au point d’habitudes dentaires convenables. Le brossage n’élimine que la plaque supra-gingivale et non la plaque sous-gingivale responsable des parodontites. Cependant, il a été prouvé qu’une absence de plaque supra-gingivale empêchait ou retardait la formation d’un biofilm sous-gingival (47). Ainsi un contrôle de plaque adéquat permet d’assurer la pérennité de nos traitements et de stabiliser la maladie parodontale. On n’obtient rarement une bouche avec une absence totale de plaque mais il existe un niveau individuel « autorisé » de plaque compatible avec une bonne santé parodontale. Le patient peut utiliser un révélateur de plaque dentaire pour mieux voir la localisation de la plaque et ainsi être plus efficace pendant son brossage. Le révélateur de plaque peut se présenter sous forme d’une solution liquide (à base d’éosine par exemple) ou de comprimés. Employé avant le brossage, il permet d’insister sur les faces dentaires et gingivales colorées par ce révélateur 3.2 Le brossage dentaire La plaque dentaire n’est pas éliminée par la salive et les forces auto-nettoyantes de la cavité buccale comme la langue ou les joues. Pour être éliminée de façon correcte, il est nécessaire d’utiliser des moyens actifs c’est-à-dire par un brossage mécanique. La brosse utilisée doit être à poils souples ou médium, de taille adaptée à la bouche du patient, à son âge et à sa dextérité. Les poils sont généralement en nylon ou en polyester avec des extrémités arrondies d’un diamètre de 15/100ème (brosse douce) jusqu’à un maximum de 20/100ème de millimètres (brosse dure). Le dentifrice utilisé pendant le brossage doit être adapté aux besoins du patient (avec de la chlorexidine, du bicarbonate de sodium,…) et ne doit pas être trop abrasif. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 28 Il n’y a pas de consensus concernant la fréquence optimale de brossage. Une étude de Lang et coll. (48), réalisée sur des étudiants en chirurgie dentaire au parodonte sain, a montré qu’un brossage et un nettoyage interdentaire une fois par jour ou tous les deux jours était suffisant pour éviter le développement d’une gingivite. Cependant, la plupart des patients ne sont pas capables d’enlever toute la plaque à chaque brossage c’est pourquoi la recommandation la plus courante est de procéder à un brossage de deux minutes deux fois par jour. 3.2.1 Manuel 3.2.1.1 Description Il existe plusieurs techniques de brossage (Rouleau, Bass, Stillman, etc) mais aucune n’a été clairement reconnue supérieure aux autres. Nous allons seulement décrire la méthode de Bass qui est une technique simple et permettant le nettoyage à l’entrée du sillon. On conseille au patient de diviser sa bouche en 6 secteurs : 3 régions par arcade : une région de canine à canine et 2 régions prémolo-molaires. Le brossage se fait région par région côté vestibulaire puis lingual. Dans les secteurs postérieurs, on place la brosse horizontalement et orientée à 45° par rapport à la face vestibulaire de la dent, les poils dirigés vers le haut du maxillaire et vers le bas pour la mandibule. La touffe de poils doit recouvrir la jonction gingivodentaire pour que l’action au niveau du sillon soit optimale. Le patient place la brosse au niveau des dernières molaires, exerce ensuite une pression sur la dent au moyen de la brosse et transmet à celle-ci un petit mouvement vibratoire tout en maintenant la pression. En conservant cette impulsion, la brosse est déplacée lentement vers l’avant jusqu’aux prémolaires. Cinq allers-retours sont ainsi effectués. Le patient réalisera les mêmes gestes au niveau des faces linguales. Au niveau antérieur, la brosse placée verticalement recouvre la gencive et la dent. Chaque dent est nettoyée individuellement par un petit mouvement circulaire ; on effectue également 5 allersretours de canine à canine. Il convient d’insister au niveau lingual pour bien nettoyer le sillon au niveau du talon de l’incisive (5). 3.2.1.2 Avantages La portabilité et l’accessibilité au brossage manuel sont les principaux avantages de ce type de brossage. En effet, avec ce type de brosse, il n’y a pas besoin de batterie. Elle s’emporte facilement et peut être trouvé assez facilement partout. C’est aussi une brosse qui a un avantage économique car on peut trouver des brosses à dent manuelle entre 1 et 4 euros. Ceci en fait donc une brosse accessible à tous les foyers. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 29 3.2.1.3 Limites La limite principale de ce type de brossage est le traumatisme des dents et du parodonte lors d’un brossage trop brutal ou avec un geste mal conduit. En effet, un brossage traumatique est souvent observé chez les patients. Il en résulte une abrasion prématurée de l’émail notamment au collet des dents et une récession gingivale. Ces traumatismes résultent du fait qu’il est difficile de jauger la force à exercer sur la brosse lors du brossage manuel. Il est souvent observé un geste horizontal rapide et avec une force excessive. Le brossage manuel a aussi l’inconvénient pour le patient de devoir être concentré lors de son geste. Ainsi, il doit être attentif à la zone de brossage et à la qualité du geste à effectuer. Certaines zones sont difficiles d’accès avec une brosse à dents manuelle classique comme la zone rétro-incisive mandibulaire. Le brossage n’est donc souvent pas assez efficace. La tête de la brosse à dents n’est pas toujours adaptée à la bouche de nos patients. Enfin, le brossage manuel n’est pas aisé lorsqu’il est à pratiquer sur autrui. Le geste à réaliser est encore plus difficile à faire lorsqu’il faut le réaliser sur une personne dépendante. La force à appliquer est elle aussi compliquée à apprécier. 3.2.2 Manuel vs électrique Les brosses à dent électriques sont apparues dans les années 1960. Ces premières brosses électriques étaient similaires à une brosse manuelle, produisant un mouvement de pulsations. Elles ont maintenant subi de nombreuses innovations technologiques. Les têtes de brosses, selon les marques, présentent des mouvements différents que l’on pourrait classer en : - pulsation (va et vient) - rotation (circulaire) - contre-rotation (oscillation) - rotation oscillation - vibration ultra-sonique (49) 3.2.2.1 Dans la population générale La facilité d’usage et la maniabilité aisée pour tous les types de patients sont les principaux avantages de la brosse à dents électrique. Elle permet de réaliser le brossage en se concentrant exclusivement sur le site à nettoyer sans avoir à se soucier du geste. De nombreuses études ont été réalisées afin de comparer l’efficacité de la brosse à dents manuelle et de la brosse à dents électrique. Les résultats de ces différentes études cliniques conduisent à des résultats contradictoires mais beaucoup concluent à une meilleure efficacité des brosses à dents électriques. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 30 Une revue systématique Cochrane de 2009 (50) a comparé les brosses à dents manuelles et électriques notamment sur l’élimination de la plaque et sur la santé gingivale. Elle aboutit à la conclusion que seule la brosse à dents électrique à rotation oscillation s’est montrée supérieure aux brosses à dent manuelle. Sur les plus de 350 études recensées par la base de recherche, seulement 29 études ont été retenues dans la méta-analyse. Les brosses à dents électriques ont été divisées en sept groupes selon leurs types de mouvements. Il apparait qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux types de brosse hormis les brosses à dent à mouvement d’oscillation rotation qui réduisent plus la plaque (entre 6 et 10% à court terme et de 7% pour les études allant au-delà de trois mois) et la gingivite (réduction de 17% de l’indice gingival à 3mois). Il ressort tout de même de cette méta-analyse que les brosses à dents électriques quelque soit le type de mouvement sont au moins aussi efficaces que la brosse à dents manuelle. Cette revue systématique montre également qu’il n’y a pas de relation entre utilisation de brosse à dents électrique et trauma des tissus mous. Il n’y a aucune preuve que le brossage électrique provoque plus de lésions des gencives que le brossage manuel. 3.2.2.2 Chez les personnes âgées Une étude publiée en 2014 (51) s’est intéressée à l’utilisation des brosses à dents électriques en institution. Cette étude est une expérimentation randomisée en simple aveugle dont le but est d’étudier l’effet de l’utilisation de brosses à dents électriques par rapport aux brosses à dents manuelles dans une maison de retraite et de recueillir l’opinion des soignants. Des brosses à dents manuelles ou électriques ont été distribuées à un échantillon de 180 personnes dont l’âge moyen était de 86,1 ± 7,7 ans. Le nombre de dents naturelles restantes de cet échantillon était de 20 ± 5,6. Des instructions individuelles à l’hygiène ont été données aux patients ainsi qu’au personnel soignant de manière orale et écrite par un dentiste dans les trois premiers jours de l’expérimentation. Un examen buccal a été effectué au départ et après deux mois d’utilisation de la brosse à dent manuelle pour le groupe témoin et de la brosse à dents électrique pour le second groupe. Les résultats montrent qu’une amélioration de l’hygiène a été observée dans les deux groupes, mais sans différence significative entre la brosse manuelle et la brosse électrique. Cependant, chez les résidents qui avaient besoin d’assistance pour leur hygiène buccale, une amélioration plus importante a été notée. Un questionnaire a été distribué au personnel soignant auquel 152 ont répondu. La majorité d’entre eux estimaient que la brosse à dents électrique permettait de gagner du temps lorsqu’il devait assister les résidents. 64,7% des soignants reportent qu’il n’y a pas de différence ou qu’il est plus GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 31 facile d’utiliser la brosse électrique que la brosse manuelle lorsqu’il faut assister des patients qui n’ont pas de démence et 46,5% des soignants reportent ce même constat avec les patients atteints de démence. Les commentaires des soignants révèlent que le brossage électrique est plus simple mais qu’il est difficile d’introduire quelque chose de nouveau et de changer les habitudes des personnes âgées. Le personnel soignant a également reporté que la période pour s’habituer a été relativement longue, jusqu’à deux mois, pour les patients qu’ils soient déments ou non. Il était fréquemment nécessaire d’aider et d’encourager les patients à prendre l’habitude du brossage électrique, c’est pourquoi il est essentiel, selon eux, d’avoir du personnel avec des ressources et suffisamment de temps à consacrer à l’hygiène bucco-dentaire. En conclusion, par rapport à la brosse à dents manuelle, la brosse à dents électrique n’apporte pas d’amélioration significative sur l’hygiène des pensionnaires de maison de retraite en général, mais l’améliore chez les personnes nécessitant une assistance, et dans ce cas facilite le travail des soignants. On peut également noter que les instructions d’hygiène bucco-dentaire données au début de l’expérimentation ont eu un impact favorable et ont contribué à une réduction de la plaque dentaire dans les deux groupes. 3.2.2.3 Limites En ce qui concerne la population générale, la brosse à dents électrique a un coût plus élevé que la brosse à dents manuelle. Elle est également moins accessible car ce n’est pas un produit que l’on peut trouver partout. La transportabilité est moins aisée car la brosse à dents électrique est plus encombrante et nécessite d’être rechargée et donc d’avoir accès à une prise électrique. Concernant la population de personnes âgée, plusieurs limites ont été mises en évidence. D’après une étude publiée en 2006 (52) s’intéressant aux perceptions du personnel soignant et des personnes âgées institutionnalisées au sujet du brossage électrique comparé au brossage manuel, il a été reporté que les vibrations et le bruit de la brosse à dents électrique étaient anxiogènes pour les patients notamment pour les patients souffrant de démence. Ceux-ci ont également plus de difficultés à comprendre l’intérêt du brossage électrique et sont parfois effrayés par ce dispositif. Les patients ont reporté que ce nouveau type de brossage était inconfortable au début de son utilisation. Le changement d’habitude et l’introduction d’un nouveau dispositif de brossage peuvent parfois se révéler difficile dans cette population de personnes âgées. Pour finir, le brossage électrique comme le brossage manuel ne permet pas d’assister un patient non coopératif comme certains patients atteints de démence. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 32 3.2.3 Le nettoyage inter-dentaire 3.2.3.1 Description Les espaces interdentaires sont les zones les plus difficiles à nettoyer. En effet, le brossage simple manuel ou électrique ne permet pas de désorganiser ou d’éliminer la plaque dentaire dans ces espaces. Il faut donc utiliser d’autres outils d’hygiène bucco-dentaire pour les atteindre. 3.2.3.2 Le fil dentaire Lorsque la papille gingivale est saine et remplit entièrement l’embrasure, le fil dentaire est l’instrument indiqué. Il peut être en soie ou en fibre synthétique, ciré ou non. Même si le fil dentaire est la méthode de nettoyage interdentaire la plus connue et la plus couramment utilisée, il faut néanmoins que le patient ait compris et appris sa technique d’utilisation pour éviter d’être traumatisant pour la gencive ou inefficace. Le geste peut être facilité par l’usage d’un porte fil. Une étude systématique de 2008 (53) a cependant montré que l’utilisation de fil dentaire n’a pas d’effet sur la gingivite ou sur la plaque ce qui remet en question son utilisation chez les patients sains. 3.2.3.3 Les brossettes inter-dentaires Elles se présentent comme un petit goupillon cylindrique ou conique de taille variable pouvant être montées sur un manche en fonction de la zone inter dentaire à nettoyer. La brossette est utilisée chez les patients ayant une papille rétractée. La taille de la brossette sera déterminée en fonction de la taille de l’espace laissé entre la papille et le point de contact entre les deux dents concernées. C’est pourquoi, il sera nécessaire pour le patient d’avoir des brossettes de tailles différentes pour pouvoir nettoyer l’ensemble de ses espaces interdentaires. La brossette ne doit pas seulement être utilisée pour enlever les débris mous entre les dents mais elle doit surtout nettoyer les racines des deux dents délimitant l’espace. 3.2.3.4 Comparaison fil vs brossettes inter-dentaires D’après une revue systématique publiée par Slot et coll. en 2008 (54), les brossettes interdentaires éliminent plus de plaque que le fil dentaire ou les cure-dents, et diminue davantage la profondeur de poche et le saignement gingival. Elles sont nettement préférées par les patients car leur maniement est simple et leur utilisation est rapide même si les brossettes ont tendance à se tordre (55). GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 33 3.2.3.5 Application à la population de personnes âgées dépendantes Le brossage interdentaire n’est pas aisé à réaliser chez une personne dépendante. Le geste doit être précis et fait avec patience pour ne pas être traumatisant. L’efficacité de ce nettoyage dépend essentiellement de la performance du soignant et de la compliance de la personne âgée. Il devient impossible à systématiser lors de l’aide à l’hygiène dentaire des personnes âgées dépendantes car cela demande beaucoup de temps et certaines zones comme les zones postérieures sont inaccessibles pour ce type de brossage. Le manque de coopération de certains patients en particulier les patients atteints de démence rend ce soin parfois irréalisable. La recommandation des professionnels dentaires de ce type d'aides doit être basée sur les besoins et les préférences individuels (56). 4. Protocole d’évaluation in vitro d’un nouveau dispositif : le Dispositif de Nettoyage Dentaire (DND) 4.1 Contexte et objectif Comme nous l’avons vu précédemment, l’hygiène bucco-dentaire des personnes âgées institutionnalisées est médiocre. Les moyens matériels mis à disposition ne permettent pas d’être complètement efficace dans la réduction de la plaque dentaire par manque de temps consacré à l’hygiène orale et par manque de formation à l’utilisation de ces dispositifs. C’est dans ce contexte que nous avons réalisé un protocole d’évaluation in vitro d’un nouveau dispositif de nettoyage dentaire qui a pour but d’améliorer et d’automatiser l’hygiène buccodentaire des personnes ayant des difficultés à se brosser les dents. Ce dispositif est actuellement en cours de développement. L’objectif de cette évaluation est d’étudier l’efficacité de ce dispositif à réduire la plaque dentaire dans les différentes zones anatomiques (face vestibulaire, face palatine et espace interdentaire) en fonction de différents paramètres tels le temps de brossage, le liquide utilisé et la pression exercée. 4.2 Matériel et méthode 4.2.1 Matériel utilisé 4.2.1.1 Le Dispositif de Nettoyage Dentaire (le DND) Le DND a pour but de simplifier les techniques d’hygiène bucco-dentaire et a été breveté en France en Mars 2012. Il se présente en trois parties : - Une gouttière en silicone souple hérissée de poils en nylon. Grâce aux poils disposés à l’intérieur de la gouttière, la plaque dentaire est désorganisée de façon automatique : condition indispensable à un brossage de dents efficace. Par ailleurs, le nettoyage se fait GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 34 uniformément sur l’ensemble des dents (contrairement aux brosses à dents) et entre les dents. Une seule gouttière est nécessaire par patient car elle sera utilisée au maxillaire et à la mandibule. Schéma 1 illustrant la partie mise en bouche du DND : la gouttière. (Source : DE GENTILE H., Projet PRODONTIS) - Un boîtier externe contenant des réservoirs et un système motorisé à pistons. C’est un dispositif mécanisé autonome générateur de pression et de dépression capable d’injecter des fluides de nettoyage dans la gouttière puis de les évacuer. - Un double tuyau muni de valves anti-reflux assurant la circulation ordonnée des fluides. Il relie la gouttière au boîtier externe. Schéma 2 illustrant la totalité du DND (Source : DE GENTILE H., Projet PRODONTIS) GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 35 Cet ensemble permet de brosser les dents uniformément grâce à des cycles de pression et de dépression générés par le boîtier motorisé. Ces cycles se répètent au rythme de deux par seconde. Le cycle de nettoyage se présente de la façon suivante : - Première étape : le liquide nettoyant est injecté dans la gouttière qui se gonfle. Les poils s’écartent de la dent. - Seconde étape : le liquide est évacué par dépression entraînant ainsi la constriction de la gouttière et l’écrasement des poils sur la dent et dans les espaces interdentaires. Schéma 3 illustrant les deux phases constituant un cycle du DND (Source : DE GENTILE H., Projet PRODONTIS) 4.2.1.2 Le modèle anatomique de travail Le modèle utilisé afin de simuler une arcade dentaire sera le modèle dentaire standard ANA-4 de la marque FRASACO. C’est un modèle de travail reproduisant une denture naturelle typée adulte de 28 dents. La base du modèle est réalisée en matière synthétique dure. Les dents sont en résine thermodurcissables et sont stabilisées sur la base par vissage. La gencive est en plastique souple. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 36 Pour réaliser les tests in vitro du dispositif, nous utiliserons seulement le modèle maxillaire car la gouttière du dispositif est la même au maxillaire et à la mandibule. 4.2.1.3 La plaque dentaire artificielle Afin de simuler la plaque dentaire, on utilisera un aérosol de peinture en poudre (Occlude, Pascal, Bellevue, WA, USA) tel que l’a utilisé Hotta et coll. dans des test in vitro (57). Le spray de l’aérosol sera positionné à 5mm de la surface des dents et la poudre sera pulvérisée pendant 5 secondes en tenant la tête du spray perpendiculaire à la surface dentaire. 4.2.1.4 Quantification de la plaque dentaire Afin de mesurer l’efficacité du dispositif à enlever la plaque dentaire de la surface dentaire sur les différentes faces des dents, le modèle FRASACO sera photographié de façon standardisé après l’application de la plaque artificielle et avant la mise en place de la gouttière. Des clichés vestibulaire, palatin et interproximaux seront pris pour évaluer l’efficacité de l’élimination en fonction du site anatomique. Les clichés interproximaux seront réalisés sur la face distale de la deuxième prémolaire et sur la face mésiale de la première molaire après dévissage de celles-ci. Les dents seront ensuite minutieusement replacées et revissées. Une fois le dispositif enlevé, des clichés des mêmes zones anatomiques citées précédemment seront réalisés. Les résultats seront photographiés et analysés par ordinateur. L’efficacité de nettoyage sera calculée pour chaque image en utilisant un système d’analyse d’image numérique informatique appelé Image J. 4.2.2 Protocole de nettoyage dentaire Au cours de cette étude, nous ferons varier trois paramètres : le temps de brossage (T), la pression exercée par la gouttière (P) et le liquide utilisé (L). La variation de ces trois paramètres a pour but de mettre en évidence une combinaison de ces paramètres plus efficace que les autres. Au total, huit tests différents seront réalisés en modifiant un seul des paramètres à chaque test. Le tableau 4 regroupe ces différentes combinaisons. Les tests 1, 2, 3 et 4 seront réalisés avec un temps de brossage de 30 secondes en faisant varier la pression exercée et le liquide utilisé. Les tests A, B, C et D sont les tests effectués avec un temps T=1 minute. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 37 Tableau 4 : Tableau récapitulatif des différentes expérimentations en fonction des différents paramètres T, P et L utilisés P1 L1=Eau P2 L2=Dentifrice en solution L1=Eau L2=Dentifrice en solution T1=30 sec 1 2 3 4 T2=60 sec A B C D P : Pression exercée par la gouttière L : Liquide utilisé T : Temps de brossage Pour chaque combinaison, le test sera réalisé quatre fois comme dans les tests in vitro réalisés par Yankell et coll. (58, 59) afin d’obtenir une moyenne de réduction de la plaque dentaire Etapes du protocole : 1. Pour placer le liquide utilisé, le couvercle du réservoir accueillant les liquides est retiré puis on verse le liquide choisi jusqu’au trait supérieur et le couvercle est remis en place. 2. Pulvérisation de la plaque artificielle sur l’ensemble des dents du modèle et prise de clichés de façon standardisée des faces vestibulaire, palatine et interproximales à l’aide d’un appareil photo numérique. 3. Mise en place de la gouttière sur le modèle. L’étanchéité de la gouttière sera assurée par la mise en place d’un film plastique. 4. Mise en marche du DND selon les paramètres T, P et L correspondant au test à réaliser. 5. Dépose de la gouttière à l’arrêt du dispositif et prise de clichés photographiques des mêmes zones anatomiques vues précédemment. Chaque image sera ensuite transférée et analysée par le logiciel Image J. Ces analyses permettront de calculer la réduction de la plaque artificielle sur les dents en résine après l’action du DND et ainsi d’évaluer l’efficacité du DND au niveau des différents sites anatomiques. Les différents paramètres pourront être adaptés selon les résultats obtenus. A titre d’exemple, si l’efficacité du DND est plus élevée avec le temps T2, il pourra être mis en place une nouvelle expérimentation avec un temps T3 à définir afin de déterminer les paramètres conduisant à une réduction de la plaque dentaire artificielle satisfaisante. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 38 Ces différents tests pourront conduire à apporter des modifications au DND afin de le rendre plus performant. 4.3 Perspectives Le DND est un dispositif visant à simplifier le brossage dentaire pour les personnes n’ayant pas la dextérité pour le faire correctement elle-même ou pour les personnes ayant besoin d’une tierce personne pour réaliser leur brossage. Ce dispositif pourrait donc être indiqué chez les personnes âgées dépendantes. Son domaine d’application peut également être les personnes handicapées ou pour toutes personnes ayant des difficultés à se brosser les dents que ce soit par brossage manuel ou électrique. S’il s’avère efficace, ce dispositif pourrait devenir un nouvel outil pour réaliser l’hygiène bucco-dentaire quotidienne et ainsi maintenir un état bucco-dentaire satisfaisant indépendamment de la dextérité de l’utilisateur. L’introduction du DND dans la population des personnes âgées pourra cependant être longue car l’introduction de nouvelles habitudes et de nouveau matériel est souvent difficile dans cette population. Il faudra veiller à ce que l’utilisation de ce DND ne soit pas trop bruyante pour ne pas effrayer les personnes souffrant de troubles cognitifs. L’utilisation de gouttière standard devra aussi être étudiée afin de conserver les mêmes paramètres de pression/dépression en fonction des différents édentements. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 39 CONCLUSION Les bactéries présentes dans la plaque dentaire sont responsables de maladies bucco-dentaires. Ces maladies et une mauvaise hygiène orale sont en corrélation avec certaines maladies systémiques. De nombreuses études se sont intéressées aux interrelations entre pathologies systémiques et pathologies bucco-dentaires. Il apparaît que l’interrelation entre le diabète et les maladies parodontales est généralement admise. Le lien entre maladies parodontales et maladies cardiovasculaires n’a pas encore été établi : le caractère multifactoriel de ces pathologies rend difficile l’étude des associations possibles entres elles mais les données actuelles confirment que les maladies parodontales et plus généralement une mauvaise hygiène bucco-dentaire, constituent un facteur de risque de développement d’athérosclérose et d’évènements cardio-vasculaires. Concernant les pathologies pulmonaires infectieuses, les études font état d’un risque plus élevé d’infection en l’absence d’hygiène bucco-dentaire. Les données actuelles de la littérature suggèrent qu’une mauvaise santé orale est un facteur de risque majeur de pneumonie d’aspiration notamment chez les patients présentant des troubles de la déglutition. Un mauvais état bucco-dentaire est une des causes de la perturbation de l’état nutritionnel par la modification des prises alimentaires. Cette dénutrition a de nombreuses conséquences comme un affaiblissement de l’organisme. Le maintien de l’hygiène bucco-dentaire est donc essentiel pour la santé générale et pour la qualité de vie. Le vieillissement et l’augmentation de la dépendance ont une influence sur l’état bucco-dentaire en empêchant le maintien d’une hygiène buccale satisfaisante. Nous avons vu, à travers plusieurs études, que l’état bucco-dentaire des personnes âgées institutionnalisées était alarmant. Le maintien de l’hygiène bucco-dentaire est un vrai défi dans l’accompagnement de la personne âgée en institution. En effet, les gestes quotidiens sont difficiles à assurer quelque soit le matériel utilisé actuellement. La réalisation de ces gestes est d’autant plus difficile chez les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs pouvant les rendre opposants voire agressifs. Pour améliorer cette situation, des solutions peuvent être apportées. La formation du personnel soignant et la mise en place de protocole de soin sont essentielles. Les différents acteurs concernés par ces gestes quotidiens d’hygiène (le personnel soignant, les résidents et leur famille) doivent être sensibilisés et informés. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 40 Enfin, un nouveau dispositif permettant d’automatiser l’hygiène bucco-dentaire est à l’étude. Ce nouvel équipement, s’il s’avère efficace, pourrait devenir une aide précieuse au maintien de l’hygiène orale des personnes âgées en systématisant et en uniformisant les soins de bouche. GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) 41 BIBLIOGRAPHIE 1. INED, Institut National d’Etudes Démographiques. http://www.ined.fr/fr/france/mortalite_causes_deces/esperance_vie/ 2. DUEE M, REBILLARD C. La dépendance des personnes âgées : une projection en 2040. Données sociales-La société Française, 2006 : 613-619 3. WOLF H, RATEITSCHAK E.M, RATEITSCHAK K.H. Parodontologie. Paris, Ed Masson, troisième édition 2005 4. LINDHE J. 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Ces gestes sont difficiles à assurer en particulier lorsque les sujets sont atteints de troubles cognitifs pouvant les rendre opposants voire agressifs. La conservation d’une bonne hygiène bucco-dentaire est primordiale dans cette population fragilisée par la sénescence et l’augmentation de la prévalence de pathologies. Si l’hygiène orale n’est pas maintenue, l’état bucco-dentaire va rapidement se dégrader et altérer la santé générale ainsi que la qualité de vie des résidents. Or, de nombreuses études constatent une situation préoccupante de l’état bucco-dentaire des personnes âgées. De nombreux moyens matériels et humains sont mis en place en institution mais ils ne permettent pas actuellement d’assurer une hygiène bucco-dentaire satisfaisante. La formation des soignants et la sensibilisation des résidents et de leur entourage à l’hygiène bucco-dentaire semblent essentielles pour améliorer cet état. Un nouveau dispositif de nettoyage dentaire actuellement en cours de développement permettrait d’automatiser les gestes de brossage et ainsi de parvenir à une hygiène orale optimale indépendamment de la dextérité de l’utilisateur. Un protocole de test in vitro a été élaboré afin de juger de l’efficacité de ce dispositif. Rubrique de classement : Gérodontologie Mots clés : - Gériatrie - Hygiène bucco-dentaire - Protocole Mots clés en anglais : - Geriatry - Oral hygiene - Protocol Jury : Madame le Professeur Brigitte GROSGOGEAT-BALAYRE Madame le Docteur Kerstin GRITSCH Madame le Docteur Hanène AYARI Madame le Docteur Julie SANTAMARIA Président : Assesseurs : Adresse de l’auteur : Elodie GUILLAUME 18 rue de Charreconduit 71880 Chatenoy-le-Royal GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0) THÈ ÈSES MAZENOD TH ℡ 06 01 99 75 70 [email protected] www.thesesmazenod.fr GUILLAUME (CC BY-NC-ND 2.0)
