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Sinusites infectieuses extra-maxillaires
I) Sinusite frontale
1) PHYSIOPATHOLOGIE
La sinusite frontale aigue est le plus souvent secondaire à une rhinite aigue (sinusite rhinogène). Elle
est rarement isolée, elle est le plus souvent associée à une sinusite ethmoïdo-maxillaire, on parle
alors de pansinusite unilatérale. Le sinus frontal est développé au dépends d’une cellule ethmoïdale
antérieure appelée méatique antérieure. L’ethmoïde antérieur et le maxillaire se drainent au niveau
de la gouttière unci-bullaire dans la région du méat moyen. Un œdème du méat moyen aura donc
comme conséquence une pansinusite unilatérale.
Les sinusites frontales lorsqu’elles ne sont pas rhinogènes, peuvent être d’origine dentaire par un
mécanisme ascendant.
2) CLINIQUE
Signes fonctionnels : douleur sus-orbitaire, obstruction nasale, rhinorrhée purulente, fièvre
inconstante. (Penser à FORD : Fièvre Obstruction, Rhinorrhée Douleur)
Signes physiques : la douleur à la pression des sinus frontaux n’est pas spécifique. La rhinoscopie
antérieure est souvent pauvre. L’examen de référence est l’endoscopie ou la nasofibroscopie qui
peut retrouver des sécrétions purulentes ou des polypes en regard du méat moyen. L’aspect peut
être normal en cas de sinusite frontale bloquée.
3) EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Les radiographies « face haute » et profil n’ont plus d’indication à ce jour !
Le TDM des sinus et de la face sans injection de produit de contraste est l’examen à demander
systématiquement devant une suspicion de sinusite frontale. Il met en évidence le comblement du
sinus frontal, il permet également de rechercher l’atteinte des autres sinus ainsi qu’une cause si la
sinusite n’est pas rhinogène.
4) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Traitement médical : en ambulatoire pour les formes non compliquées ou en hospitalisation si
complication.
- Une bi-Antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique (ou pristinamycine) +
Ciflox est recommandée. Durée totale 10 jours. Les germes les plus fréquemment retrouvés
sont le pneumocoque, l’haemophilus influenza, le staphylocoque doré et les germes
anaérobies.
- Corticothérapie en cure courte par voie générale (0.8 mg/kg/j pendant 3 jours) si et
seulement si caractère hyperalgique ou sinusite bloquée. On peut proposer en dehors de ces
2 cas une corticothérapie locale
- Lavages des fosses nasales par solution saline
- Vasoconstricteurs locaux
- Antalgiques
Traitement chirurgical : les ponctions du sinus frontal par voie externe avec mise en place d’un clou
de Lemoine n’ont plus cours. Si une chirurgie doit être réalisée on réalise alors une frontoméaticotomie (ou infundibulotomie) par voie endoscopique à visée bactériologique (avec
antibiogramme) et curatrice. En post-opératoire une bi-antibiothérapie est indiquée.
Pour les sinusites frontales chroniques, le traitement est difficile. Il peut être chirurgical :
reperméabilisation du canal naso-frontal par voie endonasale, externe ou mixte, septectomie
frontale et dans les cas rebelles une exclusion ou une cranialisation peuvent être proposée mais
jamais en première intention.
5) COMPLICATIONS : toute suspicion de complication impose une hospitalisation, une imagerie
en urgence (TDM injectée et IRM)
- Endocrâniennes : abcès frontal, thrombose du sinus sagittal transverse, méningite, empyème,
thrombophlébite du sinus caverneux.
A suspecter devant une fièvre avec céphalées et altération des fonctions supérieures (somnolence,
désorientation temporospatiale), des signes de localisation, une épilepsie.
Il faudra réaliser une TDM cérébral sans et avec injection de produit de contraste, +/- une ponction
lombaire, et une IRM
- Ostéomyélite frontale : L'extension de l'ostéomyélite frontale peut éroder la paroi antérieure du
sinus frontal et former un abcès sous-périosté, avec tuméfaction frontale fluctuante et douloureuse.
Les germes impliqués sont principalement S. aureus, les streptocoques, et les germes anaérobies.
Le TDM du massif facial met en évidence une lyse osseuse avec lacunes et séquestres osseux. Une
IRM pourra préciser les extensions intracrâniennes éventuelles.
Le traitement est le drainage chirurgical de l’abcès avec examen bactériologique et antibiogramme,
un parage des fragments nécrosés, et une antibiothérapie intraveineuse prolongée adaptée au
germe.
- Cellulite ou abcès orbitaire : œdème palpébral, chémosis, exophtalmie, ophtalmoplégie
douloureuse, baisse d’acuité visuelle. L’évolution peut consister en la perte irréversible de l’œil en
l’absence de traitement initié rapidement.
Il peut se compliquer d’une thrombose du sinus caverneux avec sepsis sévère, violente douleur
orbitaire, chémosis, exophtalmie et ophtalmoplégie complète.
Un TDM cérébral et orbitaire sans et avec injection de produit de contraste sera réalisé à la
recherche d’un abcès sous-périosté ou d’un abcès orbitaire.
Le traitement sera réalisé en hospitalisation, avec antibiothérapie intraveineuse, et traitement
chirurgical en cas de baisse d’acuité visuelle ou en cas d’aggravation après 24h de traitement, ou
d’absence d’amélioration des symptômes après 48 à 72h de traitement médical. En cas d’abcès souspériosté ou d’abcès orbitaire au scanner, un drainage chirurgical immédiat est indiqué, par voie
externe ou endonasale
II) Sphénoïdite
1) CLINIQUE
Signes fonctionnels : céphalées occipitales ou du vertex, intense, insomniante, d’apparition récente
dans les sinusites aiguës, ancienne dans les sinusites chroniques. Une rhinorrhée postérieure peut
être présente, plus rarement antérieure. Une anosmie peut être présente dans sinusites chroniques.
Signes physiques : L’examen nasofibroscopique peut retrouver un écoulement mucopurulent à
l’ostium du sinus sphénoïdal (dans la région du tiers postérieur de la cavité nasale en dedans du relief
du cornet nasal moyen). La nasofibroscopie peut être normale sans remettre en cause le diagnostic.
Elle peut également retrouver des polypes ou un simple œdème sans polype.
2) EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
TDM des sinus sans injection de produit de contraste en coupes axiales et sagittales, et coronales. Il
retrouve l’opacité plus ou moins complète du sinus sphénoïdal +/- associée au comblement des
cellules ethmoïdales postérieures. Une lyse osseuse, signe de gravité, peut être observée.
L’IRM des sinus et de la base du crâne est utile dans le bilan préopératoire, pour préciser le contenu
du sinus sphénoïdal, et faire le bilan des complications (degré d’envahissement du sinus caverneux,
de l’orbite et des structures endocrâniennes.)
3) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Traitement médical : Hospitalisation, antibiothérapie per os par augmentin (ou pyostacine), IV
associé à du ciflox. L’antibiothérapie sera secondairement adaptée à l’antibiogramme des
prélèvements bactériologiques. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont le pneumocoque et
l’haemophilus influenza, le staphylocoque doré et les germes anaérobies mais il existe également des
sinusites fongiques à Aspergillus fumigatus notamment.
Traitement chirurgical : Sphénoïdotomie par voie endonasale après information du patient sur les
risques opératoires (lésion basicrânienne, atteinte visuelle, atteinte carotidienne….), indiqué pour les
sinusites bactérienne compliquées ou résistantes au traitement médical, ou d’emblée en cas de
sinusite fongique. Un prélèvement bactériologique (ou mycologique) est systématique.
4) COMPLICATIONS des sphénoidites
- Endocrâniennes :
 Méningite : céphalées, raideur de nuque, photophobie. La ponction lombaire et l’IRM seront
réalisées au moindre doute.
 Thrombophlébite du sinus caverneux : diplopie et photophobie sont les premiers signes
(atteinte du VI). La fièvre peut être élevée, on retrouve des céphalées rétro-orbitaires, un
chémosis, une exophtalmie douloureuse. Un TDM et une IRM seront faits en urgence, on
retrouve un défaut d’opacification du sinus caverneux et une dilatation de la veine
ophtalmique supérieure. Les principaux germes en cause sont le Staphylocoque doré et le
Pneumocoque. Le traitement est médico-chirurgical avec drainage du sinus sphénoïdal par
sphénoïdotomie, antibiothérapie prolongée adaptée au germe, anticoagulation à dose
curative, corticothérapie discutée en cas d’œdème cérébral. Les séquelles sont fréquentes
(ophtalmoplégie, troubles visuels jusqu’à la cécité, nécrose hypophysaire, épilepsie, AVC
septique, abcès intracrâniens.
- Orbitaires :
 Névrite optique : diminution de l’acuité visuelle jusqu’à la cécité. La récupération est
inconstante.
 L’atteinte des nerfs oculomoteurs (VI, puis III et IV) fait craindre une thrombophlébite du
sinus caverneux.
III) ETHMOIDITE AIGUE DE L’ENFANT
1) CLINIQUE
Forme oedémateuse : fièvre souvent élevée, associée à un œdème du canthus interne s’étendant à la
paupière supérieure. Il n’y a pas de pus conjonctival (diagnostic différentiel avec une conjonctivite ou
une dacryocystite), l’obstruction nasale et la rhinorrhée sont rares.
Il n’y a pas de trouble visuel ni d’ophtalmoplégie en l’absence de forme compliquée.
Forme collectée périorbitaire : Fièvre (parfois élevée à 40°C avec frissons), altération de l’état général,
douleurs visuelles intenses, exophtalmie, limitation de l’oculomotricité
2) EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
NFS, CRP, hémocultures.
TDM des sinus sans injection de produit de contraste : comblement du sinus ethmoïdal, recherche
d’autres sinus atteints (rare car non pneumatisés !). L’injection de produit de contraste est
systématique pour rechercher une complication orbitaire ou cérébrale. Cependant le TDM n’est pas
assez sensible pour éliminer formellement une complication endocrânienne (thrombose débutante
du sinus caverneux ++). Le scanner est indiqué d’emblée en cas de suspicion de complication.
IRM indiquée en cas de suspicion de complication endocrânienne (notamment thrombose du sinus
caverneux).
3) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Traitement médical : Hospitalisation, traitement symptomatique antalgique et antipyrétique,
antibiothérapie IV par C3G + fosfomycine , relai per os par Augmentin si bonne évolution clinique,
pour une durée totale de 15 jours d’antibiothérapie. Les germes les plus fréquemment retrouvés
sont le pneumocoque et l’haemophilus influenza, le staphylocoque doré et les germes anaérobies.
Traitement chirurgical : Drainage chirurgical d’un abcès sous périosté par voie endoscopique ou
externe, avec analyse bactériologique.
4) COMPLICATIONS
- Endocrâniennes : méningites, thrombophlébite du sinus caverneux (cf Sphénoïdite)
- Orbitaires :
Suppuration intra-orbitaire : ophtalmoplégie partielle ou complète, mydriase paralytique, anesthésie
cornéenne, diminution de l’acuité visuelle. Le drainage chirurgical est systématique en cas de d’abcès
orbitaire