Time is brain • Avc de <6H avec occlusion de M1,terminaison carotidienne ou tronc basilaire (Grade A, Niveau 1a) • Réalisée en complément de la TIV lorsqu’elle est indiquée (<4h30) ou d’emblée en cas de contre-indications à la TIV. (Grade A, Niveau 1a) • La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (Grade A, Niveau 1a). • La TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée. (Grade A, Niveau 1a) Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47 • La décision prise par une équipe multidisciplinaire : – 1°) un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire – 2° )un neuroradiologue interventionnel qualifié. (Grade C, Niveau 5) • La TM doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de NRI autorisé dans le cadre du SIOS en cours et d’une unité neurovasculaire. (Grade C, Niveau 5) • La TM doit être réalisée par un neuroradiologue interventionnel entrainé et expérimenté. (Grade B, Niveau 2b). En France, cettte qualification professionnelle répond aux conditions d’autorisation définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de Santé Publique). Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47 • Le choix de la technique d’anesthésie est décidé pour chaque patient, conjointement par l’anesthésiste et le neuroradiologue interventionnel. L'objectif est de réaliser la TM dans les meilleures conditions pour le patient et le neuroradiologue, sans réduire le délai de mise en route de la TM. (Grade C, Niveau 2b) • La TM doit être réalisée avec des stents retrievers approuvés par les autorités de santé. (Grade A, Niveau 1a) • D’autres systèmes de thrombectomie approuvés par les autorités de santé peuvent être utilisés sous la responsabilité du neuroradiologue interventionnel si une recanalisation artérielle peut être obtenue de façon rapide, complète et sûre. (Grade C, Niveau 2a) Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47 • Si l’imagerie des vaisseaux n’est pas possible en routine, un score NIHSS ≥ 9 dans les trois heures et ≥ 7 points dans les six heures peut être en faveur d’une occlusion des gros vaisseaux. (Grade B, Niveau 2a) • Les techniques d’imagerie pour déterminer la zone d’ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 1b) • Devant une ischémie étendue, l’équipe multidisciplinaire peut contre-indiquer la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 2a) • L’âge élevé (> 80 ans) n’est pas à lui seul une contre-indication à la thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a) Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47 • Occlusion du T carotidien, du tronc basilaire , M1 et M1/M2 • NIHSS>4 • <6H pour la circulation antérieure • <24H pour la circulation postérieure • AVC du réveil avec flair négatif (ou discret hypersignal) •Remaniement hémorragique •ASPECT<5 sur la séquence de diffusion – (ou sur la cartographie CBV du scanner de perfusion) •Atteinte extensive du tronc cérébral: – (hypersignal/restriction ADC complet du tronc sur 2 coupes successives •Haut niveau de dépendance au domicile • • • • • • • • • • • • • Anesthésie générale/sédation consciente Pour la circulation antérieure: cathéter à ballon de 8F Pour la circulation postérieure cathéter 6F Catheter intermédiiare Microcatheter de 0.021 ou 0.027inch Microguide de 0.014 Passage du micro cathéter à travers le thrombus Injection de pdc pour confirmer le passage à travers le thrombus Introduction du stent solitaire Stent déployé pendant 5 minutes Injection de pdc pour confirmer le placement correct et l’expansion du stent Inflation du ballon Retrait du stent avec aspiration simultanée sur le cathéter à ballon ( seringue de 50ml) • TICI 0 : Absence de recanalisation • TICI 1 : Recanalisation minime avec vascularisation distale e • TICI 2a : Recanalisation partielle, avec vascularisation distale rieure la du territoire vasculaire occlus (ex : 1 branche M2) • TICI 2b : Recanalisation partielle, avec vascularisation distale de plus de la du territoire vasculaire occlus (ex > 2 branches M2) • TICI 3 : Recanalisation te de tout le territoire vasculaire •Taux de recanalisation: •Complications: •Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique et de mortalité avec TIV •Taux de recanalisation: •Complications: •Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique et de mortalité avec TIV •Taux de recanalisation: •Complications: •Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique et de mortalité avec TIV • Avantage à la sédation consciente: Conscious sedation versus general anaesthesia during mechanical thrombectomy for stroke: A propensity score analysis. – Analyse rétrospective comparant la morbi-mortalité chez les patients traités sous AG /sous sédation consciente – n = 507 dans les deux groupes – anesthésie générale/ sédation consciente • la mortalité hospitalière (25 %)/12% OR = 2,37 • et le nombre de pneumonies 17 % / 9% OR = 2,0 • La proportion d’hématomes intracrâniens symptomatiques était similaire dans les 2 groupes • L'analyse a posteriori des patients traités par thrombectomie dans MR CLEAN a montré un meilleur pronostic fonctionnel à 3 mois en l'absence d'anesthésie générale. McDonald and AL Journal of neurointerventional surgery. 2014 • AG recommandée: – 1°) d’agitation sévère ; – 2°) de niveau de conscience bas (GCS < 8) ; – 3°) de perte des réflexes protecteurs des voies aériennes ; – 4°) d’encombrement respiratoire ; – 5°) dans certains accidents ischémiques de la circulation postérieure présentant ces caractéristiques Talke and al Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45:e138-150 • Dans MR CLEAN, le bénéfice de la TM était conservé dans le sous groupe de 146 patients (29%) qui présentaient une occlusion en tandem de l’artère carotide interne (OR = 1,43 ; IC95% = 0,78 – 2,64) • Questions en suspends: • AVC du réveil • Tronc basilaire • Au delà de 6H