Y. RAHAL - B. JOUVE -... Nouvelle technique de reperméabilisation dans l'artériopathie des membres

19èmes
ASSISES
Jeudi 21 et vendredi 22 novembre 2013
Nouvelle technique de reperméabilisation
dans l'artériopathie des membres
inférieurs
Y. RAHAL - B. JOUVE - L.BOULAIN
Pas de conflit d’intérêt.
Passion pour la cardiologie interventionnelle+OM !
1 à 1.4 million de français atteints d’une AOMI
1/3 seulement est symptomatique
1 à 2 % d’amputation/an
15% des patients âgés de plus de 65 an présentent une AOMI.
La mortalité de l’ischémie critique > à certains cancers de 20-25%
Rôle du cardiologue.
* Les maladies vasculaires font partie intégrante de la cardiologie.
* Le dépistage se fait dans nos service.
* La prise en charge globale de la maladie vasculaire (dans la prévention et le trt
La cardiologie interventionnelle.
*Bilan lésionnel ambulatoire par voie radiale.
*Equipement de haute qualité (radiologie, guide ,ballon ,stent)
*Expertise reconnue dans la navigation intra-vasculaire.
*Maitrise de la thérapeutique per et post procédure.
Mais il n’est pas attendu
Nécessite un travail en équipe.
spécialité hégémonique à appétit insatiable
81,8
P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA
CLAUDICATION INTERMITTANTE
TRAITEMENT CONSERVATEURS
(Correction des FDR+W+TRT)
Amélioration clinique
Absence d’amélioration.
Bilan lésionnel
ATL
Suivi
CHIRURGIE
Recanalisation sous-intimale
ou P.I.E.R.Technique:Percutaneous Intentionnal Extraluminal recanalization
Technique décrite par Bolia en 1990:
*Principe : Recanaliser volontairement en sous- intimale en
créant un faux chenal de dissection dans la paroi vasculaire
*Technique: voie controlatérale ou par ponction directe avec
un guide 0,035, un ballonnet et sans stent si possible
Difficultés principales : échec de réentrée (20%) et/ou extension
De la dissection au-delà de la zone thrombosée.
Indications de la Recanalisation sousintimale
Ischémie critique membre inférieur avec occlusion>10cm de l’AFS
et ostium libre>5mm
Claudication sévère>IIb avec occlusion de l’AFS ou >3cm en sous-poplitée
Résultats:
80% succès initial quelque soit la longueur.
70% et 50% de perméabilité à 3 et 7 ans respectivement
LES AMELIORATIONS :
Des guides de recanalisation de plus en plus spécifiques et
performants
Système de réentrée
Stent auto-expendable en nitinol.
Stent actif.
Ballon actif.
Voie d’abord.
Voie rétrograde (Cross –over)
Voie antérograde
Voie poplitée.
Résultats d’autre études avec l’utilisation des stents auto-­‐
expansibles Etudes avec une longueur moyenne de lésions comparable
Etude Stent
auto-­‐
expensible
utilisé N
Classification Occlusions
Ruthenford
Becker Longueur de lésion (mm)
Perméabilit Perméabilité
é primaire à primaire à 1 an
long terme
Belgian
Absolute
ABSOLUTE (BMS)
101
RB 2-­‐3: 77%
RB 4-­‐6: 23%
17%
57
87,3%
77,7% (3ans)
ZILVER
PTX
236
RB 1: 0,9%
RB 2-­‐3:90,2%
RB 4-­‐6: 8,9%
30%
54
83,1%
74,8%
(2ans)
25%
N/R
73,0%
62,7%
(2ans)
17%
62
80,0%
N/R
Zilver
PTX (DES)
Zilver
(BMS)
RESILENT Lifestent
(BMS)
NR*
59
134
RB1 : 3%
RB 2-­‐3: 97%
Ballons ac)fs Des résultats encourageants AFS 1.  DEB SFA IT (n=105) : Taux de perméabilité (critère primaire) 83,7% & taux de TLR* 7,6% à 12 mois1 2. PACIFIER (n=91): LLL** (critère primaire) -­‐0,01mm avec ballons acJfs vs. 0,65mm avec ATP à 6 mois (p=0,001) 2 1 Clinical EvaluaJon of a Paclitaxel-­‐EluJng Balloon for Treatment of Femoropopliteal Arterial Disease, Micari et al., J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:331– 8 2 Paclitaxel-­‐Coated Balloons Reduce Restenosis A[er Femoro-­‐Popliteal Angioplasty: Evidence From the Randomized PACIFIER Trial, Werk et al. , Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:831-­‐840 * TLR = target lesion vascularizaJon = revascularisaJon de la lésion cible ** LLL = late lumen loss = perte de lumière tardive -AOMI est largement sous diagnostiquée
-La revascularisation percutanée est indiquée si symptomatologie
-La prise en charge est multidisciplinaire
-Le BOLIA est une alternative séduisante pour les équipes
entrainées( patient à haut risque ou à lit d’aval mal visualisé)
-Le cardiologue interventionnel apporte son expertise dans la
navigation intra-vasculaire et la maîtrise du traitement antiaggrégant et anti-coagulant
-Stent actif et ballon actif: diminution de la resténose
atherectomie de Simson…