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PLAIES DE LA
MAIN
Prise en charge aux urgences
Benoît Coudert
Service des urgences
CH Meulan les Mureaux
Problématique
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Orientation ?
Trempage ?
Analgésie ?
Conditions d’examen ?
Indications de sutures ?
Les plaies de la main
F. Moutet -1997
« D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent des
lésions de réparation délicate. La clef d'un diagnostic et d'un
traitement correct est l'examen clinique systématique minutieux
toujours mené de la même manière et suppose une connaissance
anatomique précise de la main pour en tirer tous les fruits.»
ANATOMIE DE SURFACE
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Peau dorsale, plus souple et plus élastique
Peau palmaire plus épaisse,
Pulpe des doigts, fonction sensorielle et
mécanique
Pouce = fonction d’opposition
Projection cutané des os et des
articulations
Anatomie de la zone 1
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Ongle
Pulpe
Vaisseaux et nerfs
Tendons fléchisseur profond et
Os et articulation IPD
extenseur
LES PLAIES DES EXTENSEURS
RAPPEL ANATOMIQUE
Anatomie de la zone 3
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

En face palmaire, la zone III
«dangereusement exposée »
nombreux éléments nobles situés sous
l’aponévrose palmaire
nerfs,
 vaisseaux,
 gaines et tendons fléchisseurs,
 os.

1- Plaies palmaires
Gravité => +++ car risque d’atteinte des :
• Tendons fléchisseurs => pour plier les doigts
• Nerfs => sensibilité des doigts
• Vaisseaux => vitalité des doigts
PLAIES PALMAIRES
=
Centre spécialisé
Prise en charge immédiate
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Douleur intense (EVA > 6) «priorisation »

Mécanisme ayant entraîné la plaie
 Lésions caustiques
 Injections sous pression
 Ring Finger

Association lésionnelles
 Fractures, luxations.
 Lésions vasculaires nerveuses,
tendineuses
 Atteinte articulaire
5- Injection sous pression = URGENCE +++
Injection sous pression = Risque d’amputation
 Bien questionner sur les circonstances de l’accident, la nature du
produit injecté (huile, peinture, solvant, etc.)
 Penser à prévenir et traiter la douleur
Le plus souvent les injections sous
pression se font par un pistolet à huile,
à peinture, ou par une fuite d’huile de
moteur sous pression que la victime a
voulu stopper avec le doigt.
Prise en charge rapide
Rôle de l’IOA = Fiche de Tri

Avis médical rapide nécessaire à l’accueil

Évaluer d’emblée la nécessité éventuelle d’une prise en charge
spécialisée , recommandations FESUM

Corps étrangers visible
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Amputation complète ou incomplète
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
Mesures d’attente = refroidissement , segment isolé
Pas de garrot pas de bétadine
URGENCES VRAIES : Envoi rapide dans un centre FESUM après
accord téléphonique.
- Amputation
- Ring finger
- Main complexe (délabrement, fracture ou luxation ouverte...)
- Injection sous pression
- Absence de vascularisation
- Morsure, phlegmon
PLAIES AVEC DEFICIT : A adresser à un service d’urgence main ou un
chirurgien de la main après accord pour le délai.
PLAIES SANS DEFICIT
- plaie palmaire : à explorer au bloc opératoire si possible par un chirurgien de
la main.
- plaie dorsale : à explorer sous anesthésie et garrot (pas de garrot de doigt)
En cas de doute toute plaie sans déficit doit être confiée à un chirurgien de la main.
Prise en charge secondaire
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Lavage de la zone lésée,
 Le plus pratique; Eau+Savon
 Action de frottement
Première décontamination
 Compresses avec un antiseptique
Pansement « sommaire »
Moyens non médicamenteux
Bénéfice analgésique de 50%
chez 30 à 40% des patients
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Prise en charge
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Calme,
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Compétente, professionnelle
Climat de confiance

Qualité relationnelle (gentillesse, politesse, intérêt porté au patient et à sa
pathologie)
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Écoute attentive

Explication de la démarche thérapeutique.
Installation du patient
Salle adaptée

Il n’y a pas de « petite plaie»

Patient doit être allongé dans une
position confortable

La zone lésée est «déshabillée »
Et ablation de toutes les bagues.

Le plateau de suture et les fils
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
Matériel adapté, pince à
griffes, porte aiguille, ciseaux
De bonne qualité
Matériel spécifique,
écarteurs….
Matériel à usage unique?
Fil à disposition, fil à peau,
résorbable rapide et lent
Installation du médecin !!
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Table pour les sutures
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Il faut pouvoir «tourner» autour de la
lésion
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Pas d’acrobatie !
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Bon éclairage ; Scialytique
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Protection du médecin et du patient ;
lunettes, masques, sur blouse,
charlotte…
Restons classique
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L’interrogatoire
Antécédents / tabac (troubles vasculaire)/
troubles du comportement /
Traitements, anticoagulants ,anti-agrégants
Notion d’allergie
Délai : plaie – consultation
Gestes entrepris avant la prise en charge
L’examen clinique

Indispensable avant
toute geste d’analgésie
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Examen complet
Temps de recoloration
Aspect ; cyanose, blanc.



Recherche de la sensibilité dans
les différents territoires et de
tous les doigts (hémi pulpe)

Recherche de la motricité,
globale et segment par segment
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES DU NERF MEDIAN
* Section du nerf médian:
- Paralysie de l’opposition
- Anesthésie de la majeure partie
de la face palmaire de la main et des
doigts (pouce, index, médius, et
moitié radiale de l’annulaire).
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES DU NERF CUBITAL
* Section du nerf cubital:
- Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité
d’écarter et de rapprocher les doigts, griffe cubitale)
- Anesthésie du bord interne de la main et de l’auriculaire
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES DU NERF RADIAL
* Section du nerf radial:
Il n’est représenté au niveau de la main que par ses branches
sensitives.
Sa section : anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale
de la main.
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET
DES DOIGTS
* Paume de la main:
Section d'un nerf sensitif pur : nerfs interdigitaux
 anesthésie des deux versants de commissure.
* Doigt:
Section de nerfs collatéraux digitaux  anesthésie d’une hémi
pulpe.
L’analgésie
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Indispensable pour une prise en charge optimale
de la plaie
MEOPA
Anesthésie Locale
Infiltration
 Gaine des fléchisseurs


Anesthésie loco régionale
GAINES DES FLECHISSEURS
Anesthésie loco-régionale du poignet
Bloc Ulnaire
Bloc Médian
Bloc radial
Territoires Sensitifs
L’exploration aux urgences
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Les éléments du mécanisme de la cinétique doivent être pris en compte
Le « fond » de la plaie doit être vu, ainsi que les éléments anatomiques ; un
tendon lésé ne se voit pas !
Problème de l’hémostase ; place d’un garrot ( pas de garrot de doigt)
Visualiser les structures profondes en déroulant les éléments mobiles dans
la totalité de leur course visible
1- Plaies palmaires
Section de tendons fléchisseurs = Risques de Séquelles +++
Chirurgie spécialisée
Prise en charge
postopératoire
spécialisée
A l’arrivée
Après exploration au bloc opératoire
La réparation est souvent difficile, et en postopératoire une rééducation par un kinésithérapeute
spécialisé en pathologie de la main est absolument indispensable,
en coopération étroite avec le chirurgien.
Après section des tendons fléchisseurs, des complications graves pour l’avenir du doigt sont à
craindre: les adhérences autour du tendon réparé, qui entraînent une raideur du doigt; et la
rupture de la réparation, qui entraîne une impossibilité de plier le doigt.
Sutures
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Urgences
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Plaies pulpo unguéales (dépose de l’ongle, suture du lit
unguéal, point inversé, repose unguéale)
Plaies superficielles
Transfert en milieu chirurgical / Centre spécialisé
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Plaie profonde face palmaire
Plaie en regard d’une articulation
Plaie transfixiante
Déficits à l’examen
Doute lors de l’exploration
La prévention du tétanos
Type de blessure
Patient non
immunisé,
vaccination
incomplète
Mineure, propre
Commencer ou
compléter la vaccination
Majeure, propre ou
tétanigène
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
Tétanigène,
débridement retardé
ou incomplet
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
Patient totalement immunisé
Délai depuis le dernier rappel
5 à 10 ans
Plus de 10 ans
Pas d’injection
1 dose de vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
EVALUATION DU RISQUE TÉTANIGÈNE DE LA PLAIE
RISQUE FAIBLE
Vaccination absente
RISQUE ÉLEVÉ
Vaccination complète et certaine
Négatif
Positif
TQS
Compléter
Par le médecin traitant
Vaccination absente
TEST
indisponible
PATIENT IMMUNISÉ
IMMUNOGLOBULINES
ANTI-TETANQUES
et VACCINATION
Dans toutes les situations :Informer le patient
Dossier = Rigueur
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Heure du traumatisme, de la prise en charge
Mécanisme
Examen détaillé ; motricité, sensibilité,
Photographies
Analgésie ; produit, quantité, heure.
Exploration ; Garrot
Décision, information / transfert, correspondant
Type de sutures, type de fils
Conseils, explications
Suivi, rendez vous, ablation, consultation spécialisée
CONCLUSION 1

Toute lésion associée à distance ou localement
prime sur la prise en charge cutanée à
l’exception d’une plaie hémorragique.

La démarche doit être rigoureuse afin



d’éviter de méconnaître une lésion profonde
de s’exposer à des complications infectieuses
L’exploration impose de visualiser l’ensemble de
la plaie.
CONCLUSION 2

En urgences, la prise en charge d’une plaie consiste en :
 une détersion et une décontamination
 une exploration
 une aide à la cicatrisation
 par rapprochement des berges
 par une aide au bourgeonnement

Le bloc opératoire permet :
 de compléter une détersion ou une exploration
 la réparation d’une atteinte profonde concomitante
 une couverture de la zone et un rapprochement des berges par
un lambeau en cas de perte de substance.
Documents

12éme Conférence de consensus
Prise en charge des plaies aux urgences
Décembre 2005 Clermont Ferrand

Fiche Examen FESUM Septembre 2007
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