CAT DEVANT UNE PLAIE DU CŒUR PLAN :
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Q.9 CAT DEVANT UNE PLAIE DU CŒUR Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI PLAN : INTRODUCTION PLAIES PAR ARMES BLANCHES : I- Etat de mort apparente II- Tamponnade cardiaque A- Interrogatoire B- Examen physique C- Examens complémentaires D- Traitement 1- Mesures de réanimation initiales 2- Ponction péricardique 3- Drainage chirurgical 4- Traitement chirurgical III- Tableau de choc hémorragique (interne et/ou externe) FORMES CLINIQUES : I- Formes étiologiques II- Formes frustes III- Formes foudroyantes IV- Formes associées CONCLUSION 1 CAT DEVANT UNE PLAIE DU CŒUR Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI INTRODUCTION : - Lésions de la paroi cardiaque consécutives soit à : (sujet jeune) Une plaie pénétrante du thorax : le plus souvent Soit à un traumatisme fermé du thorax : le diagnostic est plus difficile. Dans plus de 50% le blessé meurt avant l’arrivée à l’hôpital, d’où l’intérêt d’une réanimation sur place, immédiate. Il peut arriver dans un état de collapsus cardio-vasculaire extrême, nécessitant une thoracotomie de sauvetage. - Classiquement, on décrit deux tableaux cliniques d’évolution moins foudroyante : Tableau de tamponnade cardiaque : blessé bleu Tableau de choc hémorragique : blessé blanc PLAIES PAR ARMES BLANCHES : Examen clinique rapide en parallèle à la réanimation I- Etat de mort apparente : avec thoracotomie de sauvetage : si collapsus extrême Elle doit être tentée devant toute plaie isolée du thorax. Elle est surtout efficace dans les plaies du précordium, et permet de faire le massage cardiaque interne (MCI) et clampage de l’aorte descendante, afin d’assurer une réanimation circulatoire efficace. La chirurgie peut être envisagée, une fois l’état hémodynamique stabilisé. II- Tamponnade cardiaque : blessé bleu : adiastolie C’est une plaie cardiaque avec un orifice péricardique minime, d’où le sang s’évacue peu et s’accumule dans le péricarde, entraînant un hémopéricarde compressif. A- Interrogatoire : traumatisme + traumatisé. B- Examen physique : parallèlement aux mesures de réanimation : L’orifice d’entrée qui est surtout précordial. Malade agité + dyspnée intense, voire orthopnée le plus souvent, Cyanose des lèvres et des ongles. Turgescence des jugulaires (TVJ) Le décubitus aggrave les signes. Les signes du choc : pouls paradoxale, TA abaissée et pincée. Assourdissement des bruits cardiaques (ABC) à l’auscultation (pas de frottement). Palpation : diminution du choc de pointe Percussion : augmentation de l’aire de matité cardiaque. C- Examens complémentaires : (malade stable) ECG : microvoltage, troubles du rythme et de la repolarisation Rx thoracique : cardiomégalie + effacement des angles cardiophréniques + recherche d’éventuelles lésions pleuro pulmonaires (hémothorax, pneumothorax, contusion…) Echocardiographie : affirme l’hémopéricarde + évalue son abondance et sa tolérance. - Décollement systolo diastolique des deux feuillets péricardiques. 2 Signes de compression des cavités cardiaques Variation des dimensions des cavités cardiaques en fonction du temps respiratoire. Recherche de lésions associées : valvulaires, ischémie, nécrose mycardique, CIV. - D- Traitement : 1- Mesures de réanimation initiales : Oxygénation, biologie : groupage ABO + RH - NFS - Iono - Créat…. Deux voies veineuses, dont une centrale pour mesurer la P.V.C (souvent >20cmH2O). Remplissage par macromolécules et /ou cristalloïdes, par du sang iso groupe, iso rhésus (si Hb < 6g/l ou Hte <30%). Surveillance électrocardiascopie : microvoltage 2- Ponction péricardique : En position demi assise, scope, PVC, TA Sous xiphoïdienne, par trocard monté sur une seringue de 20cc, en se dirigeant vers l’épaule droite. L’évacuation de l’épanchement se traduit par une : diminution de la PVC, augmentation de la TA et ralentissement du pouls. 3- Drainage chirurgical : péricardotonie sous xiphoïdienne : Réalisation d’une fenêtre péricardique sou s anesthésie locale ou générale (kétamine), pour maintenir l’amélioration hémodynamique en attendant l’intervention, ou si échec de la ponction péricardique. 4- Traitement chirurgical : Sous anesthésie générale : thoracotomie antéro latérale gauche ou sternotomie. Ouverture du péricarde + évacuation de l’épanchement Exploration soigneuse du cœur : repérage des lésions et hémostase + suture auriculaire ou ventriculaire éventuellement. Traitement des lésions pleurales, pulmonaires ou diaphragmatiques associées. Traitement des lésions valvulaires ou septales secondairement sous CEC + surveillance. III- Tableau de choc hémorragique (interne et/ou externe) : Blessé blanc Pâleur extrême, conjonctives décolorées, sueurs froides, marbrures, Soif, oligurie. Obnubilation, agitation, voire coma. TA diminuée + pouls petit, filant, imprenable, Polypnée superficielle. Réanimation intensive : O2 + remplissage par des macromolécules, puis par du sang iso groupe, iso rhésus. Surveillance cardioscopique, de la TA, de la diurèse et la PVC. Ainsi, - Soit l’état hémodynamique est stabilisé : surveillance clinique et paraclinique (Rx thoracique, ECG, Echo), et à la moindre aggravation : thoracotomie - Soit l’état hémodynamique non amélioré : Intervention en urgence pour assurer l’hémostase. FORMES CLINIQUES : I- Formes étiologiques : A- Plaies par arme à feu (PPB) : Mauvais pronostic : décès sur le lieu de l’accident en général, d’autant plus délabrante que le 3 calibre en important et la vitesse du projectile rapide. B- Plaies iatrogènes : plaie ventriculaire droite par trocard de ponction sternale : rare. plaie ventriculaire au cours d’une ponction péricardique ou drainage pleural plaie par cathétérisme. II- Formes frustes : Plaie minime, mais possibilité d’évolution en deux temps, d’où la nécessité d’une surveillance rigoureuse clinique et paraclinique : ECG, Rx thoracique, radioscopie, écho. III- Formes foudroyantes : Il s’agit en général d’une grosse brèche cardiaque, avec hémothorax massif et hémorragie interne foudroyante : décès rapidement. IV- Formes associées : Plaies des gros Vx de la base : entraînent un hémomédiastin. Plaies pleuro pulmonaire : entraînent un hémothorax Plaies abdominales : à rechercher toujours par clinique, écho, voire ponction lavage du péritoine. CONCLUSION : - Mauvais pronostic. - L’amélioration du pronostic des plaies cardiaques passe d’abord par l’amélioration des conditions de ramassage et de transport qui doivent être médicalisées. - A l’hôpital, il ne faut pas hésiter à faire la thoracotomie, en cas de non amélioration de l’état du blessé. « Le soin médical urgent doit aller sur les lieux de détresse, ce n’est pas aux détresses d’aller vers le soin ». 4
