hôpitaux La facturation directe à l’assurance-maladie : des enjeux organisationnels et de gestion de trésorerie Marielle PFEIFFER, directeur adjoint aux Finances (CHU de Nice) Patrick COIGNET, receveur-percepteur du Trésor public, adjoint au trésorier (trésorerie de Nice CHU) Cet article fait suite à une présentation effectuée lors de la journée professionnelle du 17 septembre des directeurs généraux de CHU et trésoriers-payeurs généraux « Investissement et recouvrement : mettre en commun nos expertises ». Il a déjà été publié dans la revue Finances hospitalières de décembre 2009. INTRODUCTION Frais d’hospitalisation des assiettes de calcul distinctes Frais annexes éventuels payés par le patient chambre seule, repas… La T2A et la prochaine facturation directe à l’assurance-maladie induisent des risques de pertes financières et de difficultés de trésorerie, en raison des contrôles plus importants du financeur et notamment de contrôles a priori préalables à tout paiement. Il convient donc de mener au sein des centres hospitaliers une refonte de la chaîne de facturation en vue d’une optimisation des recettes et d’une réduction des délais de recouvrement. La facturation directe à l’assurance-maladie, annoncée par la dernière loi de financement de la Sécurité sociale pour fin 2011, pourrait en ce sens constituer un levier pour repenser les processus de recueil des données médico-administratives et d’encaissement. Ticket modérateur Prix de journée x durée en jours x taux de prise en charge par l’assurance-maladie Forfait journalier = (tarif national x durée en jours) Frais d’hospitalisation Part assurancemaladie Tarif national du GHS x taux de prise en charge par l’assurance-maladie Toutefois, on peut s’interroger sur l’opportunité d’une facturation directe à l’assurance-maladie compte tenu des risques, des inconvénients et des préalables. On note également la parution, en décembre 2008, d’un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales et de l’Inspection générale des Finances (1) sur le « passage à la facturation directe des établissements de santé anciennement sous dotation globale ». LA FACTURATION DIRECTE ET « AU FIL DE L’EAU » A L’ASSURANCE-MALADIE Qu’est-ce que la facturation directe à l’assurance-maladie induit en changements ? Il convient préalablement de rappeler quelles sont les modalités de facturation actuelles pour bien saisir la teneur du changement. Actuellement, la facturation recouvre deux systèmes de facturation distincts et déconnectés dans le temps : – une facturation réelle avec émission d’un titre pour chaque patient pour la partie « hors assurance-maladie » calculée sur la base du prix de journée ; – une déclaration d’activité sur e-pmsi pour la part assurancemaladie calculée sur la base du tarif du GHS (un titre global par mois). Le paiement des séjours et des actes directement par l’assurance-maladie induit tout d’abord un nouveau circuit de facturation et de nouveaux interlocuteurs. En effet, la facturation concernera tous les actes et tous les séjours dès 2012 (avec vraisemblablement une expérimentation dès 2010). Le nombre de titres émis par les établissements risque d’être multiplié par trois, soit une volumétrie nationale de titres passant de 30 millions de titres à 60 millions. 444 La dématérialisation complète des titres de recettes est une condition technique préalable et le déploiement de la norme B2 devra être généralisé à tous les établissements. Le schéma-cible prévoit la désignation d’une caisse interlocutrice unique dans un premier temps puis, lors du passage en facturation directe, une caisse de paiement unique pour chaque établissement. La facturation directe à l’assurance-maladie constitue également une étape de la convergence public-privé annoncée par les pouvoirs publics après l’entrée en vigueur progressive de la TAA et la mise en œuvre de l’EPRD. En effet, les cliniques sont déjà en facturation directe et au « fil de l’eau » depuis mars 2005 via le bordereau de facturation S 3404. Les réformes récentes de la facturation sont des étapes vers la facturation directe et au « fil de l’eau » Depuis 2004, plusieurs réformes constituent toutefois des étapes préalables et intermédiaires au passage à la facturation directe. Mais ces différentes réformes ne permettent pas le contrôle a priori souhaité par la caisse d’assurance-maladie. Ainsi, le taux de prise en charge et l’existence de droits font l’objet de contrôles a posteriori. La suppression du taux de conversion (2) Jusqu’en 2007, les données transmises étaient des données d’activité déconnectées de toute information sur la couverture sociale du patient, la tutelle appliquait un taux moyen de prise (1) Pierra Aballea, inspecteur des Affaires sociales ; Valérie Delahaye-Guillocheau, inspectrice générale des Affaires sociales ; Jérôme Gatier, inspecteur des Finances. (2) F. Madelmont, M. Pfeiffer, « Les modalités d’application de la circulaire du 21 mars 2007 », article publié en novembre 2008. No 6 - Juin 2010 - hôpitaux en charge des prestations par l’assurance-maladie appelé taux de conversion. Les ARH avaient notifié en 2005 à chaque établissement son taux de conversion reposant sur le rapport des anciennes recettes des groupes 1 et 2. Cette mesure a fait l’objet d’une expérimentation rassemblant une dizaine d’établissements volontaires représentatifs de l’ensemble du champ concerné : l’expérimentation s’est déroulée tout au long de l’année 2006. La circulaire du 21 mars 2007 (qui annule et remplace l’ensemble des circulaires sur le sujet parues jusque-là) relative à la suppression du taux de conversion fixe le cadre général de cette évolution et apporte toutes les précisions nécessaires. Le principe d’une valorisation globale et périodique de l’activité par l’ARH est maintenu ; la périodicité de la transmission est modifiée à compter du deuxième trimestre 2007 pour devenir mensuelle. L’ensemble de ce dispositif transitoire doit rester en vigueur jusqu’à la mise en œuvre de la facturation directe des prestations aux caisses d’assurance-maladie prévue au 1er janvier 2012 pour les actes externes et pour les hospitalisations. Les fichiers transmis par le site e-pmsi présentent à chaque transmission des données cumulées depuis le début d’année. C’est le dernier état de la facturation d’un dossier qui est pris en compte. Suivant la circulaire du 21 mars 2007, « seules les prestations délivrées aux bénéficiaires de l’assurance-maladie, pour tous les risques (maladie, maternité et accidents du travail et maladies professionnelles), feront l’objet d’une valorisation ». L’enjeu au niveau des établissements de santé est donc de parvenir à apparier les données médicales (GHS ou consultations et actes externes) de chaque patient avec ses données administratives et de transmettre les éléments chaînés chaque mois par e-pmsi. La suppression du mécanisme de compensation des recettes de titre 1 et de titre 2 Les enjeux de la facturation directe pour les établissements Les enjeux liés à la qualité du système d’information Les établissements doivent avoir mis en place la norme B 2 « dite sécurisée ». Cela implique de respecter les nombreuses annexes techniques du cahier des charges. La collecte et le traitement interne des informations doivent être fait en temps réel afin de permettre les échanges externes des informations. Les enjeux financiers La mise en œuvre de la facturation directe entraînera des conséquences financières non négligeables, pour les établissements comme pour le réseau de la DGFiP. L’assurance-maladie va ainsi pouvoir exercer des contrôles automatisés a priori, contrôles qui vont générer, comme c’est déjà le cas, des factures transmises via la norme B 2, des rejets. En appliquant le taux actuel de rejet de factures constaté pour les cliniques (soit 5 % et alors qu’elles sont entrées dans le dispositif depuis 2005) à l’ensemble des titres devant être télétransmis, ce ne serait pas moins de 3 000 000 de titres que les bureaux des entrées et les comptables auront à retraiter tous les ans. Cette multiplication du nombre de rejets à traiter induira une augmentation de la charge de travail dans les bureaux des admissions comme dans les trésoreries et donc une nécessaire augmentation des effectifs pour y faire face dans un contexte budgétaire contraint. Par ailleurs, ces rejets devront faire l’objet d’un retraitement des plus rapides par les bureaux des admissions pour permettre un règlement dans les meilleurs délais. A défaut, la trésorerie de l’établissement en sera impactée ce qui l’obligerait, le cas échéant à mobiliser une ligne de trésorerie et entraînerait un coût financier supplémentaire. Depuis la mise en œuvre de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, le mécanisme de compensation entre le groupe 1 (ancienne DG) et le groupe 2 disparaît. Il en résulte une obligation pour les établissements d’émettre tous les tickets modérateurs et de respecter scrupuleusement la réglementation de la gestion des risques prévus par l’assurance-maladie. Ne négligeons pas l’impact potentiel sur les recettes : en effet, en cas d’impossibilité pour les agents des bureaux des entrées de réémettre rapidement, le délai de prescription d’assiette (2 ans) sera alors opposable par l’assurance-maladie. D’autre part, la réémission de titres aux patients payants se traduira nécessairement par un accroissement des charges de recouvrement et de facto une augmentation des admissions en non-valeur. L’individualisation des factures et prestations Il convient aussi d’intégrer les coûts liés à la confection, l’édition et le stockage et l’archivage des titres de recettes. Si la télétransmission en norme B 2 supprime la transmission systématique des pièces justificatives aux caisses, il n’en est pas de même des titres de recettes qui, en l’absence de convention de dématérialisation, doivent toujours être produits au comptable puis au juge des comptes. Une enquête récente présentée lors de la rencontre professionnelle du 17 septembre (3) montre que seulement 50 % des CHU ont dématérialisé totalement l’émission des titres de recettes. A ce jour, et sauf mise en œuvre de nouvelles procédures, toute nouvelle convention de dématérialisation des titres de recettes passée entre l’établissement de santé, son comptable public et le juge des comptes implique que l’établissement aura préalablement adopté la nouvelle norme de transmission des fichiers titres PES V2 (4). Or, tous les éditeurs de logiciels n’ont pas encore développé cette norme et ce développement génère un coût qui sera sans aucun doute répercuté sur les établissements. En attendant, l’édition, la transmission, le traitement, le stockage et l’archivage de plusieurs millions de titres de recettes supplémentaires entraîneront des dépenses supplémentaires qui seront supportées par l’établissement, la DGFiP et la juridiction financière. Depuis 2004, on constate un enrichissement des données transmises sur e-pmsi. Le fichier « fich sup » a été progressivement remplacé par le fichier complémentaire « fich comp » enrichi des données individuelles. Aussi, désormais, la transmission des données sur le site e-pmsi est certes anonymisée mais elle établit un lien entre les informations administratives, médicales, pharmaceutiques par le numéro de séjour. Les prestations telles que les molécules onéreuses et les dispositifs médicaux ne sont remboursés par l’assurance-maladie que si la date d’administration est transmise. Par ailleurs, on assiste à l’accélération de la production des informations de facturation par la mensualisation des envois à l’ATIH, ce qui prépare les établissements à une facturation « au fil de l’eau ». Certaines informations de facturation passent déjà via le flux B 2 La généralisation de la norme B 2 est en bonne voie, et la plupart des établissements de santé facturent d’ores et déjà la part CMUc, les factures relatives aux relations internationales et aide médicale Etat, les rétrocessions de médicaments, et les forfaits techniques en cas de co-utilisation via cette norme. - No 6 - Juin 2010 (3) Exposé sur les conventions de services TG-CHU. (4) Protocole d’échange standard version 2. 445 hôpitaux Les enjeux sur l’organisation de la chaîne de facturation La productivité des différents intervenants doit être recherchée compte tenu des enjeux de trésorerie qui pèsent sur l’établissement. En ce sens, le passage en facturation directe à l’assurancemaladie constitue un levier interne de management. Sur les préalables à la mise en œuvre de la facturation directe à l’assurance-maladie Quelques préalables techniques et/ou organisationnels sont toutefois indispensables au déploiement du projet : – la généralisation à tous les établissements de l’infrastructure de télétransmission sécurisée des factures ; – la facilitation de l’accès à des données assurantielles fiables en temps réel grâce à la multiplication des points de consultations de CDR (consultation des droits) et l’installation de bornes de mise à jour des cartes Vitale dans tous les points d’accueil du public ; internes à la chaîne de recettes. Cette démarche a débouché sur la formulation par les auditeurs d’un ensemble de recommandations opérationnelles dans le but de résoudre à court ou moyen terme les principaux points d’achoppement identifiés sur la chaîne de recettes. Un constat s’impose dans la quasi-totalité des établissements : les bureaux des admissions sont généralement des équipes difficiles (agents reclassés) qui n’ont pas fait l’objet de formations et de mesures d’accompagnement au changement depuis près de vingt ans. Des actions à mener au niveau du management des équipes . Changer la culture des patients et des agents : l’hôpital n’est pas gratuit. . Mettre en place des actions de formation à la réglementation assurance-maladie. – la mise en œuvre d’un système de suivi des recettes facturées/recouvrées ; . Formaliser le questionnement du patient (script de l’intérieur du patient standardisé). – la réorganisation et le développement des compétences techniques et managériales des secteurs d’admission et de facturation. . Mutualiser la fonction accueil avec les secrétaires médicales. UNE NÉCESSITÉ : REPENSER LA CHAÎNE DE FACTURATION Quels sont les acteurs de la chaîne de facturation ? . Le bureau des entrées : rigueur, rapidité, accueil. Tenir compte du niveau de qualification des agents. . Le DIM : optimisation des délais, qualité et exhaustivité codage. Validation avant facturation. . Les services de soins : saisie exhaustive et en temps réel, transmission des infos (ex. : certificats), . Le service social : une compétence à développer. Une intégration aux Finances à réaliser. . Le Trésor public : indispensable partenaire pour assurer un recouvrement de masse et de qualité. . Le patient : fin de l’hôpital « gratuit », mise à jour de ses droits. . L’assurance-maladie : caisse pivot interlocuteur unique. Une méthode : la mise en place d’un plan d’action Il convient de réaliser un bilan de l’existant afin d’identifier les points forts et les points faibles au regard des objectifs d’accélération et de fiabilisation de la facturation. Dans le cadre d’une démarche partenariale, la DGFiP peut éventuellement assister les établissements dans ce diagnostic en réalisant un audit externe de la chaîne de recettes comme cela s’est déjà fait auprès du centre hospitalier du sud-francilien (5). La démarche a consisté à analyser les enjeux et les risques de la chaîne de facturation. L’audit organisationnel avait pour ambition de révéler les points forts et points faibles du processus « recettes ». L’évaluation de la situation de la chaîne de recettes du CHSF s’est appuyée sur trois outils : une matrice des forces, faiblesses, menaces et opportunités apparentes, une étude de benchmarking permettant de comparer le CHSF avec huit autres établissements hospitaliers et une cartographie des risques 446 . Multiplier les temps de rencontre et le partage d’expériences entre les équipes des BE et les équipes de la trésorerie. Quelques exemples de réorganisations menées au CHU de Nice . Modifier les horaires d’ouverture des bureaux des admissions : ces derniers doivent être adaptés aux fonctionnements des services de soins. . Mettre en place un accueil administratif 24 h/24 dans les points d’urgence. . Délocalisation les bureaux des admissions au plus près du service. . Développer l’encaissement en régie en utilisant une large palette de modes d’encaissement : paiement par carte bancaire à tous les guichets notamment. Les modes d’encaissements proposés auprès des régies du CHU de Nice sont : – numéraire ; – chèque ; – CB ; – American Express (très demandée par les patients domiciliés à l’étranger notamment avec un montant moyen d’encaissement de plus de 700 c pour ce mode d’encaissement). Le prélèvement sur le compte bancaire et la vente à distance (paiement par carte bancaire par téléphone) déjà opérationnelle à la trésorerie du CHU seront prochainement proposés par les régies de recettes après expérimentation. Par ailleurs, la candidature du CHU a été retenue dans le cadre du projet d’encaissement par Internet TIPI proposé par la DGFiP. . Malgré la nécessité de facturer au plus vite, le recouvrement en régie prolongée a été maintenu et une relance est adressée au patient ou au consultant dans les quinze jours suivant sa sortie et avant l’émission du titre de recette. En revanche, la mise en œuvre de la facturation directe réduira encore le délai de facturation et ne permettra vraisemblablement plus d’assurer un recouvrement en mode de régie prolongée. Cela risque de générer une augmentation sensible des admissions en non-valeur. (5) Article La Revue du Trésor, novembre 2008. No 6 - Juin 2010 - hôpitaux . Développer la collaboration avec le service social et plus particulièrement mettre en place des procédures d’accueil des étrangers en situation irrégulière et des patients précaires. . Détecter précocement les dossiers sensibles (étrangers, 100 % payants) en multipliant les échanges avec les services en charge du recouvrement. Le développement de la collaboration avec le Trésor La signature de la convention de service comptable permet de définir les objectifs en matière de délais de recouvrement notamment. Toutefois, la collaboration doit aller plus loin et prévoir un suivi encore plus étroit des réclamations et des restes à recouvrer. Au CHU de Nice, le service social procède au contrôle des créances concernant les particuliers d’un montant supérieur à 5 000 c. Une concertation régulière sur les restes à recouvrer se fait non seulement entre le trésorier et la Direction des Finances du CHU mais aussi, et de façon personnalisée, entre les agents de la trésorerie en charge du recouvrement et les responsables des bureaux des admissions. Les rejets B 2 comme les suspensions provisoires de poursuites font aussi l’objet d’un suivi mensuel. Les restes à recouvrer sur les hospitalisés et consultants un an après l’émission des titres de recettes représentent la majeure partie des restes à recouvrer de l’établissement tant en valeur qu’en volume. Pour autant, on peut noter que les titres dont le reste à recouvrer est supérieur à 1 000 c représentent de forts enjeux mais une faible volumétrie. A contrario, les titres dont le reste à recouvrer est inférieur à 100 c représentent la très large majorité des titres restant à recouvrer sans pour autant représenter de forts enjeux financiers. Si l’on tient compte des seuils réglementaires de mise en œuvre des poursuites les plus courantes, 30 c pour adresser une opposition à tiers détenteurs non bancaire (CAF, employeur...), 130 c pour adresser une opposition à tiers détenteurs bancaire et 535 c pour procéder à une ouverture de porte lors d’une procédure de saisie, le recouvrement en régies dès la sortie du patient ou du consultant de ces recettes de faible montant doit rester une priorité pour l’ensemble des établissements. CONCLUSION L’abandon du système transitoire de déclaration de l’activité sur le site de l’ATIH, pour une facturation directe des séjours constitue effectivement le seul moyen de contrôle avant paiement par l’assurance-maladie. Toutefois, les conséquences financières et organisationnelles sur les établissements de santé et la DGFiP sont telles qu’une préparation doit impérativement démarrer. Le pilotage des établissements repose aujourd’hui sur les recettes. A ce titre, de nouveaux outils de suivi et de pilotage doivent être développés. Le déficit des hôpitaux Résultat en millions d’euros 592 millions d’euros TOTAL 2008 dont : Centres hospitaliers - 196 - 409 CHR et CHU Centres hospitaliers spécialisés + 16 Hôpitaux locaux + 20 * Les Echos * / Source : Sécurité sociale - No 6 - Juin 2010 447