Les pathologies du pancréas exocrine et de la vésicule biliaire

Les pathologies du pancréas exocrine et
de la vésicule biliaire
Attention, seule un professionnel de la diététique a le droit d’élaborer un régime pour des patients. Est
considéré comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense
des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l'éducation et à la rééducation
nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l'alimentation, par l'établissement
d'un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée. L’exercice illégal du métier de
diététicien est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.
Introduction
Les pancréatites
La pancréatite est définie par une/des lésions inflammatoires du pancréas.
Chirurgie du pancréas
La chirurgie peut se faire suite à différentes pathologies. Les séquelles et la prise en charge
diététique est fonction du type de chirurgie.
Les lithiases biliaires
Les lithiases sont la présence de calculs ici dans la vésicule biliaire ou dans les canaux. Il
existe 2 types de calculs :
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
Calculs cholestéroliques (80%)
Calculs pigmentaires ou de bilirubine
Rappels
Calcul de l’apport énergétique pour l’alcool :
1. 100 mL de vin à 11 ° 11 g d’alcool en volume
2. X mL de vin à 11°  y g d’alcool en volume * 0,8 (densité)  z g d’alcool pur
3. Z g d’alcool pur * 7 (kcal pour 1 g d’alcool pur) = b kcal
Les pancréatites
La pancréatite aigue
C’est une inflammation aigue du pancréas exocrine par autodigestion avec possibilité de
guérison clinique et histologique. Elle peut se limiter à un épisode isolé ou, souvent, évoluer
par épisodes aigues répétés. Il n’existe pas de lésions permanentes, pas d’inflammation
continue, ni de changements structuraux définitifs.
Audrey Delissey
Les étiologies sont :

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L’alcoolisme chronique
Les lithiases biliaires
Les hyperlipémies familiales héréditaires
Autres : traumatismes, parasites (douve du foie), iatrogène (chimio ou radio thérapies,
corticoïdes, …)
La pancréatite chronique
C’est une inflammation chronique et continue (sans poussées, ni rémissions), avec des lésions
morphologiques et des altérations fonctionnelles irréversibles. Cette pathologie est évolutive
mais la progression des lésions peut être stoppée. 80% des PC sont dues à l’alcool et plus
fréquentes chez les hommes que les femmes
Il existe 2 types de PC :


La P.C obstructive (assez rare) : dilatation des canaux excréteurs et des lésions de
fibrose de leur épithélium due à un obstacle au niveau du canal pancréatique comme
une tumeur, ou une sténose
La P.C calcifiante : présence de calculs protéino-calcique lithiase pancréatique.
Les étiologies sont :



Alcoolisme chronique
Mucoviscidose
Formes familiales héréditaires
Chirurgie du pancréas
Les indications de la chirurgie sont :


Complications de la pancréatite chronique
Tumeur ou cancers
Les lithiases biliaires
La lithiase peut passer totalement inaperçue mais si des signes cliniques se présentent, le
traitement peut être soit médicamenteux, soit chirurgical.
But du régime
Les pancréatites
La pancréatite aigue


Compenser l’hypercatabolisme
Eliminer l’alcool
La pancréatite chronique


Compenser l’hypercatabolisme : lutte contre l’amaigrissement
Eliminer l’alcool
Audrey Delissey


Contrôle de l’apport lipidique pour prévenir une stéatorrhée et compenser la
malabsorption digestive éventuelle
Surveillance de l’apport glucidique pour éviter les accidents hypoglycémiques quand
le diabète s’installe
Les lithiases biliaires
Le traitement est médical ou chirurgical, les seules mesures diététiques seront des conseils :



Alimentation équilibrée et bien répartie sur la journée
Apport en fibres végétales réguliers
Pas de repas trop copieux
Chirurgie du pancréas
La pancréatectomie caudale (queue du pancréas)

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


Compenser l’hypercatabolisme : lutte contre l’amaigrissement
Eliminer l’alcool
Contrôle de l’apport lipidique pour prévenir une stéatorrhée et compenser la
malabsorption digestive éventuelle
Surveillance de l’apport glucidique pour éviter les accidents hypoglycémiques quand
le diabète s’installe
Eviter les complications des chirurgies digestives (diarrhées, malabsorption, …)
La duodéno-pancréatectomie céphalique
C’est une intervention grave, souvent pratiquée dans les cas de cancers ou pancréatite
chronique compliquée.


Palier aux conséquences de la gastrectomie partielle
o Palier à une satiété précoce
o Palier à un manque de régulation de la température
o Palier à la baisse de la motricité et des sécrétions gastriques
homogénéisation incomplète et diarrhées infectieuses. Problème
d’absorption du fer, du calcium, de la vit. C, de la vit. B12 et de coagulation du
lait.
o Prévenir un dumping syndrome
Palier aux conséquences de la pancréatectomie céphalique
o Palier à la baisse des sécrétions pancréatiques : prévention de la stéatorhhée et
créatorrhée
o Palier à l’arriver de la bile moins concentrée : prévention de la malabsorption
o Palier à la baisse d’imprégnation des aliments par le suc pancréatique et la
bile : malabsorption et diarrhée de malabsorption
o Palier à la possible insuffisance endocrine
Pancréatectomie totale
Palier aux conséquences de la pancréatectomie :

Palier à la possible insuffisance endocrine : diabète obligatoire et instable
Audrey Delissey
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Palier à la suppression des sécrétions pancréatiques même sous extrait pancréatiques
systématique : prévention de la stéatorhhée et créatorrhée
Palier à l’arriver de la bile moins concentrée : prévention de la malabsorption
Palier à la baisse d’imprégnation des aliments par le suc pancréatique et la bile :
malabsorption et diarrhée de malabsorption
Le régime
Les pancréatites
La pancréatite aigue
Souvent, le traitement consiste à mettre en place des mesures de réanimation et un traitement
des symptômes. On pourra mettre en place :



une nutrition parentérale exclusive
un apport énergétique élevé pour compenser l’hypercatabolisme.
En général, sous p.m, un régime pauvre en glucide du fait d’une intolérance sera mis
en place
La pancréatite chronique, particulièrement calcifiante
L’interrogatoire alimentaire a une grande importance afin de déceler les erreurs alimentaires.
Le traitement diététique consiste en :
1. Suppression absolue et définitive de l’alcool
L’ingestion même occasionnelle est mal tolérée et peut déclencher des crises douloureuses en
plus de l’évolution des lésions pancréatiques.
2. Apport énergétique augmenté
Souvent les patients sont maigris et présentent une malabsorption. On essaiera d’augmenter
les apports énergétiques pour maintenir un poids stable.
3. Apports lipidiques contrôlées mais normaux
Un apport normolipidique est nécessaire malgré la stéatorrhée du fait des enzymes gastroprotégées. On fera attention aux aliments très gras (charcuterie, fritures), on privilégiera les
matières grasses crues.
4. Apports protéiques augmentés ou normal suivant p.m
On mettra en place une alimentation hyperprotéique afin de pallier à la créatorrhée et selon
l’état général du patient pour pallier à restaurer le capital musculaire ou à le maintenir
5. Apports glucidiques surveillés et normaux
En effet, un potentiel diabète peut se déclarer. On veillera donc :
o Privilégier les glucides complexes, à IG bas,
o Limiter voire supprimer les sucres purs simples et produits sucrés à IG haut.
6. Si insuffisance endocrine
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Souvent, il y a des problèmes de glycorégulation pouvant être corrigés avec une alimentation
diabétique insulino-dépendant et sans sucre et produits sucrés
7. Apports hydriques normaux sous forme d’eau
8. Apports surveillés en vitamines et minéraux mais si l’alimentation est suffisante et
variée, elle suffit à couvrir tous les besoins
Eventuellement une supplémentation en vitamines liposolubles en cas de stéatorrhée
importante.
Les lithiases biliaires
Le régime n’a de légitimité que dans le cas d’une intervention, étant une chirurgie du tube
digestif, la réalimentation se fera de façon progressive, après émission des gaz :
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
1 er jour : TTB
2 et 3 eme jour : repas léger : jambon, purée, compote
A partir du 4 eme jour et pendant 3 à 4 jours en fonction de la tolérance du patient
Eviter les graisses cuites et préparations grasses pendant plusieurs semaines
Chirurgie du pancréas
Les dérivations
1. Pas d’amputation, la réalimentation post-opératoire est en 1 er temps : Nutrition
parentérale
2. Puis ce sont les directives de réalimentation orales classiques :
o 1 er jour après gaz : TTB
o Sans résidu : 1 jour
o Sans fibre
o Suivant tolérance normal léger
o Suppression totale et définitive de l’alcool
o Alimentation équilibrée
La pancréatectomie caudale (queue du pancréas)
On supprime donc la queue du pancréas où l’on retrouve les îlots de Langerhans : le risque
principal est donc le diabète. Le patient risque d’être dénutri, amaigris car toutes les fonctions
sécrétoires, endocrines et exocrines sont perturbées.
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1. Nutrition parentérale après une semaine de réanimation
2. Puis ce sont les directives de réalimentation orales classiques :
a. 1 er jour après gaz : TTB
b. Sans résidu : 1 jour
c. Sans fibre
d. Suivant tolérance normal léger
3. Hyperénergétique
Mise en place progressive et selon la tolérance du patient, le but étant de rétablir un état
nutritionnel satisfaisant
4. Apports protéiques légèrement augmenté
Sur p.m, autour de 15% AET, selon l’état général du patient
5. Apports lipidiques autour de 30 à 35% AET
Si présence d’une stéatorrhée, prise d’enzymes gastroprotégés. Selon la tolérance du patient
6. Apport glucidiques à moduler selon les cas
 Si le diabète est latent, selon l’équilibre glycémique, on supprimera le sucre et les
produits sucrés
 Si le diabète est franc, une insulinothérapie sera mise en place, en début de
réalimentation, on supprimera tous les sucres simples et produits sucrés. Puis on
pourra les réintroduire en phase de stabilisation. On mettra en place ensuite un régime
diabétique DID.
7. Régime normal léger
Evolution prudente avec réintroduction progressive des aliments selon tolérances du patient
8. Suppression totale et définitive de l’alcool du fait de l’endommagement des acini.
Audrey Delissey
La duodéno-pancréatectomie céphalique et totale
Le patient risque d’être dénutri, amaigris car toutes les fonctions sécrétoires, endocrines et
exocrines sont perturbées.
1.
2.
3.
4.
Nutrition parentérale après une semaine de réanimation
Hyperénergétique
Hyperprotidique
Normolipidique pour ne pas surcharger le pancréas en veillant à la qualité des lipides
(pas de fritures, panures, …) et on privilégiera les graisses crues
5. Régime diabétique en fonction de la présence de diabète ou non, suppression du sucre
pur et des produits sucrés en 1 er intention
6. Attention aux vitamines et minéraux, une complémentation en vitamines liposolubles,
en fer et en calcium est conseillée.
7. Puis ce sont les directives de réalimentation orales classiques :
a. 1 er jour après gaz : TTB
b. Modification de texture : mixée
c. Sans résidu : 1 jour
d. Texture molle
e. Sans fibre
f. Suivant tolérance normal léger
8. Fractionnement en 6 à 8 repas de volume identique puis évolution en 5 repas
9. Pas de liquide pendant les repas
10. Température tiède
11. Eviter les aliments très concentrés en sucre et en sel
12. Suppression totale et définitive de l’alcool du fait de l’endommagement des acini.
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Conseil hygiéno-diététique aux patients alcoolique
L’arrêt de l’intoxication alcoolique est la clé du traitement de nombreuses pathologies. Le/la
dietéticien(ne) pourra intervenir en consultation individuelle ou en atelier.
1. Apprendre à découvrir les boissons sans alcool : eaux (plates, petillantes, aromatisées,
édulcorées), cocktails aux jus de fruits, jus de fruits, sodas, …
Eviter les boissons rappelant les boissons alcoolisées type biére sans alcool, panaché,
cocktail sans alcool, qui pourraient favoriser la reprise
2. Recadrer un rythme de repas, à heures réguliéres, ce doit être un moment convivial,
adapté au goût du patient
3. Proposer des petites collations à base de fruits ou produits laitiers
4. Varier les repas, les saveurs, les couleurs, … pour faire redécouvrir les goûts au
patient altéré par l’alcool
5. Prévenir la compensation par le café et les boissons sucrées qui entrainent nervosité et
prise de poids
6. Inciter à la marche, aux sorties, aux activités nouvelles
7. Inciter à l’adhésion à une association pour favoriser le traitement avec des échanges
sur l’abstinence et un soutien psychologique
8. Ne plus utiliser de produits à base d’alcool afin de ne pas tenter le patient et aider le
corps au sevrage (parfum, déodorant, alcool pour désinfecter, …)
Audrey Delissey
Réintroduction
Les pancréatites
L’évolution se fera souvent vers une reprise progressive de l’alimentation orale dès que les signes
fonctionnels sont normaux.
Il sera :


Sans alcool
D’abord sous nutrition entérale, puis per os, hyperénergétique, hyperprotéique et équilibrée
Exercice
1. ¼ L de vin rosé à 12° =
kcal
2. 1 L de vin rouge à 10° =
kcal
3. 30 mL d’anisette à 45° =
kcal
Audrey Delissey