EVC-EPR, la complexité psychologique de la prise en

publicité
EVC/EPR
LA COMPLEXITE PSYCHOLOGIQUE
DE LA PRISE EN CHARGE
CRFTC- Formation niveau 2
Raphaëlle BEDOIAN
Psychologue clinicienne
1
INTRODUCTION


-
-

2

Contexte
Parcours médical du patient
Service de réanimation neurochirurgicale
Rééducation et réadaptation fonctionnelle dans les services
de médecine physique et de réadaptation (MPR) où le
diagnostic est posé
Services de Soins de Suite et de Réadaptation, ou Unités de
Soins de Longue Durée, ou Maisons d’accueil Spécialisées
(MAS), ou organisation de soins à domicile
Concept de « soins prolongés » pour la création d’unités
spécifiques EVC-EPR, qui s’adresse à des personnes
« atteintes de maladies chroniques invalidantes avec risque
de défaillance des fonctions vitales, nécessitant une
surveillance médicale constante et des soins continus à
caractère technique ».
Circulaire DHOS du 3 mai 2002 - Recommandations
I- LE PATIENT
Son expérience subjective, dans la littérature



-
3
Le coma et l’éveil
- situation de dépendance
- amnésie
Le « trou-réa »: Michèle Grosclaude
« Risque de perte de l’identité subjective »:
Hélène Oppenheim-Gluckman
Sentiment d’inquiétante étrangeté
Sentiment de perte de l’identité humaine
I- LE PATIENT
Communiquer avec lui

Poser l’hypothèse de la permanence du sujet et de sa vie
psychique.

Parler avec le patient est un soin.

S’adresser à lui nécessite :
L’investissement de sa propre parole, « parler vrai », de manière
authentique (qui suppose une certaine disponibilité psychique)
De maintenir une cohésion entre la voix, le geste et les mots énoncés.
De ne pas utiliser une forme impersonnelle (« on », « il faut », « il est,
il a »)
-

4
Quelques conseils
I- LE PATIENT
Communiquer avec lui

-
-

5
Le corps qui parle
Ce qui s’impose d’emblée dans la relation avec le patient est son
corps
Les « comportements-liens », H. Oppenheim-Gluckman:
« Comportements fondamentaux qui rattachent le sujet à son histoire
personnelle et familiale inconsciente (…), qui sont une mise en acte de
l’inconscient dans le corps, un comportement signifiant »
Les « gestes élémentaires », H. Oppenheim-Gluckman:
« Gestes qui introduisent la plus petite différence entre l’avant et
l’après du mouvement observé (…) (par exemple la différence entre le
fait de tendre et de ne pas tendre l’index) »
Exemple du « cahier des observations » (équipe soignante et
famille)
II- LA FAMILLE
Bouleversement
familial
-Perte des repères familiaux
-Redistribution des places de chacun
-Liens familiaux perturbés (relations fusionnelles ou
ruptures…)
-Réactualisation de problématiques familiales anciennes
 Blessure narcissique
-Sentiment de honte
-Isolement social
6
II- LA FAMILLE
Mécanismes de défense



-


7
J. Bergeret : « Activité du Moi destinée à protéger le
sujet contre une trop grande exigence pulsionnelle »
Ils sont inconscients et donc involontaires
Ils ont un sens et une fonction:
Ils protègent la cohésion de l’appareil psychique
Ils facilitent l’adaptation au monde externe
Ils ont pour objectif de réduire la tension pulsionnelle
et l’angoisse qui en résulte.
Ils sont inconstants et fluctuants
Ils dépendent de la personnalité et de l’histoire de
chacun
II- LA FAMILLE
Mécanismes de défense (A. Freud)










8
La projection
L’introjection
L’isolation
La formation réactionnelle
La régression
Le retournement contre soi
Le refoulement
La transformation en contraire
L’annulation
La sublimation
II- LA FAMILLE
Circulation des affects










9
Sentiment de culpabilité
Sentiment d’inquiétante étrangeté
Colère et agressivité
Frustration
Espoir et/ou découragement
Sentiment d’impuissance, ou de toute-puissance
Expression de pulsions agressives voire mortifères
Ambivalence
Angoisse de séparation
Angoisse d’abandon
II- LA FAMILLE
Formaliser les rencontres



10
Le groupe de parole animé par un psychologue :
Permettre aux familles une relecture narrative de l’évènement de
l’accident pour y dégager du sens
Faciliter la verbalisation d’affects
Éclairer leurs ambivalences et les aider à surmonter les épreuves
(états de santé…)
Favoriser l’échange et le soutien des familles entre elles
Les réunions d’information avec les familles :
Accompagnement fondé sur l’information
Reconnaissance de la place thérapeutique de la famille auprès du
patient
Inclusion de la famille dans la prise en charge du patient
Les rencontres informelles entre l’équipe et la famille
III- LES SOIGNANTS
État des lieux

-




11
Clinique de l’extrême:
Prise en charge difficile psychiquement et physiquement
Ebranlement de nos certitudes et de nos repères habituels
Idéal de soignant mis à mal
Notion de chronicité
Constat : la souffrance des familles se télescope avec celle des
soignants, dans une confusion des rôles et des fonctions de chacun
Besoin de mettre de la parole dans un contexte sans parole
Nécessité d’un travail pluridisciplinaire
Nécessité d’un travail sur les interactions soignant-famille-patientinstitution et leurs effets
III- LES SOIGNANTS
Soutien de la motivation




12
L’appartenance à un groupe pluridisciplinaire, avec un
degré d’implication et un système de valeurs communs
La formation
Le questionnement éthique
Cf. Avis du Comité Consultatif National d’Ethique 1986
concernant les expérimentations sur les malades en état
végétatif chronique (rapport 1986): « Le patient en état végétatif
est un être humain à part entière, il n’est ni mort ni mourant »
Le projet de vie, en lien avec la famille, et le projet de soins,
pour donner du sens à la prise en charge
BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages





13
Bergeret Jean, Psychologie pathologique, théorie et
clinique, Paris, Masson, 1995, 338 p.
Freud Anna, Le Moi et les mécanismes de défense,
Paris, Puf, 2004, 166 p.
Freud Sigmund, « L’inquiétante étrangeté », in
L’inquiétante étrangeté et autres essais, Paris,
Gallimard, p.139-171
Godbeter-Merinfeld Edith, Le deuil impossible.
Familles et tiers pesant, Bruxelles, De Boeck, 2005,
267 p.
Grosclaude Michèle, Réanimation et coma. Soin
psychique et vécu du patient, Issy-les-Moulineaux,
Masson, 2007, 222 p.
BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages (suite)





14
Ionescu Serban, Jacquet M.M., Lhote C., Les mécanismes
de défense. Théorie et clinique, Paris, Nathan, 1997, 320 p.
Oppenheim-Gluckman Hélène, La pensée naufragée, clinique
psychopathologique des patients cérébrolésés, Paris,
Economica, 2006, 229 p.
Oppenheim-Gluckman Hélène, Mémoire de l’absence.
Clinique psychanalytique des réveils de coma, Paris, Masson,
1996, 176p.
Ruszniewski Martine, Le groupe de parole à l’hôpital, Paris,
Dunod, 2007,176 p
Ruszniewski Martine, Face à la maladie grave. Patients,
familles, soignants, Paris, Dunod, 1999, 206 p.
BIBLIOGRAPHIE
Articles



15
De Bontridder Patricia, Bosman Nicole, Un présent tellement
absent. Clinique systémique des états de conscience altérée,
« Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de
réseaux », n°36, 2006, p.125-135
Gegout Nicolas, Au-delà du traumatisme: situation en
suspens, famille en mouvement, « Thérapie Familiale »,
volume 31, 2010, p.233-248
Gegout Nicolas, Les familles des patients en état végétatif
chronique ou pauci-relationnel. La position reconnue des
proches : un impératif éthique de démocratie du soin, éditorial
du site de l’Espace Ethique APHP, juillet 2008
BIBLIOGRAPHIE
Articles (suite)



16
Godbeter-Merinfeld Edith, Familles et corps souffrant,
« Cahiers Critiques de la Thérapie Familiale et de Pratiques de
Réseaux », n°36, 2006, p.5-11
Lampe Pascale, Le traumatisme crânien: un regard
systémique posé en plusieurs temps, une manière de revoir les
actes manqués freudiens, « Cahiers critiques de thérapie
familiale et de pratiques de réseaux », n°30, 2003, p.117-128
Vanhaudenhuyse A., Schnakers C., Boly M, Perrin F.,
Brédart S., Laureys S., Détecter les signes de conscience
chez le patient en état de conscience minimale,
« Réanimation », n°16, 2007, p.527-532
Téléchargement