voir - ANMTEPH
publicité
www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Qu’est-ce que le QuantiFERON® ? Test sanguin de dépistage de l’infection tuberculeuse. QuantiFERON® Test ELISA qui mesure la réponse immunitaire à médiation cellulaire à l’infection tuberculeuse. TB – Gold in tube Très spécifique du complex tuberculosis, et non affecté par le BCG. Test sanguin de dépistage de l‘infection tuberculeuse Détecte l’infection latente et la tuberculose maladie Name 2 www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Principe des tests immunologiques (IGRA et IDR) Réponse Immunitaire Réponse immunitaire: de l’infection latente à la maladie PRINCIPE Immunité à médiation cellulaire (Libération d’IFN-γ par les lymphocytes T) Infection Tuberculeuse Latente Tuberculose Maladie Charge bactérienne Infection T0 (0 à 3 semaines) Infection 3 T3 Temps Maladie 4 www.QuantiFERON.com Comment dépister l‘ITL? Principe de la réaction immunitaire www.QuantiFERON.com Les bases du QFT - 1 Les Cellules Présentatrices de l’Antigène (CPA) rencontrent l’ antigène Sources: Andersen P et al, Lancet 2000 www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Les bases du QFT - 2 Les bases du QFT - 3 Les CPA phagocytent l’antigène, « l’apprêtent », et présentent les fragments (épitopes) via CMH II Les lymphocytes T effecteurs spécifiques de l’antigène reconnaissent les épitopes présentés par les CPA www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Les bases du QFT - 4 CHOIX DES ANTIGENES Spécificité Les lymphocytes T sont activés et sécrètent des cytokines, dont l’ IFN-γ La quantification de l’IFN-γ sécrété fournit une mesure de la réponse immune cellulaire spécifique. 10 www.QuantiFERON.com Spécificité du QFT vs IDR Complex Tuberculosis M. tuberculosis Spécificité du QFT vs IDR www.QuantiFERON.com BCG CFP-10 TB-7.7 IDR ESAT-6 CFP-10 TB-7.7 IDR M. tuberculosis + + + + M. abcessus - - - + M. africanum + + + + M. avium - - - + M. bovis + + + + M. branderi - - - + M. celatum - - - + BCG Antigènes spécifiques du BK IDR Mycobactéries environnementales 11 Souches environnementale s ESAT-6 ESAT-6 CFP-10 TB-7.7 IDR M. chelonae - - - + Gothenberg - - - + M. fortuitum - - - + Moreau - - - + M. gordonii - - - + Tice - - - + M. intracellulare - - - + Tokyo - - - + M. kansasii + + - + Danish - - - + M. malmoense - - - + Glaxo - - - + M. marinum + + - + Montréal - - - + M. oenavense - - - + Pasteur - - - + M. scrofulaceum - - - + M. smegmatis - - - + M. szulgai + + - + M. terra - - - + M. vaccae - - - + M. xenopi - - - + 12 www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Le QFT détecte l’infection “actuelle” Lymphocytes T effecteurs IDR QFT 24h 48h 72h Lymphocytes T mémoire DUREE D’INCUBATION • Les lymphocytes T effecteurs produisent de l’IFN-γ après quelques heures de stimulation • Les lymphocytes T mémoires doivent se différencier et prennent plus de 24h avant une production significative d’IFN- γ • QFT utilise 16 à 24h d’incubation. L’IFN- γ mesuré est produit par les lymphocytes effecteurs, qui ne survivent pas sans antigène. • Le QFT mesure donc une infection «actuelle» Sources: Wherry EJ, Ahmed R. Memory CD8 T-cell differentiation during viral infection. J Virol. 2004 Jun;78(11):5535-45. Kaech SM, Wherry EJ, Ahmed R. Effector and memory T-cell differentiation: implications for vaccine development. Nat Rev Immunol. 2002 Apr;2(4):251-62 14 13 www.QuantiFERON.com Les tubes de prélèvement www.QuantiFERON.com QuantiFERON -Gold In Tube ® Tube Nul : contrôle négatif. Il permet d’éliminer le bruit de fond éventuel du prélèvement. Etape 1: prélèvement et incubation sur sang total hépariné Nil TB Mitogen IFN-γ stable à +4°C pendant au moins 4 semaines. Tube Antigène : contient les 3 antigènes spécifiques du BK : ESAT-6, CFP-10, TB 7.7 Tube Mitogène : contient de la PHA et permet de s’assurer que le système immunitaire est fonctionnel. Intérêt: •Identifier les individus dont le système immunitaire est défaillant •Valider les conditions de traitement des échantillons Prélèvement sanguin 3x1mL Incubation à 37ºC pendant 16-24 H Centrifugation des tubes pendant 15 min Option 1: Incubation au laboratoire. Envoi des tubes au laboratoire dans les 16 heures. Option 2: Incubation sur place. Envoi des tubes au laboratoire, dans les 3 jours suivant l’incubation. www.QuantiFERON.com www.QuantiFERON.com Expression des résultats QuantiFERON -Gold In Tube ® Etape 2: Dosage ELISA de l’IFN-γγ Ajout plasma et conjugué Incubation for 120min à température ambiante Lavage et ajout substrat Tube Antigène – tube négatif < 0,35 UI/ml Avec tube mitogène – tube négatif ≥ 0,5 UI/ml Infection à M. tuberculosis peu probable Ajout solution stop et lecture de l’absorbance Tube Antigène – tube négatif ≥ 0,35 UI/ml Quelque soit la valeur du tube mitogène Infection à M. tuberculosis probable Calcul et impression des résultats technique ELISA “Standard”, facile à mettre en œuvre Tube Antigène – tube négatif < 0,35 UI/ml Avec tube mitogène – tube négatif < 0,5 UI/ml Résultat indéterminé Contrôle de Qualité interne: garanti la fiabilité du résultat Automatisation possible. www.QuantiFERON.com Signification des résultats Vous avez prescrit le QFT en dépistage d’ITL • www.QuantiFERON.com Vous avez prescrit le QFT devant une suspicion de Tuberculose maladie • QFT négatif : Sensibilité de 84,5%* au seuil de 0,35UI/ml. Un test négatif ne permet pas d’exclure une TM. • QFT positif : QFT négatif : Infection latente très peu probable Permet d’éliminer une ITL avec une probabilité proche de 100%. (VPN de 99,7%*) • QFT positif : Infection très probable En complément de l’examen clinique et de l’interrogatoire, permet d’orienter vers une infection latente récente ou ancienne (Spécificité de 99,2%*) Un QFT « indéterminé » signifie que le système immunitaire du patient est défaillant (immunodéprimé). Ce type de résultat est riche d’enseignement et doit orienter vers une prise en charge spécifique . Un résultat indéterminé peut être la conséquence d’un mauvais traitement de l’échantillon et ce point doit être vérifié avant interprétation du résultat. .*Méta-analyse Diel, Chest 2010 Signification des résultats Un test positif doit être interprété en complément d’autres arguments (radio, clinique, contexte…). A lui seul, il ne peut permettre de poser un diagnostic de TM. Un QFT « indéterminé » signifie que le système immunitaire du patient est défaillant (immunodéprimé). Ce type de résultat est riche d’enseignement et doit orienter vers une prise en charge spécifique . Un résultat indéterminé peut être la conséquence d’un mauvais traitement de l’échantillon et ce point doit être vérifié avant interprétation du résultat. .*Méta-analyse Diel, Chest 2010 www.QuantiFERON.com Conduite à tenir face à un QTF positif * www.QuantiFERON.com 1. Eliminer une Tuberculose maladie Aucun symptôme Radiographie strictement normale (si doute scanner, recherche de BK,) 2. Rechercher un contexte d’immunodépression (infection VIH, trt anti-TNF, corticothérapie..) indication à un traitement ? 3. S’agit-il d’une infection tuberculeuse récente ? - Age? Durée du travail potentiellement exposant ? Séjour en pays d’endémie ? Lieu de naissance ? - Historique des IDR - Contage récent ?... indication à un traitement ? Recommandations Françaises * E.Bouvet, SOHF Lausanne 5 Sept 2013 Title, Location, Date www.QuantiFERON.com Avis du HCSP (juillet 2011) www.QuantiFERON.com 22 Avis du HCSP (juillet 2011) Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Enquêtes autour d’un cas (patients à partir de 5 ans) Patients infectés par le VIH « L'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé. « Il faut dépister systématiquement l’ITL et la traiter chez les patients infectés par le VIH. Les performances des tests IGRA sont intéressantes surtout en population vaccinée par le BCG. Ils permettent de proposer un traitement à une population plus restreinte. Il semble par ailleurs que l'intérêt d'une prise de sang unique (versus IDR et lecture en deux séances) puisse permettre de réduire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue. » Ce dépistage doit donc faire partie du bilan initial. Il sera préférentiellement effectué par un test IGRA dont le résultat est objectif, chiffré, dont la traçabilité est meilleure que celle de l’IDR et dont les performances sont moins affectées que celles de l’IDR. » Population générale (2008) Population générale (2008) Entourage familial 9 / 105 VIH Incidence estimée de la TM 9 / 105 Incidence estimée de la TM De >400 / 105 à 810 / 105 >1 000 / 105 Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf www.QuantiFERON.com Avis du HCSP (juillet 2011) www.QuantiFERON.com Avis du HCSP (juillet 2011) Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha Personnels de santé (y compris stagiaires et étudiants) « Pour les personnels de santé, il est recommandé : « Les recommandations sont de dépister systématiquement tous les patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha. Ce dépistage sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA compte tenu de ses meilleures performances dans cette population, en particulier si les sujets ont été vaccinés par le BCG. » Population générale (2008) de réaliser un test IGRA de référence lors de l’embauche si l’IDR est > 5 mm - de limiter la réalisation de tests IGRA en surveillance, quel que soit le niveau de risque tuberculeux d’un service, aux seuls cas d’exposition documentée à un cas index contagieux. » Patients sous anti-TNF alpha Incidence estimée de la TM Population générale (2008) Personnels de santé Incidence estimée de la TM 9 / 105 116,7/ 105 Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf www.QuantiFERON.com - Avis du HCSP (juillet 2011) 9 / 105 De 15 / 105 à 17,3 / 105 Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf www.QuantiFERON.com Avis du HCSP (juillet 2011) Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Pour le diagnostic de l’ITL, le HCSP recommande l’utilisation des tests IGRA dans les indications suivantes: Personnels de santé (y compris stagiaires et étudiants) - suite Migrants Surveillance des personnels, en dehors de tout cas d’exposition documenté: - IDR, si >15mm réaliser alors un test IGRA Lors de l’exposition à un cas contagieux: - T0: IGRA, celui de l’embauche ou maximum 3 semaines après le début du contact - T3: IGRA Population générale (2008) Personnels de santé Incidence estimée de la TM 9 / 105 « Pour les patients âgés de 5 à 15 ans, le dépistage de l’ITL pourrait être pratiqué avec un test IGRA, ce qui limiterait les perdus de vue à la lecture. » De 12 / 105 à 17,3 / 105 Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf Population générale (2008) Migrants (2008) Incidence estimée de la TM 9 / 105 43,2 / 105 Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf www.QuantiFERON.com Aide au diagnostic de la TM www.QuantiFERON.com HAS 2006: « Pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose maladie souvent difficiles à étiqueter » MERCI DE VOTRE ATTENTION HCSP 2011: « La tuberculose chez l’enfant notamment avant l’âge de 5 ans, peut être difficile à diagnostiquer car il s’agit souvent de formes pauci bacillaires. Les tests IGRA peuvent alors être utilisés comme aide au diagnostic en complément des autres investigations. » Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haute Autorité de santé – Test de détection de la production d’Interferon γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses – Service évaluation des actes professionnels - Décembre 2006. www.has-sante.fr. Title, Location, Date www.QuantiFERON.com Que faire d’un QFT positif? www.QuantiFERON.com A l’embauche Au cas par cas, traitement si arguments en faveur d’une ITL récente Si pas de traitement, suivi régulier pour dépister au plus tôt une éventuelle TM. QFT positif = Infection tuberculeuse, non datée. Eliminer une TM avec l’aide d’une consultation spécialisée (pneumologie ou infectiologie). Que faire d’un QFT positif? En l’absence de TM et d’immunosuppression, s’agit-il d’une ITL ancienne ou récente ? Lors d’une enquête autour d’un cas 30 Rechercher un contexte d’immunosuppression (greffe, VIH, anti-TNF, cancer, chimiothérapie,…) – Traitement antituberculeux à discuter avec le médecin référent de la pathologie immunosuppressive Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf La probabilité d’une ITL ancienne augmente avec : – L’âge – La durée du travail potentiellement exposant – Les séjours en zone d’endémie Tenir compte de l’historique des IDR, d’un IGRA de référence, des antécédents de BCG Si QFT + fait < 4 semaines après exposition (T0), ITL ancienne Si QFT + fait > 4 semaines après exposition, ITL récente si : – QFT négatif jusque-là – Pas de notion d’exposition ancienne Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf 31 32 www.QuantiFERON.com De l’ITL à la TM: facteurs de risque www.QuantiFERON.com Questions fréquentes Quel délai entre une IDR et un QFT? « Treize études ont analysé s’il existait un effet « boost » de l’IDR sur le résultat du test IGRA. Cinq études ne retrouvent pas cet effet pour un test IGRA réalisé 28 jours à 9 mois après l’IDR alors que sept études retrouvent un effet possible si le test IGRA est réalisé dans les 21 jours suivant l’IDR. Cet effet n’est retrouvé que dans le cas d’IDR positive et ne concerne que des valeurs de positivité de l’IGRA proches du seuil. Les IDR négatives ne « boostent » pas les tests IGRA. En pratique, le test IGRA pourra être réalisé à la lecture de l’IDR. » … et si un doute persiste… Sources Haut Conseil de la Santé Publique. Tuberculose et tests de détection de l’interferon gamma, rapport du groupe de travail, juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110701_interferongamma.pdf Haut Conseil de la santé publique, Avis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma, 1er juillet 2011. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf Leroy H. et al in La revue du praticien vol. 62, avril 2012 p 484, d’après Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:1352-64. 33 www.QuantiFERON.com 34 Réversion avec IDR et tests IGRA www.QuantiFERON.com Réversions des tests IGRA Des QFT positifs peuvent se négativer au cours du suivi, principalement Avec l’IDR le phénomène de réversion demeure très exceptionnel (immunodépression, réalisation...) voire inexistant: sur les valeurs proches du seuil (5% des résultats). Le contexte clinique demeure important: “Une fois que l’IDR se positive elle demeure positive” Uniquement recommandée chez personnes adultes, en bonne santé et immunocompétentes Avec les tests IGRA le phénomène de réversion existe Sous traitement Réversion “spontanée” Non recommandée si la personne est immunodéprimée ou avant traitement par anti-TNF par exemple. Les résultats dans cette zone doivent être confirmés juste avant la mise en place d’une prophylaxie Avantage ou limite ? Significations: Dormance du BK ? Personne ne le sait Eradication du BK ? Probablement Faux positifs ? Probablement pas www.QuantiFERON.com Bénéfices du QuantiFERON vs IDR IDR QuantiFERON Antigènes utilisés Tuberculine: plus de 200 antigènes ESAT6, CFP10, TB 7.7 Mobilisation du patient Injection J1, lecture J3 Un seul prélèvement sanguin, une seule visite Type de test In vivo, opérateur dépendant In vitro, simple prise de sang, lecture standardisée avec contrôles de qualité Contrôles / témoins Non Seuils de positivité Multiples Contrôle mitogène Sources 1 – Diel et al, Performance of IGRAs and the TST: A new and up-to-date Meta-Analysis, Chest 2009 3 – Hsia 2012 Contrôles qualité Avantages du QuantiFERON • Spécifique du BK • Pas d’interférence avec le BCG. • Pas de perdus de vue • Pas d’effet booster • Résultats reproductibles, précis et automatisables • Evite les faux négatifs • Certifie la qualité des résultats • Meilleure précision • Spécificité 99,2% Unique: 0,35 UI/ml 2 – Cheallaigh 2013 4 – Avis de la HAS
