Dossier soins - IFSI - Pitié
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Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière-Charles Foix DOSSIER DE SOINS PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de Soins Plan de la présentation Définitions -Objectifs Réglementation - Recommandations Eléments de traçabilité Evaluation - Indicateurs Qualité PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier Patient (DPA) Définition* « Le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour » *FH Roger – France HAS/Dossier du patient/ juin 2003 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier Patient Contenu du dossier médical • Les informations recueillies / consultations / urgences / séjour : […] Lettre du médecin / consultation Motifs d’hospitalisation Recherche d’antécédents - facteurs de risques Conclusions de l’évaluation clinique initiale Informations relatives à PEC en cours d’hospitalisation Dossier d’anesthésie (art R 1112-2 CSP) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier Patient Contenu du dossier médical (suite) • Les informations recueillies / consultations / urgences / séjour : Dossier transfusionnel CRO ou CRA Eléments relatifs à la PM, à son exécution et aux examens complémentaires Dossier soins ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers Informations relatives aux soins dispensés/ autres professionnels de santé (art R 1112-2 CSP) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier Patient Contenu du dossier médical (art R 111262 CSP) • Les informations établies / fin du séjour : CRH et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie Prescription de sortie et doubles ordonnances de sortie Modalités de sortie (domicile, autres structures) Fiche de liaison infirmière PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Stratégie d’implantation • Obligation de disposer d’un dossier de soins (APHP Paris, ARS-IDF) • Implantation relève des missions /directeur de soins • Elaboration d’un guide d’utilisation / groupe pluri professionnel Forme du dossier • Ecrit support électronique = écrit support papier* • Forme et structuration harmonisées /même établissement *Art. 1316-3 du Code civil inséré par la loi n°2000- 230 du 13 mars 2000 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Définition* « Document individualisé, qui regroupe toutes les informations concernant une personne soignée ou une famille utiles à l’ensemble des soignants et nécessaires à la mise en œuvre et à la continuité des soins infirmiers » *Dictionnaire des soins infirmiers, AMIEC Recherche 2009 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Définition HAS* « [...] Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière » * PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Objectifs (1) : • Transcrire tous les éléments relatifs aux rôles/ propre infirmier/ prescription médicale, au projet de soins et permettre le suivi du patient • Coordonner les actions de soins des paramédicaux autour d’objectifs communs • Tracer les PEC pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins. C'est dans ce cadre que s'effectuent les aspects médicolégaux du dossier • Apprécier l’évolution de l’état de santé du patient PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Objectifs (2) : • Coordonner les parcours patient • Donner des informations aux patients et à leur entourage conformément à la réglementation • Disposer de données relatives aux soins et aux prises en charge des patients permettant une analyse a postériori pour améliorer les pratiques et développer les opportunités de recherche en soins • Compléter le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information grâce à la pertinence de la traçabilité PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Réglementation et Recommandations • Traçabilité dans le dossier de soins Réglementation – exercice professionnel / CSP – textes relatifs aux droits des patients / Loi n°2002303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Recommandations – HAS – ARS PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Réglementation* • « L'infirmier identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » *Art R 4311-3 CSP PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Réglementation* • […] L'infirmier applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur …Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé Article R. 4312-29 CSP PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Réglementation* • « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. » *Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Recommandations • Traçabilité dans le dossier de soins Règles de bonnes pratiques et réglementation en matière de traçabilité – écrits chronologiques et lisibles= ne prêtent à aucune interprétation – écrits indélébiles – proscription : étiquettes vierges, correcteur blanc – identification sur chaque fiche du dossier o nom hôpital, pôle et service o nom patient = étiquette du séjour actuel PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Recommandations • Traçabilité dans le dossier de soins Traçabilité dès le début de la PEC à l’entrée jusqu’à la sortie* « Dès l’arrivée de la personne soignée, l’infirmier ouvre un dossier de soins qu’il renseignera tout au long du séjour » Vocabulaire professionnel, précis et adapté *Norme 3 Dossier de soins DHOS PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Recommandations • Traçabilité dans le dossier de soins En temps réel : – Date, heure, nom, statut du professionnel (fonction) ayant réalisé les soins et les observations – Soins du rôle propre et sur PM – Evaluations des actions de soins – Evénements indésirables (chute, sortie à l’insu du service…) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Eléments de traçabilité • A l’entrée du patient Renseignements administratifs –Etiquette patient –Adresse domicile –Date et heure d’entrée –Personne à prévenir ; nom, adresse, N° tel, lien de parenté -24H/24 –Personne de confiance : 1 seule PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité A l’entrée du patient • Eléments réglementaires Anonymat, sous X et/ ou sous secret Patient mineur Patient hospitalisé sous contrainte Patient gardé à vue Mesure de protection (tutelle, curatelle...) • Motif d’hospitalisation Ex : fièvre Dg médical si déjà écrit par le médecin dans le dossier PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité A l’entrée du patient • Recueil de données initial (RDI) Fonctions (mobilité, respiration, communication…) – Modes de vie (alimentation, hygiène…) – Conduites addictives (alcool, drogues, tabac) – Croyances, rites – Evaluation de la douleur – Taille et poids (mesures) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité Au cours du séjour - transmissions • Cibles- Problèmes de santé – Dg infirmiers • Actes de soins : Hygiène Soins techniques Information et Soins relationnels Soins éducatifs = Education thérapeutique Prise en charge de la douleur : Evaluation/ échelles, si douleur : type, site, actions antalgiques EvaluationsPSL-CFX des/Direction actesdesde soins soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité Au cours du séjour - administration médicaments* • Validation sur même support que prescription médicamenteuse Pour chaque médicament : –Date –Heure –Dose administrée –Voie d’administration –Nom, prénom et signature de l’IDE –Si non administration, la justification est tracée Pas de copie de médicament *Art : 06 avril 2011 CSP PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité Au cours du séjour • Examens complémentaires • Prise en charge de rééducation / prescription médicale • Evénements indésirables PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Eléments de traçabilité A la sortie • Résumé de soins infirmiers* Problèmes de santé prépondérants Interventions de soins Résultats des soins Evénements indésirables • Modalités de sortie • Modalités de suivi * Duboys Fresney PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Evaluation de la tenue du dossier • AP-HP annuelle jusqu’en 2011. En 2014, tous les 2/ans Référentiel commun / GH Hospitalisation complète et HDJ Tous les secteurs : MCO, Psy, SSR, SLD • HAS Gestion du dossier patient Accès du patient à son dossier… PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Evaluation de la tenue du dossier de soins • Objectifs Mesurer l’exhaustivité et la qualité des informations Analyser l’évolution d’une année sur l’autre Suivre les Indicateurs Qualité de Soins PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Indicateur qualité et sécurité des soins Définition * • Un indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif • C’est un outil d’aide à la décision, dont l’utilisation s’inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné • L’indicateur n’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire dans ce cadre *Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé Principes généraux ANAES Mai 2002 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Diffusion des indicateurs qualité sécurité des soins /public Indicateurs qualité et sécurité issus du DPA* • • • • • • • Tenue du DPA : MCO, PSY, SSR, HAD Délai d’envoi du CRH Traçabilité d’évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Tenue du dossier anesthésique Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre HAD Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie *Arrêté du 5 mars 2013 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Archivage • Possibilité pour le patient d’accéder à son dossier* nécessité, pour tous les professionnels paramédicaux, avant d’écrire dans le dossier, de se poser la question du partage des informations avec le patient, premier concerné par le contenu *Article L.1111-7 du CSP (loi du 4 mars 2002) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Archivage • La conservation est de 20 ans à compter du dernier passage (hospitalisation ou consultation) • Le délai de conservation suspendu par l’introduction de tout recours gracieux ou contentieux *Art. R. 1112-7 du CSP : conservation du dossier PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Dossier de soins Archivage • Exception Mineur âgé de moins 8 ans lors du dernier passage dans l’établissement 28ème anniversaire Personne décédée moins de 10 ans après dernier passage dans l’établissement 10 ans après décès Acte transfusionnel pratiqué PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 30 ans PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière-Charles Foix TRANSMISSIONS CIBLEES PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Plan de la présentation Définitions Structure PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Définition* “Mode d’organisation et d’enregistrement de la partie narrative des informations infirmières transcrites dans le dossier de soins afin de mettre en évidence les changements dans l’état de santé du patient, les priorités d’action et les résultats obtenus” *Dictionnaire des soins infirmiers, AMIEC Recherche 2009 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Information structurée : 2 outils • Transmissions Cibles (C) Données (D) Actions (A) Résultats (R) • Diagramme de soins PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Cibles Enoncé très précis, attire attention – Dg infirmier : douleur, anxiété… – Pb de santé : vomissements… – Evénement pour le patient : mariage d’un proche, départ au bloc… Ce n’est pas un Dg médical, ni une fonction, ni une action PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Cibles • A l’arrivée du patient : En lien avec le recueil de données –Cible « Entrée » –Réelle : mobilité physique réduite, incontinence urinaire… –Potentielle : risque de chute, risque d’atteinte à l’intégrité de la peau… PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Cibles • Au cours du séjour : En lien avec l’évolution de l’état de santé du patient, l’intervention chirurgicale –Réelle : départ au bloc, nausée, connaissances insuffisantes –Potentielle : risque de constipation, risque d’infection, risque d’atteinte à l’intégrité de la peau PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Cibles • Situations à risque / HAS Risque de dénutrition (Taille et poids systématiques à l’arrivée du patient) Conduites addictives (systématiques à l’arrivée) Risque d’escarre Risque de chute Risque infectieux Risque de phlébite Risque suicidaire PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Données • Informations précises, descriptives Objectives : observables (absence de miction depuis…, distension vésicale, agitation…) Subjectives : dires du patient (dit avoir envie d’uriner et n’y arrive pas …) Facteurs favorisants : liés au dg médical, à la situation (retrait sonde vésicale à 9h, anesthésie…) PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Actions • Présentes ou futures Rôle propre : toilette totale au lit, information donnée sur l’intervention, présence, explications sur les précautions à prendre pour se mobiliser, sur le traitement anticoagulant … Rôle prescrit : application protocole douleur, pose de sonde vésicale, antipyrétique administré... PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Résultats • Description de la réaction du patient aux soins (résultats d’actions réalisées) Immédiats : EN=2, dit être soulagé, semble avoir compris… Différés : est capable de réaliser l’auto sondage, se mobilise en respectant les consignes … PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Date/heure Nom/fonction Cible Données Actions Résultats 16/09/13 15h Durand IDE Entrée Entré à 14h30 Informations données sur intervention et déroulement du séjour. Livret d’accueil remis. Semble avoir compris Risque infectieux Néphrectomie, prévue demain à 11h Patient diabétique non insulinodépendant Cf. fiche de liaison 1, Préparation cutanée Risque infectieux Retour SSPI à 18h35 Perfusion, voie veineuse périphérique 2 Drains aspiratifs Pansement Surv. Cf tableau 16/09/13 19h Dupont IDE PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 Transmissions ciblées Date/heure Nom/fonction Cible Données Actions Résultats 17/09/13- 14h Martin ESI (2ème année) Douleur EN=7 à 13h 30 . Dit avoir mal au flanc gauche Médecin informé Application PM A évaluer Voisin IDE 17/09/13-15h Fournier IDE Douleur à type brulure Douleur Connais-sances Insuffi-santes EN=3 à 14h45 Dit être soulagé J1 Néphrectomie. Pose des questions. Ne connaît pas les précautions à prendre pour tousser et se mobiliser. Conseils donnés. Patient informé que le 1er lever est prévu cet après midi, avec le kiné PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 A compris Transmissions ciblées Tableau d’activités / diagrammes de soins • Propre à chaque service • Validation actes réalisés, uniquement • Contenu Paramètres et surveillances Soins de bases Soins techniques Pas de soins relationnels ni éducatifs PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013 PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
