Lire l`article complet

D
O
S
S
I
E
R
T
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
L’imagerie dans le diagnostic et le bilan d’extension
du cancer du pancréas exocrine
● B. Landi*, T. Lecomte*, N. Siauve*, C. Cellier*
P O I N T S
F O R T S
P O I N T S
F O R T S
■ Le scanner hélicoïdal est un examen de première intention après l’échographie en cas de suspicion diagnostique de
cancer du pancréas. La qualité de l’examen dépend de son
protocole de réalisation. Outre sa bonne sensibilité diagnostique, il permet d’évaluer de manière fiable l’extension
vasculaire et hépatique. En revanche, sa fiabilité pour déterminer l’extension péritonéale et ganglionnaire est limitée.
■ L’écho-endoscopie permet le diagnostic des tumeurs de
petite taille non visibles au scanner. Elle permet aussi de préciser l’extension loco-régionale, et de réaliser, si nécessaire,
une ponction-biopsie.
■ Ces deux examens ne sont pas en concurrence,
mais plutôt complémentaires pour le diagnostic et le bilan
d’extension.
■ En revanche, l’intérêt d’autres examens (IRM, PET scan,
laparoscopie) n’est pas actuellement établi.
e cancer du pancréas exocrine représente 95 % des
cancers du pancréas (1). Il est actuellement encore
découvert le plus souvent à un stade avancé ou métastatique. Néanmoins, les modalités de prise en charge, notamment en situation palliative, ont évolué ces dernières années. Le
clinicien dispose de nombreux examens pour faire le diagnostic
et le bilan d’extension du cancer du pancréas. Il doit décider de
la meilleure stratégie d’exploration afin de ne pas méconnaître
une petite tumeur accessible à un traitement à visée curative, et
de décider, dans un cadre multidisciplinaire, du traitement optimal. L’intérêt de ces différents examens sera discuté, ainsi que
leur place en pratique clinique. Nous envisagerons pour plus de
clarté, dans un premier temps, le diagnostic, puis le bilan d’exten-
L
* Services d’hépato-gastroentérologie et de radiologie,
hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
sion, même si la plupart des examens apportent des éléments de
réponse dans ces deux domaines.
DIAGNOSTIC
Examens d’imagerie
L’échographie abdominale est souvent le premier examen
demandé, notamment en cas de révélation clinique par un ictère.
Elle peut montrer une image nodulaire pancréatique, hypo-échogène mal limitée, mais sa sensibilité n’est que d’environ 60 %.
La visualisation du pancréas dépend de la présence ou non d’interpositions digestives, l’exploration de la queue du pancréas étant
particulièrement difficile. Le doppler couleur n’a d’intérêt que
pour l’examen des vaisseaux péripancréatiques.
Le scanner incrémental a une sensibilité diagnostique insuffisante, de l’ordre de 60 %, pour être considéré actuellement comme
un examen utile. Le scanner hélicoïdal a permis d’améliorer la
détection des petites tumeurs pancréatiques (2). Il s’agit donc
d’un examen de première intention en cas de suspicion diagnostique de cancer du pancréas. Des coupes fines (3 mm au maximum) et une injection de produit de contraste en bolus à débit élevé
doivent être réalisées. L’aspect de ces petites lésions (< 25 mm)
n’est pas toujours celui classique de tumeur hypodense mal limitée, peu réhaussée par l’injection. Les formes isodenses ou hyperdenses en phase parenchymateuse précoce ou tardive ne sont pas
rares. Leur diagnostic repose donc sur des signes indirects, tels
que la déformation d’un contour de la glande ou la présence d’un
foyer nécrotique localisé. Dans des séries récentes et avec une
technique optimale, la sensibilité et la spécificité diagnostiques
du scanner hélicoïdal sont d’environ 90 % (2).
La sensibilité de l’écho-endoscopie est comprise entre 90 et
98 % (3, 4). Elle est notamment élevée pour diagnostiquer des
tumeurs du pancréas de petite taille, et des tumeurs infracentimétriques peuvent ainsi être détectées. La sensibilité dépend
néanmoins de l’expérience de l’opérateur. La spécificité de
l’écho-endoscopie est d’environ 80 %. La principale cause
d’erreur est représentée par des nodules de pancréatite localisés.
Le diagnostic de cancer sur pancréatite chronique est particulièrement difficile sans ponction (3).
Les performances de l’écho-endoscopie, comparées à celles du
scanner hélicoïdal, varient selon les séries. L’écho-endoscopie
est supérieure en cas de lésion de petite taille (< 25 mm) (5). Aussi
apparaît-elle généralement plus performante, avec une meilleure
69
D
O
S
S
I
E
R
T
sensibilité (6) et une meilleure spécificité (7). Toutes tumeurs
confondues, sa sensibilité diagnostique est toutefois rapportée
équivalente à celle du scanner spiralé (8). En pratique, la réalisation d’une écho-endoscopie à visée diagnostique, nécessitant
une anesthésie, n’est donc discutée qu’en seconde intention en
cas d’image scanographique douteuse ou de suspicion clinique
de cancer du pancréas avec un scanner normal.
a
b
Figure 1. Petite tumeur limitée de l’uncus pancréatique
Des signes indirects (dilatation du canal de Wirsung et atrophie de la
glande pancréatique) sont présents au niveau du corps et de la queue
du pancréas (figure 1a). La tumeur est située au niveau de l’uncus
pancréatique. Elle prend le contraste. Il n’existe pas de signes TDM
d’envahissement vasculaire (figure1b).
70
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
Avec l’avènement du scanner hélicoïdal et de l’écho-endoscopie, la wirsungographie n’est plus considérée par la plupart des
équipes comme un examen à visée diagnostique dans le cancer
du pancréas exocrine. Mais, des améliorations techniques ont
permis de proposer l’IRM pour l’exploration pancréatique. La
résolution en contraste est très élevée, permettant une différenciation de signal entre les structures liquidiennes (voies biliaires,
canaux pancréatiques) et parenchymateuses. Des séries récentes
suggèrent une précision diagnostique comparable au scanner,
toutefois l’accès à l’IRM en pathologie abdominale reste limité.
La scintigraphie au 18-fluorodéoxyglucose (FDG) est en cours
d’évaluation dans les tumeurs du pancréas. Certaines études ont
montré une sensibilité d’environ 95 % et une spécificité d’environ 80 % pour le diagnostic (9, 10). Mais la sensibilité diagnostique est très faible en cas de déséquilibre glycémique. De
plus, la spécificité est limitée s’il existe une pancréatite, car tout
foyer inflammatoire est susceptible de retenir le FDG. La scintigraphie au FDG pourrait avoir un intérêt dans le bilan d’extension pour rechercher des lésions à distance, mais toutefois l’invasion des organes ou des vaisseaux de voisinage n’est pas
discernable de la tumeur elle-même (1, 2).
Ponction-biopsie
Le diagnostic final de cancer du pancréas exocrine repose sur
l’anatomopathologie. Celle-ci peut-être obtenue de plusieurs
manières : analyse de la pièce opératoire, ponction-biopsie de
la tumeur ou de ses métastases. La ponction sous écho-endoscopie représente une avancée majeure pour obtenir un diagnostic de certitude en préopératoire. En pratique, si un geste
chirurgical à visée curative est réalisable, la biopsie percutanée
à l’aiguille de la tumeur doit être évitée en raison du risque de
dissémination sur le trajet de ponction (11). Le diagnostic sera
fait par l’analyse de la pièce ou, éventuellement auparavant, par
une ponction sous écho-endoscopie. Tout autre traitement nécessite une confirmation histologique préalable des métastases ou
de la tumeur. La ponction sous écho-endoscopie est proposée si
la ponction percutanée n’est possible ni pour la tumeur ni pour
ses éventuelles métastases.
La ponction-biopsie guidée sous écho-endoscopie est réalisée
avec un écho-endoscope sectoriel linéaire et une aiguille type
Vilmann-Hancke ou Wilson-Cook respectivement de 22 et
19 gauges (3). L’examen est pratiqué sous anesthésie, généralement en ambulatoire. La ponction est réalisée à la fin de l’examen, et sa technique est assez simple. Après introduction de
l’aiguille dans la tumeur, une aspiration et des mouvements de
va-et-vient permettent de recueillir des micro-biopsies dans 90 %
des cas avec un opérateur entraîné. Les limites de la technique
sont surtout les très petites tumeurs (< 5 mm), les lésions trop
distantes de la sonde (> 6 cm) et l’existence de troubles de l’hémostase. Dans une série multicentrique portant sur 164 patients, la
sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur
prédictive négative de la technique pour le diagnostic de tumeur
pancréatique étaient respectivement de 83, 90, 100 et 80 % (3).
La précision diagnostique de la ponction sous écho-endoscopie
pour les tumeurs pancréatiques varie entre 79 et 93 % dans les
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
différentes séries (3, 4). L’impact de cette technique sur la prise
en charge diagnostique et/ou thérapeutique des malades ayant
une masse pancréatique a été évaluée dans une étude prospective
(3). La ponction-biopsie sous écho-endoscopie a eu un impact
chez environ deux tiers de ces malades, le plus souvent en permettant le diagnostic alors que la tumeur avait été méconnue au
scanner (situation fréquente dans cette série, probablement du
fait d’un recrutement particulier), ou bien en révélant une histologie autre que celle d’adénocarcinome pancréatique primitif ou
enfin en permettant un autre diagnostic que la tumeur du pancréas.
a
BILAN D’EXTENSION
Son but est de rechercher une diffusion loco-régionale ou à distance, afin de décider dans un cadre multidisciplinaire de la
meilleure prise en charge thérapeutique. Comme nous l’avons
écrit précédemment, le scanner spiralé est un examen de première
intention, et il permet d’avoir d’emblée une idée assez précise de
l’extension de la maladie.
Extension vasculaire
L’un des points primordiaux du bilan loco-régional est le diagnostic d’envahissement vasculaire, pour lequel le scanner incrémental avait une précision insuffisante. Grâce à l’acquisition hélicoïdale et aux reconstructions vasculaires après injection, le
scanner permet maintenant d’apprécier cet envahissement de
manière fiable. L’artériographie n’a plus d’intérêt dans cette indication. La sensibilité du scanner spiralé est d’environ 90 % et sa
spécificité de 95 % (12, 13). L’extension artérielle au tronc
cœliaque, à l’artère hépatique ou mésentérique sont synonymes
de non-résécabilité. L’extension veineuse mésentérico-porte est
plus fréquente, plus délicate à apprécier car elle ne constitue pas
nécessairement une contre-indication à une exérèse pancréatique
avec reconstruction veineuse. L’examen doit déterminer s’il
existe ou non un contact entre ces vaisseaux et la tumeur, et préciser la longueur et la circonférence (en degré) de ce contact. Un
contact sur plus de 2 cm ou sur plus de 180 degrés sont des critères prédictifs de non-résécabilité de la tumeur selon une chirurgie classique. Néanmoins une résection avec reconstruction
veineuse peut être envisagée si l’envahissement est latéral ou circonférenciel mais sans thrombose, de longueur inférieure à environ 4 à 5 cm, et s’il n’existe pas d’envahissement artériel ou ganglionnaire associé (14). À un stade plus avancé de l’extension
veineuse, une thrombose avec un éventuel cavernome associé
signe l’inextirpabilité.
L’écho-endoscopie a une précision d’environ 85 % pour le diagnostic d’envahissement vasculaire (3, 4), qui est plus faible en
cas de volumineuse tumeur éloignant le transducteur des vaisseaux mésentériques. La précision diagnostique semble supérieure pour l’envahissement veineux mésentérico-portal ou splénique (environ 90 %) que pour l’envahissement artériel (environ
80 %). L’envahissement de l’artère mésentérique supérieure serait
mieux visualisé avec un écho-endoscope linéaire que rotatoire.
Les critères prédictifs de non-résécabilité de la tumeur sont les
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
b
Figure 2. Tumeur du corps du pancréas avec envahissement vasculaire
La tumeur est hypodense. Elle engaine l’artère mésentérique supérieure
(figure 2a). Cet envahissement vasculaire est bien visible sur la reconstruction coronale 3 D en Volume Rendering où l’artère mésentérique supérieure présente une portion rétrécie aux parois irrégulières (figure 2b).
mêmes que pour le scanner : thrombus intraluminal, envahissement vasculaire avec circulation collatérale, engainement du tronc
cœliaque, de l’artère hépatique ou mésentérique, du tronc porte
sur plus de 180 degrés. En revanche, le contact intime entre la
tumeur et l’axe mésentérico-porte ou la perte de l’interface entre
ces deux structures sont des signes d’interprétation très délicate,
car ils peuvent correspondre à une adhérence inflammatoire ou
à un envahissement tumoral de la paroi veineuse.
Extension ganglionnaire
La sensibilité pour l’envahissement ganglionnaire de l’échographie et du scanner est limitée, de l’ordre de 40 à 50 % (13).
71
D
O
S
S
I
E
R
T
L’écho-endoscopie est le meilleur examen avec une sensibilité
d’environ 70 % et une spécificité d’environ 80 % (3, 4). En pratique, l’envahissement ganglionnaire n’est une contre-indication
indiscutable à la résection pancréatique que s’il est à distance de
la tumeur. Dans ce cas, une ponction sous écho-endoscopie du
ganglion peut être envisagée pour confirmer son caractère néoplasique.
Extension péritonéale et hépatique
Chez 10 à 15 % des malades candidats à une résection, des métastases hépatiques ou péritonéales méconnues par l’imagerie sont
découvertes en peropératoire. Ces métastases hépatiques sont
volontiers infracentimétriques. L’autre limite du scanner est sa
faible sensibilité pour détecter des nodules de carcinose. De ce
fait, certaines équipes ont suggéré de réaliser une laparoscopie
première chez les patients candidats à une résection. Cependant,
son intérêt semble limité, car du fait des progrès de l’imagerie,
permettant d’exclure les patients avec envahissement vasculaire,
le risque de découvrir des métastases hépatiques ou péritonéales
méconnues diminue fortement. De plus, l’écho-laparoscopie ne
semble pas supérieure à l’écho-endoscopie pour juger de l’extension vasculaire. Dans de rares cas, l’écho-endoscopie peut révéler des métastases méconnues du foie gauche, ou alors une lame
d’ascite pouvant amener à proposer une laparoscopie première
en l’absence d’autre critère de non-résécabilité. La scintigraphie
au FDG pourrait peut-être avoir un intérêt pour rechercher des
lésions à distance, mais n’est pas actuellement un examen de routine dans cette indication.
QUEL BILAN DEMANDER EN PRATIQUE ? (figure 3)
Il dépend bien entendu de différents éléments, en particulier de
l’âge et de l’état général du malade, du résultat du scanner spiralé, et des options thérapeutiques potentielles (traitement néoadjuvant dans le cadre d’un protocole par exemple).
Première situation : scanner spiralé normal
Il faut réaliser une écho-endoscopie afin notamment ne pas
méconnaître une petite tumeur accessible à une résection. Dans
ce cas précis, il nous semble souhaitable qu’une ponction échoendoscopie soit réalisée, au mieux dans le même temps.
Deuxième situation : tumeur potentiellement résécable au
scanner spiralé
Une résection chirurgicale est envisagée en cas de tumeur n’ayant
pas d’extension à distance, sans adénopathie cœliaque ou du pédicule hépatique, sans engainement artériel (tronc cœliaque, artère
hépatique ou mésentérique) ou veineux mésentérico-porte (une
atteinte veineuse limitée n’étant pas un critère d’irrésécabilité).
Ce n’est qu’en peropératoire que l’intérêt d’une résection sera
déterminé en l’absence de carcinose péritonéale ou d’envahissement de la lame rétroporte. La première question est celle de
l’intérêt d’une écho-endoscopie préopératoire. Sa réalisation nous
semble judicieuse afin surtout de préciser l’envahissement vasculaire et ganglionnaire. En revanche, la place de la ponction sous
écho-endoscopie est dans cette situation plus discutable. Devant
72
H
É
M
A
T
I
Q
U
E
Échographie abdominale
Scanner spiralé
Pas de diagnostic
ou doute diagnostique
* Écho-endoscopie ±
ponction
Tumeur potentiellement
résécable
* Écho-endoscopie
* Ponction sous
écho-endoscopie
si image atypique
ou traitement néo-adjuvant
Tumeur localement
évoluée
* Ponction percutanée
ou sous écho-endoscopie
si chimiothérapie
ou radiochimiothérapie
Tumeur métastatique
* Ponction-biopsie
des métastases
si chimiothérapie
Figure 3. Cancer du pancréas exocrine : démarche diagnostique et bilan
d’extension schématiques.
un tableau clinique compatible, un scanner et une écho-endoscopie évocateurs de tumeur pancréatique, elle n’est pas justifiée
avant résection. L’analyse de la pièce opératoire permettra le diagnostic définitif. La ponction par écho-endoscopie est en revanche
nécessaire en cas de doute sur la nature maligne de la lésion (par
exemple, du fait d’un aspect atypique ou la notion d’une poussée de pancréatite) ou de discussion d’un traitement néo-adjuvant. Ce type de traitement semble être appelé à se développer
dans les prochaines années. En effet, du fait du mauvais pronostic après résection et des résultats décevants des associations de
radio-chimiothérapie concomitantes postopératoires, certaines
équipes ont développé cette approche et démontré la faisabilité
d’une radio-chimiothérapie préopératoire (15). Ce type de traitement ne peut se concevoir actuellement que dans le cadre
d’essais thérapeutiques comme l’essai FFCD-SFRO 97-04.
Comme pour tout traitement non chirurgical d’emblée, la confirmation de la nature adénocarcinomateuse de la tumeur est indispensable, et la biopsie échoguidée percutanée n’est pas une bonne
option du fait d’un risque d’essaimage du trajet non nul.
Troisième situation : tumeur du pancréas localement
avancée au scanner
Les tumeurs non résécables, du fait de l’évolution locorégionale,
relèvent d’un traitement à visée palliative. Une radiochimiothérapie et/ou une chimiothérapie systémique peuvent être discutées, et dans ce cas obtenir l’histologie de la tumeur est indispensable. Pour les volumineuses tumeurs, une ponction-biopsie
percutanée sous échographie ou sous scanner est possible. La
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
biopsie sous écho-endoscopie est plutôt indiquée quand la voie
percutanée n’est pas aisée ou s’il existe des signes d’hypertension portale. Elle peut permettre la ponction soit de la tumeur,
soit d’adénopathies à distance.
Cancer du pancréas métastatique
Si une chimiothérapie est discutée, préciser la nature histologique
est impératif. Les métastases étant le plus souvent hépatiques, la
biopsie hépatique percutanée échoguidée est plus simple à réaliser qu’une biopsie de la tumeur primitive.
CONCLUSION
L’échographie abdominale et le scanner spiralé sont les examens
de première intention pour le diagnostic de cancer du pancréas.
La technique de réalisation du scanner est primordiale pour que
ses performances diagnostiques soient élevées. Cet examen permet d’apprécier l’extension vasculaire de manière fiable. L’échoendoscopie a surtout un intérêt pour le diagnostic des petites
tumeurs, ou pour préciser l’extension vasculaire et ganglionnaire.
De plus, elle peut permettre de réaliser une ponction-biopsie en
cas de doute diagnostique ou de discussion d’un traitement préopératoire néo-adjuvant, modalité probablement appelée à se
développer. L’intérêt d’autres examens (IRM, scintigraphie au
FDG, laparoscopie) n’est actuellement pas établi.
■
Mots clés. Cancer du pancréas – Écho-endoscopie –
Scanner spiralé.
R
É
F
É
R
E
N
C
E
S
B
I
B
L
I
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
1. Rosewicz S, Wiedenmann B. Pancreatic carcinoma. Lancet 1997 ; 349 :
485-9.
2. Brand RE, Tempero MA. Pancreatic cancer. Current opinion in Oncology
1998 ; 10 : 362-6.
3. Giovannini M. Qu’apporte l’écho-endoscopie dans le cancer du pancréas ?
Acta Endosc 2001 ; 31 : 43-9.
4. Palazzo L. Imaging and staging of bilio-pancreatic tumours : role of endoscopic and intraductal ultrasonography and guided cytology. Ann Oncol 1999 ;
10 : 25-7.
5. Midwinter MJ, Beveridge CJ, Wilson JB et al. Correlation between spiral
computed tomography, endoscopic ultrasonography and findings at operation
in pancreatic and ampullary tumours. Brit J Surg 1999 ; 86 : 189-93.
6. Mertz HR, Sechopoulos P, Delbeke D, Leach SD. EUS, PET and CT scanning for evaluation of pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 2000 ; 52 :
367-71.
7. Bender GN, Case B, Tsuchida A et al. Using sector endoluminal ultrasound
to identify the normal pancreas when axial computed tomography is falsely
positive. Invest Radiol 1999 ; 34 : 71-4.
8. Legmann P, Vignaux O, Dousset B et al. Pancreatic tumors : comparison of
helical CT and endoscopic ultrasonography. Am J Roentgenol 1998 ; 170 :
1315-22.
9. Delbeke D, Rose DM, Chapman WC et al. Optimal interpretation of FDGPET in the diagnosis, staging and management of pancreatic carcinoma. J
Nucl Med 1999 ; 40 : 1784-91.
10. Diederichs CG, Staib L, Vogel J et al. Values and limitations of 18F-fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography with preoperative evaluation of
patients with pancreatic masses. Pancreas 2000 ; 20 : 109-16.
11. Rasheigh-Belcher HJC, Russel RCG, Lees WR. Cutaneous seeding of
pancreatic carcinoma by fine needle aspiration biopsy. Br J Radiol 1986 ; 59 :
182-3.
12. O’Malley ME, Boland GWL, Wood BJ et al. Adenocarcinoma of the head
of the pancreas. Determination of unresectability with thin section pancreatic
phase helical CT. Am J Roentgenol 1999 ; 173 : 1513-7.
13. Zeman RK, Cooper C, Zeiberg AS et al. TNM staging of pancreatic carcinoma using helical CT. Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 459-64.
14. Sauvanet A. Cancer du pancréas : qu’attend le chirurgien de l’écho-endoscopie ? Acta Endosc 2001 ; 31 : 57-61.
15. Hoffman JP, Lipsitz S, Pisansky T et al. Phase II trial of preoperative
radiation therapy and chemotherapy for patients with localized resectable
adenocarcinoma of the pancreas : an ECOG study. J Clin Oncol 1998 ; 16 :
317-23.
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
Abonnez-vous !
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
73