HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES LE RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL CHEZ LES PERSONNES AGÉES 1.1 Épidémiologie des infections nosocomiales chez la personne âgée sont fréquentes en milieu hospitalier ; après son admission dans un établissement de soins, ce patient fragilisé peut devenir colonisé par des bactéries nosocomiales ; cette colonisation* pourra donner lieu à une authentique infection sous l’effet de facteurs spécifiques. L’altération des mécanismes de défenses liés au processus de vieillissement et la perte d’autonomie ou l’immobilisation relative des patients induisent des modifications physiologiques qui prédisposent l’individu âgé à l’infection (1, 2). Au-delà du terrain et de la pathologie, les soins au patient dépendant constituent un risque nosocomial supplémentaire. Les infections les plus fréquentes concernent les sites urinaire, respiratoire et cutané (1). L ES INFECTIONS DU SUJET AGÉ Facteurs de susceptibilité à l'infection Le sujet âgé accumule les facteurs prédisposant à l’infection (1). Ils peuvent être regroupés en trois classes : La dépendance et sa médicalisation Les patients âgés sont caractérisés par une polypathologie (cancer, diabète, pathologie vasculaire, trouble de la déglutition et reflux gastro-œsophagien), une polymédication (antibiotiques, corticothérapie, psychotropes), une immobilisation plus ou moins importante responsable de complications telles qu’escarres, encombrement bronchique, stase vésicale ; la dénutrition aggrave souvent la situation (déshydratation, hypoalbuminémie) tandis que des troubles sphinctériens (rétention et incontinence urinaire ou fécale) et comportementaux (confusion et démence) peuvent compliquer la prise en charge de ces personnes Les conditions des soins Les soins réunissent souvent toutes les conditions favorisant la survenue des infections : utilisation de matériel étranger (sonde urinaire à demeure, oxygénothérapie, sonde naso-gastrique, cathéter veineux court), contacts à haut risque de 316 contamination des mains du personnel et de l’environnement (escarres, manipulation des sondes, toilette et changes). Dans ce contexte, il est fréquent d’observer des durées de séjour élevées avec des réhospitalisations fréquentes exposant aux infections récidivantes, colonisation et portage* de bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Le vieillissement physiologique Le vieillissement constitue en lui même un terrain favorisant l’infection : altération de la fonction immunitaire, achlorhydrie gastrique, baisse des sécrétions muqueuses, de la clairance des bactéries inhalées, de la motilité intestinale et fragilité de la peau. Les infections nosocomiales des personnes âgées Peu spécifiques à la population âgée, mais liées principalement aux pathologies accompagnant le vieillissement, les infections nosocomiales peuvent être particulièrement graves compte tenu de la fragilité des sujets (septicémies, endocardites ou méningites). Dans le tableau I, sont résumés les pathologies causales et les micro-organismes habituellement rencontrés. La situation épidémiologique des différentes institutions et les pratiques en matière d’antibiothérapie ou d’hygiène peuvent révéler une prépondérance de tel ou tel germe. Les données microbiologiques, citées à titre d’exemple, ne sont donc qu’indicatives (3,4). La prévention des infections par la gestion des réservoirs potentiels La prévention des infections nosocomiales passe non seulement par les mesures d’hygiène de base mais également par une gestion spécifique des réservoirs potentiels de l’infection nosocomiale (5, 6). L’utilisation judicieuse de l’antibiothérapie pour les seules infections et le respect de la flore commensale doivent permettre de limiter l’émergence de nouveaux micro-organismes multirésistants. La prévention du développement microbien dans HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6 ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE Infection urinaire Infection pulmonaire Infection de la peau et des parties molles Infection digestive Facteurs de risque - Adénome prostatique - Vessie rétentionniste - Instabilité vésicale (diabète, constipation, vessie neurologique, déshydratation) - Sonde à demeure - Reflux gastroœsophagien - Troubles de la déglutition et fausses routes - Pathologie buccodentaire - Pathologie chronique des voies respiratoires - Traitement antiacide - Sonde naso-gastrique - Tuberculose - Grippe - Plaies de pression - Ulcères artériels et veineux - Lésions de grattage et plaies traumatiques - Conjonctives - Pathologie iatrogène (pression antibiotique, manœuvres endoscopiques) Agents infectieux en cause - E. coli - Providencia stuarti - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Klebsiella , Enterobacter sp. - Staphylococcus aureus1 - Klebsiella pneumoniae - Pneumocoque - Haemophilus influenzae - Enterobacter aerogenes - E. coli - Pseudomonas aeruginosa - Virus (grippe) - Staphylococcus aureus1 - Entérobactéries - Pseudomonas aeruginosa - Candidoses - Gale - Clostridium difficile - E. Coli - Klebsiella pneumoniae - Virus : Rotavirus, Coronavirus, Norwalk, Astrovirus - Candida albicans 1- dont Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). les différents émonctoires peut être obtenue en restaurant un terrain plus physiologique, notamment en limitant la stase urinaire, bronchique ou digestive. D’un point de vue collectif, les gestes de soins doivent obéir à des procédures d’hygiène rigoureuses. Le tableau II récapitule les moyens de prévention de l’infection en fonction du site et des risques individuel ou collectif. Au total ◆ Les infections nosocomiales du patient âgé dépendant concernent le secteur hospitalier et le secteur médico-social. La politique de prévention suivie dans ces établissements doit s’appuyer sur des principes communs. ◆ Les réservoirs naturels de l’infection nosocomiale doivent bénéficier d’une approche spécifique basée sur la connaissance des modifications physiologiques liées au vieillissement (diminution des barrières naturelles à l’infection), la lutte contre l’immobilisation ou la stase (urinaire, bronchique et stercorale). ◆ La politique d’antibiothérapie et la mise en œuvre de techniques de soins invasifs (sondes urinaire et naso-gastrique, cathéter) doivent être régulièrement évaluées en terme de bénéfice et de risque pour le patient et la collectivité. Les questions sensibles qui restent posées La mise en œuvre de l’isolement (cf. chapitre 3.2) L’isolement d’un patient infecté est à la base de la prévention de la diffusion des bactéries multirésistantes. Sa mise en œuvre se heurte à plusieurs difficultés : • problème posé par les patients désorientés et déambulants, HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6 • qualité de vie de la personne âgée si cette mesure doit se prolonger au delà de quelques jours ; des solutions alternatives efficaces restent à déterminer préservant aux mieux les intérêts individuels sans pour autant faire courir des risques à la collectivité. Tableau I Épidémiologie, facteurs de risque, et micro-organismes en cause dans l’infection du sujet âgé. La décontamination des sites colonisés (cf. chapitres 3.1 et 3.2) La colonisation ou le portage de bactéries multirésistantes ont conduit à proposer des traitements de décolonisation des sites en cause afin de diminuer le potentiel de dissémination en réduisant l’inoculum, de réduire le risque d’épidémies. L’efficacité de ces stratégies ne fait pas l’objet de consensus ; elles doivent être mises en œuvre avec prudence dans le cadre de démarches suivies et régulièrement évaluées pour limiter l’émergence de bactéries résistantes (7) ; elles ne constituent que des mesures d’appoint aux précautions d’hygiène de base et d’isolement, en particulier en cas d’épidémies. Les sites visés par la décolonisation sont variés, les protocoles de décolonisation sont fonction du réservoir principal, de l’existence d’un réservoir secondaire accessible au traitement et du micro-organisme. On peut envisager ces différentes situations après avis spécialisé : • décolonisation des narines en cas de portage de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), • toilette antiseptique* du revêtement cutané en complément d’une décolonisation nasale (8), • la décontamination digestive pour les entérobactéries à ßLSE a une efficacité inconstante et son évaluation en gériatrie reste à faire, • traitement antibiotique pour stériliser des urines en cas de bactériurie asymptomatique à germes multirésistants, en particulier chez le patient sondé 317 ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE Voies urinaires Arbre respiratoire Peau et parties molles Appareil digestif Risque individuel : facteurs endogènes - Hydratation - Lutte contre la stase - Chirurgie prostatique - Drainage urinaire clos - Réduction des indications et de la durée du sondage - Rééducation vésicale - Antibiothérapie uniquement en cas d’infection haute - Éviter l’antibiothérapie prolongée - Acidification des urines (Proteus sp) - Installation du malade en position semi-assise - Traitement du reflux - Réduction du débit de l’alimentation entérale - Réduction de la stase bronchique (kinésithérapie +++) - Vaccination antigrippale - Prévenir la dénutrition - Éviter l’antibiothérapie prolongée - Hygiène cutanée de base (savon neutre), - Changes réguliers en cas d’incontinence (4 à 6 fois par jour) pour éviter la macération - Prévention des plaies de pression (support anti-escarres adapté) - Mobilisation pluriquotidienne - Éviter l’antibiothérapie prolongée - Favoriser le transit (éviter iléus et stase stercorale) - Prévenir la dénutrition Risque collectif : facteurs environnementaux - Lavage des mains +++ - Asepsie rigoureuse lors des prélèvements, du sondage y compris lors du simple sondage évacuateur - Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques chez le sujet sondé (en dehors des bactéries multirésistantes pour lesquelles on adoptera une stratégie concertée avec le microbiologiste) - Lavage des mains +++ - Asepsie lors des aspirations (sans contact, sonde stérile) et lors de la mise en place d’une sonde naso-gastrique ou à oxygène (port de gants) - Isolement parfois - Vaccination contre la grippe des patients et du personnel - Vaccination antipneumococcique - Lavage des mains +++ - Dépistage pour un isolement précoce des sujets positifs en SARM1 - Respect des principes d’hygiène lors de la toilette du patient dépendant et de la réfection des pansements. - Pas d’antibiothérapie par voie générale sauf en cas d’infection cutanée extensive ou bactériémique. - Discuter la décolonisation cutanée chez le sujet porteur* de germes multirésistants. - Lavage des mains +++ - Asepsie lors de la mise en place et de l’entretien de sonde naso-gastrique - Décontamination digestive ponctuelle à discuter au cas par cas et avec le microbiologiste pour les sujets porteurs* d’entérobactéries à ßLSE2 - Isolement. 1- SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). 2- ßLSE : béta-lactamases à spectre étendu. Tableau II - Prévention de l’infection ou de la colonisation des sites à risque. ou incontinent (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, entérobactéries sécrétrices de bétalactamases à spectre étendu, Pseudomonas aeruginosa résistant). Le changement de sonde urinaire lors d’un traitement antibiotique peut contribuer au succès du traitement pour obtenir une stérilisation des urines. L’efficacité à long terme des protocoles de décolonisation reste posée : impact sur la résistance aux antibiotiques, gestion des récidives de portage ou de colonisation, nombre de prélèvements négatifs à exiger pour confirmer la décolonisation. La prévention des épidémies par le dépistage des sujets à risque Le dépistage des patients a été proposé afin de prendre au plus tôt les précautions face à un patient à haut risque infectieux ou porteur de bactérie multirésistante. Ce dépistage systématique soit à l’entrée dans l'unité de gériatrie soit selon un profil de risques défini (antécédent de portage, antibiothérapie prolongée, sonde à demeure...), soit lors d’une mutation vers un établissement de court séjour ont un impact financier non négligeable posant problème à certains établissements. Ils semblent néanmoins avoir un rapport coût-efficacité satisfaisant lorsque la prévalence des bactéries multirésistantes est élevée (8), ce qui est le cas dans beaucoup d’établissements de soins en France. 318 Bibliographie 1 - CHRISTMANN D. Infections nosocomiales chez le sujet âgé. Med Hyg. 1990, 48, 3546-3552. 2 - GARNER JS, JARVIS WR, EMORI TG, et al. CDC Definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988, 16: 128-140. 3 - LEE YL, THRUPP LD, FRIIS RH, and al. Nosocomial infection and antibiotic utilization in geriatric patients : a pilot prospective surveillance programm in skilled nursing facilities. Gerontology 1992, 38: 223-232. 4 - MICHEL JP, LESOUR B, CORNE P, et al . Prevalence of infections and their risk factors in geriatrics institutions: a one day multicentre survey. Bulletin of the World Health Organization 1991, 69: 35-41. 5 - YOSHIKAWA TT, NICOLLE LE, NORMAN DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. JAGS 1996, 44: 1235-1241. 6 - MOULIAS R, HOLSTEIN J, MEAUME S. La lutte contre les infections nosocomiales en gériatrie. Rev Geriatr 1995, 9: 113-118. 7 - BOYCE JM. Treatment and control of colonization in the prevention of nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17: 256-261. 8 - RÉGNIER B. Contrôle des épidémies de S. aureus résistants à la méticilline : analyse critique et stratégie de maîtrise. Med Mal Infect 1997, 27, spécial:172-180. 9 - BOYCE JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospital and long-term facilities: microbiology, epidemiology and preventives measures. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13: 725-737. HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6 HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES Lexique AFNOR biofilm Association Française de Normalisation. Association ayant pour mission de coordonner les programmes de normalisation en France et d’encourager la diffusion et l’application des normes. Ensemble de micro-organismes et de leurs sécrétions macromoléculaires qui sont présents sur la surface d’un matériau (Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination). antisepsie bionettoyage Opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération (AFNOR NF T 72 101). Procédé de nettoyage, applicable dans une zone à risques, destiné à réduire momentanément la biocontamination d’une surface. Il est obtenu par la combinaison appropriée d’un nettoyage, d’une évacuation des produits utilisés et des salissures à éliminer, de l’application d’un désinfectant. cas acquis antiseptique Selon AFNOR NF T 72 101, un antiseptique est un produit ou un procédé utilisé pour l’antisepsie dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé sont sélectifs, cela doit être précisé. Ainsi, un antiseptique ayant une action limitée aux champignons est un antiseptique à action fongicide. Le caractère acquis d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée dans un service a été réalisé et si celui-ci est négatif. La découverte d’une telle bactérie au cours du séjour plus de 48 à 72 heures après l’admission chez un patient antérieurement négatif laisse présumer que la bactérie a été acquise par transmission au cours du séjour. bactéricide Produit ou procédé ayant la propriété de tuer les bactéries dans des conditions définies (AFNOR, Comité Européen de Normalisation). Produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber momentanément les bactéries dans des conditions définies (AFNOR). Le caractère importé depuis un autre établissement d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée du patient dans le service a été réalisé et si celui-ci est positif. La découverte d’une telle bactérie chez un patient moins de 48 à 72 heures après l’admission laisse présumer que la bactérie a été transmise antérieurement par rapport au séjour actuel. biocontamination colonisation (colonisé) Contamination d’une surface (biologique ou inerte) ou d’un fluide par des micro-organismes véhiculés par l’air (contamination aéroportée ou aérobiocontamination), par des êtres vivants (la contamination par contact avec les mains en est la modalité majeure) ou par les objets. (Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination) Présence d’une bactérie dans un site qui en est normalement exempt, mais cette bactérie n’est responsable d’aucun symptôme local ou général d’infection ; exemple : présence d’une bactériurie isolée à Staphylococcus aureus dans les urines sans aucun signe d’infection urinaire. bactériostatique 364 cas importé HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6 désinfectant nettoyage Produit ou procédé utilisé pour la désinfection, dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, un désinfectant ayant une action limitée aux champignons est désigné par : désinfectant à action fongicide (AFNOR NFT 72 101). Opération d’élimination des salissures (particulaires, biologiques, liquide,...) avec un procédé faisant appel dans des proportions variables les unes par rapport aux autres, aux facteurs suivants : action chimique, action mécanique, temps d’action de ces deux paramètres et température. désinfection nettoyage-désinfectant ◆ Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération (AFNOR NFT 72 101). L’usage du terme « désinfection » en synonyme de « décontamination » est prohibé. Produit présentant la double propriété de détergence et de désinfection (Société Française d’Hygiène Hospitalière). ◆ Terme générique désignant toute action à visée antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, et utilisant un produit pouvant justifier in vitro des propriétés autorisant à le qualifier de désinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logiquement toujours être accompagné d’un qualificatif et l’on devrait ainsi parler de : • désinfection des dispositifs médicaux (= du matériel médical) • désinfection des sols, • désinfection des surfaces par voie aérienne, • et même désinfection des mains ou d’une plaie (Société Française d’Hygiène Hospitalière et Comité Européen de Normalisation). ◆ Élimination dirigée de germes destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes indésirables, en altérant leur structure ou leur métabolisme indépendamment de leur état physiologique (CEN) HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6 porteur (portage) Présence d’une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle soit responsable d’infection ; exemple : présence de Staphylococcus aureus dans les narines ou dans d’entérobactéries dans les selles. précautions standard Ensemble des précautions d’hygiène qui s’appliquent à tout patient sans tenir compte de l’existence d’une éventuelle infection. Ces précautions intègrent la protection du personnel vis à vis des liquides biologiques, la prévention des accidents d’exposition au sang et les bonnes pratiques d’hygiène visant à limiter la transmission des micro-organismes hospitaliers lors des soins. Les précautions standard concernent l’hygiène des mains, les techniques de soins, le nettoyage et la désinfection du matériel de soins, l’entretien des locaux , de la vaisselle et du linge, la prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques dont le sang. L’application des précautions standard est indispensable à l’efficacité d’une politique de contrôle des infections nosocomiales. 365