L`automédication, source d`accidents? Réflexions et
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113512 - Folio : -- Type : -08-06-12 16:14:27 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow L'automédication, source d'accidents ? Patrice Queneau Membre de l’Académie nationale de Médecine Mots clés : automédication, iatrogène, accident médical, opinion des patients Réflexions et recommandations pour des mesures préventives 1 Mme L., 72 ans, alerte et active, souffre d’une gonarthrose. Son médecin lui a prescrit du paracétamol, dont l’effet se révèle insuffisant. Aussi, à l’incitation forte de la malade, il lui a prescrit également du Voltarène®, « à ne prendre qu’en cas d’exacerbation des douleurs ». Cependant, Mme L. continue à souffrir malgré la prise concomitante de paracétamol et de Voltarène®. Une voisine lui conseille alors de prendre un « médicament antidouleur qui lui fait du bien » et qu’elle possède dans sa « pharmacie familiale ». Il s’agit de Nurofen®, antalgique dont elle a lu qu’il contenait de l’ibuprofène (200 mg par capsule) et qu’il était indiqué comme « traitement symptomatique des douleurs légères à modérées ». Après 3 jours de Nurofen®, Mme L. se plaint de malaises, de nausées et de gastralgies intenses, a des selles noires. La fibroscopie pratiquée en urgence objective un ulcère gastrique hémorragique rattaché à la prise des 2 AINS que Mme L. prenait en réalité, et sans le savoir : le Voltarène® prescrit et le Nurofen® autoprescrit et présenté comme « antalgique ». Si elle était allée acheter l’ibuprofène chez le pharmacien, ce dernier lui eût demandé si elle ne prenait pas d’AINS par ailleurs. Le dossier pharmaceutique (DP) sera également très utile pour prévenir ce type de redondance médicamenteuse. A contrario, la « pharmacie familiale » peut être le lieu de tous les dangers... ! 1. Communication à la séance commune entre l’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Pharmacie le 6 novembre 2007. Constat : l'automédication n'est pas sans danger Les accidents de l’automédication sont connus. Mais leur prévalence est mal précisée faute de travaux adéquats et d’être bien appréhendés par les essais cliniques. En pratique, elle semble sous-estimée, comme celle de l’ensemble des accidents médicamenteux, d’ailleurs. Dans une enquête prospective « un jour donné », 8 cas d’accidents par automédication (9 % des accidents observés) ont été relevés [1, 2] : 3 cas par prise d’aspirine sans mésusage patent, 2 cas par prise d’AINS et 3 cas par prise de psychotropes non appropriés, ces 5 derniers cas étant le fait de mésusages. Il s’est agi, notamment dans un cas, d’une prise de Nifluril® pendant deux jours au double de la posologie maximale autorisée sur la notice, le médicament étant prélevé dans la pharmacie familiale et prescrit antérieurement pour une autre personne de la famille. Il devait en résulter une insuffisance rénale aiguë, heureusement régressive à l’arrêt du Nifluril® associé au traitement de l’insuffisance rénale [1]. Des accidents comparables avaient été observés dans une autre étude de l’Apnet réalisée avec l’étude des accidents médicamenteux relevés dans 10 services français d’accueil et d’urgences [3, 4]. Si un certain nombre de travaux ont étudié la fréquence et les modalités des accidents médicamenteux dans les départements d’urgences DOI : 10.1684/med.2008.0280 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. De tout temps, les malades se sont automédiqués, sans attendre la prescription des médecins estampillés de leur diplôme officiel. « Faites-vous médecin vous-même », conseillait Béralde à Argan, dans Le Malade imaginaire de Molière. Le malade peut ainsi désirer devenir son propre médecin, son propre thérapeute, face à des symptômes qu’il juge « banals », à tort ou à raison. Qu’en est-il de l’automédication aujourd’hui ? Rêve d’indépendance enfin réalisé ? Revanche sur la toute-puissance médicale ? Transgression ou crime de lèse-Faculté ? Ou responsabilisation justifiée du malade, enfin libéré du « joug » du pouvoir médical ? Espoir commercial pour l’industrie pharmaceutique ? Ou, pour les pouvoirs publics et les organismes de prise en charge, aubaine inespérée pour réaliser de précieuses économies ? THÉRAPEUTIQUES Iatrogénie MÉDECINE mai 2008 203 113512 - Folio : -- Type : -08-06-12 16:14:27 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow THÉRAPEUTIQUES Iatrogénie Quatre types de risques par automédication Ces dangers, insuffisamment évalués existent. Il ne faut ni les majorer ni les minorer. Ils sont essentiellement de 4 types. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Les risques sans mésusage du médicament L’automédication par aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés comme antalgiques peuvent, même en prise unique, déclencher une hémorragie (digestive, cérébrale...) : tel ce cadre souffrant de céphalées, prenant 2 comprimés d’aspirine avant une soirée, pris de malaise pendant le dîner et se retrouvant à l’hôpital au sortir d’une hémorragie digestive iatrogène confirmée par gastroscopie. Il est exact que la prise de 1 gramme d’aspirine ou de quelques centaines de milligrammes d’AINS peut tuer, même s’il s’agit bien entendu de risque tout à fait exceptionnel. médicales, y compris en pédiatrie [5], peu d’entre eux ont abordé quantitativement le rôle de l’automédication comme cause de survenue de certains de ces accidents [6-18]. Toutefois, la recherche spécifique du rôle de l’automédication comme facteur unique ou complémentaire des accidents médicamenteux observés en milieu hospitalier apparaît dans deux études récentes [19, 20]. On peut citer, parmi beaucoup d’autres exemples, quelques circonstances d’accidents méritant réflexion : • Les hémorragies, parfois graves voire mortelles, induites par l’aspirine (même à doses faibles), mais aussi par les antalgiques dits « dérivés » des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en réalité authentiques AINS moins fortement dosés et, bien entendu, par l’ensemble des AINS. Affirmer que l’emploi de ces médicaments d’usage courant n’expose à aucun risque grave est insoutenable. Les exemples sont légions d’hémorragies graves à l’aspirine et aux AINS, pris isolément ou en association avec un traitement par antivitamine K (AVK) ou antiagrégant plaquettaire [13-16]. • Les « céphalées quotidiennes chroniques par abus médicamenteux » affectant quelque 300 000 personnes en France [21], avec une part conséquente de poly-automédications nombreuses et variées en antalgiques. Cette iatrogénie redoutable impose un sevrage de la plupart des antalgiques pris par les malades, le plus souvent lors d’une hospitalisation au coût élevé, avec des chances de succès inconstantes, ne dépassant pas 60 % des cas. • Les accidents liés aux psychotropes, aux « anti-aging drugs », à divers « médicaments de l’obésité » (avec entre autres la maladie des laxatifs), aux médicaments de l’érection, dont beaucoup sont achetés sur internet sans aucun contrôle, nonobstant les médicaments falsifiés. • Les rhabdomyolyses induites par les statines, que certains se procurent par internet ou dans certains pays où ils sont en vente libre sans aucune limitation. • La maladie des laxatifs. 204 MÉDECINE mai 2008 Les risques par mésusages médicamenteux • Indication inappropriée, non respect des contre-indications, erreur de posologie, durée excessive, etc. : tel le risque de perte de vigilance au travail ou lors de la conduite automobile en cas de prise inappropriée (pour tout épisode « dépressif » ou d’insomnies non justifiables d’un traitement médicamenteux), non contrôlée, souvent exagérément prolongée et/ou anarchique de psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques [17], sans omettre le risque de potentialisation par l’alcool ou par d’autres toxiques) à partir d’internet, de la pharmacie familiale ou d’anciennes ordonnances, parfois même destinées à d’autres personnes (cf. notre cas personnel avec prise de Nifluril®, ci-dessus). • Automédication par « anti-aging drugs », « médicaments amaigrissants ». • Dopage, redoutable, qui doit beaucoup à certaines automédications favorisées par certains entraîneurs sportifs, mais aussi dopage hors du sport, lui aussi fréquent (rôle d’internet ou d’achat de médicaments à l’étranger). Les risques par interactions médicamenteuses Ils sont fréquents, notamment chez les malades polythérapés et/ou « à risques », dont les personnes âgées [18]. Citons, parmi de nombreux exemples, celui, classique et redoutable, représenté par l’adjonction d’aspirine à un traitement bien équilibré par AVK ou à la prise d’un antiagrégant plaquettaire. On sait que la simple adjonction, même ponctuelle, d’aspirine peut accentuer fortement les effets anticoagulants des AVK et entraîner des hémorragies graves, voire mortelles ; tel ce malade sous AVK décédé en 3 heures d’une hémorragie digestive gravissime ; ou cet autre, cas fréquent, chez lequel se déclenche, 2 heures après une première prise d’aspirine – en relais du paracétamol devenu inefficace pour combattre ses céphalées, 113512 - Folio : -- Type : -08-06-12 16:14:27 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow THÉRAPEUTIQUES Iatrogénie une hémorragie cérébrale gravissime et rapidement mortelle. Il convient de noter que la prescription des génériques peut être en soi un facteur supplémentaire d’interaction potentielle avec une automédication : en effet, les génériques, étant surtout prescrits sous forme de DCI, n’évoquent pas toujours aux patients le type de médicament qu’il prend, d’où le risque, réel et constaté, de prises additives de molécules identiques ou voisines, avec possibilités de surdosages (paracétamol + Doliprane® ou Efferalgan® ; tétrazépam + Myolastan® ; plusieurs psychotropes identiques ou de la même famille à la fois prescrits et autoprescrits, etc.). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Les risques de retarder le diagnostic de la maladie en cause C’est notamment le cas chaque fois que l’automédication est prolongée au-delà de quelques jours ou au plus de quelques semaines [3, 22]. Pour une « charte du bon usage » de l'automédication Tous ont un rôle à jouer : professionnels de santé, patients, industriels et pouvoirs publics. Cinq recommandations essentielles guident cette « charte » : 1. Durées courtes d’utilisation. 2. Médicaments conçus et conditionnés pour l’automédication, en respectant les indications de la notice. 3. Conseil d’un pharmacien et méfiance vis-à-vis de tout recours à la pharmacie familiale, à internet ainsi qu’aux médicaments proposés par des proches. 4. Pratique exceptionnelle chez les malades à risque, notamment chez les personnes âgées polymédicamentées. Un seul exemple : le danger hémorragique majeur de la prise d’aspirine ou d’AINS chez un malade traité par antivitamine K. 5. Pas de vente de médicaments actifs, y compris l’aspirine et les AINS, en dehors des officines pharmaceutiques. Cette charte peut être déclinée sous forme de recommandations détaillées (tableau 1). Tableau 1. Charte du bon usage de l’automédication. Aux malades : • récuser la prise inappropriée de médicaments conservés dans la « pharmacie familiale » et préalablement prescrits : pour soi-même pour une autre affection ou hors autorisation du médecin, à bien distinguer de l'espace de liberté laissé au malade par le médecin lors de la gestion d'une affection chronique (diabète, arthrose...) a fortiori pour d'autres personnes (psychotropes, hypnotiques...) ; • employer essentiellement des spécialités conçues pour l'automédication et/ou conseillées par le pharmacien ; • lire attentivement la notice et respecter les précautions qui y figurent ; • ne pas dépasser la posologie recommandée ; • ne s'automédiquer que pendant des durées courtes (72 heures au maximum) ; • récuser toute « poly-automédication » ; • récuser toute automédication : – pendant un traitement en cours (ex. : graves dangers de la potentialisation d'un traitement par antivitamine K par la « simple » prise d'aspirine...) ; – pendant la grossesse (risque pour la mère et surtout pour l'enfant, à commencer par l'aspirine...) ; – chez les nourrissons et les petits-enfants ; – chez les personnes âgées ; – chez les malades à risques (insuffisants rénaux, hépatiques, cardiaques, respiratoires, malades allergiques...) ; • informer son médecin de toute automédication. Aux médecins : • établir avec le malade une relation de confiance permettant au médecin : – d'interroger le malade sur une éventuelle automédication, sans aucunement le culpabiliser : « avez-vous pu éviter de prendre d'autres médicaments que ceux prescrits ? Sinon, quels médicaments avez-vous pris par vous-même ? Car il est essentiel que je les connaisse pour optimiser mon diagnostic et ma conduite thérapeutique » ; – de lui expliquer clairement et de façon personnalisée les objectifs de son traitement, mais aussi ses risques, l'importance de sa surveillance et de son observance ; – d'établir avec lui « un plan thérapeutique » bien compris, auquel il adhère en malade responsable, coopérant actif à ses objectifs ; – de lui expliquer le bien-fondé des recommandations précitées dont le seul but est d'éviter des accidents, parfois graves ; • pratiquer un monitorage attentif de l'ensemble du traitement ; • récuser les prescriptions a posteriori des médicaments déjà achetés ; • contrôler la « pharmacie familiale », potentiellement source d'automédications par des produits inappropriés voire périmés et donc dangereux. Aux pharmaciens : • assurer pleinement leur rôle de conseil ; • participer à l'information et à l'éducation des citoyens et des malades. Aux autres soignants (notamment les infirmiers) : • participer à l'information et à l'éducation des citoyens et des malades. MÉDECINE mai 2008 205 113512 - Folio : -- Type : -08-06-12 16:14:27 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow THÉRAPEUTIQUES Iatrogénie Aux industriels du médicament : Favoriser le bon usage et la sécurité des médicaments d'automédication par : • la qualité et la lisibilité des notices ; • des conditionnements, des formes galéniques, des posologies appropriés. Aux pouvoirs publics et aux médias : • mettre en place un statut des médicaments réellement adaptés à l'automédication ; • éduquer tous les citoyens, dès la scolarité, sur le médicament, un produit « pas comme les autres » ; • organiser des campagnes d'information et d'éducation sanitaire ; • faire respecter une éthique de l'information en matière de santé : rôle majeur des médias dans l'éducation au bon usage du médicament ; effets délétères d'informations prématurées, inexactes voire tendancieuses. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Conclusion Des études cliniques, notamment épidémiologiques, devront préciser la prévalence et les caractéristiques essentielles des accidents de l’automédication. Ceci, afin de contribuer à prévenir tous les accidents évitables par un bon usage l’automédication. À cet effet, de très importants efforts d’information et d’éducation devront être entrepris pour sensibiliser tous les acteurs d’une telle modalité de traitement qui ne saurait être acceptable que dans des conditions strictes, qui, pour l’essentiel sont résumées ci-dessus. Le vaste programme pédagogique précité doit concerner tous les professionnels de santé, mais aussi les malades et tous les citoyens, qui doivent être sensibilisés, très tôt dès l’école, à ce qu’est réellement un médicament, un produit pas comme les autres. Le rôle des Académies nationales de Médecine et de Pharmacie sera essentiel pour contribuer, dans le droit fil de leurs actions passées, à soutenir les études cliniques et les objectifs pédagogiques appropriés. Le mésusage des médicaments notamment chez les personnes âgées serait impliqué dans plus d’un quart des consultations dans les départements d’urgences et dans plus de 10 % des hospitalisations, avec un coût total supérieur à 25 milliards de dollars [19]. M.J. Otero Lopez indique le chiffre de 10 % d’accidents liés à l’automédication parmi ceux observés dans son étude sur des malades hospitalisés [20]. Épilogue « Voilà ! Voilà où nous en sommes avec la vulgarisation médicale et la publicité pharmaceutique qui se déploient non pas insidieusement, mais à foison dans les quotidiens et même les hebdomadaires. Voilà où nous en sommes : le malade veut se soigner lui-même ! Tout juste s’il ne veut pas rédiger son ordonnance ! » (Raymond Queneau, Le vol d’Icare) Références : 1. Queneau P, Chabot JM, Rajaona H, Boissier C, Grandmottet P. Iatrogénie observée en milieu hospitalier. À propos de 109 cas colligés à partir d’une enquête transversale de l’APNET – Analyses des causes et propositions de nouvelles mesures préventives. Bull Acad Nat Med. 1992;176:511-29 et 651-67. 2. Queneau P. Rapport de mission ministérielle. La iatrogénie médicamenteuse et sa prévention. Mars 1998. 3. 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