l`hebergement entre sanitaire et social: quelle place pour

Logement et Accompagnement
Pour une Citoyenneté retrouvée
Dr Dolorès Lina TORRES
Psychiatre des Hôpitaux et Présidente d’ Alternative 11
C.H. ED. TOULOUSE – MARSEILLE
Journées ANPCME Strasbourg 2013
Contexte social en France et évolution des textes
Hôpital psychiatrique : il demeure le lieu de la Psychose.
Les discours de Foucault, Basaglia, Bonnafé et des
psychiatres « des tréteaux » leur sont destinés.
1970 : Séparation du sanitaire et du social : budgets différents.
1975 : loi sur le Handicap, l’AAH mal acceptée par les psy. Le
secteur est enfermé dans le sanitaire, mais le parcours de vie
d’un usager :  social  sanitaire et inversement.
La part sanitaire du secteur s’est développée, la part sociale a
été « refoulée ». On a fermé des lits, on a développé les CMP,
HDJ, les CATTP mais peu de structures avec hébergement.
40 ans après, malgré une mise en place du secteur, ou habiter si
on souffre de psychose?
Enquête Psylog: Tenter un travail de réflexion et
d’évalution sur « logement et troubles psychiques »
Pourquoi?
On cherche un lit désespérément tous les jours
Patients attachés aux urgences, pas de place d’aval
On héberge des patients dans le secteur d’à coté, pas de
continuité des soins
Beaucoup de patients stabilisés voudraient quitter l’hôpital
mais ne savent pas où habiter
L’enquête consiste à savoir combien de patients un jour
donné dans les services, n’ont pas de logement pérenne
Mais aussi qui ils sont, et quels projets possibles pour eux
Quel état des lieux en matière de logement et
d’hébergement en santé mentale?
Sanitaire: Apparts thérapeutiques, AFT, HDN, et apparts
associatifs à partir des secteurs…..
Médico social: Foyers de vie, FAM, MAS…
Social: Foyers, CHRS, Maisons relais, familles gouvernantes,
lieux de vie….
Et de l’accompagnement:

Sanitaire: équipes de secteur
 Médico social: Samsah
 Social: SAVS, équipes mobiles précarité
Pas de plan d’ensemble, tout s’est développé au
gré des initiatives, pas de données d’évaluation
1- Résultats enquête Psylog 2012
Marseille CH E Toulouse
51% des patients hospitalisés: pas de logement pérenne
65% sont des hommes, âge moyen 48 ans
92% : 760 euros ou moins et 66% : mesure de protection
83% sont célibataires, 26% ont des enfants, 44 % ont un
soutien familial,
67% souffrent de schizophrénie, 12% de tr bipolaires, 10%
de polyhandicaps et de tr apparus dans l’enfance
Avant l’hospitalisation 48% vivaient dans leur famille
47% des patients ont un projet et si les lieux existaient, 24
% des patients sans logement pourraient sortir très vite
2- Résultats enquête psylog 2012
Marseille CH E Toulouse
L’analyse des projets met en évidence 3 catégories:
Pour 26%: Apparts, avec conventions, partenariat et + équipes
pour l’accompagnement.
La 2ème catégorie concerne des situations intermédiaires: 33%
nécessitant plus de soutien, plus de présence et qui requiert la
création d’un nombre de places, de FAM, d’AFT de places en
Familles Gouvernantes ou de places en Maison Relais
Ces situations nécessitent + d’accompagnement, tout comme
les appartements, avec la création de SAMSAH, ou de SAVS
3ème groupe : patients avec pathologie sévère ou perte
d’autonomie ++: MAS, maisons de retraite, ou longs séjours
Projets
Donner un droit de CITE aux usagers
Plan de développement des alternatives à l’hospitalisation
Vaste projet de réhabilitation associant l’accompagnement
au logement dans la Cité pour un suivi rapproché de
qualité
Ces différents projets permettront de:
 Desserrer l’étau autour des unités d’hospitalisation,
 D’éviter la chronicisation de jeunes patients,
 D’éviter que les malades ne se retrouvent dans la rue
 D’éviter de longs séjours , si ce n’est pas justifié, sur le
plan du soin

Nécessité d’une palette d’outils
Du plus léger au plus contenant:
Apparts en intermédiation locative, apparts relais,
associatifs, communautaires, thérapeutiques mais toujours
avec accompagnement de l’ équipe de secteur et si besoin
SAVS ou SAMSAH, + aux de vie, IDE libéraux….
Familles gouvernantes, AFT, maisons relais
Foyers de vie, FAM, MAS: mais pas de budget!!
Inventons un réseau de lieux de vie adaptés ou les usagers
poursuivront leurs soins en ayant la sécurité d’un toit
Dans chaque secteur créer une coordination logement
Il faut dépasser le clivage sanitaire/social et médico social
Propositions « secteur rénové »
Logement, hébergement et accompagnement
Maintien dans le logement avec un accompagnement
adapté( sanitaire, social ou médico-social)
Accès au logement: Création d’un plan national « Santé
mentale et logement » avec les représentants des usagers et
des familles, décliné ensuite par les ARS avec des objectifs:
Identifier ce qui existe, évaluer le cout de chaque dispositif,
proposer la création ou le développement de projets en
fonction de l’état des lieux, et des besoins qui seront mis en
évidence par les équipes de secteur, articuler ce projet à la
réflexion sur le séjour des patients au long cours, organiser
un projet de recherche sur ce plan, sa réalisation et son
impact sur la qualité de vie des usagers
Mais ces projets pour le logement doivent s’intégrer
dans des pratiques sectorielles de qualité
Soins de proximité, continuité des soins et inclusion avec:
•CMP Pivot et accueil tous les jours sans RDV, Le CMP doit
être la 1ère porte d’entrée dans la psychiatrie.
•Réflexion sur Parcours de soin et de vie
•Importance des VAD et du travail avec les familles
Dispositif « DIVAS » : prévention des rechutes
•Hospitalisations courtes , mais de qualité.
•Construction d’un partenariat avec l’ensemble des acteurs,
à partir d’un diagnostic de territoire, du secteur concerné
•Conseil de secteur avec la mairie de proximité et Conseil
local de santé mentale ou de santé
C’est le secteur rénové!
Quelques réflexions à propos de la clinique
Travailler avec le temps, dans le long cours, durer, CAD maintenir des
liens transférentiels de qualité: référents
Liens transférentiels, mais dans la discontinuité: travail dans les
interstices, autour du manque qui facilite l ’ émergence d ’ une
« demande ou du désir »
Espaces intermédiaires, sortir du tout ou rien dans la relation, tisser des
liens ensemble, dans l’échange, et dans la vie sociale, et non dans
l’espace « artificiel » de l’hôpital
Prendre soin de l’autre, soigner: Cure and Care
L’aider à « reprendre en main son destin », c’est la « réhabilitation », ou
« l’empowerment », ou « recovery »
Disponibilité « être là pour l’autre » vite, pour éviter que les mécanismes
de défense psychotiques ne se remettent en place massivement
Accepter la persistance du délire sans qu’il n’envahisse l’espace de la
relation
Conclusion : le soin dans la cité est politique,
c’est le secteur rénové
Un patient est un citoyen qui souffre, et pour lequel les différents acteurs,
qu’ils viennent du social ou du sanitaire, doivent travailler ensemble…
Inventons une nouvelle clinique, Ensemble : celle de l’accompagnement
dans la Cité, par des acteurs engagés, quelle que soit leur formation, …
La formation des acteurs sera un des axes majeurs, de la santé mentale
de demain, pour accompagner les usagers dans la cité
S’ils ont un toit, s’ils sont accompagnés, si des soins de proximité sont
organisés, si les pratiques sectorielles sont réinventées, cette insertion
sera possible. Pour cela, l‘alliance Usagers-Familles-ProfessionnelsPolitiques est indispensable
Le secteur rénové représente l’enjeu d’une qualité de soin et
d’accompagnement pour une Citoyenneté enfin reconnue des
usagers en santé mentale