tableau-recensement-cas-sante-mentale-version1(02-05-2017)

Date : _______________________________
Complété par : ________________________
Nom du CSCOM : ______________________
Recensement systématique de problèmes de santé mentale
(À compléter par Pierre Rodrigue et Guimba à la fin de chaque journée. SVP, utilisez un nouveau formulaire à chaque jour)
No du
patient
Sexe
F
M
Âge
Agent de santé
Médecin
Projet DÉCLIC – Volet santé mentale (2017)
Médecin
résident
Infirmière ou
infirmier
Motif de
consultation
Sagefemme
Présence de
symptômes ou trouble
de santé mentale
Oui
Non
Si oui, précisez quel(s)
symptôme(s) ou quel(s)
trouble(s)