guide antalgiques adulte

Centre Hospitalier de Gonesse
Guide d’utilisation des antalgiques pour adulte
Organisation de la Prise en Charge du patient
Prise En Charge / Douleur
Validé par le CLUD
☛ PALIER 1 : Douleur légère à modérée
Document n° : OPC.PEC.DOL.FT01/1
Date d'application : Juin 2010
☛ PALIER 3 : Douleur non soulagée par Palier 2
ENS entre 3 et 6
Douleur :
Règles générales du
traitement
. PARACETAMOL 500mg à 1g per os : toutes les 4h à 6h
(ne pas dépasser 4g/24h, sinon passer au palier 2).
☛ Préciser les causes de la douleur
☛ Evaluer l’intensité de la douleur EN
-Voie IR
-Voie IV
Perfalgan 1g +/- AINS (Profénid) – maximum 72h
☛ PALIER 2 : Douleur non soulagée par Palier 1
. IXPRIM (paracétamol + tramadol)
1 à 2 gel / 4 heures – maximum 8 / jour
. DIANTALVIC (paracétamol + dextropropoxyphène
400/30mg) – 1 gélule / 4heures – maximum 6/jour
. PROPOFAN (paracétamol + dextropropoxyphène +
caféine) – max. 6 / jour
. EFFERALGAN CODEINE (paracétamol + codéine
500/30mg) – 1 à 2 cp / 4heures –
maximum 8 cp /jour
(ou autre)
Références :
➛Réseau de soins
oncologiques ONCONORD
➛Recommandations GEDOU
MORPHINE par voie ORALE
Forme à libération immédiate :
. AINS & Aspirine : très efficaces sur les douleurs
osseuses – Attention aux CI
De préférence voie orale, sinon :
Par voie orale de préférence
Contrôle de la douleur sur le nycthémère
A horaire fixe sans attendre la plainte des
patients
Respect des paliers de l’échelle de l’OMS
Réévaluation régulière
Prise en compte des accès douloureux
Prise en compte de la douleur à la mobilisation
et lors des soins
ENS » 6
. TOPALGIC (Tramadol):
gél 50mg - 100 mg LP
➘ Début 50 mg, matin & soir (max. 400 mg / 24h).
IVL : Ampoule 100mg / 2ml - Miniflac sur 30 min
. ACUPAN (NEFOPAM)
IVL : 1 amp / 4h - Miniflac sur 30 min
. ACTISKENAN Gélule à 5, 10, 20 (gélule pouvant être
ouverte) : 1 prise toutes les 4h
. MORPHINE Buvable (Chlorhydrate de Morphine) Ampoule 10, 20 mg/10 ml
Forme à libération prolongée (LP):
SKENAN LP Gel à 10, 30, 60, 100 mg –
Les gélules peuvent être ouvertes mais il est déconseillé de
les ouvrir dans une sonde gastrique en raison du dépôt des
micro-granules.
. SOPHIDONE LP (Hydromorphone) gélules à : 4, 8, 16,
24 mg – 1 prise toutes les 12 h.
Ne pas utiliser en première intention.
En réserver l’usage aux cas d’intolérance ou de résistance
à la Morphine.
MORPHINE PAR VOIE PARENTERALE
. CHLORHYDRATE DE MORPHINE
à 10 mg / 1ml
Intérêt dans les traitements à fortes doses par PCA
Voies possibles :
➥ SC discontinue ou continue avec seringue
électrique
➥ IV seringue électrique ou PCA
➥ En sonde gastrique en cas de besoin
TEMGESIC
(Buprénorphine)
NUBAIN
(Nalbuphine)
Voies : IV, IM, SC
Les agonistes partiels, TEMGESIC,
NUBAIN, ne
sont pas recommandés en
Chronique. Il ne faut pas les
associer aux agonistes purs comme
les Morphiniques
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Guide d’utilisation des antalgiques pour adulte
Organisation de la Prise en Charge du patient
Prise En Charge / Douleur
Validé par le CLUD
Guide d’Utilisation des
Antalgiques :
MORPHINE PAR VOIE TRANSDERMIQUE
. DUROGESIC (Fentanyl) patchs dosés à 12, 25, 50, 75,
100 µg / h
1 patch toutes les 72h, après titrage par morphine à
libération immédiate.
Prudence chez les personnes âgées.
Administrer sur une peau saine et sèche.
A éviter en cas d’hyperthermie, en raison de la diffusion
accrue du principe actif.
Au retrait du patch, attendre 8 à 12 h avant d’introduire
un traitement morphinique continu
➲ ATTENTION : aux effets secondaires des antalgiques de
PALIER 2 & 3 :
Constipation (laxatifs systématiques)
Nausées, confusion (changer de morphiniques)
Somnolence (surdosage ou récupération de la dette de
sommeil ?).
Hypoglycémie chez le sujet âgé avec le Diantalvic.
➲ SURDOSAGE EN MORPHINE :
Si :
FR < 10
Score Ramsay > 2
Trouble de la vigilance
6
STOP MORPHINE
6
NARCAN ® (Naloxone) – ampoule 1 ml = 0.4 mg
En titration IV → 0.04 mg / les 2 min
AUTRES FORMES D’ANTALGIE
Avec personnel formé :
Kalinox®
Emla®
anesthésie de contact
Anesthésie loco régionale
Document n° : OPC.PEC.DOL.FT01/1
Date d'application : Juin 2010
CONDUITE D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE
DEBUT DU TRAITEMENT :
Commencer par 10 mg toutes les 4 h per os
Ou 30 mg LP toutes les 12 h per os
Ou 30 mg/24 h en seringue électrique
Diminuer les doses par 50% si malade âgé, insuffisant rénal ou
hépatique
DELAI D’ACTION :
30 mn et 45 mn pour MORPHINE à libération immédiate :
4 h pour LP
AUGMENTATION DES DOSES :
50% de la dose précédente
INTERDOSE : commencer par 1/6è de la dose quotidienne puis
adapter en fonction de l’évaluation de la douleur
COMMENT ARRETER LE TRAITEMENT ?
Progressivement par paliers de 30 à 50 %
CONVERSION DES DOSES des principaux OPIOIDES
par rapport à la MORPHINE per os :
. DEXTRO
PROPOXYPHENE
Ex : 160mg=16mg de Morphine
. CODEINE
:
1/10
:
1/6
Ex : 30mg=5mg de Morphine
. SOPHIDONE
:
Ex : 8mg=64mg de Morphine
. DUROGESIC
25µg/h
60 mg de Morphine/Jour
50µg/h
120 mg de Morphine/Jour
75µg/h
180 mg de Morphine/Jour
100µg/h
240 mg de Morphine/Jour
✕8
MORPHINE CORRESPONDANCE SELON LA VOIE :
PER OS
SC
IV ou SC continue
1 dose
½ dose
1/3 dose
Ex : 30mg
15mg
10mg