Diapositive 1

Prise en charge de la douleur de l’enfant
en oncologie pédiatrique
K.Ezziane, C.Louni,A.Fafa,N.Zehani,F.Gachi?A.Trabzi
K.Bouzid
Service d’Oncologie Médicale
Unité de pédiatrie
Etablissement Hospitalier Spécialisé en Cancérologie
Centre P & M.CURIE Alger 16005 ALGERIE
Introduction
„
„
„
„
L’enfant cancéreux est un enfant qui
immanquablement aura mal.
Histoire naturelle de sa maladie.
Traitements lourds, examens.
Volet longtemps négligé.
But & objectif
„
„
„
„
Présenter l’expérience de l’unité.
Difficultés.
Mise au point sur les progrès de PEC de
la douleur de l’enfant.
Sensibilisation.
Matériel & méthodes
„
„
„
„
„
Étude rétrospective.
Période: 01/01/08 au 31/12/08: 269
N= 244: 85%.
Évaluation: EVS+EVA+comportement.
Traitement: paliers de l’OMS.
Caractéristiques générales
„
„
Age Médian:6.5ans
(11mois-18ans)
Sex ratio: 1.24
„
„
Ô géographique
-W Alger:57.5%
-H Alger:42.5%
TNM / UICC
-Métastatique : 59%
-Localisé :
41%
Pathologie
30
25
20
15
10
5
0
T OS
STM
TC
NB
NP
RB
UCNT AUTRES
La douleur au diagnostic de
cancer
„
„
„
Signe de révélation : 78% au diagnostic
avec troubles du sommeil quasi constants.
Latence de plusieurs mois.
Au diagnostic : 60% des enfant sont
douloureux,
Plus de 50% des enfants sont alités du fait
de la douleur.
La douleur pendant les traitements
„
Parmi ces enfants, douleur la plus importante :
„
„
„
„
„
49% liée aux traitements
38% liée aux gestes invasifs
13% en rapport avec le cancer.
Les douleurs liées aux actes diagnostiques et
aux traitements sont le plus souvent mal
vécues, surtout en début de maladie.
Douleurs liées au traitement :
„
mucites,
douleurs
des
membres,
abdominales et anales, dyspepsie.
douleurs
Traitement
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Palier 1
Palier 2
Palier 3
Morphine
Total patients:30.Age moy:11ans (30 mois-18 ans).
„
„
Moment d’introduction
Diagnostic: 45%
Fin de vie: 55%.
„
„
„
„
„
„
Hospitalisation
Hosp:17%.
Ambulatoire:83%.
„
„
„
Médicaments associes
Laxatifs:100%
Palier 1: 80%.
Corticoïdes:25%.
Neuroleptiques:30%.
Effets secondaires
Constipation:70%.
Prurit:10%.
Dépression
respiratoire:0%.
COMMENTAIRES
État des lieux: France
„
„
„
„
„
« Daniel Annequin » (UNESCO 98):
Douleurs identiques:
- 29 services de pédiatrie,
- 42 services de chirurgie
- 20 services d'accueil d'urgence
Antalgiques 96% Adultes/ 12% des enfants !
50% services de chirurgie jamais de
morphine.
Protocoles écrits d'évaluation de la douleur
22% de services.
État des lieux: Algerie
„
„
„
„
„
Enquête :2005
Questionnaire:120
- 3 services de pédiatrie,
- 3 services de chirurgie
antalgiques: 96% paliers 1,morphine 29% cas
Traitement:
10% gestes douloureux
69% petite chirurgie:pas d’anesthésie .
Protocoles écrits d'évaluation de la douleur 08% de
services.
Prise en charge
„
„
„
„
Formation des personnels
Prevention:gestes invasifs
Traitement medicamenteux
Prise en charge psychologique
Points noirs
1.
2.
Déni.
Manque de formation.
Douleur de l'enfant : une
reconnaissance tardive
„
SN du nouveau-né et du
prématuré peut véhiculer
les messages nociceptifs
de la périphérie jusqu'au
cortex: K.J.S. Anand. New
England Journal of
Medicine(1987).
„
„
« Fibres C » jamais
myélinisées, même chez
l'adulte !
L'immaturité du système
inhibiteur : Maria Fitzgerald
(1998).
Comment objectiver la douleur d'un
enfant de plus de 6 ans ?
„
L'auto-évaluation
est adaptée :
- EVA
- ENS
- EVS
- Planches de
visage
- Dessin du
bonhomme.
Avant 6 ans: Hétéro-évaluation
comportementale
„
„
Pas de spécificité
des signes
émotionnels (cris,
pleurs, agitation...)
Nécessité d’utiliser
des grilles validées
incluant un
ensemble de
comportements
(DEGR, EDIN).
Aie j’ai mal
L’atonie psychomotrice
„
1.
2.
3.
„
„
Comportement de douleur prolongée surtout
chez l’enfant de moins de 8 ans :
Disparition des expressions émotionnelles
Désintérêt pour le monde extérieur
Lenteur des mouvements et diminution de la
motricité.
Quelques heures ou quelques jours.
Enfant se replie sur lui-même.
Douleurs provoquées: livre noir
„
„
„
„
„
„
„
„
chirurgie nouveau né
Amygdalectomie
Adénoïdectomie
Circoncision
Sutures
Paracentèse
Endoscopies
Pose de voies veineuses
vaccinations
Douleur « Mémoire »
Taddio A. Lancet 1997
„
„
„
87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois :
32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un
placebo
enregistrements vidéo de la vaccination.
Groupe placebo
score facial
137%
score de pleurs
54%
EVA
51/100
Groupe non circoncis
77%
25%
31/100
Voies d’administration
Les voies sous
cutanée ou intra
musculaire sont à
éviter en raison de la
douleur induite par
l'effraction cutanée.
Instituer la mise en place
des sites implantables
et des cathé
Crème EMLA : Eutectic Mixture of
Local Anesthetics
„
„
„
„
„
„
„
Lidocaïne/prilocaïne
Dès la naissance.
Temps de pose : 60 mn minimum, mieux
120 mn
Eczéma, Éviter yeux
Indications +++ : Ponctions veineuse,
artérielle, PL, pleurale, retrait drain
thoracique.
En association avec MEOPA
Nécessité de prévoir le geste=organisation
Le gaz antalgique
Mélange Equimoléculaire Oxygène Protoxyde
d'azote: MEOPA ou ENTONOXR ou KALINOXR
„
„
„
„
„
„
50% O2+50% N2O.
Analgésique de surface, anxiolytique et
euphorisant.
Utilisable en présence d’un médecin non
anesthésiste.
Angleterre : 1961
France : fin 1980.
Etats-Unis, disponible dans 75 % des cabinets
dentaires.
MEOPA
„
„
„
„
„
„
„
Ne déprime pas les réflexes laryngés.
Jeûne non obligatoire.
Monitorage clinique.
< 3 ans : effets moins marqués.
Réversible en quelques minutes après l'arrêt.
Effets indésirables rares (< 10%).
Indications : traumatologie, brûlés, ponction
lombaire, myélogramme, petite chirurgie
superficielle, ponction veineuse difficile.
Le sucre antalgique: Canadou
Stimulation de la sécrétion d’endomorphine
„ Synergie d’action entre l’administration de
saccharose et succion
ƒ Diminue voir supprime la douleur provoquée
par les soins chez l’enfant de moins de 3 mois
grâce à l’administration d’une solution de
saccharose à 30% associée à la succion.
„
„
•
Réaliser le soin pendant l’administration.
Si besoin renouveler l’administration après 5 minutes.
Antalgiques disponibles en
Algérie
Palier 1
Paracétamol
Cp,sirop,
supp,inj.
.
„ AINS
Cp, supp, inj.
‰antispasmod
iques
„
Palier 2
Palier 3
Codeine
„Morphine
+
Cp LP, inj
paracétamol
Cp
+Dextropropo
xyphene
gelules
„Buprénorphi
ne
Cp subl, inj.
„
coanalgésiques
Benzodiazépine
„Antidépresseur
Cp, gttes.
„
Corticoides
Ibuprofène: Information ou
désinformation médiatique ?
„
„
„
„
« Rumeur fébrile » .D. Annequin responsable centre de la migraine de l’enfant
- Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris)
CI: varicelle (AFSSAPS 15/07/04).
Forme pédiatrique de l’ibuprofène disponible
dans plus de 20 pays.
USA: 15 millions d’enfants/an, depuis 15 ans:
aucun avis négatif des commissions de
pharmacovigilance.
Nalbuphine (Nubain*)
„
„
„
Produit tout terrain, grande marge de
sécurité.
Effet plafond.
Très peu d'effets indésirables:
„ Digestifs mineurs
„ Respiratoires sans expression
clinique.
Morphine
„
„
„
„
„
„
Chef de file des antalgiques puissants.
Aucune contre indication liée à l'âge
Métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge
Dès l'âge de 3 mois: données pharmacologiques
superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.
Pas de posologie maximum
limites à l’escalade posologique
„ efficacité antalgique
„ apparition d'effets indésirables
Corticoïdes
„
„
„
„
„
Mecanismes d’action différents
Diminuent l’œdème
Inhibent la libération des médiateurs de
l’inflammation
Effet synergique avec les antalgiques
Largement utilisés en oncologie
Rôle du psychologue
„
„
„
„
„
La dimension psychique de la douleur est
indissociable de la dimension sensorielle.
Le (psy) (psychologue et psychiatre )
participe:
Au diagnostic
A la prise en charge
Et aide le personnel soignant à faire face.
le jeu, la distraction
Le jeu, les clowns
les interventions
créatives, artistiques
(musique…)
rupture avec la vie
hospitalière
État des lieux: Algérie
„
„
„
„
„
Nomenclature insuffisante et bloquée.
Législation obsolète (1845): 07 jours.
Disponibilité des drogues:
¾Niveau 2 de l’OMS amputé.(NUBAIN)
¾Formes pédiatriques absentes(codeine
NRS).
Morphine: peu utilisée même en oncologie
(dotation, carnet a souche).
Prévention des gestes douloureux:
¾ EMLA:peu utilisée.
¾ Mélange oxygène protoxyde d’azote: inexistant.
Lois défaillantes
„
„
„
„
„
„
Absence préoccupante de médicaments adaptés.
60 % des médicaments utilisés en pédiatrie pas
d’AMM.
transgresser les recommandations officielles
concernant les limites d'âge inférieur d'utilisation des
médicaments.
1997: AMM morphine<30 mois.
1998: AMM Codéine < 15 ans
Morphine: ordonnances sécurisées 28j (France).
Pistes du progrès
„
„
„
„
„
„
„
USA:2° Guerre mondiale, « Pain Clinics » .
IASP: International Association for the study of pain
(def douleur 1979).
En France: années 80: " Centres de la douleur ".
SETD: Société d'étude et de traitement de la douleur.
CNMD: Collège National des Médecins de la Douleur
CNEUD: Collège National des Enseignants
Universitaires de la Douleur.
CLUD: comité de lutte contre la douleur.
En Algérie
„
„
¾
„
¾
¾
¾
¾
¾
Centre de la douleur: 1 au CPMC.
Société Algérienne d’évaluation et traitement de la
douleur.
Recommandations nationales: 04/ 04
Réseau d’humanisation des soins(BEO):
Journée 01/04: douleur chez l’enfant.
Livret à l’usage des médecins
Séminaire atelier: 12/ 04(BEO).2006,Oran
Réseau : sites implantables anesthésie
humanisation des services
Unité d’oncologie pédiatrique du
CPMC
15 lits
Conclusion
Beaucoup d’efforts:
„
Creation de centre anti-douleur
„ Formation du. personnel soignant
„ Humanisation des services
Reste encore beaucoup à faire
„ Comité de lutte contre la douleur.
„ Mise en place de protocoles antalgiques.
„ Élargir la nomenclature Algérienne.
_