Spondylodiscites bactériennes chez l`insuffisant rénal
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Spondylodiscites bactériennes chez l’insuffisant rénal Dr Virginie Zarrouk Service de Médecine Interne Hôpital Beaujon 5ème séminaire de FMC en Néphrologie 27 mars 2009 Généralités • Pathologie infectieuse discovertébrale • Rare mais grave, en particulier chez l’hémodialysé • 1 épisode/215 patients année (Abid et al, Hemodial Int, 2008) • Importance de l’imagerie et de la ponction biopsie dans la prise en charge Physiopathologie Voie hématogène la plus fréquente Atteinte d’abord antérieure du corps vertébral Extension au disque et vertèbres adjacentes Dissémination secondaire antérieure et postérieure Atteinte par voie postérieure plus rare (iatrogène+++) Epidémiologie • Age variable (10 mois - 85 ans) ; moyenne # 60 ans • 70 ans en moyenne chez le dialysé • Prépondérance masculine • Terrain favorisant non spécifique : – – – – – Age > 70 ans dans 20 % des cas Diabète Intoxication éthylique Immunosuppression (corticoïdes, chimiothérapie) Pas d’influence du VIH • FDR chez le dialysé (étude cas témoin) – Procédures invasives – Abord vasculaire – Bactériémie Nolla, Semin Arthritis Rheum, 2002 Mc Henry, CID, 2002 Abid, Hemodial Int, 2008 Helewa, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008 • Présentation clinique • Délai diagnostique : 1.2 - 1.8 mois • Douleur : motif de consultation • Mécanique : 25 % • Inflammatoire : 75 % • Signes rachidiens : ≥ 90 % • Fièvre : # 80 % • En général un seul étage atteint: lombaire > thoracique > cervical • Atteinte neurologique : 1-25 % en fonction du recrutement • 2/3 : signes radiculaires • 1/3 : signes médullaires Nolla, Semin Arthristis Rheu, 2002 Dufour, Semin Arthritis Rheum, 2005 Porte d’entrée • Communautaire le plus souvent cutanée digestive urologique/gynécologique ORL/dentaire • Cas nosocomiaux Cathéter veineux+++ Autre dispositif Bactériologie • Streptocoques • Staphylocoque 4 Coagulase + 4 Coagulase • Bacilles Gram négatif • Autres 9-19 % 39-55 % # 90 % # 10 % 23-39 % 3-12 % Mc Henry, CID, 2002 Nolla, Seminars, 2002 BACTERIES STAPHYLOCOCCI NOMBRE DE CAS (%) 14 (53,84%) Staphylococcus aureus MétiS MétiR 7 3/7 4/7 Staphylococcus epidermidis MétiS MétiR 7 5/7 2/7 STREPTOCOCCI 6 (23,07%) Streptococcus bovis agalactiae pyogenes A anginosus pneumoniae salivarius HAEMOPHILUS PARA-INFLUENZAE 1 1 1 1 1 1 1 (3,85%) BRUCELLA 1 (3,85%) PLURIMICROBIENS * 3 (11.5%) ANAEROBIES 1 (3.85%) • Syndrome inflammatoire dans 85-91 % des cas • Hyperleucocytose chez un tiers des patients Meys, Rev Rhum, 1991 Nolla, Seminars, 2002 Imagerie de première intention • Radiographies standards retard radiologique de 2 à 4 semaines % de radios normales fonction du délai d’évolution (11-50 %) signes initiaux pincement discal érosion des plateaux vertébraux Scintigraphie osseuse • sensibilité proche de 100 % • intérêt initial ++ Imagerie de deuxième intention : TDM • Intérêt du TDM +++ • Evaluation de l’atteinte osseuse • corticale • statique • Abcès paravertébraux • Calcifications • Atteinte cervico-occipitale Scanner : lésions osseuses Atteinte cervicooccipitale Scanner : abcès para-vertébraux Scanner : calcifications Imagerie de deuxième intention : IRM • Anomalies précoces (Se 96 %, Sp 92 %) (hypersignal discal en T2) • Justifiée initialement pour bilan lésionnel ++ • Nombre d’étages atteints • Abcès paravertébraux • Epidurite et/ou abcès épiduraux IRM: les abcès para-vertébraux Séquence T1: hypointense Séquence T2: hyperintense; inhomogène IRM : lésions discales et vertébrales Hypo-intense en T1 Hyper-intense en T2 Spondylodiscite spontanée à pyogène : diagnostic microbiologique • Hémocultures positives dans 11 à 44 % des cas • 77% chez le dialysé (Abid, Hemodial Int, 2008) • Examen de référence : ponction-biopsie du disque sous scanner • Sensibilité dépend : De l’opérateur Mise en culture immédiate dans flacons aéro/ anaérobie Anapath systématique Hémocultures après le geste +++ PCR ARN 16 S si antibiotiques préalables Procédures diagnostiques Zarrouk et al, Rheum, 2007 Traitement: trois axes – Antibiothérapie – Chirurgie – Immobilisation • Adaptée au germe identifié et à l’antibiogramme • Si possible à bonne diffusion intra-osseuse • A forte dose (≥ dose pour bactériémie) pour obtenir des concentrations plasmatiques élevées • Initialement parentérale • Bithérapie : – Quasi systématique pour le traitement d’attaque (↑ bactéricidie, ↓ sélection de mutants résistants) – Pendant toute la durée du traitement pour certains germes d’éradication difficile (Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes) – choisir si possible un Ab diffusant dans le biofilm (Rifampicine) – Toujours pour Rifampicine, Fosfomycine, acide fusidique (taux de mutations élevé pour ces Ab) • Relais oral : à discuter individuellement Bonne diffusion Diffusion bonne ou moyenne Quinolones Clindamycine Macrolides Teicoplanine Rifampicine Cyclines Triméthoprime Linezolide ? Diffusion moyenne Diffusion moyenne ou faible C2G, C3G Fosfomycine Acide fusidique Vancomycine Pénicillines +/- Inh de BLase C1G Aminosides SFM Aucune donnée concernant la pristinamycine +++ Boselli E, Presse Med 1999 ; Dellamonica P, Antibiotiques 2001 Durée de traitement • Durée de traitement non définie : # 6 semaines pour anglosaxons # 3 mois en France 73 % de décès ou rechute si traitement ≤ 4 semaines (Mc Henry, CID, 2002) Adapter en fonction 4 de la sensibilité du germe 4 des antibiotiques utilisables 4 des lésions des parties molles Immobilisation et contention • Mal documenté ; très controversé • Contention indispensable si : Complications neurologiques Atteinte cervicale Toute localisation destructrice menaçant la statique rachidienne (Patient indiscipliné) Chirurgie • A visée diagnostique si ponction-biopsie négative • A visée thérapeutique atteinte neurologique déficitaire drainage d’abcès volumineux instabilité rachidienne ; limitation du risque de cyphose • 6 à 43 % des patients opérés selon les séries Surveillance sous traitement • Clinique : douleur, déficit, fièvre • Biologie : VS, CRP • Radiologie : Rx standard, TDM, si problème de statique • Place de l’IRM dans le suivi mal connue Evolution • Rechute 5-14 % dans séries récente • Séquelles Douleur résiduelle Déficit résiduel Facteur de risque : 4 délai diagnostique > 2 mois 4 déficit neurologique initial 4 infection nosocomiale Déformation rachidienne, gibbosité • Mortalité : 6-11 %, souvent indirecte, 46% chez l’hémodialysé Nolla, Seminars, 2002 ; Mc Henry, CID, 2002 Évolution des lésions radiologiques Aggravation initiale possible Evolution vers une fusion osseuse possible Suivi clinique médian de 17,5 mois (3-59) après arrêt des ATB de 12 mois (0-53). Consommation d’antalgiques au cours du temps Lors de l’arrêt des ATB, 11/26 malades (42%) avaient au moins une image pathologique 10: œdème vertébral (38 %) 8: abcès discal (31 %), 2: abcès épidural (8 %) • La persistance d’images pathologiques, alors que l’évolution clinico - biologique est favorable, est fréquente à la fin du traitement antibiotique des SPI et n’est pas associée à la survenue de rechutes. • En conséquence: – la présence de telles anomalies ne doit pas faire prolonger la durée de l’antibiothérapie si l’évolution clinico-biologique est favorable. – Il n’est pas nécessaire de réaliser d’imagerie de contrôle dans les SPI bactériennes à pyogènes évoluant favorablement sous traitement. Conclusions • Affection rare parfois de présentation trompeuse • IRM = « gold standard » pour le diagnostic lésionnel • Nécessité absolue de documenter microbiologiquement • Traitement 3 mois, bientôt 6 semaines? • Suivi imagerie par radiographie standard, IRM pas systématique
