imagerie pre-therapeutique du cancer du pancreas a l`heure
publicité
IMAGERIE PRE- JFR 2011 THERAPEUTIQUE DU CANCER DU PANCREAS A L’HEURE DE LA TUMEUR « BORDERLINE RESECABLE » Matthieu LAGADEC Cindy FAYARD Marie-Christine JULLES Isabelle BOULAY-COLETTA Marie-Pierre VULLIERME Marc ZINS PLAN ① Généralités ② Anatomie utile du pancréas ③ Quelle imagerie faire ? comment ? ④ Concept de tumeur borderline résécable ⑤ Mise en pratique ⑥ Checklist ⑦ Conclusion Généralités Généralités • 4e cause de mort par cancer • 2e cause de mortalité par cancer digestif après le cancer colo-rectal • Pronostic très médiocre avec une survie globale inférieure à 3% à 5 ans. • La chirurgie est le seul traitement à visée curatrice Quelles sont les options chirurgicales ? • Duodenopancreatectomie céphalique (DPC) ou intervention de Whipple • Splénopancréatectomie gauche • Pancréatectomie gauche • Isthmectomie DPC Chirurgies lourdes +++ Morbi-mortalité importante Généralités • Le taux de survie à 5 ans est de 20 % pour un patient avec marges négatives en chirurgie, alors qu'il est de moins de 3% pour le reste des patients y compris les patients réséqués R1. • Il est donc fondamental de déterminer quels sont les patients opérables, avec forte probabilité de marge négative. Place centrale de la radiologie dans l'évaluation initiale RAPPEL – clinique 1 facteur de risque Des symptômes précoces non spécifiques TABAC Anorexie les 3 A Asthénie Amaigrissement Douleurs abdominales, Nausées, Vomissements Une Particularité de ICTERE quand envahissement de la voie biliaire la localisation principale céphalique Plus rarement Diabète inaugural Pancréatite Anatomie utile du pancréas Un peu de syntaxe... Crochet ou processus unciné ou petit pancréas de Winslow Pancréas DROIT Tête Pancréas CENTRAL Isthme Corps Pancréas GAUCHE Queue Comment s'en sortir en pratique quotidienne pour segmenter le pancréas ?? Il faut définir les frontières entre les différents segments à l'aide de ligne basées sur des éléments anatomiques simples 3 FRONTIERES 1 TETE ligne unissant l'origine de l'artère gastroduodénale au bord droit de la veine mésentérique supérieure ISTHME ligne parallèle à la précédente qui est tangente au bord gauche de la veine mésentérique supérieure 2 CORPS 3 QUEUE ligne longitudinale à partir du point ou la veine splénique croise le bord supérieur du pancréas Mise en pratique AGD Repérage des deux vaisseaux fondamentaux : AGD et VMS I D TDM coupe axiale temps pancréatique Tracé des deux frontières C Determination de la segmentation pancréatique T Avez vous reconnu la variante anatomique présente sur cet exemple ? pancréas annulaire VMS RCP de cancerologie digestive: Patient programmé pour une DPC qu'en pensez vous ?? exemple exemple • Syndrome de masse du pancréas central avec dilatation du canal pancréatique principal d'amont • Une DPC classique n'emporte pas le pancréas central ! • On propose donc ici la réalisation d'une isthmectomie CROCHET DU PANCREAS • aussi appelé : processus unciné, petit pancréas de Winslow • C'est la portion de la tête du pancréas, en arrière de la veine mésentérique supérieure (non visible sur le schéma) et de l'artère mésentérique supérieure. vue postérieure du pancréas, tiré de l'atlas d'anatomie Netter LAME RETRO-PORTE (marge rétro-péritonéale) • Tissu cellulo-graisseux unissant le bord gauche du crochet pancréatique à l'artère mésentérique supérieure en arrière de l'axe veineux mésentérico-porte. D E Evans Oncology 2001 • On y associera également le tissu localisée à la face postérieure de la tête du pancréas LAME RETRO-PORTE (marge rétro-péritonéale) • C'est la voie de diffusion privilégiée des processus pathologiques en particulier tumoraux. • C'est donc un lieu clé de l'envahissement locorégional des tumeurs pancréatiques céphaliques. • Cette zone est encrée spécifiquement par les Anatomo-pathologistes pour juger d'une résection chirurgicale en marge saine (R0) Ou est la Lame rétro-porte ? VMS AMS temps pancréatique coupe axiale Ou est la Lame rétro-porte ? VMS AMS Il est fondamental de repérer et analyser cette zone lors de la réalisation d'un scanner pancréatique REMARQUE • Penser à regarder la marge rétropéritonéale postérieure sur les tumeurs localisées à la face postérieure de la tête du pancréas. • Ne pas se limiter au bord droit de l'artère mésentérique supérieure. exemple • Cancer de la face postérieure de la tête du pancréas • Extension postérieure de la tumeur venant au contact des vaisseaux rétropéritonéaux • Confirmation histologique d'une atteinte de cette marge rétro-péritonéale Résection R1 VASCULARISATION PANCREATIQUE • L'artère fondamentale du pancréas est le TRONC COELIAQUE : il est essentiel de vérifier l'ostium du tronc coeliaque dans le bilan pré-opératoire !!! • Pourquoi ? Risque de nécrose hépatique, gastrique et splénique étendue par perte de la collatéralité via les arcades naissant de la mésentérique supérieure Que pensez vous de cette coupe sagittale ? Sténose du tronc coeliaque par hypertrophie du ligament arqué médian En pratique on dit simplement « sténose par ligament arqué » Reflexe a avoir : systématiquement étudier le tronc coeliaque en reconstruction sagittale VASCULARISATION PANCRÉATIQUE • Le système veineux se compose de deux arcades, antérieures et postérieures. • L'arcade antérieure se termine par le tronc gastro-colique de Henlé qui rejoint la VMS. • L'arcade postérieure rejoint, elle, la veine porte. Attention : En cas d'atteinte de l'arcade antérieure, l'arcade postérieure se dilate et peut mimer une VMS "normale" Quelle imagerie faire ? Comment ? Quelle imagerie faire et comment ? SCANNER IRM ECHOGRAPHIE ECHO-ENDOSCOPIE PET-TDM ECHOGRAPHIE • L'échographie reste l'examen de première intention chez un patient présentant un ictère. • Performance diagnostique 70-80 % de sensibilité, dépendant de la taille et la localisation de la lésion intiale. TEP-TDM • Sensibilité élevée • Utile pour l'extension à distance, l'évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant ou la découverte d'une deuxième tumeur. • Cependant, peu ou pas utilisé en pratique courante : limité dans le bilan d'extension local en raison d'une faible résolution spatiale. ECHO-ENDOSCOPIE • Examen invasif nécessitant une sédation. • Image de haute résolution en raison de la proximité du pancréas à la sonde tumeur du pancréas (T) • Trouve son intérêt dans deux situations principales : – Nécessité d'une preuve histologique – Lésions de petite taille occulte en TDM (< 2cm) IRM IRM • L'IRM est également un examen très performant mais encore inférieur au scanner pour le bilan loco-régional, en raison d'une moindre résolution spatiale. • En revanche il bénéficie d'une résolution en contraste supérieure et permet une meilleure étude canalaire • Il est également recommandé au moindre doute pour la caractérisation des lésions hépatiques vues au scanner. IRM - QCM Quelle est la meilleure séquence pour faire, en contraste spontané, le diagnostic positif d'adénocarcinome du pancréas en IRM? Séquence T2 FSE Séquence de diffusion à b=1000 Séquence T1 Echo de Gradient IP/OP Séquence T1 Fat-Sat IRM = Excellente résolution en contraste signe direct : lésion en hyposignal T1 sur les séquences T1 Fat-Sat IRM : Détection et caractérisation des métastases hépatiques séquence de diffusion b=600 séquence T2 fat-sat coupe axiale Présence de métastase hépatique = première source de faux négatif pour l'extension à distance Il est fondamental de les rechercher de façon optimale car leur présence contre-indique toute chirurgie de cancer du pancréas L’IRM diffusion est très sensible particulièrement si les VBIH sont dilatées Vargas AJR 2004 Zech, Invest Radiol 2008 Taouli, Radiology 2010 SCANNER • C'est l'examen de référence permettant l'évaluation de l'extension loco-régional. • Il implique une réalisation technique optimale. • 3 hélices sont nécessaires dont 2 après injection de contraste SANS INJECTION TEMPS PANCREATIQUE TEMPS PORTAL NEJM Hidalgo & al 2010 Comment faire un bon Scanner du pancréas ? Balisage digestif haut à l'eau = Ingestion de 3 verres 1 d'eau 15 minutes avant 2 Acquisition Abdominale sans injection 3 Acquisition abdominale après injection Temps pancréatique (45s) critère de réussite : rehaussement veine splénique et VMS Acquisition abdomino-pelvienne après injection au 4 Temps portal (70-80s) critère de réussite : opacification des veines hépatiques Pourquoi un temps pancréatique ? • Le résultat : – structures artérielles nettement réhaussées – réhaussement de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure • 2 avantages principaux : – un bilan d'extension vasculaire précis – Différentiel de rehaussement entre la tumeur et le parenchyme pancréatique MAXIMAL • Hélice pancréatique : meilleure séquence GRAF O, AJR 97 pour faire le diagnostic positif LU DSK, Radiology 96 exemple : bilan de tumeur du pancréas qu'en pensez vous ? Tumeur du pancréas droit que visible sur le temps portal temps portal Pourquoi ? temps artériel Temps artériel trop précoce : pas de rehaussement du parenchyme pancréatique !! Concept de tumeur Borderline résécable RAPPEL – Notion de résection R0-R1-R2 R2 présence de reliquat tumoral macroscopique : diagnostic chirurgical per-opératoire R1 présence de reliquat tumoral microscopique : diagnostic anatomopathologique post chirugical R0 Absence de reliquat tumoral LE CONSTAT • Cancer du pancréas : diagnostic souvent tardif • 20 % des cancers sont opérables • Survie des patients opérés avec succès : 20 % à 5 ans : c'est à dire de résection de type R0 • En revanche les patients opérés avec une marge positive R1 ou R2 présentent la même courbe de survie que les patients traités par chimiothérapie seule La chirurgie d'une tumeur pancréatique ne devrait se concevoir que sur la base d'une résection R0 Il est donc fondamental de sélectionner de façon optimale les patients devant se faire opérer classique Concept moderne Evaluation SCANNER Résécable Non Résécable TUMEUR BORDERLINE RESECABLE Tumeur localement avancée & Tumeur Métastatique C'est quoi une tumeur borderline résécable ? • Tumeur techniquement résécable mais au prix d’un geste lourd (reconstruction vasculaire) et/ou à haut risque de marge positive • Ces tumeurs bénéficient d'un traitement préopératoire avant la chirurgie eventuelle. • Le traitement pré-opératoire consiste en une chimiothérapie puis une radiochimiothéapie Varadhachar & al, ann surg oncol 2006 C'est quoi une tumeur borderline résécable ? • C'est en partie l'avancée des techniques chirurgicales de reconstruction vasculaire qui a permis la création de cette entité • Le but final reste le même : Obtenir une résection R0 et ainsi augmenter la survie des patients Rationnel du traitement pré-opératoire en 4 points ① La réduction tumorale pour maximaliser la chance d'une résection R0 ② Traitement précoce de la maladie micrométastatique ③ Traitement adjuvant dans un "contexte néoadjuvant" avec, ainsi, une meilleure tolérance (affranchissement du contexte post-opératoire) ④ Donner un intervalle de temps d'évaluation de l'aggressivité de la tumeur et ainsi mieux sélectionner les patients à même de bénéficier positivement d'une chirurgie Varadhachar & al, ann surg oncol 2006 Définition anatomo-radiologique des tumeurs borderline résécables critères du MD anderson Vaisseau Résécable Borderline résécable Localement avancé Artère mésentérique supérieure Pas d'extension Contact < 180 ° Contact > 180 ° Pas d'extension Englobement court de l’artère hépatique commune sans atteinte du Tronc coeliaque, de l’axe splénique ou gastrique gauche Englobement vasculaire sans possibilité de reconstruction chirurgicale Pas d'extension Occlusion/sténose courte VMS/TP ou confluence accessible à une reconstruction chirurgicale Occlusion sans reconstruction chirurgicale possible Tronc coeliaque Artère hépatique Veine mésentérique supérieure Veine porte REMARQUE : les critères du MD anderson sont globalement reconnus par les chirurgiens français en dehors de l'englobement court de l'artère hépatique qui elle continue d'être considérée comme une lésion localement avancée Englobement Artère hépatique Comment faire l'évaluation scannographique d'un cancer du pancréas ? en 3 temps ① La tumeur : diagnostic positif ② Extension loco-régionale vasculaire +++ ganglionnaire ③ Extension à distance le foie +++ le péritoine ① Diagnostic positif de tumeur Signes directs Syndrome de masse focal typiquement hypodense par rapport au reste du parenchyme pancréatique mieux vu sur le temps pancréatique mais il existe des tumeurs isodenses En savoir plus sur les tumeurs isodenses Signes indirects • Atrophie parenchymateuse d'amont • Pseudokyste d'amont • Dilatation du canal pancréatique • Dilatation des voies biliaires MISE AU POINT - Quand parle-t-on : • D'une dilatation du canal pancréatique principal ? > 3 mm • D'une dilatation de la voie biliaire principale ? > 7 mm pour un patient non cholecystectomisé > 12 mm pour un patient cholecystectomisé ① Diagnostic positif de tumeur signe direct lésion hypodense par rapport au reste du parenchyme ① Diagnostic positif de tumeur signes indirects Dilatation VBP et CPP signe direct lésion hypodense focale ① Diagnostic positif de tumeur signes indirects Pseudokyste d'amont ① Diagnostic positif de tumeur signes indirects Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancréas ① Diagnostic positif de tumeur signes indirects atrophie d'amont et dilatation du canal pancréatique principal prothese ② L'extension loco-régionale : généralités sur l'envahissement vasculaire Signes directs Signes indirects • occlusion ou thrombose • diminution de calibre / sténose • contiguité / englobement > 180 ° pour les atteintes veineuses => voies de collatéralité : - HTPS pour la veine splénique - arcades pancréatico-duodenales SOYONS SIMPLE ENVAHISSEMENT VEINEUX Occlusion / Thrombose / Stenose ENVAHISSEMENT ARTERIEL Contiguïté tumeur par rapport au vaisseau > 180° ② L'extension loco-régionale : une étude vaisseau par vaisseau • On évalue soigneusement chaque vaisseau à la recherche de critères de non résécabilité • Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection) • Les vaisseaux clés sont : AMS VMS et Tronc porte Artère hépatique et tronc cœliaque REMARQUE • Penser aussi à utiliser le MinIP pour l'étude canalaire pancréatique au scanner Quel signe sémiologique identifiez vous sur cette coupe coronale MinIP ? A quelle variante correspond elle ? Signe du croisement Pancreas Divisum ② L'extension loco-régionale : HTPS / envahissement splénique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle thrombus v. splénique / tumeur ② L'extension loco-régionale : arcade veineuse pancreatico-duodenale postérieure Dilatation arcade veineuse pancreatico-doudenale postérieure ② L'extension loco-régionale Artère mésentérique supérieure messages clés : ①une contiguité > 180 ° classe la tumeur en LOCALEMENT AVANCÉE ② une contiguité < 180 ° classe la tumeur en BORDERLINE RÉSÉCABLE ② L'extension loco-régionale : AMS : contiguité tumeur – AMS < 180° Borderline résécable VMS et tronc porte • Attention ! : Une occlusion de la VMS ou de la confluence VMS-Tronc porte sous-tend le plus souvent une atteinte de l'AMS ou du tronc coeliaque • Par ailleurs l'occlusion veineuse doit être très courte pour permettre une reconstruction chirurgicale. • Noter la hauteur de l'envahissement veineux et son rapport avec les veines jéjunales RETENIR On considère comme accessible à une reconstruction vasculaire Envahissement < 20 mm de hauteur sans atteinte des veines jéjunales ② L'extension loco-régionale : VMS Tronc porte : deformations des contours et sténose Artère hépatique et tronc coeliaque • Une atteinte courte et limitée de l'artère hépatique commune ou propre typiquement à l'origine de l'artère gastro-duodenale est accessible pour certaines équipes à une reconstruction vasculaire • Penser à recherche une variante anatomique en particulier une artère hépatique droite +++ (naissant de l'artère mésentérique supérieure) Implication chirurgicale importante : risque de plaie peropératoire de l'AHD au moment de la dissection de la lame rétro-porte Femme de 54 ans Bilan de néoplasie pancréatique Que pensez vous de ces trois coupes scannographiques ? Syndrome de masse hypodense (signe direct) et dilatation des voies biliaires (signe indirect) Artère hépatique droite Contiguité tumeur-artère hépatique droite > 180° et sténose Envahissement artère hépatique droite ② L'extension loco-régionale : tronc cœliaque : contiguité > 180 ° de la tumeur localement avancé ② L'extension loco-régionale : Etude ganglionnaire • L'étude ganglionnaire en imagerie a un faible impact sur la prise en charge du patient • On retient en TDM le seul critère de taille : petit axe > 10 mm comme discriminant. • Or, ce critère n'est ni spécifique ni sensible. • En pratique on ne tient pas compte des ganglions péri-pancréatiques (relais N1) ② L'extension loco-régionale : Etude ganglionnaire • lI convient de cartographier les ganglions du deuxième relais, en particulier rétropéritonéaux (relais N2) • Ils motivent un prélèvement extemporané premier lors de la chirurgie • Si envahis, ils contre-indiquent le geste ③ L'extension à distance FOIE PERITOINE UNE EXTENSION AU FOIE OU AU PERITOINE FAIT CLASSER LA TUMEUR EN NON RESECABLE ③ L'extension à distance Lésion primitive du pancréas droit Lésion hypodense aux contours mal limités du foie droit Tumeur métastatique non résécable ③ L'extension à distance Syndrome de masse hypodense du corps du pancréas temps portal axial Extension péritonéale venant au contact de anses jejunales temps portal coronal Tumeur métastatique non résécable Que nous demande-t-on en pratique ? • Savoir faire le diagnostic positif d'adénocarcinome du pancréas sur la base des signes directs et indirects • Savoir protocoler correctement un scanner pancréatique afin de réaliser un évaluation optimale de l'extension loco-régionale • Savoir reconnaitre les signes classant la tumeur en localement avancé ou métastatique, donc NON RESECABLE • La décision de classer la tumeur en borderline résécable vient de la collaboration entre le chirurgien, l'oncologue et le radiologue Mise en pratique Homme de 64 ans Bilan de cancer du pancréas Que pensez vous des trois coupes proposées ? Syndrome de masse hypodense de la tête du pancréas Dilatation de la VBP Contiguité de la tumeur et déformation de la veine mésentérique supéreure intégrité lame rétro-porte, pas de contiguité avec l'artère mésentérique supérieure Borderline résécable Homme de 60 ans Bilan de cancer du pancréas Que pensez vous des trois coupes proposées ? Syndrome de masse hypodense du crochet du pancréas Dilatation des voies biliaires Contiguité de la tumeur avec le bord droit de l'artère mésentérique supérieure inférieure à 180 ° Borderline résécable Que pensez vous des 8 coupes suivantes ? indication : bilan d'altération de l'état général et syndrome inflammatoire temps pancréatique temps portal temps portal temps portal temps tardif temps tardif temps tardif temps tardif ? • Syndrome obstructif du rein gauche • Lésion kystique du pancréas gauche • Masse tissulaire spiculée sur le trajet de l'uretere gauche • Cancer du pancréas gauche avec carcinose péritonéale infiltrant l'uretère gauche avec syndrome obstructif rénal gauche d'amont • remarque : dans ce dossier la tumeur primitive était peu visible on pouvait s'aider du signe indirect (Pseudokyste) Tumeur métastatique non résécable Que pensez vous de ces trois coupes ? Hypodensité pancréatique avec pseudokyste d'amont Déformation des contours de la veine mésentérique supérieure et contiguité avec la lésion pancréatique A distance des veines jéjunales Borderline résécable CHECKLIST Thrombose Taille Stenose Localisation lésion isodense Pseudokyste d'amont Artère hépatique droite ? EXTENSION GANGLIONNAIRE signes indirects Atrophie d'amont si oui degré d'engainement Hypertension portale segmentaire Variante anatomique ? dilatation biliaire dilatation du CPP Contiguité Localisation plus petit diametre Pour chaque ganglion de plus de 10 mm de plus petit axe Densité signes directs Masse Etudier les vaisseaux suivants : tronc cœliaque, artère hépatique commune, artère et veine mésentérique supérieure, artère et veine splénique EXTENSION VASCULAIRE DIAGNOSTIC POSITIF EXTENSION A DISTANCE Métastases hépatiques autre localisation secondaire ? EXTENSION DIGESTIVE Infiltration duodenale infiltration gastrique autre infiltration digestive ? Nodule de carcinose péritonéale ? S'aider du compte-rendu normalisé du Groupe d'imagerie cancérologique de la SFR : Lien vers compte rendu normalisé du GICA cancer du pancréas CONCLUSION • L'essort du concept de tumeur borderline résécable implique une analyse rigoureuse de l'extension vasculaire des tumeurs pancréatiques • Le but est obtenir une résection R0 et ainsi augmenter la survie des patients • Le couple scanner / IRM est le duo optimal de l'évaluation initiale du cancer du pancréas. REFERENCES • Livre IMAGERIE DE L'ABDOMEN. V. Vilgrain & D.Regent • Hidalgo & al, NEJM 2010 • Kim & al, Radiology 2010 • Brennan & al, Radiographics 2007 • Varadhachary & al, ann surg oncol 2006 • Vargas & al, AJR 2004 • GRAF O & al, AJR 97 • LU DSK & al, Radiology 96 Pour toutes questions ou remarques, pertinentes ou non : [email protected] TUMEURS ISODENSES • 5 % des adénocarcinomes pancréatiques • Meilleur survie après chirurgie • Histologie différente avec une cellularité inférieure et un potentiel de nécrose moindre. • Intérêt de l'IRM pour leur détection car meilleure résolution spatiale. • La recherche des signes indirects retour d'adénocarcinome du pancréas est fondamental. Kim & al, Radiology 2010 Exemple TDM : pas de tumeur visible IRM : Lésion HypoT1 Tumeur isodense 3D T1 artériel retour 3D T1 artériel retour retour
