Suivi d`un patient porteur d`une pathologie pancréatique
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SUIVI D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE PATHOLOGIE PANCREATIQUE Dr Mathieu, Dr Muscari, Pr Suc, Pr Fourtanier Service de Chirurgie Digestive, Rangueil La spécificité du suivi d’un patient porteur d’une pathologie pancréatique est variable en fonction qu’il s’agisse ou non d’une pathologie tumorale. Il dépend aussi du type de tumeur. Ainsi on distinguera au cours de l’exposé : - la pathologie tumorale du pancréas avec les tumeurs solides (adénocarcinome ; tumeurs endocrines du pancréas) et les tumeurs kystiques (cystadénome séreux et mucineux ; TIPMP : tumeur intracanallaires papillaires et mucineuses) - la pathologie non tumorale avec la pancréatite chronique calcifiante. 1/ L’adénocarcinome du pancréas C’est le type de tumeur du pancréas qui est la plus fréquente (95% des cas). L’atteinte est très souvent située dans la tête du pancréas et se révèle par un ictère nu obstructif du bas cholédoque. La prise en charge thérapeutique est représentée sur le diagramme page 4. Le suivi s’organise de la façon suivante : - Après DPC ou splénopancréatectomie caudale : Sujet asymptomatique : pas d’examen de surveillance systématique Sujet symptomatique : AEG, douleur abdominale, diarrhée….. - recherche d’une insuffisance pancréatique endocrine et exocrine - recherche d’une récidive néoplasique par scanner et marqueurs (CA 19-9) dans le but de proposer une radiothérapie ciblée à but antalgique. A noter le suivi spécifique (vaccinations) en cas de splénectomie. - Après traitement palliatif (drainage biliaire chirurgical ou par endoprothèse) : Survie de quelques mois (<1 an) Le suivi est centré sur les soins de confort avec plus spécifiquement compte tenu du contexte : - traitements antalgiques au cours desquels il peut être discuter une alcoolisation des plexus coeliaque (sous repérage scanner ou sous échoendoscopie) en cas de syndrome solaire qui demande souvent des doses de morphine important à l’origine d’effets secondaires. - la survenu de vomissements souvent dû à une carcinose péritonéale peut néanmoins être secondaire à une compression duodénale qui doit être recherchée (clinique + ASP) pour laquelle en fonction de l’état général du patient il peut être réaliser une gastrostomie de décharge par voie percutanée (radiologique ou gastroentérologique) ou une dérivation gastrique interne par voie chirurgicale. - la survenue d’une angiocholite par obstruction d’une prothèse biliaire nécessite son changement. 2/ Les tumeurs endocrines du pancréas Rares (1/100.000) Diagnostic devant un syndrome sécrétant (cas de l’insulinome, du gastrinome) , ou fortuit à l’examen clinique (tumeur palpable) ou à l’imagerie, plus rarement sur une AEG. Il s’agit d’un groupe hétérogène de tumeurs dont les caractéristiques varient suivant différents critères (profil humoral de la tumeur, caractère bien ou indifférencié de la tumeur, association à une NEM 1, évolutivité tumorale). Leur prise en charge va donc d’un traitement unique à des associations thérapeutiques multiples sur plusieurs années. D’un insulinome qui se traite souvent par énucléation, avec l’absence de suivi (hors NEM 1 associée) quand il s’agit d’un insulinome bénin (95%) …. A des tumeurs métastatiques au foie d’emblée –comme c’est souvent le cas-, où le traitement consiste à contrôler un syndrome sécrétant (IPP, analogues de la somatostatine, chimioembolisation artérielle intrahépatique, chirurgie de réduction tumorale…), le traitement de la maladie en elle-même doit par ailleurs être proposé à bon escient (surveillance simple quand tumeur peu évolutive d’emblée), et au coup par coup en cas d’évolutivité (chimiothérapie), avec une réévaluation au décours où une chirurgie peut être proposée. Le suivi est souvent long (pronostic de 18 mois à plus de 10 ans) où des réévalutions clinique et scannographique doivent être réalisées régulièrement afin de juger de l’opportunité d’un traitement (discussion au sein d’UCP). 3/ Les tumeurs kystiques du pancréas : cystadénome séreux, mucineux et TIPMP En cas de cystadénome séreux typique, l’absence de risque de dégénérescence et toujours soumis à controverse. Néanmoins, s’il est présent, il est rarissime. Le suivi est délicat : surtout basé sur une bonne information et un soutien psychologique du patient (souvent pathologie de la femme jeune, diagnostic fortuit dans 30 à 40% des cas …) et d’une surveillance par l’imagerie. En cas de cystadénome mucineux, ou non classé, ou de TIPMP, dans ce cas la décision chirurgicale doit tenir compte de l’importance du risque de dégénérescence de ces tumeurs, et du risque de morbi (40%) / mortalité (~10%) d’une chirurgie pancréatique (DPC) chez des patients souvent jeune et des séquelles endocrinienne potentielle en cas de réalisation d’une duodénopancréatectomie totale (DPT) Le suivi après une chirurgie d’exérèse pancréatique va de la gestion d’un déficit pancréatique total (DPT) au traitement de la survenu d’un déficit exocrine/endocrine (DPC) et en la surveillance du pancréas restant en cas de TIPMP. Dans le cadre d’une surveillance première, elle se fait de concert avec le gastroentérologue (pas de standard, on peut retenir : échoendoscopie ou pancreato-IRM annuelle). Une information précise initiale du patient est dans ce cas primordiale, avec en particulier un avis chirurgical afin que le patient comprenne « la simple surveillance alors qu’il est porteur d’une tumeur aux risques de dégénérescences… ». 4/ Pancréatite chronique calcifiante (PCC) Dans 90% des cas d’origine alcoolique. Le suivi consiste à s’assurer d’un sevrage effectif sur le long terme, à réaliser annuellement un bilan hépatique, et une échographie hépatique (recherche d’une compression cholédocienne à l’origine d’une cholestase anictérique qui nécessite une dérivation biliodigestive). Un patient souffrant d’une PCC qui consulte pour une AEG, intolérance alimentaire doit faire rechercher : - un déficit exo/endocrine - une compression duodénale par un faux-kyste du pancréas - une dégénérescence de la PCC (du fait de sa rareté dans le cadre d’une PCC et des difficultés de diagnostic à l’imagerie, un dépistage systématique n’est pas préconisé). Conclusion : Ainsi le suivi de patient porteur d’une pathologie pancréatique est varié en fonction de l’étiologie et du geste réalisé. D’une prise en charge des séquelles fonctionnelles après résection pancréatique, aux soins palliatif de la cadre de l’adénocarcinome du pancréas, en passant par la gestion délicate d’un patient stressé par la découverte d’une tumeur kystique du pancréas au potentiel dégénératif. Prise en charge des adénocarcinome du pancréas Bilan d’opérabilité Bilan d’extension local et à distance Traitement médical palliatif Chirurgie Résécabilté + DPC ou Spléno pancréatectomie caudale +/- RCTTT Résécabilité - Dérivation biliodigestive Chimiothérapie type Gemzar Endoprothèse biliaire Chimiothérapie type Gemzar
