CANCER DE L`OESOPHAGE
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CANCER DE L’OESOPHAGE Dr M DEBETTE GRATIEN EPIDEMIOLOGIE Age > 40 ans Incidence = grandes variations géographiques (Chine du Nord, Iran, Calvados) France : 20/100000 H, 2.5/100000 F 1 homme pour 15 femmes Incidence augmentée avec l’âge 15% des cancers digestifs Variations histologiques : épidermoïde/ADK FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Tabac : RR = 5 pour K épidermoïde RR = 2 pour ADK Alcool : Surtout K épidermoïde R × 20 à 50 Synergie tabac/alcool FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Ingestion de substances toxiques : particules de silice (Iran) mycotoxines (Lixian) Brûlures caustiques FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES Endobrachyoesophage : ADK+++ Achalasie Obésité Formes cliniques Carcinome épidermoïde de l’œsophage: forme histologique la plus fréquente Adénocarcinome : Incidence en augmentation Dégénérescence d’un EBO Complication tardive d’une oesophagite 1/3 < de l’œsophage Autres : sarcome, lymphome Etiologies Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide Carences nutritionnelles : vitamine A et C Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé) Radiations ionisantes Maladies pré-disposantes : Brûlures caustiques de l’œsophage Oesophagites radiques EBO Achalasie ou méga-œsophage Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson SIGNES CLINIQUES UN SIGNE MAJEUR : LA DYSPHAGIE Symptôme le plus fréquent apparition récente, le plus souvent révélateur le plus souvent isolé indépendant du degré de sténose Sensation d’accrochage du bol alimentaire intermittente puis permanente d’abord aux solides puis aux liquides au maximum aphagie SIGNES CLINIQUES Douleurs thoraciques rétrosternales ou épigastriques liées ou non à la déglutition pouvant irradier au cou aux épaules aux mâchoires Dysphonie paralysie de la corde vocale par atteinte du récurrent G Toux lors de la déglutition par fistule oeso-bronchique± hémoptysie Fausses routes, dyspnée, infection pulmonaire Hoquet Hématémèse par fistule oeso aortique ou anémie microcytaire AEG TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE ASSOCIES BILAN D’EXTENSION STANDARD Oesogastroscopie avec biopsies - Mesure la distance/arcades dentaires - Coloration au lugol : limites tumorales 2ème localisation TOGD : - Visualise la tumeur - Dépiste une fistule Examen ORL : - T synchrone - Paralysie récurrentielle CI la chirurgie BILAN D’EXTENSION STANDARD Fibroscopie bronchique : - Extension muqueuse trachéo-bronchique - 2ème localisation Radio du thorax Echographie abdominale SI ABSENCE DE METASTASES Echoendoscopie par minisonde 4ème couche : musculaire muqueuse ++ Pan-endoscopie ORL sous AG TDM thoraco-abdominal Pet scan Echographie sus-claviculaire LES AUTRES EXAMENS Laparoscopie ± écho per-laparoscopique ? ADK du tiers inférieur Scanner cérébral Si signes cliniques Scintigraphie osseuse CLASSIFICATION TNM T-Tumeur primitive ADP régionales T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la lamina propria T2 : envahit la musculeus propre T3 : envahit l’adventice T4 : envahit organes adjacents Nx : < 6 GG examinés N0 : pas d’atteinte GG N1 : GG régionaux + GG coeliaque = toujours M+ BILAN D’OPERABILITE Statut OMS Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, Alb) Examen cardio-vasculaire Biologie hépatique BILAN PRE CHIMIOTHERAPIE CS cardio + ECG : 5 FU, hyperhydratation Examen neurologique et créatininémie : CDDP TRAITEMENT Indications thérapeutiques = proches quel que soit le type histologique Classification us TNM échoendoscopique +++ Chirurgie standard = oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage GG (médiastinal et CS) et plastie gastrique Curage cervical ? Examen minimum de 6 GG médiastinaux CANCERS OPERABLES T1N0 : chirurgie seule T2N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op T3N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op ou RT/CT 44 Gy Réponse RT 50Gy + 2 cycles post-op Chirurgie Progression Chirurgie Œsophage cervical : RT/CT Anatomie chirurgicale Conduit musculo-membraneux élastique qui permet le passage des aliments du pharynx à l’estomac • Trois parties • Pas de séreuse • Trois rétrecissements • Anastomoses porto-caves •Varices •Métastases Anatomie chirurgicale Envahissements des structures possible en cas de cancer Complications Extensions locales Extension latérale Dysphagie voire aphagie Dénutrition sévère Pneumopathies d’inhalation Extension médiastinale Dysphonie, fausses routes (nerf récurrent) Pneumopathies…(trachée, bronche souche gauche) Pleurésie, carcinose pleurale Tamponnade Fistule oesotrachéale Toux à la déglutition Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement endoscopique Curatif= mucosectomie endoscopique Tumeurs superficielles À confirmer par l’examen anatomopathologique Palliatif= traitement de la dysphagie Dilatation, forage laser… Endoprothèse ++ Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement chirurgical Indiqué si curatif (pas de chirurgie palliative+++) Marges de sécurité 5cm côté estomac 8cm coté œsophage Mise en condition Arrêt du tabac >10J Hygiène bucco-dentaire Kinésithérapie pré-opératoire Nutrition… Traitement Lewis-Santy Principales interventions Oesophagectomie sans thoracotomie Akiyama Oesopharyngo-laryngectomie Lewis Santy Oesophagectomie sans thoracotomie Traitement Référence Radio-chimiothérapie Cancers non résécables Contre indication chirurgicale Option Néoadjuvant pour cancer opérable Exclusif pour cancer opérable Traitement Résultats Après oesophagectomie Morbidité importante Hémorragie, fistule anastomotique, insuffisance respiratoire… Mortalité 5-10% Survie Tous stades: 5-10% à 5 ans N0: 25% à 5 ans M+:0% à 5ans Surveillance Après traitement curatif Si traitement complémentaire possible Clinique Paraclinique (traitement conservateur++) Sevrage alcoolo-tabagique Dépistage des cancers ORL et pulmonaire Après traitement palliatif Selon les symptômes Pas de sevrage forcé SURVEILLANCE Aide au sevrage d’alcool et de tabac Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans Gastroscopie si traitement conservateur Rechercher un cancer associé Examens paracliniques en fonction des symptômes CANCERS INOPERABLES NON METASTATIQUES Avec envahissement trachéo-bronchique sans fistule : CT ou RT étalée faible dose première, évaluation : RT/CT ? avec fistule : prothèse CANCERS METASTATIQUES DYSPHAGIE IMPORTANTE : RT/CT puis CT ou prothèse DYSPHAGIE MODEREE OU ABSENTE : Soins de support ou CT ± RT si nécessaire Traitement Chirurgical Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire) Palliatifs : Dilatations endoscopiques Endoprothèses oesophagiennes Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation Pronostic Pronostic sombre Survie globale à 5ans 5% Si Tt : survie à 5ans de 20% Evolution naturelle :extension du processus ; AEG ; complications locales (sténoses, envahissement des organes de voisinage)
