Héparines - ifsi du chu de nice 2012-2015

Pôle
PHARMACIE
MEDICAMENTS en
CARDIOLOGIE
ANTICOAGULANTS (2h)
PO
Inj
Hôpital Pasteur
Pôle Pharmacie – CHU Nice
Ly-Hor HENG
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
1
Objectifs de l’UE S3
Pôle
PHARMACIE
I.
Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action
et leurs indications
II. Connaitre les risques et dangers des interactions
médicamenteuses
I.
LH. KM
Connaitre les précautions de la médication pour des
populations spécifiques
Anticoagulants 2012-2013
2
Plan
Pôle
PHARMACIE
I. Représentants
II. Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
III. Indications
IV. Voies et modalités d’administration
V. EI et surveillance
VI. Interactions médicamenteuses et CI
VII. Points essentiels
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
3
ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
I Représentants
PO
Inj
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
4
ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
1/Héparines
I Représentants
HBPM ou héparines de bas poids moléculaires
Enoxaparine
LOVENOX 2000UI anti-Xa/0,2ml sol inj
LOVENOX 4000UIanti-Xa/0,4ml sol inj
* LOVENOX 6000 UIanti-Xa/0,6ml sol inj
* LOVENOX 8000 UIanti-Xa/0,8ml sol inj
* LOVENOX 10000UI anti-Xa/1ml sol inj
Daltéparine
* FRAGMINE 2500UI anti-Xa/0,2ml sol inj
* FRAGMINE 5000UI anti-Xa/0,2ml sol inj
Tinzaparine INNOHEP®
Nadroparine FRAXIPARINE, FRAXODI®
HNF ou héparine non fractionnée
!!!! Les seringues
2000UI et 4000 UI ne
sont pas graduées  si
adaptation posologique
 seringue à 6000UI
5 000 UI ≈ 50mg
Nb ceci est une erreur car l’activité
spécifique varie entre150 et 200 UI/mg
* Héparine sodique® 5000UI/1ml sol inj et 25000UI/5ml sol inj
LH. KM
* Calciparine® ou H calcique® CALCIPARINE 12500UI/0,5ml sol inj
* disponibles au CHU
Anticoagulants 2012-2013
5
ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
I Représentants
2/ Fondaparinux
* ARIXTRA 2,5mg/0,5ml sol inj
* ARIXTRA 5mg/0,4ml sol inj
* ARIXTRA 7,5mg/0,6ml sol inj
* ARIXTRA 10mg/0,8ml sol inj
3/ DANAPAROÏDE sodique * ORGARAN®
ARGATROBAN
4/ Lepirudine Refludan®
Désirudine Revasc®
Bivalirudine Angiox®
LH. KM
* disponibles au CHU
ARGANOVA
100mg/ml sol inj
Utilisés de façon spécialisée.
Avec des indications spécifiques.
Réservées à des niches thérapeutiques.
Non référencées.
Ne seront pas traités dans le cours.
Anticoagulants 2012-2013
6
ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Rappel
La coagulation est un mécanisme
protecteur qui permet d’arrêter les
hémorragies par le biais de la formation
d’un caillot au point du saignement
Activation
endogène (contact
avec collagène)
Activation exogène
(blessure)
Buts (activateurs/Inhibiteurs)
•prévention des saignements
spontanés en situation normale
•arrêt des hémorragies en cas de
lésions vasculaires
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
7
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Héparines
Pôle
PHARMACIE
(-)
(-)
(-)
Les héparines rendent le sang moins coagulable
indirectement les facteurs - notamment Xa et IIa (thrombine)
par activant de l'antithrombine III
en
bloquant
Effets immédiat  constitue le traitement initial (NAO également)
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
8
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Héparines
Pôle
PHARMACIE
 HNF : activité anti Xa/anti IIa = 1  Surveillance TCA Voir plus loin
 HBPM ++ activité anti Xa (activité Anti Xa/anti IIa > 1,8 …infini pour Arixtra)
 Surveillance activité antiXa. Voir plus loin
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
9
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Héparines
Pôle
PHARMACIE
HBPM
HNF
Effet anticoagulant dosedépendant non linéaire
½ vie variable
Courte durée d’action
SAP +++
Réponse inter-patient
très variable
Monitoring obligatoire
Fractionnement
 HBPM
plus petite et plus
homogène
Réponse reproductive
Pas de monitoring
Mais incidence des TIH
en milieu médical non
différente de celle sous
HNF
Risque de Thrombopénie
Immuno-allergique à
l’Héparine (Liaison au
PF4)
LH. KM
½ vie indépendante de la
dose – prolongée
Meilleure BD que l’HNF
Injections moins
frequentes
 SC +++
Prandoni P et al. Blood 2005
Anticoagulants 2012-2013
10
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Fondaparinux
Pôle
PHARMACIE
HNF
Extraction animale - boyaux de porc
HBPM
Fractionnement HNF  plus petite et plus homogène
Produit de synthèse encore plus petit : Fondaparinux Arixtra®
Seule cible : facteur Xa
++++
Fondaparinux
2-3 fois de suite
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
« Héparinoïde »
Pôle
PHARMACIE
Orgaran®
Danaparoïde sodique
Héparinoïde de synthèse, proche des HBPM
Le ratio d'activité anti Xa/anti IIa élevée (de l'ordre de 20)

Contrôle de l’activité par mesure de
l’activité anti-Xa (0.4 à 0.8)
++++
Danaparoïde
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
12
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
« Héparinoïde »
Pôle
PHARMACIE
ARGANOVA®
Argatroban
Mécanisme différent de la
Danaparoïde

Inhibe directement
thrombine
la
Exerce son activité
indépendamment
de
l’antithrombine
Comme
Lepirudine Refludan®
Désirudine Revasc®
Bivalirudine Angiox®
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
13
ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
III Indications
MTEV maladie thromboembolique veineuse
TVP thrombose veineuse profonde ,
= la formation d'un caillot de sang au sein d'une veine, entravant la
circulation sanguine.
NB Lorsque le caillot de sang se forme dans une veine proche de la
surface de la peau, on parle de thrombose veineuse superficielle
(traitement compressif par bandages plutôt que par chaussette ou
bas + Héparines)
EP l'embolie pulmonaire
= complication grave qu'il faut soigner en urgence
(mortalité non traitée : 25-30 % environ)
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
14
Pôle
PHARMACIE
III Indications
Héparines
Chaque héparine a des indications qui lui sont propres en relation à leur
AMM
En traitement initial – Relayés par les AVK si besoin
Les domaines sont :
• Comme AVK : Traitement préventif et curatif de la MTEV
• Syndromes coronariens aigüs et angioplastie
•Autres
•Circulations extra corporelles
•Thromboses artérielles
•Pendant la grossesse : AVK peuvent causer des embryopathies
essentiellement entre les 6 eme et 12eme semaines. Les HBPM
n'ont pas d'AMM, bien qu'aucun effet tératogène n'ai été
rapporté. Utilisation selon accord professionnel
•Allaitement : AVK CI sauf pour la Warfarine car ne passe pas dans
le lait maternel.
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
15
III Indications
Arixtra®
Pôle
PHARMACIE
AMM
Indication retenue au CHUN
• Prévention TVP après chirurgie orthopédique sur fracture de hanche
• Chez des sujets ayant ATCD thromboemboliques
• D’un poids >50kg - Et une clairance de créatinine > 50ml/mn
•En chirurgie orthopédique et chirurgie abdominale
•En médecine : patient alité pour une affection médicale aiguë
2.5mg
Autres
•Angor instable ou IDM sans sus-décalage du segment ST chez les
patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive
(intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est
pas indiquée
•IDM avec sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en
charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion
•TVS spontanée aigue symptomatique des MI
• TVP et EP pour les autres dosages
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
Hors AMM autorisée selon
accords professionnels : TIH
16
III Indications
Orgaran®
Pôle
PHARMACIE
AMM plus restreint par rapport aux héparines.
Indiqués en traitement
• préventif en chirurgie oncologique et orthopédique
• curatif et préventif en cas de TIH
TIH : seule indication retenue par le COMEDIMS du CHU
 S’il y a une prescription en chir onco ou orthopédique  pas de délivrance prescription à revoir
En établissement de santé, tous les médicaments commercialisés ne sont
pas forcément disponibles
Ceux référencés (=disponibles) peuvent avoir été référencés pour seulement
une partie des indications de leur AMM
ARGANOVA® (argatroban)
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
17
Ordonnance
spécifique
Pôle
PHARMACIE
Orgaran®
1 amp ± 22 euros
Lovenox : 0.02 euros
Médecins référents pouvant être
contactés
Dr Rocher, Dr Spreux, Dr Baldin,
Pharmacovigilance (34708 _ 25774)
Pr Ferrari, Cardiologie (37854)
Dr Vinti, Hématologie clinique (35441, 35432)
PHARMACIE : délivrance
pour 3j maxi
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
18
Pôle
PHARMACIE
IV Voies et modalités d’administration
Héparines
HBPM
SC+++
possibilité IV. Ne pas utiliser la voie IM. Ne pas purger la bulle d’air dans
les seringues préremplies. NE PAS MASSER après injection
Repères posologiques des HBPM disponibles au CHUN en 2012
•Traitement préventif - FRAGMINE
Toujours 1 inj/j
En CHIRURGIE : selon risque modéré/élevé : FRAGMINE 2500UI ou 5000UI 1inj/j
En milieu médical/ FRAGMINE 5000UI 1inj/j
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
19
Pôle
PHARMACIE
La FRAGMINE 2500 UI remplace le LOVENOX 2000 UI
La FRAGMINE 5000 UI remplace le LOVENOX 4000 UI
Les dosages 6000 UI, 8000 UI et 10 000 UI de LOVENOX restent référencés pour les traitements curatifs.
LH. KM
NB pour patient en surpoids possibilité LOVENOX
6000UI 1inj/j
 Si commande/prescription 6000UI/j pour patient
en surpoids
 signaler
Anticoagulants
2012-2013le poids
20
Pôle
PHARMACIE
IV Voies et modalités d’administration
Héparines
HBPM
• Traitement curatif - LOVENOX
!!!! Graduation des seringues :
Toujours 2 inj/j
les seringues à 2000UI et
Posologie adapté en fonction du poids (100 UI/KG)
4000UI ne sont pas
soit 6000UIX2 si 60kg 8000UIX2 si 80kg
graduées – trt préventif +++
Le volume excédentaire doit être éliminé avant injection en orientant la seringue
vers le bas (afin de garder la bulle d’air dans la seringue)
L’apparition d’une goutte à l’extrémité de l’aiguille est possible. Dans ce cas, éliminer la
goutte avant l’injection en tapotant sur le corps de la seringue (aiguille vers le bas)
Si commande/prescription 4000UI X2/j pour patient très menu  signaler le poids
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
21
IV Voies et modalités d’administration
Héparines HNF
Pôle
PHARMACIE
CALCIPARINE® SC +++
IV.
Ne pas utiliser la voie IM
Indications
Posologie
CURATIF
TVP et EP à la phase aiguë
IDM avec ou sans onde Q et
de l'angor instable, à la phase aigue
Embolies artérielles extracérébrales
Bolus 50 à 100UI/kg IVD +
Dose initiale de 500 UI/kg par 24 h par voie
sous-cutanée, répartie en 2 inj (toutes les
12 h) ou 3 inj (toutes les 8 h) / jour,
en fonction du volume à injecter.
Adaptation des doses ultérieures selon TCA
PREVENTIF
Chirurgie et chez les patients alités
avec une affection médicale aiguë
(notamment en post IDM
en cas d'insuffisance cardiaque, après
un AVC ischémique avec paralysie des
membres inférieurs) en cas
d’Insuffisance rénale sévère
5000 UI en SC
2 h avant l'intervention, puis 5000 UI toutes
les 12 h
LH. KM
TCA non indispensable
Anticoagulants 2012-2013
22
IV Voies et modalités d’administration
Héparines HNF
Pôle
PHARMACIE
HEPARINE sodique
IV uniquement
Indications
posologie
CURATIF
TVP et EP à la phase aiguë
IDM avec ou sans onde Q et
de l'angor instable, à la phase aigue
Embolies artérielles extra cérébrales
Bolus 50 UI/kg en IVD
Dose initiale de 20 UI/kg/h
Adaptation des doses
ultérieures selon TCA
Poso à adapter en
PREVENTIF :Prévention des accidents
thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie fonction de la clinique
emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de
chirurgie vasculaire artérielle.
Prévention de la coagulation dans les circuits de
CEC et d’épuration rénale
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
23
IV Voies et modalités d’administration
Arixtra®
Pôle
PHARMACIE
SC UNIQUEMENT
PRÉVENTIF : 2,5 mg une fois par jour
6 HEURES : délai d’administration après l’intervention à respecter pour
!!! Si SA >75 ans
et/ou Poids < 50kg
et si IR entre 20 et 50 ml/mn  DIMINUER à 1,5 mg
CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min
CURATIF: adaptation par rapport au poids
• 50 à 100 kg : 7,5 mg une fois par jour
• < 50 kg : 5 mg une fois par jour
• > 100 kg : 10 mg une fois par jour
CONTRE-INDICATION si clairance de la créatinine < 30 ml/mn)
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
24
IV Voies et modalités d’administration
Orgaran®
Pôle
PHARMACIE
IV et SC
Posologie sur
ordonnance
spécifique
Idem :
Ne pas utiliser
la voie IM.
Ne pas purger la
bulle d’air dans
les seringues
préremplies.
NE PAS MASSER
après injection
Arganova® IV perf
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
25
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
1/ Risque hémorragique
Elles surviennent essentiellement en présence de :
- facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner,
certaines associations médicamenteuses, âge, IR, poids <40kg
- non-respect des modalités thérapeutiques, notamment durée de traitement et
adaptation de la dose en fonction du poids
Antidote Protamine® IV lente
100UAH neutralise environ 100UI d’HNF - quantité adaptée à l’héparinémie
mesurée
Neutralisation instantanée de l'action anticoagulante de l'héparine
!!!!!Neutralisation partielle des HBPM
Mesure du Temps de Thrombine qui doit être normalisé (20 sec) s'il n'existe
plus d’héparine en circulation
!!! Si surdosage en protamine  syndrome hémorragique car
la protamine possède elle-même un effet anticoagulant!!!
urveillance
biologique : TCA et /ou
activité2012-2013
anti Xa
Anticoagulants
LH. KM
26
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines - HBPM
Pôle
PHARMACIE
SURVEILLANCE de l’ACTIVITE ANTI Xa*
Pour quel traitement?
En traitement préventif  si Clairance de la créatinine < 30 ml/mn
En traitement curatif  si clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn
En préventif ET En curatif : Poids extrême: < 40 kg ou obésité
Quand prélever?
Mesurer au pic maximal d’activité - À J2 d’administration, puis tous les 2 à 3
jours à discuter au cas par cas
- 3 à 4 heures après l’injection si 2 injections/jour
- 4 à 6 heures après l’injection si 1 injection/jour
Valeurs pour les traitements curatifs :
LOVENOX® Act anti Xa : 1,2 +/- 0,17 UI/ml (rapport Xa/IIa = 3,6)
FRAGMINE Act anti Xa : 0,59 +/- 0,25 UI/ml (rapport Xa/IIa = 2,5)
*Activité anti Xa variables selon les molécules (augmente avec le rapport anti Xa/ anti IIa)
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
27
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines - HNF
Pôle
PHARMACIE
SURVEILLANCE de la TCA*
Pour quel traitement ?
En traitement préventif  Pas de surveillance systématique
sauf si haut risque thromboembolique et posologie élevée (risque élevée)  TCA pour
adaptation dose quotidienne (1,2 à 1,3 fois le temps du témoin). Schéma trop
complexe donc plus utilisé
En traitement curatif  Surveillance nécessaire – adaptation quotidienne des doses
Posologie
HEPARINE
CALCIQUE
HEPARINE
SODIQUE
500
UI/kg/24h
(curatif)
20
UI/kg/heure
Activité anti Xa
TCA
(Rtce héparine,
déficit en facteur…
Heure du prélèvement
0.3 à 0.6
2 à 3 x le
témoin
Mi chemin entre 2 injections
Si réactif moins
sensible :1,5 à
2,5 fois le
témoin
6h > le début puis 4 à 6h
après chaque modification
Quand ?
*Allongement TCA directement lié à l’action anti IIa. Pb de discordance :
TCA trop long / dose faible : déficit en facteur XII ou ACC
TCA trop court / dose forte : élévation facteur VIII, syndrome inflammatoire
 Activité anti Xa = référence (test cher p/r TCA – réalisation difficile pour petits labo)
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
28
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
Modalités de prélèvement
Pour éviter une neutralisation partielle de l’héparine - 2 possibilités :
- séparer dans les meilleurs délais le plasma des plaquettes par centrifugation, ce qui
implique le transport immédiat, en moins d’une heure, des prélèvements au laboratoire
- utiliser des tubes de prélèvement contenant un mélange d’inhibiteurs des fonctions
plaquettaires permettant une meilleure conservation de l’activité de l’héparine
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
29
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
2/ THROMBOPENIE INDUITE PAR L’HEPARINE ou TIH
Les plaquettes contiennent dans leurs granules α du facteur 4 plaquettaire
(PF4)
Quand la PLT est activée, le PF4 est libéré et une partie se lie en surface
 Complexe héparine-PF4
Certains patients développent des Ac dirigé contre ce complexe
 Activation de la cascade de coagulation avec génération de
thrombine et diffusion du phénomène thrombotique  thrombopénie par
consommation
 Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillance
Avant traitement et au plus tard dans 24h
Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF.
Arrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur
des plaquettes de 50% ou < 150 000/mm3
TIH mortelle : 20 à 30%
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
Levine 2005
30
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
TIH : nécrose digitale
Bush RL Arch Surg 2002;137:221-222
TIH : atteinte cutanée
Ang KL International Journal of
Cardiology 2003;91:239-240
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
31
V Effets Indésirables – Surveillance
TIH
Pôle
PHARMACIE
LH. KM
Conduite à tenir
Anticoagulants 2012-2013
32
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
Rappel : Même si on arrête l’héparinothérapie, la génération de thrombine
continue!
La mise en place d’une anticoagulation efficace est donc nécessaire : pour
lutter contre cette génération de thrombine mais aussi parce que l’état des
patients nécessite primitivement une anticoagulation : Orgaran®, Arganova®,
Arixtra® (pas AMM)
 Selon probabilité TIH : délivrance jusqu’à 72h (ordonnance spécifique) +
avis auprès des référents pour la poursuite du traitement
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
33
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
 Importance de la surveillance des plaquettes
Dernière mise à jour : oct 2009
L’Afssaps a élaboré ces Recommandations de Bonne Pratique à partir des évaluations d’un groupe
multidisciplinaire d’experts présidé par le Professeur Patrick MISMETTI, pharmacologue (SaintEtienne) et composé de : Jean-Michel BAUD, médecine vasculaire (Le Chesnay), François BECKER, médecine vasculaire
(Genève), Fadila BELMAHDI (Afssaps), Philippe BLANCHARD (HAS), Joël CONSTANS, médecine vasculaire (Bordeaux), Francis
COUTURAUD, pneumologue (Brest), Philippe DEBOURDEAU, oncologue (Lyon), Ludovic DROUET, hématologue (Paris), Nathalie
DUMARCET (Afssaps), Emile FERRARI, cardiologue (Nice), J-Philippe GALANAUD, médecine vasculaire (Montpellier), Philippe
GIRARD, pneumologue (Paris), Bénédicte HAY (Afssaps), Silvy LAPORTE, pharmacologue (Saint-Etienne), Jean-Pierre
LAROCHE, angiologue (Avignon), Alain LEIZOROVICZ, pharmacologue (Lyon), François LIARD, généraliste (Saint-Epain),
Isabelle MAHE, interniste (Colombes), Guy MEYER, pneumologue (Paris), Emmanuel OGER, interniste (Brest), Florence PARENT,
pneumologue (Clamart), Isabelle QUERE, médecine vasculaire (Montpellier), Vincent RENARD, généraliste (Saint-Maur-LesFosses), Michel SAMAMA, hématologue (Paris).
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
34
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
Dans la mesure où ces RBP s’adressent à des situations médicales où le
risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement
préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la
surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de
TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare
comme avec fondaparinux (Grade B).
Il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’existence des TIH mais de
discuter la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un
événement rare.
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence
d’une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150
Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au
compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable
d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement
héparinique ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après
l’instauration du traitement (Grade A).
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
35
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
!!!!!!possibilité dès
les 1ères heures I
avant J4 si
traitement antérieur
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
36
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de
survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic
(Accord professionnel).
Une surveillance de la num plaquettaire n’est pas recommandée en cas :
o de traitement par HBPM à dose prophylactique ou traitement en dehors d’un
contexte postopératoire (Accord professionnel) ;
o de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose traitement (Grade
B).
Une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée :
•en cas de traitement par HNF SC ou IV : 2 fois /sem pendant 21 jours
•en cas de traitement par HBPM en cas d‘administration préalable de traitement par
HNF ou en cas de traitement d’une MTEV post-op avec une numération plaquettaire 2
fois par semaine pendant 1 mois (Grade C)
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement
héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de
MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du
1er mois (Accord professionnel).
LH. KM
HENG
Anticoagulants 2012-2013
37
V Effets Indésirables – Surveillance
Héparines
Pôle
PHARMACIE
3/Autres EI :
Des cas d'hyperkaliémie  surveillance de la kaliémie
Elévation des transaminases
Hypo-aldostéronisme
Ostéoporose, alopécie
Intolérance locale / injections s/c
Allergies vraies (?)
 arrêt immédiat du traitement
Plaque érythémateuse, douloureuse
bien délimitée
HBPM : Médicaments d’élimination
rénale (augmente avec le rapport
Xa/IIa)  surveillance de la fonction
Erythème induré
rénale
CONTRE INDICATION si
clairance de la créatinine < 30 ml/min
Pr P Hainaut 31/1/2002 www.md.ucl.ac.be
LH. KM
Anticoagulants 2012-2013
38
V Effets Indésirables – Surveillance
Fondaparinux®
Pôle
PHARMACIE
Ce qui diffère des héparines
•Origine synthétique  limitation des risques biologiques et absence de
problème de disponibilité et de variabilité interlots
•Grande spécificité de cible antithrombinique, absence d'activité sur le
facteur plaquettaire 4, pas de réaction croisée immune avec les anticorps
générés en cas d'hypersensibilité, donc pas de risque de
thrombopénie induite
•Utilisation simple sans surveillance biologique, ni numération
plaquettaire. A ce jour la TIH a été rapportée (à une seule reprise)
par Warkentin en 2007
•Mais si surdosage : AUCUN ANTIDOTE DISPONIBLE !!!!!
LH. KM
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V Effets Indésirables – Surveillance
Fondaparinux®
Pôle
PHARMACIE
Ce qui NE diffère PAS des héparines
•Eliminé par le rein  Adaptation posologique à contre indication selon
la clairance rénale
Préventif :CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min
Curatif : CONTRE-INDICATION
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn)
•Risque hémorragique -même plus important selon le moment de la
première injection
En absence d’antidote : un surdosage associé à des complications
hémorragiques doit conduire à l'arrêt du traitement et à la recherche de
l'origine du saignement. L'instauration d'un traitement approprié, tel que
l'hémostase chirurgicale, la transfusion de sang ou de plasma frais, ou la
plasmaphérèse, doit être envisagée
LH. KM
HENG
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V Effets Indésirables – Surveillance
Pôle
PHARMACIE
Orgaran®
Risque hémorragique comme pour tous
Thrombopénie chez des patients déjà sensibilisés aux HNF ou HBPM
-Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO !!!!!
-Transfusion, plasma frais voir
plasmaphérèse
Arganova®
Risque hémorragique comme pour tous
Issu des essais : coagulopathies, diarrhées, douleur, rash cutanés, hémorragies,
dyspnée et fièvre
-Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO !!!!!
LH. KM
HENG
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VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle
PHARMACIE
LH. KM
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VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle
PHARMACIE
LH. KM
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VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle
PHARMACIE
LH. KM
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VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle
PHARMACIE
LH. KM
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ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
VII POINTS ESSENTIELS
Héparines
Fonction rénale : si insuffisance rénale sous HBPM passage HNF
Surveillance des plaquettes pour le risque de TIH – allègement de la
surveillance pour les HBPM
Selon indication et type d’héparines : TCA ou activité antiXa
!!! Ne pas purger les seringues préremplies : risque hématome au point
d’administration
Action immédiate  constituent le traitement anticoagulant initial, pendant
une durée généralement < 10 jours, et si nécessaire relais ensuite par les
AVK - sauf certaines indications, par exemple après chirurgie de la
hanche : traitement > un mois
LH. KM
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ANTICOAGULANTS
Pôle
PHARMACIE
VI POINTS ESSENTIELS
Arixtra®
Schéma d’utilisation simple
Pas de surveillance biologique
En cas de surdosage : pas d’antidote
Importance de la surveillance de la fonction rénale : CI selon valeur/molécule
!!! Patient âgé > 75 ans
!!! Faible poids corporel
TIH
 Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillance
Avant traitement et au plus tard dans 24h
Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF. Allègement HBPM
Arrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur des plaquettes
de 50% ou < 150 000/mm3
Même si on arrête l’héparinothérapie, la génération de thrombine continue!
La mise en place d’une anticoagulation efficace est donc nécessaire : Orgaran®,
Arganova®, Arixtra® (pas AMM mais autorisé)
LH. KM
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