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Ann Nestlé [Fr] 2009;67:87–95
DOI: 10.1159/000278755
Prise en charge et stratégies
thérapeutiques de la dénutrition
Sanja Kolaček Hôpital pédiatrique Zagreb, Zagreb, Croatia
Mots-clés
Dénutrition hospitalière ⴢ Enfants ⴢ Nutrition entérale ⴢ
Nutrition parentérale ⴢ Syndrome de renutrition ⴢ
Equipe transversale de nutrition
Résumé
La dénutrition hospitalière reste un problème répandu dans
les hôpitaux européens, affectant 20 à 40% des patients
adultes et enfants. Associée à une maladie sous-jacente, la
dénutrition altère les fonctions immunitaires et musculaires,
retarde la cicatrisation, et elle est à l’origine de dysfonctionnements intestinaux et, par conséquent, augmente les risques de complications graves et réduit la qualité de vie. Idéalement, le rôle d’un support nutritionnel est de prévenir la
dénutrition et, s’il était existant auparavant, de restaurer un
statut nutritionnel normal, en évitant ainsi les complications
nutritionnelles. Il peut également promouvoir un comportement alimentaire adapté. Cet article vise à discuter comment
atteindre ces objectifs chez les patients pédiatriques et à
présenter les différentes prises en charge nutritionnelles
possibles. Le choix du traitement dépend de la maladie sousjacente, de l’âge du patient, de son statut gastro-intestinal,
des possibilités d’une alimentation orale, des coûts et des
habitudes alimentaires de la famille. Au regard de tous ces
paramètres, et particulièrement des besoins nutritionnels
du patients et de son statut nutritionnel au moment du traitement, l’intensité de la prise en charge nutritionnelle doit
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évoluer par étapes, en commençant par des conseils diététiques, puis en évoluant vers la nutrition entérale et parentérale si nécessaire. Lorsque l’état clinique ne permet pas une
prise orale, la nutrition entérale doit être le traitement de
première intention quand le tractus gastro-intestinal est
fonctionnel. La nutrition parentérale est réservée aux enfants avec un intestin inexistant, inaccessible ou dysfonctionnel. Dans ces conditions cliniques, la nutrition parentérale est indispensable. Concernant les procédures de prises
en charge nutritionnelles, la vigilance est particulièrement
requise pour éviter un syndrome de renutrition chez les enfants sévèrement dénutris. C’est dans les établissements où
il y a une équipe transversale de nutrition que les objectifs
du traitement sont les mieux atteints, avec un rapport coûtbénéfice optimal. Une telle équipe est généralement composée d’un pédiatre ayant une expertise en nutrition clinique, d’une infirmière, d’un diététicien ou nutritionniste et,
idéalement, d’un pharmacien.
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Introduction
Dans le monde de la médicine, des phrases philosophiques sur le rôle de l’alimentation et de la nutrition sont
souvent citées, comme celle d’Hippocrate, datant de 400
avant JC: «Que ta nourriture soit ta médecine, et ta médecine ta nourriture». Cependant, en voyant l’ampleur de
Prof. Sanja Kolaček
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la dénutrition infantile dans le monde [1], qui est la cause
directe ou indirecte de 55% de mortalité des enfants de
moins de 5 ans (environ 12 millions par an), et la prévalence de la dénutrition dans les hôpitaux des pays industrialisés, on constate que le véritable sens de ces phrases
a été perdu. Il n’est donc pas surprenant que la plupart des
professionnels médicaux lisent avec un vif intérêt et une
pointe de surprise des éditoriaux comme celui récemment publié par Darton-Hill et al. [2] dans lequel ils ont
diffusé un message provenant des trois plus grands organismes des Nations Unies (l’OMS, l’UNICEF et la Banque
Mondiale) sur l’importance de la nutrition pour le développement mondial futur.
Dans les récentes recommandations sur la nutrition
entérale (NE) publiées par la Société Européenne de Nutrition Clinique et Métabolique (ESPEN) [3], la dénutrition est définie, selon Stratton et al. [4], comme un «état
nutritionnel dans lequel une insuffisance ou un excès en
énergie, en protéines ou en d’autres nutriments induit des
effets mesurables délétères sur l’organisme et les tissus et
sur les paramètres fonctionnels et cliniques. Comparés
aux adultes, les enfants représentent une population particulièrement vulnérable, tout déséquilibre durable entre
les apports et les besoins nutritionnels pouvant induire
un retard de croissance ou altérer le développement ultérieur.
La dénutrition peut être primaire ou secondaire [5].
Une dénutrition primaire est causée par un manque d’alimentation, un accès limité à la nourriture et est la forme
prédominante de la dénutrition dans les pays en développement. La dénutrition secondaire se développe en association avec une maladie sous-jacente ou un trouble prédisposant l’enfant à la dénutrition [5]. Cette dénutrition
clinique est un facteur de risque indépendant augmentant
la morbidité, la mortalité, la durée de séjour à l’hôpital, les
coûts hospitaliers et réduisant la qualité de vie [voir les
références 6–8 pour une revue de la littérature sur le sujet].
Les preuves chez l’enfant sont moins nombreuses que chez
l’adulte mais les données ont montré des résultats similaires pour les patients pédiatriques chirurgicaux [9], les
enfants dans un état critique [10, 11], les patients oncologiques [12], ceux avec une maladie cardiaque [13], une mucoviscidose [14], etc. Malgré ce lien clairement établi entre
la dénutrition et un mauvais pronostic, la prévalence de la
dénutrition clinique reste élevée, affectant 20 à 40% des
patients adultes et enfants admis dans les hôpitaux européens [15–18]. De plus, ces chiffres n’ont pas évolué au
cours des deux dernières décennies nonobstant les améliorations techniques et la progression des connaissances
dans le domaine de la nutrition. Il est donc primordial
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d’identifier précocement les enfants à risque et de proposer un traitement adapté et ce dès que possible.
Le but de cet article est de présenter et résumer les informations disponibles sur les objectifs et les méthodes de
traitement de la dénutrition clinique chez les patients pédiatriques hospitalisés. Les complications potentielles de
ces traitements et le rôle des équipes transversales de nutrition seront discutés. L’approche thérapeutique de la dénutrition primaire présente dans les régions pauvres du
monde, n’était pas le propos de cette revue et n’est donc
pas abordée.
Objectifs du traitement
Les objectifs d’un support nutritionnel chez les patients pédiatriques sont de maintenir ou restaurer un statut nutritionnel normal en apportant des quantités appropriées en énergie et nutriments pour une croissance et
un développement optimaux, tout en préservant la composition corporelle, en limitant les complications nutritionnelles et en promouvant un comportement alimentaire adapté. Cependant, dans certaines situations cliniques comme les périodes périopératoires ou les enfants
dans un état critique, promouvoir la croissance est un objectif irréaliste [19]. Dans ces situations, les objectifs sont
alors de minimiser les effets négatifs de la dénutrition sur
la force musculaire et la fonction immunitaire, et également d’améliorer les conséquences néfastes d’une renutrition trop rapide [20]. En d’autres termes, dans certaines conditions cliniques, les objectifs sont de répondre
aux besoins métaboliques et de prévenir le catabolisme,
sans nécessairement promouvoir la croissance [21]. Toutefois, indépendamment de la situation clinique ou de l’intensité de la maladie, un traitement nutritionnel doit
avoir comme objectif principal la prévention de la dénutrition. En effet, tant que subsisteront des carences nutritionnelles, les modalités thérapeutiques, quelles que
soient leur efficacité ou leur intensité, ne pourront pas
complètement traiter les altérations cliniques induites
par ces carences.
Étiologie et approche diagnostique
Pour apporter la meilleure prise en charge nutritionnelle aux patients pédiatriques dénutris hospitalisés, tous
les troubles sous-jacents doivent être identifiés et les
causes des problèmes nutritionnels déterminées. Cela nécessite un questionnaire sur les antécédents médicaux et
Kolaček
FACTEURS
PATHOLOGIQUES
Augmentation des pertes
(malabsorption)
Augmentation des besoins
(fièvre, contraction musculaire, inflammation…)
Anorexie
Troubles de la cicatrisation
Altération de la fonction musculaire
Catabolisme lié
à un stress
DÉNUTRITION
Problèmes d’apports alimentaires
et de protocoles nutritionnels
Procédures
diagnostiques
Dysfonctionnement immunitaire
Altération de la fonction intestinale
Problèmes liés aux
traitements médicamenteux
FACTEURS LIÉS À L’HÔPITAL
Fig. 1. Cercle vicieux de la dénutrition liée
aux maladies à l’hôpital.
un examen clinique pour rechercher une consommation
alimentaire inappropriée, des signes de pertes telles
qu’une malabsorption, des besoins accrus dus à une inflammation ou à la fièvre, ou une augmentation des dépenses énergétiques comme chez les patients présentant
des contractions musculaires ou une hyperventilation
(fig. 1). L’anamnèse et l’examen clinique doivent aller de
pair avec une évaluation du comportement alimentaire,
des habitudes diététiques, et des relations avec les soignants.
La dénutrition des patients hospitalisés peut être aggravée tant par un apport alimentaire ou des régimes inadaptés que par des complications nutritionnelles liées à
de mauvais diagnostics ou traitements médicamenteux
[6, 22]. Les problèmes les plus couramment rencontrés
dans les hôpitaux européens, liés à l’alimentation, aux
protocoles de renutrition et à la prise en charge nutritionnelle ont été exposés dans un rapport du conseil de l’Europe [23–25]. La pratique hospitalière a été évaluée en demandant à chaque pays européen participant d’indiquer
les principaux problèmes liés à la dénutrition rencontrés
dans leurs hôpitaux. Cinq principaux obstacles à des
soins nutritionnels appropriés ont ainsi été définis: (1) absence de responsabilités clairement définies dans la planification et la gestion des soins nutritionnels; (2) manque
d’un niveau de formation suffisant en matière de nutri-
tion pour l’ensemble du personnel; (3) manque de l’implication des patients; (4) manque de coopération entre les
différentes équipes de personnel, et (5) manque de l’implication de l’administration hospitalière. Pour chacun
de ces 5 critères, des recommandations spécifiques ont
été faites [23–25].
En résumant l’étiologie et la pathogenèse, la dénutrition hospitalière peut être présentée comme un cercle vicieux (fig. 1). Le cercle est initié par des conditions cliniques sous-jacentes, aggravées par une mauvaise prise
en charge nutritionnelle et il est bouclé par les complications de la dénutrition qui ont des effets délétères sur la
maladie elle-même: déficit immunitaire, retard de cicatrisation, diminution de la force musculaire et altération
des fonctions intestinales et pancréatiques (fig. 1).
Pour sortir de ce cercle vicieux, une évaluation nutritionnelle de chaque enfant hospitalisé doit être réalisée,
afin d’identifier les patients à risque et ceux présentant
une dénutrition déjà installée, de façon à débuter des traitements nutritionnels adaptés et au bon moment. L’évaluation nutritionnelle et les outils de dépistage de la
dénutrition pédiatrique ayant été décrits dans d’autres
articles de ce numéro, seules les diverses modalités du
traitement nutritionnel sont discutées dans le présent article.
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Pyramide de la
nutrition saine
Pyramide de la
nutrition clinique
Nutrition
parentérale
Nutrition
entérale
Compléments
nutritionnels
oraux
Conseils
nutritionnels
Fig. 2. Pyramide nutritionnelle.
Les modalités du traitement
Il existe plusieurs formes de prise en charge nutritionnelle, le choix dépend de l’âge, de la situation clinique, du
statut gastro-intestinal (digestif et absorptif), de l’oralité,
ainsi que des habitudes alimentaires et des coûts. En général, l’intensité de l’approche choisie doit augmenter par
étapes, en rapport avec la gravité de la situation sousjacente et l’altération du statut nutritionnel, comme présenté dans la figure 2. Les étapes essentielles sont les suivantes:
• Multiplication des conseils nutritionnels (nature et
quantité de la consommation alimentaire)
• Compléments nutritionnels oraux
• Différents protocoles de NE
• Nutrition parentérale (NP) associée ou non à la NE
[26].
Multiplication des conseils nutritionnels et
amélioration de l’alimentation à l’hôpital
La manière la plus simple, la plus sûre et la moins coûteuse d’apporter un soutien nutritionnel est d’amener le
patient à manger davantage [23]. Comme précisé par
Goulet et Koletzko [26], les différentes familles d’aliments
traditionnels, sans restrictions inutiles, sont toujours préférables aux régimes spéciaux. Des conseils diététiques
sur un apport alimentaire plus dense en énergie, riche
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en graisses et en glucides (préférentiellement des polysaccharides pour limiter la charge osmotique), suffiront
pour de nombreux patients pédiatriques présentant un
risque accru de dénutrition. Pour ceux qui ont besoin
d’encore plus de calories, des compléments nutritionnels
oraux aromatisés à consommer entre les repas peuvent
être une solution qui a fait ses preuves tant chez l’adulte
que chez les patients pédiatriques [27, 28].
En ce qui concerne l’alimentation servie à hôpital, des
études réalisées en Europe ont montré qu’elle est jugée
totalement inappropriée [22–24]. Après avoir identifié
cinq obstacles majeurs à une meilleure prise en charge
nutritionnelle, le Conseil de l’Europe a donné les directrices suivantes pour améliorer cette situation:
• «Les responsabilités de toutes les catégories de personnel et de la gestion hospitalière concernant la prise en
charge nutritionnelle doivent être clairement identifiées
• Une amélioration générale du niveau d’enseignement
de toutes les catégories de personnel est nécessaire
• Le service des repas doit être individualisé, souple, les
patients doivent participer à la planification de leurs
repas et au choix des aliments
• Pour lutter contre le manque d’appétit d’un patient, les
cadres, les médecins, les infirmiers, les diététiciens et
le personnel de la restauration devraient travailler ensemble vers un objectif commun: optimiser les soins
nutritionnels
• L’approvisionnement des repas doit être considéré
comme une partie essentielle du traitement, et pas seulement comme un service hôtelier. Les services de gestion de l’hôpital devraient reconnaître leur responsabilité concernant la restauration et la prise en charge
nutritionnelle des patients, et devraient donner la
priorité à une politique alimentaire et à l’administration des services alimentaires» [22–24].
Nutrition entérale
Chez les patients ayant un intestin fonctionnel, si
l’énergie et les nutriments ne peuvent pas être apportés
en quantités suffisantes par l’alimentation traditionnelle,
une NE devra être mise en place. Il existe actuellement
deux définitions de la NE. Traditionnellement, l’apport
de la nutrition au-delà de l’œsophage, par une sonde ou
une stomie, dans l’estomac ou au-delà du pylore, est une
NE, et a été décrit comme telle depuis l’Égypte et la Grèce
antique [29]. Cependant, dans les recommandations publiées récemment par l’ESPEN [3], le terme de NE est utilisé pour toutes les formes de support nutritionnel impliquant l’utilisation «d’aliments diététiques destinés à des
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fins médicales spéciales», comme ils sont définis dans la
législation européenne selon la directive de la Commission Européenne de 1999 [30], indépendamment d’une
consommation orale ou d’une administration par sonde
[3]. Chez les enfants, plus que chez les adultes, l’administration de différentes formules pourraient avoir un rôle
thérapeutique direct dans des situations telles que les allergies alimentaires multiples [31], la maladie de Crohn
[32] et le syndrome de l’intestin court [33], toutes ces pathologies étant souvent accompagnées d’une dénutrition
sévère. En revanche, la NE est absolument contre-indiquée dans les situations cliniques suivantes: entérocolite
nécrosante, perforation intestinale, obstruction du tractus gastro-intestinal, impossibilité d’accéder à l’intestin
(brûlures sévères, polytraumatismes, etc.), iléus paralytique, atrésie intestinale et sepsis intra-abdominal grave.
Pour d’autres situations, la mise en place d’une NE sera à
discuter: troubles de la motricité intestinale, hémorragie
gastro-intestinale, fistule entérique haute, vomissements
ou diarrhées sévères non expliqués, pancréatite sévère, et
période postopératoire immédiatement après une chirurgie abdominale majeure.
Une description détaillée de la façon d’administrer la
NE dépasse le cadre de cette revue mais elle est disponible
ailleurs [26, 34–39]. En général, si le mélange pour la NE
n’est pas consommé oralement, il peut être administré
par sonde ou par stomie dans l’estomac, le duodénum ou
le jéjunum. La stomie est préférable si la NE est prévue
pour durer plus de 4 à 8 semaines, avec une administration distal de l’estomac pour les patients sujets à l’inhalation pulmonaire, présentant des troubles de la motilité
antroduodénale, ou avec un estomac inaccessible ou une
pancréatite aiguë. Les mélanges pour la NE diffèrent sensiblement dans leurs teneurs en nutriments et leurs propriétés physiques. Le choix parmi la vaste gamme des
produits disponibles sur le marché doit prendre en considération les facteurs suivants: (1) besoins en nutriments
et énergie adaptés à l’âge et à la situation clinique du patient pédiatrique, (2) fonction intestinale digestive et absorptive, (3) site et voie d’administration, (4) caractéristiques du produit telles que son osmolarité, sa viscosité,
son contenu en nutriments, (5) les préférences gustatives
du patient, et (6) les coûts. Pour une grande majorité des
patients pédiatriques, il est recommandé d’utiliser une
formule polymérique standard adaptée à l’âge, généralement bien tolérée et présentant le meilleur rapport coûtsbénéfices. Cependant, il existe beaucoup d’autres formules spécifiques de certaines maladies. Elles sont conçues pour répondre aux besoins spécifiques des patients
présentant une diminution de la longueur intestinale et
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thérapeutiques de la dénutrition
des capacités d’absorption altérées, une insuffisance pancréatique, hépatique, rénale ou pulmonaire. En outre, il
existe également des formules spécifiques d’une tranche
d’âge pour des enfants intolérants au lait ou présentant
des allergies alimentaires multiples ou avec des troubles
métaboliques innés. Pour leur description détaillée,
d’autres documents devraient être consultés [40–43].
Nutrition parentérale
La NP est vitale seulement pour une toute petite minorité de patients situés en haut de la pyramide de la nutrition clinique (fig. 2), qui ne peuvent pas être alimentés
par voie orale à cause d’un intestin inexistant, inaccessible ou dysfonctionnel. La majorité des enfants sous NP
souffre d’une insuffissance intestinale chronique, mais il
y a également une longue liste de cause non digestive nécessitant une NP au moins partielle, comme les bébés
grands prématurés [26]. Dans les recommandations récemment publiées par les sociétés ESPEN/ESPGHAN
(Société Européenne de Gastro-Entérologie, d’Hépatologie et de Nutrition Pédiatriques) sur la NP pédiatrique,
également soutenu par l’ESPR (Société Européenne de
Recherche Pédiatrique) [44], il est clairement indiqué que
le moment où la NP doit être introduite dépend de l’âge,
de la taille, et de la situation clinique individuelle du
nourrisson ou de l’enfant. Par exemple, chez les grands
prématurés, une NP totale doit être débutée dans les premiers jours de la vie, un jeûne prolongé ayant des conséquences délétères, tant immédiates qu’à long terme, sur
le futur développement physique et intellectuel [45, 46].
Chez les enfants plus grands et les adolescents, des périodes allant jusqu’à environ 7 jours d’une alimentation
inadéquate peuvent être tolérées, en fonction de l’âge, de
l’état nutritionnel, de la maladie sous-jacente, d’une
chirurgie ou d’autres interventions médicales nécessaires
[44].
Les solutions d’acides aminés et les émulsions lipidiques pour administration intraveineuse sont disponibles depuis un demi-siècle [47]. Cependant, c’est seulement au cours des deux dernières décennies que sont
apparus des produits à usage parentéral formulés spécifiquement pour répondre aux besoins nutritionnels des
nourrissons et jeunes enfants. De plus, un développement
technique rapide a permis la construction de systèmes
d’administration, telles que les pompes, les cathéters centraux, dans un souci d’une dispensation sûre de la NP,
même à domicile, avec une raisonnable qualité de vie
s’inscrivant bien sûr dans les limites de la pathologie
sous-jacente. Cela étant dit, la NP peut être à l’origine
d’une longue liste de complications (tableau 1). Par conséAnn Nestlé [Fr] 2009;67:87–95
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Tableau 1. Complications de la NP
Infectieuses
Métaboliques
Techniques
Au long terme
Cutanées locales
Liées au cathéter veineux
central
Sepsis lié à une:
ostéomyélite
endocardite
thrombose vasculaire
Troubles hydriques et acido-basiques
déficits en électrolytes
vitamines
oligo-éléments
Hypo- et hyperglycémie
Hyperazotémie
Hyperammoniémie
Hypertriglycéridémie
Hypocholestérolémie
Liées au cathéter veineux central:
obstruction
mauvais positionnement
rupture
fuite, etc.
Liées à la pompe
Liées au système de délivrance
de la NP
Maladie hépatique
Maladies osseuses
Troubles hématologiques
et de la coagulation
Psychologiques
Capacités motrices orales
et vocales
D’après Goulet et Koletzko [26].
quent, le suivi par une équipe pluridisciplinaire responsable de la prise en charge nutritionnelle dans les centres
équipés pour la surveillance des patients pédiatriques
sous NP prolongée, est absolument nécessaire afin de limiter au maximum les prescriptions erronées, les problèmes d’administration de la NP, et les complications à
long terme [48–50]. Même dans ces conditions, la voie
parentérale pour la nutrition doit être réservée à des indications très limitées.
Combinaison de la NP et de la NE
Chaque fois que la voie entérale est disponible et fonctionnelle, pour les patients dont la situation clinique ne
permet pas une alimentation orale, la NE est le traitement
de première intention [39]. Si on compare la NE et la NP,
la NE est beaucoup plus simple, plus sûre [51], elle n’induit pas les complications sévères associées à la NP (telles
qu’une infection liée au cathéter, une thrombose, une maladie hépatique), elle est deux à quatre fois moins chère
[52] et permet de préserver la fonction gastro-intestinale.
En effet, l’absence d’aliments dans l’intestin induit le
«jeûne des entérocytes» et une atrophie de la muqueuse
intestinale peut alors en être la conséquence. Associé à la
maladie sous-jacente sévère, ce jeûne peut résulter en la
rupture de la barrière entérocytaire et en une translocation bactérienne, ouvrant la voie à un «sepsis d’origine
intestinale» et à une défaillance multiorganique [53, 54].
La présence de nutriments, même en petite quantité, favorise une meilleure perfusion intestinale, déclenche la
libération d’hormones digestives, normalise la motilité
intestinale et la flore bactérienne résidente, et peut se traduire par une amélioration de la fonction de la barrière
intestinale. Les effets bénéfiques d’une infime quantité de
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NE ont été décrits chez l’enfant [55, 56] et chez l’adulte
[57], cette NE est connue sous le terme «d’alimentation
trophique».
D’un autre côté, il y a des situations cliniques dans lesquelles, malgré la présence d’un intestin fonctionnel, le
recours uniquement à la NE ne donne pas des résultats
nutritionnels satisfaisants. Les patients en état critique,
adultes ou enfants, en sont un exemple. Il a été décrit
maintes fois que les enfants en soins intensifs ne reçoivent
que 50 à 90% des calories dont ils ont besoin pendant plus
de la moitié de la période où ils sont sous NE, à cause
d’une mauvaise prescription et/ou de problèmes d’administration de la NE. Ces problèmes sont principalement
causés par une instabilité clinique, une assistance respiratoire, des examens diagnostiques, des complications intestinales ou la consommation de certains médicaments
et agents bloquants neuromusculaires [58, 59]. Par conséquent, pour éviter ces déficits d’apports nutritionnels,
une recommandation saine est d’associer à la NE une NP
partielle lorsque c’est nécessaire de façon à couvrir les besoins nutritionnels qui ne pourraient pas l’être avec la NE
seule [60, 61].
Complications au cours du traitement nutritionnel
de la dénutrition sévère
La mise en place de tout support nutritionnel intensif
chez les patients dénutris peut résulter en des conséquences délétères connues sous les termes de «syndrome
de renutrition». Il a été décrit la première fois après la deuxième guerre mondiale, lorsque l’alimentation a été réintroduite chez les victimes des camps de concentration,
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qui ont présenté alors des dysfonctionnements cardiaques
et neurologiques souvent fatals. Chez les patients dénutris, l’énergie vient du catabolisme des graisses et des protéines entraînant la perte régulière de masse cellulaire et
résultant en une atrophie des muscles, de la muqueuse
intestinale mais également de certains organes vitaux
comme le cœur ou les poumons. Quand de tels patients
reçoivent un support nutritionnel agressif, une charge
soudaine d’insuline va déplacer le métabolisme protéique
vers celui des glucides, causant un flux intracellulaire
massif de phosphate, de magnésium et de potassium
ayant pour conséquence une déplétion sanguine en ces
électrolytes, non compatible avec la vie. Le phosphate est
particulièrement important car il est nécessaire, parmi
d’autres nombreux processus métaboliques, aux globules
rouges pour la production du 2,3-diphosphoglycérate
utilisé pour faciliter la libération d’oxygène vers les tissus
cibles. La déplétion sanguine simultanée en ces trois électrolytes précités et l’hypoxémie des tissus peuvent induire
une anémie hémolytique, des crises convulsives, une faiblesse musculaire et la défaillance d’organes vitaux (cardiaques et respiratoires). Les patients les plus à risque de
développer un tel syndrome sont ceux présentant une dénutrition chronique sévère recevant un support nutritionnel agressif oral ou intraveineux riche en glucides.
Les symptômes sont généralement observés au cours
de la première semaine de renutrition, particulièrement
dans les 3 premiers jours. Selon une étude réalisée sur 51
patients adultes dénutris recevant un traitement nutritionnel intensif, la prévalence de déplétions en potassium,
magnésium et phosphate était de 80% [62]. Chez les enfants, Afzal et al. [63] ont suivi 27 patients pédiatriques
avec un syndrome de renutrition, 9 sont morts.
La stratégie proposée pour réduire le risque d’un syndrome de renutrition est: (1) au moment de la prise en
charge du patient, évaluation du statut hydrique, des électrolytes sériques, du magnésium et du phosphate; (2) introduction d’une renutrition par de petits volumes et de
petites quantités d’énergie qui augmenteront progressivement, en commençant par 70 à 75% des besoins énergétiques préalablement calculés; (3) présentation fréquente de petits repas contenant des protéines, des lipides
et des glucides avec une densité énergétique de 1 kcal/ml
pour limiter la charge hydrique; (4) complémentation intraveineuse en potassium (4 mmol/kg/jour), magnésium
(0.6 mmol/kg/jour), sodium (1 mmol/kg/jour) et phosphate jusqu’à 1 mmol/kg/jour ou jusqu’à 100 mmol de
manière orale pour les enfants de plus de 5 ans; (5) dosages des électrolytes, du phosphate, du magnésium, du
glucose, du calcium, de l’urée et de la créatinine tous les
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thérapeutiques de la dénutrition
jours; (6) surveillance de près des statuts hydriques et cardiaques; (7) complémentation en thiamine, riboflavine,
acide folique, acide ascorbique, pyridoxine, vitamines liposolubles et oligo-éléments, et (8) identifier et ne pas utiliser (si possible) les médicaments pouvant contribuer à
un déséquilibre électrolytique [39, 63–65].
Rôle de l’équipe transversale de nutrition
Le rapport du Conseil de l’Europe mentionné ci-dessus sur l’apport alimentaire dans les hôpitaux européens
montre qu’une des cinq barrières à de meilleurs soins nutritionnels est une éducation insuffisante et un manque
de connaissance dans le domaine de la nutrition de la part
de tous les membres du personnel, y compris les médecins, les infirmiers, les fournisseurs alimentaires, l’administration hospitalière et les gestionnaires [23–25]. Il a
également été suggéré dans ce texte que l’apport d’un
support nutritionnel particulier doit être sous la surveillance centralisée d’une équipe pluridisciplinaire, définie
comme «l’équipe assurant la prise en charge nutritionnelle». Les rôles bénéfiques d’une telle équipe sur les résultats observés chez les patients ont déjà été décrits [65,
66], ainsi que l’efficacité en terme de coûts [67, 68]. Récemment, le comité nutritionnel de l’ESPGHAN [69] a
revu toutes les données publiées sur les équipes assurant
la prise en charge nutritionnelle en pédiatrie et a formulé
les recommandations suivantes pour la pratique clinique:
• La mise en place d’une équipe assurant la prise en
charge nutritionnelle est recommandée dans les hôpitaux pour améliorer le traitement nutritionnel des enfants malades
• Les principales fonctions de cette équipe sont de dépister les patients à risques nutritionnels, identifier ceux
nécessitant un support nutritionnel, apporter un traitement nutritionnel adapté aux patients, former le personnel hospitalier et contrôler les pratiques
• Cette équipe doit être pluridisciplinaire avec une expertise sur tous les aspects de la nutrition clinique, et
composée d’un pédiatre ayant des connaissances en
nutrition, d’un diététicien ou d’un nutritionniste,
d’une infirmière et, si possible, d’un pharmacien
• Les fonds pour la mise en place d’une telle équipe doivent provenir du système de santé
• Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour
évaluer les effets des équipes transversales de nutrition
dans la prévention et le traitement des troubles nutritionnels pédiatriques, y compris les rapports coûts-efficacité dans les différents hôpitaux.
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Bibliographie
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