278 - Psychose et délire chronique
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SCHIZOPHRÉNIE Épidémio DSM-IV • • 1% pop générale 15-35 ans • FDR : Au moins 2 symptômes : • Synd délirant • Hallucinations • Discours désorganisé • Comportement désorganisé ou catatonie • Symptômes négatifs : émoussement affectif, athymormie • • • Durée > 6 MOIS RUPTURE avec état antérieur RETENTISSEMENT ++ • • Absence TBP Absence organicité ! • • ATCD fam ++ Cannabis TRIADE • • • • SYND DÉLIRANT SYND DISSOCIATIF Repli autistique ! ! Mode de début Insidieuse • ! ! ! !! ! • DÉCLIN COGNITIF progressif : • Apragmatisme • Appauvrissement idéique • Relâchement des associations • Troubles de mémoire, concentration • Clinophilie, incurie • Fléchissement scolaire MODIF DE PERSONNALITÉ ET AFFECTS : • Isolement, retrait, irritabilité • Froideur, indifférence • TROUBLES DU COMPORTEMENT : • Bizarreries • Vagabondage • Conduites à risques • IDÉES DÉLIRANTES • Pseudo-névrose : • Pseudo-TOC : sans critique, ni lutte anxieuse • Pseudo-phobie : thème corporel ++ • Hypochondrie, dysmorphophobie • Anxiété Brutal !! !! • 60% => diagnostic après 6 mois • BDA : cf. • !! !! Trouble de l’humeur atypique • Troubles des conduites : • Acte hétéro-agressif • Auto-mutilation, TS sur hallus • Voyage pathologique • Rationalisme morbide : raisonnement hermétique ou bizarre pour justifier • TCA : • • Dysmorphophobie sévère Angoisses corporelles Phase d’état DISSOCIATION ! • INTELLECTUELLE : • Cours de la pensée : • Discours DIFFLUENT • Barrages / Fading • Contenu de la pensée : • Déclin cognitif • Pauvreté des idées, relâchement des associations idéiques, illogisme • Rationalisme morbide : raisonnement propre et absurde • Pensée magique • Langage : • PARALOGISMES (mot pour un autre) • NÉOLOGISMES (invention de mots) • Syntaxe incorrecte • Schizophasie au maximum • AFFECTIVE : • AMBIVALENCE : • Coexistence simultanée de sentiments contraires • ÉMOUSSEMENT AFFECTIF : • Athymhormie = perte de l'élan vital • DISCORDANCE IDÉO-AFFECTIVE : • Sourires immotivés • COMPORTEMENTALE : • Bizarrerie • Troubles des fonctions sociales : • Désinvestissement professionnel • Isolement, apragmatisme • Clinophilie, incurie • Aboulie ! ! • Catatonie au maximum (non spécifique) : • Maintien des postures, hypertonie, catalepsie • Opposition • Décharges motrices involontaires : • Stéréotypies / maniérisme / grimaces • RISQUE HÉTÉROAGRESSIF ++ • Echolalie, échopraxie Délire paranoïde • Mécanismes MULTIPLES : • Hallus +++ : • Extrapsychiques (AV++) • Intrapsychiques : automatisme mental / synd d’influence • Thèmes POLYMORPHES • • • Autres • REPLI AUTISTIQUE : • Progressif • Retrait social • Pensée incommunicable • Désinvestissement de la réalité • Incurie NON systématisé : • Délire paranoïde = flou, diffluent, incohérent • Troubles de l’humeur : • Associées aux poussées délirantes • ou dépression post-poussées ADHÉSION TOTALE • Conduites à risque : • Addictions • TS ! ! ! ! Participation affective variable : • Angoisse de morcellement ++ ! ! Formes cliniques Formes cliniques • PARANOÏDE +++ : • Délire prédominant • Poussées / rémissions • HÉBÉPHRÉNIQUE : • Début insidieux +++ • Dissociation prédominante +++ • Désinsertion ++++ • Déclin intellectuel majeur • Mauvaise réponse au ttt • Pronostic médiocre • TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF : • Dissociation • Dysthymie : EDM / manie • ATCD fam de TBP ++ • Pronostic favorable, sensibilité aux thymorégulateurs • CATATONIQUE : • Rare • Synd catatonique prédominant • Risque vital ++ ! • • • ! ! ! !! !! Indifférenciée : • Sans prédominance Résiduelle : • Stabilisation sous forme de symptômes négatifs durables Autres : • Schizophrénie simple : • Progression lente de signes négatifs • Trouble schizotypique : • Trouble de la personnalité • Schizophrénie pseudo-névrotique : • Diagnostic difficile car signes névrotiques +++ • Symptômes névrotiques atypique + synd dissociatif, délire Éléments de mauvais pronostic ! ! Diag diff • • • • • Précoce + début insidieux Absence FD Dissociation Symptômes négatifs +++ Personnalité schizotypique pré-morbide • • • • • • • • • ATCD fam Niveau socioculturel bas PEC tardive Résistance au ttt Mauvais suivi au long cours • BDA TBP Psychose du post-partum Autres délires chroniques : • Pas de dissociation +++ ! ORGANICITÉ : • Synd confusionnel • Démence, trauma, tumeur, inf, épilepsie… • Examen clinique et bilan ++ PEC Initiale • • • Psychothérapie HOSPIT : HL, SPDT • PREMIER épisode • Mise en place du ttt • Poussées • Risque suicidaire ! Bilan pré-T : • NFS, pq • Iono, créat, BHC • GAJ, EAL • bHCG • ECG +++ Suivi : • • • • • Psychothérapie : • De soutien • TCC (gestion des symptômes) • Familiales ou de groupe • EDUCATION patient et famille ++++ • Associations patients et familles • ! ! Remédiation cognitive si souhaitée par le patient ! Secteur ++ : • CMP • HDJ Ergothérapeutes, psychomotricien… Sociothérapie ! PEC comorbidités : FDR CV ++++, addicto ! Chimiothérapie • ! • Ttt de FOND : • NLP ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE : • MONOTHÉRAPIE • DOSE MINI EFFICACE • A VIE • Rispéridone (Risperdal®) ! !! • NLP LP +++ si mauvaise observance • RÉSISTANCE au ttt : • 2 antipsychotiques • A poso et durée suffisante : • 4 à 6 sem minimum • Observance bonne • CLOZAPINE (Leponex®) : • NFS /sem puis /mois • Agranulocytose ++ ! Ttt associés : • Anxiolytiques • ECT : APRÈS BILAN PRÉ-T • CATATONIE +++ (risque vital) • Participation thymique • Résistance • Intolérance aux NLP • AD : • Dépressions post-poussées !! Troubles schizo-affectifs : • Lithium associé • 100% ALD 30 • Mesures de sauvegarde si besoin : • Sauvegarde de justice en aigu • Tutelle / curatelle à long terme ! • MDPH : statut travailleur handicapé ++ • Taux d’invalidité • Carte • AAH • LOGEMENT : thérapeutique ou social (appartement thérapeutique, foyer, APL…) • ! ! RÉINSERTION sociale et professionnelle : • Atelier protégé • Centre d’Aide par le Travail (CAT)
