trajectoire douloureuse

Evaluation et traçabilité
de la douleur
de l’entée à la sortie
sur une trajectoire douloureuse
Mme F. Bueb Cadre de santé
Mme L. Segura IDE CLuD
Axe prioritaire de santé publique
la prise en charge de la douleur est devenue
une obligation pour les établissements de santé
IPAQSS
Critère
de
qualité
CERTIFICATION
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Préalable indispensable
L’évaluation
Obligation professionnelle
(code de sante publique décret infirmier …)
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Evaluer la douleur ...
• Pourquoi évaluer la douleur ?
• Comment évaluer la douleur ?
• Quand évaluer la douleur ?
• Qui doit évaluer la douleur ?
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Evaluer la douleur ...
UNE DEMARCHE COMPLEXE
• La perception de la douleur est une expérience :
– Personnelle
– SUBJECTIVE
• Influencée par :
– Vécu personnel du patient (culture, expérience de la douleur)
– Vécu du soignant
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Pourquoi évaluer ? (1)
Identifier le patient douloureux
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Pourquoi évaluer ? (2)
Source : enquête d’un jour en MCO CHU Reims 2006 (837 patients adultes)
Concordance soignant /patient : 77%
les soignants ne reconnaissent pas (23%)
tous les patients douloureux
et non douloureux
Journée du CLuD 7 avril 2016
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Pourquoi évaluer ? (1)
•
•
•
•
•
•
•
Identifier le patient douloureux
Avoir une cotation de référence tracée dans le dossier
L’intensité de la douleur = base de PEC
Dépister les patients douloureux en préopératoire
Améliorer la relation soignant – soigné
Améliorer la satisfaction du patient
Evaluer est une obligation professionnelle !
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Pourquoi évaluer ? (2)
• Un droit pour tous les patients :
• Article L110-5 du code de santé publique :…
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa
douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée,
prise en compte et traitée… »
• Un devoir pour tous les soignants :
• Article L112-4 du code de santé publique :…
« Il appartient à chaque établissement de santé de développer et mettre
en place l’organisation nécessaire pour répondre aux besoins des
personnes quant à la prise en charge de leur douleur… »
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Pourquoi évaluer ? (3)
Au même titre que les autres constantes vitales
Non dépistée
Non traitée
CONSÉQUENCES MULTIPLES
Fragilisation Physique et Psychique
Risque de complications
Prolongation des durées d’hospitalisation
Risque de chronicisation
Risque de ré hospitalisation
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Fonction cognitive postopératoire
Douleur non dépistée = Conséquences
Certains facteurs comme :
Inflammation
Douleur pré op et post op (Lancet Psychiatry. 2014 Nov;1(6):431-436)
Favorisent la dysfonction cognitive en général transitoire
British Journal of Anaesthesia 112 (3): 440–51 (2014)
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Douleur et consommation d’opioïde
Impact sur la dysfonction cognitive
après fracture du col
• 541 patients avec fracture du col du fémur sans démence
• Dysfonction cognitive post opératoire = 16%
• Facteurs de risque :
–
–
–
–
–
Troubles cognitifs (RR 3.6; 95% CI, 1.8-7.2)
HypoTA (RR 2.3, 95% CI 1.2-4.7)
Insuffisance cardiaque (RR 2.9, 95% CI 1.6-5.3)
< 10 mg morphine IV / 24H (RR 5.4, 95% CI 2.4-12.3)
Douleur post opératoire intense (RR 9.0, 95% CI 1.8-45.2)
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Jan;58(1):76-81..
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Conséquences d’une douleur mal dépistée ...
Exemple de cas clinique :
Patient 89 ans
Chute le 03/11/2014
Admis aux urgences le 04/11/2014 : pas de lésion
07/11/2014 : nouvelle chute retour aux urgences :
–
–
–
–
AEG
Difficultés à la marche
fracture du fémur
Pas de trouble du comportement
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Conséquences d’une douleur mal dépistée ...
Evaluation pré op le 08/11/2014
– ATCD :
• Troubles cognitifs ?
• Insuffisance rénale de découverte fortuite
• Pas de TTT au long cours
– Rx Thorax : opacité lobe sup G ?
– BIO 15000 leuco, CRP 90, Hb = 14, iono OK, coag OK
– ECG : sans particularité
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Conséquences d’une douleur mal dépistée ...
• En SSPI :
– Analgésie :
• Bloc fémoral pré induction
• Sufentanil per op
• Paracétamol IV 1gr
• Échelle des visages (?) = 0
• En post opératoire :
• Agitation post opératoire J1 J2 J3
• Refuse les soins, Arrache les perfusions
• Ne s’hydrate pas, s’alimente peu (ou pas)
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Conséquences d’une douleur mal dépistée ...
• J4 postopératoire :
•
!
!
!
– Malaise, Hypotension, Marbré
1
2
J natrémie
– Bilan sang : insuffisance rénale aigue, à
Hyper
– TDM : à la recherche d’un foyerEseptique
NT
I
T
Bilan des complications : PA
U ==> hypo volémique + déshydratation
D
– Instabilité hémodynamique
IE
T
– Anémie
R
O
S
– Constipation
…
– ECBU positif
• Pas de douleur au repos ??
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Journée du CLuD 7 avril 2016
J4 POSTOP
J4 POSTOP
Pourquoi évaluer la douleur ...
Au même titre que les autres constantes vitales
Non dépistée
Non traitée
CONSÉQUENCES MULTIPLES
Fragilisation Physique et psychique
Risque de complications
Prolongation des durées d’hospitalisation
Risque de chronicisation
Risque de ré hospitalisation
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Un patient douloureux ... reste au lit
Dépister la douleur ==> Pour mieux la traiter
Participer à la possibilité d’une reprise d’activité précoce :
Pour prévenir la fonte musculaire
Pour prévenir les complications du décubitus prolongé :
• Thromboses veineuses
• Escarres
• Sepsis (urinaire, pulmonaire)
• Complications cardiaques, digestives…
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Pourquoi évaluer la douleur…
Au même titre que les autres constantes vitales
Non dépistée
Non traitée
CONSÉQUENCES MULTIPLES
Fragilisation Physique et psychique
Risque de complications
Prolongation des durées d’hospitalisation
Risque de chronicisation
Risque de ré-hospitalisation
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Risque de chronicisation d’une douleur aiguë
==> modèle de la fracture du poignet
• Etude prospective 1549 patients
• Fractures poignet non opérées : modèle « expérimental »
‒ douleur post-traumatique
+
‒ immobilisation
Majoration du risque
• Pendant la première semaine : Score de douleur
• Suivi 4 mois ==> Incidence SDRC : 3.8% (55
algodystrophie)
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Moseley Journal of Pain 2014
Risque de chronicisation d’une douleur aiguë
==> modèle de la fracture du poignet
Aucun patient avec une EVA < 3 ne développe de SDRC
46% des 113 patients avec scores > ou = à 5 développent un SDRC
…. CETD des mois ou des années après ….
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Moseley Journal of Pain 2014
Comment évaluer la douleur…
L’évaluation de la douleur s’objective par l’utilisation d’outils :
spécifiques
reproductibles
validés par des experts douleur
adaptables au patient communicant et dyscommunicant
« le bon outil pour le bon patient »
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Journée du CLuD 7 avril 2016
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Comment évaluer ?
Interrogation:
•
•
•
Evaluation quantitative
intensité par l’utilisation d’échelles quantitatives auto –évaluation (EVA EN)
Evaluation qualitative
Description, localisation, caractéristique mots (brulures décharges électriques étaux…)
DN4
Evaluation multidimensionnelle
Recueil du ressenti et des répercussions morales (anxiété, peur, dépression…)
Observation:
•
Evaluation des manifestations physiques et comportementales
L’expression faciale est généralement révélatrice de douleur
La modification brutale du comportement agressivité, agitation ,prostration…
Utilisation de grilles comportementales « grilles d’hétéro-évaluation »
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Quand évaluer
Admission du patient
Patient qui exprime une douleur
Une fois par garde
Avant et APRES antalgique
Avant et APRES un geste douloureux
Modification du comportement
A la mobilisation
Avant et après un transport
Parcours patient
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Indicateurs IPAQSS 2011
Rapport MCO 2011 HAS
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Indicateurs IPAQSS 2014
Rapport MCO 2014 HAS
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Indicateurs IPAQSS 2014
Rapport SSR 2014 HAS
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Exemple de trajectoire douloureuse
J0
J1
J2
J3
31
Journée du CLuD 7 avril 2016
Exemple de trajectoire douloureuse
10
8
8
8
6
5
4
4
3
2
J1
J11
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Journée du CLuD 7 avril 2016
63%
• Évaluation :
de l’intensité de la douleur
du taux de résolution
• Permet d’identifier
PRECOCEMENT une résolution
anormale de la douleur (37%)
Journée du CLuD 7 avril 2016
25%
12%
33
M.G. Page´ et al.·Pain 2015
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Journée du CLuD 7 avril 2016
8
7
6
5
6
5
4
3
Mais que fait le
soignant de cette
évaluation !!
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Hypothèses ?
• Le manque d’objectivité ?
‒ Jugement de la douleur du patient
‒ Croyances sur la douleur, sur les TTT
• La valeur donnée à la parole paramédicale ?
• Le manque de formation ?
– Evaluation pas toujours adaptée (outil)
– Ré évaluation peu réalisée et/peu tracée
– Reconnaitre la dimension globale de la douleur
• Les prescriptions ?
supports, libellés, délais, protocoles
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Journée du CLuD 7 avril 2016
Synthèse du parcours
Entrée
Évaluer pour
Dépister
tracer
traiter
tracer
(Ré)évaluer
tracer
adapter
Transmettre pour
Sortie
Avec ttt
adapté
En conclusion
• Démarche soignante indispensable dans la prise en charge
de la douleur, l’évaluation de la douleur fait partie de la
prise en charge globale du patient
– Pour soulager le malade …
– Pour la qualité des soins …
– Pour éviter les conséquences néfastes d’une douleur non
traitée
• Concerne l’ensemble des professionnels de santé
• Dépister Evaluer Tracer la Douleur = 5ème signe vital
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Journée du CLuD 7 avril 2016
L’évaluation de la douleur
C’est notre job à tous
AS
Diffusez le message!
Merci pour
votre
attention