Voyages aériens : rôle du cardiologue

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AÉRIENS
:
RÔLE
DU
CARDIOLOGUE
Voyages aériens : rôle du cardiologue
Air travel: the part of the cardiologist
● R. Brion*, P. Rodriguez**, J.R. Caignault*, V. Griffet*
Le trafic aérien dans le monde est en augmentation constante. En 2005, deux mille millions de passagers survoleront notre
planète. En France, le nombre annuel de vols IFR (vols guidés par le sol et pouvant être assimilés au trafic commercial)
au-dessus du territoire national est passé de 1,1 million par an en 1985 à 2,5 millions par an en 2000.
Air France assure le transport de plus de 100 000 passagers par jour. La population des passagers a également beaucoup
évolué, et on retrouve aujourd’hui, chez les passagers des vols aériens, la même répartition des âges que dans la population
générale nationale.
Problèmes médicaux liés aux voyages aériens
CONTRAINTES PHYSIOLOGIQUES ET VOYAGES
AÉRIENS
Le vol dans un avion de ligne comporte des contraintes physiologiques qui peuvent avoir des conséquences cardiovasculaires :
✓ la pressurisation de la cabine assure une altitude “cabine” comprise entre 2 000 et 2 500 m, ce qui entraîne, chez un sujet normal au repos, une saturation artérielle en oxygène (SaO2) de 93 % ;
✓ l’air d’un avion est très sec, avec un taux d’humidité de seulement 10 à 20 %, or un inconfort est habituellement perçu dès que
le taux d’humidité passe en dessous de 40 % ;
✓ la position assise prolongée ;
✓ le confinement, les turbulences et le stress…
Par ailleurs, les séjours en aéroport comportent également des
contraintes importantes, avec l’attente, le port des bagages, l’anxiété…
Certains chiffres sont disponibles
Selon les compagnies, on enregistre un problème médical en vol
pour 12 000 à 50 000 passagers (1/20 000 pour Air France). Plus
de 95 % de ces problèmes sont bénins. Les problèmes sérieux
nécessitant l’appel à un médecin dans l’avion se compliquent de
0,4 à 2,5 % de décès (0,6 % pour Air France).
Les pathologies rencontrées sont très diverses (figure 1). Les problèmes cardiopulmonaires (figure 2) ne représentent que 10 %
des cas totaux enregistrés, mais ils sont la cause de 50 % des décès
survenus en vol et de 60 % des déroutements.
10 %
“Malaises”
5%
13 %
3%
2%
2%
2%
2%
1%
5%
MORBIDITÉ SUR LES VOLS COMMERCIAUX
Les statistiques sont difficiles à réaliser et à interpréter :
✓ souvent, le problème rencontré ne reçoit pas de diagnostic
précis ;
✓ le suivi des sujets après le vol se révèle très difficile (en dehors
d’études systématiques) ;
✓ les pathologies liées au vol peuvent ne se déclarer que tardivement ;
✓ la relation de cause à effet entre le vol et la survenue d’une
pathologie est difficile à établir.
8%
Digestif
Cardio-pulm.
Traumatologie
Neuro-psy.
ORL/OPH
Urologie
Allergies
Diabète
47 %
Gyn-obs.
Patients agités
Divers
* Service de cardiologie, HIA Desgenettes, Lyon.
** Service médical Air France.
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Figure 1. Répartition des différentes pathologies sur 4 924 cas (statistiques Air France).
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survenant sur un terrain favorable ? Si tel est le cas, la responsabilité des compagnies s’en trouverait atténuée.
Actuellement, les compagnies aériennes prodiguent sur leurs sites
des mises en garde sur le risque thromboembolique, et, en particulier, sur les facteurs favorisants. Certaines compagnies donnent
de tels détails qu’il devient difficile de ne pas appartenir à un
groupe à risque !
Figure 2. Répartition des problèmes cardiopulmonaires (487 cas, soit 9,9 %)
(statistiques Air France).
LES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES (ATE)
Ils représentent le problème le plus débattu, et leur prophylaxie
concerne de très nombreux voyageurs.
Une réflexion dans une ambiance peu sereine…
Certaines procédures juridiques actuellement en cours opposent
des compagnies aériennes à des cabinets internationaux d’avocats, ceux-ci assurant la défense de patients victimes d’ATE qu’ils
attribuent à un vol aérien.
La polémique porte sur :
✓ la fréquence des ATE survenus pendant ou après un vol, avec
des données très contradictoires allant de 0 % à 10 % et plus des
passagers !
✓ le mécanisme de ces ATE : s’agit-il d’une pathologie spécifique au transport aérien associant plusieurs facteurs (immobilité
+ position + déshydratation + hypoxie) ? Cette hypothèse, qui a
pu être étayée par certaines données obtenues in vitro, n’est pas
prouvée sur le terrain. Ou bien s’agit-il plus simplement des
conséquences d’un syndrome “de la station assise prolongée”
Quelle est la réelle fréquence de ces accidents thromboemboliques ?
Une étude anglaise sur 12 mois (1) portant sur 650 000 patients
recrutés dans cinq hôpitaux a permis de mettre en évidence
634 thromboses veineuses, dont le contexte de survenue a été étudié. On ne retrouve la notion de voyage dans les 4 semaines précédentes que chez 4,1 % des sujets atteints d’ATE (60 % vol
aérien, 36 % route), qui tous, sauf trois, avaient au moins un
facteur de risque de thrombose veineuse.
Mais n’y a-t-il pas sous-estimation en raison des difficultés du
diagnostic de thrombose veineuse ? Pour E. Ferrari (2), les thromboses diagnostiquées peuvent n’être que la “partie visible de l’iceberg”. On voit donc bien la nécessité d’études épidémiologiques
à vaste échelle sur ce sujet. De telles études sont programmées,
en particulier The Wright Project on Air Travel and Veinous
Thromboembolism, dont les résultats sont attendus pour 2005.
Certains éléments sont aujourd’hui prouvés
✓ Le risque est accru avec la durée du vol !
M. Clerel (3) montre que le risque d’embolie pulmonaire est augmenté de façon exponentielle après 6 heures de vol, et qu’après
12 heures, 1/200 000 passagers présente une embolie pulmonaire.
F. Lapostolle (4) réalise une remarquable étude montrant que l’incidence de l’embolie pulmonaire est effectivement proportionnelle à la distance parcourue, avec un faible risque pour des distances inférieures à 7 500 miles, puis une nette augmentation
au-delà de 7 500 miles (risque multiplié par 2,66 jusqu’à
10 000 miles, et par 4,77 au-delà de 10 000 miles).
✓ Toutes les classes sont concernées
Toutes les classes sont concernées y compris la classe affaires,
ce qui met fin à la terminologie inappropriée de “syndrome de la
classe économique”.
Rôle du cardiologue
AVANT LE VOL
La visite chez le cardiologue avant le vol
a plusieurs buts
Détecter les contre-indications aux vols commerciaux
Il est évident que, pour tout sujet porteur d’une pathologie cardiovasculaire sévère mal contrôlée, un vol commercial est contreindiqué : angor instable, insuffisance cardiaque non contrôlée,
HTA sévère non contrôlée, arythmies menaçant le pronostic vital,
etc.
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Proposer des délais après une affection aiguë ou une intervention
Y. Allemann (5) propose des délais qui paraissent raisonnables :
✓ infarctus du myocarde non compliqué : 2 semaines ;
✓ infarctus du myocarde compliqué : 6 semaines ;
✓ chirurgie thoracique ou abdominale : 3 à 6 semaines (la dilatation gazeuse des viscères creux au cours du vol peut être douloureuse chez des opérés récents).
Prendre en compte le risque thromboembolique veineux
① Repérer les sujets à risque accru d’accident thromboembolique
veineux. Les antécédents sont, dans ce cadre, d’une importance
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primordiale : insuffisance veineuse, pathologie cardiaque,
cancer, chirurgie récente, coagulopathie, estrogènes…
② Conseiller
✓ Précautions pour tous : information sur le risque ; port de
vêtements amples, ceinture lâche, chaussures peu serrées ; hydratation (un verre d’eau/heure) ; éviter alcool, boissons gazeuses ;
prévention de la stase (pas de jambes croisées, respiration ample
et profonde, déambulation dans l’avion, mouvements périodiques
des mollets).
☛ Les futurs passagers peuvent trouver des conseils détaillés sur
certains sites Internet : www.quantas.com, www.airfrance.com
✓ Précautions particulières si un risque est reconnu :
Les bas de contention sont efficaces. Leur efficacité a été démontrée par l’étude rapportée par J.H. Scurr (6). Deux cent trente et
un volontaires de plus de 50 ans, sans antécédent d’ATE, ont été
testés sur des vols de plus de 8 heures. Le diagnostic d’accident
thrombotique des membres inférieurs a été étayé sur des arguments échographiques et biologiques (D-dimères). Chez les sujets
portant des bas de contention, aucune phlébite n’a été dépistée,
alors que les sujets sans bas ont présenté 10 % de phlébites asymptomatiques.
●
● Quel traitement préventif prescrire chez un sujet à risque ?
L’étude rapportée par M.R. Cesarone (7) répond bien à cette interrogation. Elle porte sur 300 sujets à haut risque d’ATE testés pendant un vol de longue durée. Trois groupes homogènes sont tirés
au sort, avec, pour chacun, une prophylaxie différente.
– Un groupe sans aucun traitement médical présente 4,8 % de
thromboses veineuses constituées à l’arrivée.
– Un groupe avec aspirine (400 mg/j pendant 3 jours, début
12 heures avant le vol) présente 3,6 % de thromboses veineuses.
– Un groupe sous héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
(une injection à dose curative 2 à 4 heures avant le vol) est le seul
à prouver une efficacité (p = 0,002), avec 0,6 % de thromboses
veineuses constatées.
Notons que 60 % des thromboses veineuses constatées étaient
asymptomatiques, et que 85 % survenaient chez les passagers qui
n’étaient pas placés près des couloirs de circulation (et qui, de ce
fait, déambulaient plus difficilement dans l’avion).
Synthèse : sujet à risque thromboembolique veineux ➾ bas de contention + HBPM à dose curative avant le vol + certificat médical pour obtenir un siège près d’un couloir.
PENDANT LE VOL
Comme tout médecin, le cardiologue peut être appelé à intervenir pendant un vol à la demande de l’équipage.
Quel est le taux de réponse à un appel à médecin dans un
avion de ligne ? Selon les statistiques d’Air France, dans 77,6 %
des cas, un médecin répond à l’appel de l’équipage : 89,8 % sur
vols long-courriers, 71,2 % sur vols moyen-courriers et 37,3 %
sur vols court-courriers.
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Quels sont les devoirs et les responsabilités d’un médecin qui
est appelé à intervenir dans un avion ? La législation appliquée dans un avion est celle de l’État dans lequel l’avion est immatriculé (convention de Tokyo, 1963). Il faut savoir toutefois que,
si le diplôme médical du médecin qui intervient n’est pas reconnu
dans le pays d’immatriculation de l’avion, l’urgence prime et
l’intervention de ce médecin est licite.
Les médecins français sont tenus par la loi française de répondre
à un appel ; ils se mettent sinon dans la position de non-assistance à personne en danger. Ils doivent savoir que la loi est applicable à tout médecin français, même s’il vole sur un avion d’une
compagnie étrangère, même en dehors du territoire national, et
même si l’appel concerne un sujet étranger.
Quel est le statut du médecin qui intervient à l’appel de l’équipage ? Le médecin requis par le commandant de bord devient
“préposé occasionnel” du transporteur, qui devient alors lui-même
responsable des actes du médecin requis (sauf faute délibérée de
celui-ci). En Europe, il existe plusieurs conventions et, aux ÉtatsUnis, ce type d’intervention est géré par le “Good Samaritan
Act”.
Le médecin qui intervient pour un transporteur européen ou américain est systématiquement couvert par des assurances spécifiques. D’autres compagnies ont également ce type d’assurance,
mais pas toutes. Une généralisation est souhaitée.
Il faut retenir que, dans les conditions habituelles d’exercice, le
Sou médical couvre uniquement les actes exercés en Communauté européenne. Dans une interview, un responsable du Sou
médical indiquait qu’en cas d’intervention en vol d’un de ses
membres affiliés, le Sou médical acceptait une dérogation à cette
règle et couvrait la responsabilité du médecin. Cela mériterait un
avenant écrit. Dans les faits, la responsabilité personnelle du
médecin intervenu à bord n’a jusqu’alors été qu’exceptionnellement mise en cause.
Quand le médecin est-il appelé à intervenir ? L’équipage commercial est formé pour réaliser un diagnostic “secourisme”. Il
peut mettre en œuvre des boîtes de médicaments de premiers
secours (“boîtes hôtesses”) et de l’oxygène. S’il l’estime nécessaire, il fait appel à un médecin passager (“médecin bon Samaritain”).
Moyens du médecin à bord
L’intervention médicale à bord d’un avion est loin d’être
facile. Cela tient au confinement, à l’espace exigu, et il existe peu
d’endroits où allonger un patient. Des problèmes de confidentialité peuvent se poser, et l’attitude des autres passagers est parfois
gênante. Les problèmes médicaux rencontrés sont de nature très
diverse, et le praticien qui intervient peut ne pas être compétent
dans le domaine à traiter.
Le médecin dispose de la trousse médicale d’urgence de bord
(“trousse docteur”), qui sera ouverte à sa demande après contrôle
de sa carte professionnelle (tableaux I et II). Sur Air France,
chaque médicament est accompagné d’une fiche d’utilisation en
français et en anglais.
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Tableau I. Trousse médicale d’urgence “docteur” : matériel (Air France).
✓ Compresses désinfectantes
✓ Seringues 5 ml, 10 ml, à insuline
✓ Sonde urinaire
✓ Canule rectale
✓ Canule de Guedel (adulte, enfant)
✓ Garrot
✓ Clamps de Bar
✓ Gants stériles
✓ Poches sérum physiologique
✓ Poches sérum glucosé 5 %
✓ Tubulures avec robinet 3 voies
✓ OpSite® Flexigrid
✓ Cathéters
✓ Dextrostick
✓ Container récupérateur seringues
✓ Stéthoscope
✓ Tensiomètre
✓ Thermomètre
✓ Kit de suture
✓ Couverture de survie
Tableau II. Trousse médicale d’urgence “docteur” : médicaments (Air France).
Adrénaline
Atropine
Bricanyl®
10 amp. 1 mg
2 amp. 0,5 mg
2 amp. 0,5 mg
1 aérosol doseur
2 amp. 0,5 mg
15 comp. 10 mg
1 amp. 0,5 mg
Clamoxyl
Clarityne®
Digoxine
Glucose
hypertonique 30 % 3 amp. 10 ml
Hydrocortisone
3 amp. 100 mg
Innohep®
1 seringue,
18 000 UI anti-Xa
Kardégic®
2 sachets 160 mg
Lasilix®
2 amp. 20 mg
®
Loxapac®
Loxen®
Méthergin®
Natispray®
Primpéran®
Quinimax®
Spasfon®
Temgésic®
Valium® Roche
Voltarène®
Xylocaïne® 2 %
5 amp. 50 mg
10 comp. 20 mg
1 amp. 0,2 mg
1 flacon
pulvérisateur
3 amp. 10 mg
2 amp. 250 mg
3 amp. 0,04 g
10 comp. 0,20 mg
3 amp. i.m. 10 mg
10 comp. 5 mg
2 amp. 75 mg
1 flacon 20 ml
Un défibrillateur semi-automatique (DSA) est disponible sur
certaines compagnies, dont Air France depuis octobre 2002, sur
ses vols moyen- et long-courriers. Au cours des deux années précédentes, il a été enregistré sur les vols Air France, avant qu’ils
ne soient équipés de DSA, 12 arrêts cardiorespiratoires, avec un
seul survivant.
Selon la littérature, un DSA récupérerait une fibrillation ventriculaire (FV) pour 16 millions de passagers, et l’extrapolation à
Air France fait penser que le défibrillateur pourrait sauver un passager présentant une FV sur trois.
L’aide extérieure en vol. Les médecins qui interviennent à bord
des avions ne savent en général pas qu’ils peuvent obtenir, sur
Air France, une aide au diagnostic et au traitement en contactant
le régulateur du Samu 75. Ce contact téléphonique est actuellement possible de n’importe quel point du monde par “SatCom”.
En réalité, le Samu n’est appelé que dans 3,5 % des urgences, et
6 fois sur 10 par l’équipage quand il n’y a pas de médecin à bord ;
95 % des appels concernent des vols long-courriers. Il nous
semble que les médecins requis à bord devraient davantage utiliser cette possibilité offerte au moindre doute ou en cas de problème sévère, afin de partager une responsabilité exercée dans
des conditions difficiles.
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Le déroutement de l’appareil. Un médecin peut être conduit à
proposer au commandant de bord de détourner l’avion pour qu’un
patient bénéficie de secours plus rapides. Ces détournements pour
raisons sanitaires sont évalués à un pour deux millions de passagers, soit un pour 20 000 vols. Les causes en sont multiples, mais
les étiologies cardiopulmonaires sont de loin les plus fréquentes
(60 %). A posteriori, ces détournements sont jugés utiles dans
35 % des cas, inutiles dans 38 % des cas et d’intérêt intermédiaire
dans 27 % des cas. Aucun médecin n’a, semble-t-il, jamais été
inquiété pour avoir conseillé un détournement inutile. Il faut tout
de même savoir qu’outre les désagréments que ces détournements
entraînent pour l’ensemble des passagers, ils coûtent très cher à
la compagnie. Ils représentent donc une solution extrême.
L’AVENIR
L’Airbus A380 pourra transporter pas loin de 1 000 passagers.
On peut espérer que l’aménagement de ces avions, qui disposeront de beaucoup plus de place, respectera les recommandations
sur l’ergonomie des cabines, avec, en particulier, un parcours de
marche accessible en permanence.
Parmi le personnel navigant, un personnel paramédical parfaitement formé aux problèmes médicaux de l’urgence en vol pourrait être systématiquement présent. Une amélioration des moyens
de diagnostic et de traitement est également attendue, avec évaluation par télétransmission de paramètres comme l’ECG, la saturation en O2, etc. Ces avions pourraient d’ailleurs être équipés
d’un petit centre médical permettant des soins dans de bien
meilleures conditions. À moins que toutes ces opportunités ne
cèdent la place à d’autres contraintes économiques…
■
Bibliographie
1. Geroulakos E. The risk of venous thromboembolism from air travel. Br Med J
2001 ; 322 : 188.
2. Ferrari E, Chapelier A, Baudouy M. Voyage et risque de maladie thromboembolique veineuse. Sang Thrombose Vaisseaux 1998; 10 (10) : 618-22.
3. Clerel M, Caillard G. Thromboembolic syndrome from prolonged sitting and
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Airports. Bull Acad Natl Med 1999 ; 183 (5) : 985-97.
4. Lapostolle F, Surget V et al. Severe pulmonary embolism associated with air
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5. Allemann Y, Saner H, Meier B. High altitude stay and air travel in coronary
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veins and chronic venous diseases : the San Valentino Vascular Screening Project.
Angiology 2002 ; 53 (2) : 119-30.
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Conseils pratiques
au cardiaque qui voyage
Les services médicaux des Aéroports de
Paris classent sous le vocable “cardiaque”
les maladies listées dans le tableau
suivant.
Maladies qualifiées de “cardiaques” par les
services médicaux des Aéroports de Paris.
✓ Angor
✓ Infarctus du myocarde récent
✓ HTA
✓ Embolie pulmonaire
✓ Thrombophlébite récente
✓ Œdème aigu du poumon
✓ Asthme et décompensation
✓ Insuffisance cardiaque
✓ Troubles du rythme
✓ Sujets sous anticoagulants
Ces différentes affections nécessitent des
précautions qu’un cardiologue doit exposer à ses patients.
1. Préparer, pour tout vol court- ou longcourrier, une pharmacie spécifique au
vol, sous forme de comprimés, gélules,
spray, etc.
2. Arriver suffisamment tôt pour l’enregistrement afin de ne pas augmenter l’anxiété,
mais pas trop tôt non plus pour ne pas se
fatiguer inutilement.
3. Adapter les bagages en nombre et en
poids à la capacité physique du patient. Le
10
spectacle de “charters” réservés à des passagers du “3e âge” fournit certaines constatations : les passagers arrivent souvent
quatre heures avant le départ ; le nombre
de leurs valises et de leurs sacs est élevé,
ce nombre se trouvant doublé en cas de
voyage en couple.
4. De nombreux malaises sont dus à l’hypoglycémie, à l’effort, à l’attente prolongée dans une atmosphère fébrile. Dans
l’avion, il convient qu’un cardiaque :
– limite ou adapte ses besoins alimentaires ;
– boive peu ou pas de boissons gazeuses
afin d’éviter de nombreux malaises (de
type vagal).
5. Le vol dans un avion commercial se fait
en atmosphère pressurisée. L’hypoxie peut
perturber un insuffisant cardiaque en cas
d’angor, d’insuffisance cardiaque, d’HTA,
de BAV, d’insuffisance respiratoire.
Un patient ayant eu un infarctus depuis
moins de 3 à 6 semaines ne doit pas
prendre l’avion. Un sujet qui a des difficultés à monter un étage ou à marcher plus
de 100 mètres ne doit pas être autorisé à
prendre l’avion. Vous devez conseiller à
vos patients de déclarer leur affection lors
de leur réservation. Chaque grande compagnie possède un service médical qui sera le
seul décisionnaire. Vous devrez, pour votre
patient, remplir un INCAD (ce document
confidentiel sera examiné par le médecin
conseil de la compagnie). Si vous pensez
que son affection est invalidante, il peut
bénéficier d’un fauteuil de transfert. Votre
passager sera “étiqueté” :
– WCHR (Wheeling Chair Ramp) : déplacements dans l’aéroport ;
– WCHS (Wheeling Chair Step) : ne pas
monter les escaliers ;
– WCHC (Wheeling Chair Cabin Set) :
doit être porté à son siège et, le plus souvent, être accompagné.
Le pacemaker n’est pas une contre-indication, car il n’est pas déréglé par les portiques. Néanmoins, un examen particulier
du porteur est possible.
En ce qui concerne les troubles du rythme
et les anticoagulants, la prudence est
recommandée avec les antipaludéens,
notamment Lariam® ou Halfan®.
Si vous pensez que vos patients ont besoin
d’oxygène à bord (insuffisance respiratoire), demandez-leur de prendre contact, lors
de leur réservation, avec le service “cas
spéciaux”. Ils pourront louer une bouteille
d’oxygène de 310 l appartenant à la compagnie, car la bouteille qu’ils utilisent couramment ne sera pas acceptée ; elle devra
être vidée et transportée en soute.
Attention : le débit des bouteilles
aéronautiques est de 2 ou 4 l/mn. Aucun
autre débit n’est possible.
M. Clérel,
anesthésiste-réanimateur, médecin chef
des Aéroports de Paris
La Lettre du Cardiologue - n° 366 - juin 2003