Métastases cérébrales asymptomatiques
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Métastases encéphaliques asymptomatiques Quelle(s) stratégies(s) Laurent SELEK Neurochirurgie CHU Grenoble Points importants • • • • Epidémiologie Asymptomatiques ? Quelle(s) métastases ? Quel(s) objectifs ? Epidémiologie • Incidence des cancers solides (INVS) : – 278 000 en 2000 – 355 000 en 2012 Métastases cérébrales • 25 % des patients porteurs d’un cancer (Kerli et al 1999) • >12 /100 000/an • Cancers pourvoyeurs (Kindt et al 1964): – Poumon : 44% – Seins : 10% – Reins : 7% – Mélanomes : 3% • Plus rares : – Digestifs 1% des cas Circonstances de découverte • Symptomatiques : – Déficit neurologique 40 % – HTIC : 40 à 50 % – Comitialité : 15 à 25 % • Asymptomatiques : – Bilan d’extension – Suivi – Asymptomatique ? Répartition encéphalique • 85 % sus-tentorielles • 10% sous-tentorielles • 5% profondes • « Toute tumeur de la fosse crânienne postérieure de l’adulte est une métastase jusqu’à preuve du contraire ». Facteurs influençant ce tropisme • Débit sanguin ? • Tropisme cellulaire et micro-environnement • Oncogénétique : – Angiogénèse – Influence matrice – Gènes suppresseurs de métastases – Caractéristiques génétiques différentes entre métastases uniques/multiples (Schuch et al 2008) Métastase unique • Quel but : – Carcinologique – Qualité de vie – Diagnostic Carcinologique • • • • Primitif maitrisé Patient métastase unique ou oligo-métastatique But : mettre le patient dans une « situation M0 ». Sans déficit ou « déficit acceptable » Carcinologique métastase unique • • • • • • Patient de 68 ans Découverte d’un adénocarcinome bronchique TDM TAP pas d’autre localisation Décision d’exérèse tumeur Quelques sensations vertigineuses IRM cérébrale 2013 2015 Patient oligométastatique • Patient de 42 ans • ATCD : mélanome inter-scapulaire Clark III, Breslow 1,8 mm : 2010 • 2012 : céphalées • IRM puis PET-SCAN Prise en charge • • • • But carcinologique Exérèse de la lésion frontale Irradiation du foyer d’exérèse Irradiation cyberknife de la lésion costale 2012 2015 • Contrôle général de la maladie 3 ans plus tard: – Neurologique – Cutané – Localisation osseuse Qualité de vie • Primitif non contrôlable mais espérance de vie non menacée à court terme • Lésion neurologiquement menaçante à très court terme • Patiente de 64 ans • Mélanome région dorsal en 2010 • Evolution multi-métastatique : pulmonaires, sous cutanées • Vertige et hémiparésie • Amélioration post-opératoire de l’hémiparésie • Progression de la maladie • Décès 1 an plus tard Métastase unique • Pas de primitif retrouvé : – Exérèse si possible (sauf orientation imagerie) – Biopsie stéréotaxique Métastase unique • Choix chirurgical privilégié + radiothérapie du foyer d’exérèse • Pb lésions profondes non accessibles, petite taille irradiation stéréotaxique Métastases multiples • 50 % polymétastatiques TDM (De Angelis et al 1994) • 75 % avec IRM (Davis 1991) Multiples • 1 ère question : – Existe-t-il une métastase menaçante à court terme ? • 2ème question : – <3 ou ≥3 ? Métastase menaçante • Exemple métastase cérébelleuse : – Hydrocéphalie menaçante à court terme • Exérèse de la lésion • Technique chirurgicale palliative : DVP, ventriculocisternostomie Métastases non menaçantes • Cancer « contrôlable » ou métastase exclusivement SNC : • Si 2 discussion exérèse • Si plus radiothérapie/radiochirurgie et traitement spécifique • • • • • Patiente de 56 ans ADK mammaire RH -, HER2+++ 2 métastases cérébrales Radiothérapie panencéphalique + ARCthérapie Bilan négatif par ailleurs Stratégies combinées • Patient de 68 ans • ADK rénal opéré • Métastase unique cérébelleuse : exérèse • Contrôle à 6 mois • Radiochirurgie γknife Traitements associés • Anticomitiaux : – Pas d’indication en prévention primaire – Interactions avec la chimiothérapie – Glantz et al 2000 • Corticothérapie : – Systématique si symptomatique – 1 mg/kg métastase unique Primitif connu Exérèse possible ? oui Chirurgie + RT non Pas de primitif identifiable Exérèse possible ? oui non Chirurgie + RT Biopsie stéréotaxique RT + ttt spécifiques +/- ttt hydrocéphalie métastases multiples Lésion menaçante ? non oui Exérèse possible ? non oui <3 lésions maladie contrôlable oui non Opérable ? oui Chirurgie + RT RT + ttt spécif. +/- ttt hydrocéphalie non Radiothérapie Radiochirurgie
