COOPAMI - Accueil d`un stagiaire de l`ENA de Tunis dans le cadre d
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République Tunisienne Royaume de Belgique Premier Ministère Description et analyse, du rôle de l’INAMI dans la protection sociale belge et des interactions avec les autres organismes de sécurité sociale. Secteur spécifique étudié : les hôpitaux. Mémoire de stage Encadré par : Mr. Michel VIGNEUL Rédigé par : Refka MBARKI Cycle de formation des conseillers des services publics Contrôle, inspection et magistrature Avril 2011 République Tunisienne Royaume de Belgique Premier Ministère Description et analyse, du rôle de l’INAMI dans la protection sociale belge et des interactions avec les autres organismes de sécurité sociale. Secteur spécifique étudié : les hôpitaux. Mémoire de stage Encadré par : Mr. Michel VIGNEUL Rédigé par : Refka MBARKI Cycle de formation des conseillers des services publics Contrôle, inspection et magistrature Administrateur général, Maître de stage, Jo DE COCK Michel VIGNEUL Avril 2011 2 REMERCIEMENTS Je tiens à exprimer mes vifs remerciements et ma profonde gratitude à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce travail. Je souhaiterais tout d’abord adresser mes sincères remerciements à l’Ecole Nationale d’Administration, à l’Institut de Formation de l’Administration fédérale et à l’Institut national d’assurance maladie‐ invalidité d’avoir coordonné ensemble en vue d’organiser ce stage en Belgique. Je remercie également Monsieur Johan DE COCK, l’ Administrateur‐Général de l’INAMI. Je tiens à exprimer ma profonde gratitude à Monsieur Michel VIGNEUL pour son suivi et ses conseils tout au long de la rédaction de mon mémoire de stage. J’ai profité également des entretiens utiles avec : Samira Ouraghi ( SPF santé publique) Abdeslam El Mohandiz (SPF santé publique) Charles Denonne (SPF santé publique) Carl Cauwenbergh ( Service soins de santé, INAMI) Didier Renauld (Service dʹévaluation et de contrôle médicaux, INAMI) Herman Verlinden (SPF sécurité sociale) 3 Acronymes AMI : Assurance Maladie-Invalidité A.R : Arrêté royal ASBL : Association sans but lucratif B.G. : Budget global BMF : Budget des moyens financiers CA : Comité d’Assurance CAAMI : Caisse Auxiliaire d’assurance Maladie-Invalidité CAPAC : Caisse auxiliaire de paiement des allocations de chômage CCB : Commission de contrôle budgétaire CG : Conseil général CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie CNRPS : Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale CPAS : Centre public d'Action sociale DG : Direction Générale FAT : Fonds des accidents du travail FMP : Fonds des maladies professionnelles FSS : Fonds spécial de Solidarité ICT : Service des technologies de l’information et de la communication INAMI : Institut National d’Assurance Maladie Invalidité INASTI : Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants IPSS : Institut Public de Sécurité Sociale MAF : Maximum à facturer MAS : Ministre des Affaires Sociales MBU : Ministre du budget N.O.A. : ne relevant d’aucun organisme assureur O.A. : Organismes Assureurs O.B. : Objectif budgétaire 4 O.M.S. : Organisation Mondiale de Santé ONAFTS : Office national des allocations familiales des travailleurs salariés ONEM : Office national de l'emploi (chômage et prépensions) ONSS : Office national de Sécurité Sociale ONVA : Office national des vacances annuelles SCA : Service de contrôle administratif SECM : Service d’évaluation et de contrôle médicaux SNCB : Société Nationale de Chemin de fer Belge SPF : Service Public Fédéral SSI : Soins de santé et indemnités U.E. : Union Européenne 5 Table des matières INTRODUCTION ...................................................................................................................................................... 8 Partie I : L’architecture institutionnelle de la protection sociale belge : rôle de l’INAMI et interactions avec les autres organismes ..................................................................................................... 13 A. Place de l’INAMI dans l’architecture institutionnelle de la protection sociale ..................... 14 A.1. La complexité du système de protection sociale belge ........................................................ 14 A.1.1. Les régimes de protection sociale ..................................................................................... 15 A.1.2. Les branches de la protection sociale ............................................................................... 16 A.1.3. Les organes de la sécurité sociale ..................................................................................... 19 A.1.4. Le financement de la sécurité sociale ............................................................................... 21 A.2. L’INAMI gestionnaire de l’assurance soins de santé en Belgique ....................................... 24 A.2.1. Missions de l’INAMI .................................................................................................................. 25 A.2.2. Organisation administrative de l’INAMI .................................................................................... 30 A.3­ Etude comparative entre la Belgique et autres pays de l’U.E. ............................................ 38 B. Nature des relations entre l’INAMI et les autres organismes de sécurité sociale ................ 46 B.1‐ L’INAMI et les organismes assureurs (O.A.) ..................................................................................... 46 B.1.1. Les organismes assureurs : partenaires de l’INAMI .................................................................. 47 B.1.2. Les organismes assureurs soumis au contrôle de l’INAMI ........................................................ 50 B.2‐ L’INAMI et le SPF sécurité sociale .................................................................................................... 53 B.2.1. Aperçu sur le SPF sécurité sociale et liens avec les IPSS ........................................................... 53 B.2.2. Liens entre INAMI et SPF sécurité sociale ................................................................................. 57 B.3‐ L’INAMI et le SPF santé publique ..................................................................................................... 60 Partie II : Etude spécifique : Rôle de l’INAMI en matière d’hôpitaux et interactions entre les différents organismes ........................................................................................................................................ 62 C. Présentation du système de santé en Belgique ................................................................................ 63 C.0‐ Présentation générale ...................................................................................................................... 63 C.1‐ Types d’hôpitaux .............................................................................................................................. 66 C.1.1. Hôpitaux généraux .................................................................................................................... 66 C.1.2. Hôpitaux psychiatriques ............................................................................................................ 68 C.2. Normes en matière d’hôpitaux ........................................................................................................ 69 C.2.1. Les normes d’agrément ............................................................................................................. 69 6 C.2.2. Les normes de programmation ................................................................................................. 71 C.3. Sources de financement ................................................................................................................... 72 C.3.1. Le budget des moyens financiers (BMF) ................................................................................... 72 C.3.2. Les honoraires ........................................................................................................................... 76 C.3.3. Les spécialités pharmaceutiques ............................................................................................... 77 D. Rôle de l’INAMI dans la politique de soins de santé ....................................................................... 80 D.1. L’établissement et la liquidation du budget des hôpitaux ............................................................... 80 D.1.1. Budget global des hôpitaux et budget des soins de santé ....................................................... 80 D.1.2. Liquidation du BMF et liens entre les différents acteurs du secteur ........................................ 83 D.2. L’évaluation de la qualité des soins ................................................................................................. 85 D.2.1. Définition et intérêt de l’évaluation de la qualité des soins ..................................................... 85 D.2.2. Rôle de l’INAMI et du SPF santé publique en la matière .......................................................... 86 D.2.3. Suggestions ............................................................................................................................... 91 Conclusion .............................................................................................................................................................. 93 Bibliographie ......................................................................................................................................................... 95 Sitographie ............................................................................................................................................................. 99 ANNEXE ................................................................................................................................................................. 100 7 INTRODUCTION La protection sociale désigne l'ensemble des mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux, c'est-à-dire aux situations pouvant provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses (vieillesse, maladie, invalidité, chômage, charges de famille,...).1 Il ressort de cette définition que la protection sociale a donc à la fois des objectifs matériels (permettre aux individus de survivre quand ils sont malades, ou âgés, ou chargés de familles nombreuses, par exemple) et des objectifs sociaux (réduire l'inégalité devant les risques de la vie et assurer aux individus un minimum de revenus leur permettant d'être intégrés à la société). En Belgique, on entend par protection sociale2 : toutes les interventions d’organismes publics ou privés destinées à soulager les ménages et les particuliers de la charge d’un ensemble défini de risques ou de besoins, à condition qu’il n’y ait ni contrepartie, ni arrangement individuel en cause. En d’autres termes, la protection sociale recouvre tous les mécanismes institutionnels, prenant la forme d’un système de prévoyance collective et/ou mettant en œuvre un principe de solidarité sociale, par lesquels les membres de la société sont protégés contre un certain nombre de risques sociaux ou pour la satisfaction de besoins sociaux fondamentaux. Cette protection sociale implique souvent le versement de prestations sociales aux ménages confrontés à la réalisation de ces risques, mais également la fourniture de services aux ménages. Il faut distinguer entre, d’une part, la sécurité sociale et la protection sociale et entre, d’autre part, l’aide sociale et la protection sociale. La Sécurité sociale3 est une institution 1 http://www.wikipedia.org/wiki/Protection_sociale Définition selon le Manuel SESPROS 2008 3 La sécurité sociale comprend un ensemble de lois et de règlements qui régissent les rapports entre les travailleurs et les employeurs et qui assurent la sécurité sociale des salariés, des indépendants et des indigents. 2 8 qui joue certes un rôle majeur dans la protection sociale, mais ce n'est pas la totalité de la protection sociale, de même que l’aide ou l’assistance sociale4 ; il s’agit des deux composantes de la protection sociale. Le régime belge actuel de protection sociale est le résultat de différentes évolutions qui se sont succédées au cours des 150 dernières années et dont on retrouve encore aujourd’hui des traces. Sa naissance remonte à la période de la première révolution industrielle avec l'avènement d'une nouvelle classe sociale : les ouvriers qui ont crée eux-mêmes leurs 'Sociétés d'assistance mutuelle' qui versaient une indemnité en cas de chômage ou d'incapacité de travail. Ces caisses d'assurance mutuelle se sont transformées en mutualités. Au début du 20ème siècle, les mutualités locales d'une même tendance (chrétiennes, socialistes, etc.) se sont réunies dans les « Unions nationales ». Outre ces initiatives, les employeurs d'inspiration chrétienne ont également commencé à créer des caisses de prestations familiales qui accordaient une allocation aux ouvriers ayant des enfants. La première assurance obligatoire (contre les accidents du travail) a été introduite en 1903. Durant l'entre-deux-guerres, les travailleurs ont été obligés de s'assurer pour les pensions, les maladies professionnelles, les allocations familiales et les congés payés. Les risques sociaux (maladie, invalidité et chômage) sont restés dans la sphère privée subventionnée des mutualités et des syndicats. 4 Celle‐ci est également appelée les “régimes résiduaires”, elle intervient pour les personnes qui sont dépourvues de revenu ou qui ne disposent pas d’un revenu suffisant. 9 Durant cette période, l'État a commencé à intervenir progressivement dans les différentes initiatives individuelles pour progressivement se substituer aux actions individuelles. En 1944, des représentants des syndicats de travailleurs, des organisations patronales et quelques hauts fonctionnaires ont conclu le pacte social qui constitue la pierre angulaire du système de sécurité social d'après-guerre en Belgique. Le pacte social s'est accompagné non seulement de la coordination technique de la sécurité sociale, mais également d'une série d'innovations importantes. Depuis 1944, la sécurité sociale belge était caractérisée par la gestion paritaire5 conçue comme le meilleur moyen d'éviter les défauts de l'étatisation de la matière. Le système intègre ainsi la structure mutualiste6. La sécurité sociale s'est fortement élargie au cours de la période d'expansion économique de l'après-guerre. La sécurité sociale belge a évolué d'une assurance contre les risques sociaux à une garantie de sécurité d'existence pour chacun7. Cette période a été caractérisée par l’intervention de l’Etat dans le cadre de la sécurité sociale. Dès lors, plusieurs lois ont été adoptées en la matière. En 1963, on assiste à la promulgation de la loi portant création de l’INAMI (17 juillet) et de la loi AMI (9 août). Cette évolution historique a fait que le système de protection sociale en Belgique comporte différents secteurs, chaque secteur est géré par un organisme parastatal bien particulier. Le secteur soins de santé et l’invalidité est géré par l'Institut national d'assurance maladie invalidité (INAMI), qui est une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du ministre des Affaires sociales. 5 Où chaque partie est représentée par un nombre identique de personnes Système de solidarité sociale fondé sur l'entraide réciproque des membres qui cotisent 7 A cet effet, une série d'allocations ont été créées qui garantissent un revenu minimum, telles que : le revenu garanti aux personnes âgées (1969), les allocations pour les moins‐valides (1969), les prestations familiales garanties (1971) et le minimum de moyens d'existence (1974). 6 10 Les principes généraux de l’organisation administrative de l’assurance obligatoire soins de santé sont fixés par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ainsi que par l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. En vertu de cette loi, l'Institut est chargé de la gestion administrative et financière de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités (indemnité pour incapacité de travail et allocation pour frais funéraires) et de l'assurance maternité. En effet, l’assurance légale, maladie-invalidité, permet à l’assuré d’obtenir : - des indemnités en cas d’incapacité de travail pour maladie ou invalidité ; c’est une assurance indemnité. Elle vise l’incapacité de travail, les indemnités de travail et l’assurance maternité (cette composante sera exclue du champ de notre étude). - une intervention dans les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation, tant pour lui-même que pour certaines personnes à charge : c’est une assurance soins de santé. Dans le cadre de ce travail l’étude sera axée sur l’assurance soins de santé. L'assurance soins de santé est obligatoire et couvre pratiquement toute la population : les travailleurs salariés et assimilés, les travailleurs indépendants et assimilés, les autres catégories (étudiants, handicapés, résidents, etc.), ainsi que les ayants droit des personnes précitées. Nous avons dit que le système de protection sociale belge comporte différents secteurs et que chaque secteur est géré par un organisme parastatal bien particulier. Cela veut dire qu’il existe une multitude d’acteurs en matière de protection sociale, ce qui suppose l’existence d’interactions entre ces différents acteurs, parmi lesquels l’INAMI qui, à côté de sa mission principale de gestion de l’assurance maladie, joue aussi un rôle particulier en matière des hôpitaux. 11 Quel est alors le rôle joué par l’INAMI dans la protection sociale belge en général, et en matière d’hôpitaux en particulier ? Quelle est le lien entre l’INAMI et les autres organismes de sécurité sociale ? En vue de répondre à ces questions, il s’avère opportun de traiter ce sujet en deux parties : une partie générale dans laquelle nous allons présenter l’architecture institutionnelle de la protection sociale belge en se concentrant sur le rôle de l’INAMI et ses liens avec les autres organismes (Partie I) et une partie spécifique dans laquelle nous allons étudier le rôle de l’INAMI en matière d’hôpitaux et les interactions entre les différents organismes (Partie II). Tout au long de ce travail, nous allons essayer d’aborder une approche comparative par rapport au système tunisien d’assurance maladie dans le but de déceler les points de convergence et de divergence entre les deux systèmes. En effet, le système belge d’assurance soins de santé pourrait être un bon modèle de référence pour le système tunisien quand on sait que la Belgique est bien placée sur l’échelle européenne et mondiale en matière de soins de santé. 12 Partie I : L’architecture institutionnelle de la protection sociale belge : rôle de l’INAMI et interactions avec les autres organismes La Belgique est un Etat fédéral qui se compose des communautés8 et des régions9. Ainsi, le pays est divisé d'une part en trois Communautés, liées à la langue et à la culture, et d'autre part en trois Régions, qui ont chacune une plus grande autonomie économique. Les Régions et Communautés ont dès lors des compétences bien définies, elles disposent chacune d'un parlement et d'un gouvernement propres. L’Etat fédéral est compétent dans de nombreux domaines comme, entre autres, les affaires étrangères, la défense nationale, la justice, les finances, la sécurité sociale, ainsi qu'une partie importante de la santé publique et des affaires intérieures. Cependant, en raison du principe de l'équipollence des normes et celui des compétences exclusives, il est possible de dire que l'État fédéral ne "dépasse" pas chaque Région ou Communauté, c'est ce qui rend le fédéralisme belge unique au monde. La fédéralisation de l’État au cours des dernières décennies a eu pour conséquence de répartir les responsabilités en matière de protection sociale entre les différents niveaux de pouvoirs. En vue d’assurer une meilleure coordination , tout en laissant chaque niveau compétent pour ses matières, des accords de collaboration ont été conclus dans de multiples domaines. La complexité institutionnelle belge a des répercussions sur le système de protection social dans lequel l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) joue un rôleclé. L’INAMI opère, en effet, au sein d’un champ d’acteurs complexe et expansif. L’assurance maladie, la politique générale des soins de santé et son exécution sont la 8 Communautés : Communauté flamande de Belgique, Communauté française de Belgique (Communauté Wallonie‐ Bruxelles) et Communauté germanophone de Belgique 9 Régions : Région flamande, Région de Bruxelles‐Capitale et Région wallonne 13 responsabilité de nombreux acteurs différents qui se situent à plusieurs niveaux de pouvoir. On remarque ainsi qu’en matière de protection sociale, il existe une architecture institutionnelle complexe où l’INAMI joue un rôle essentiel (Chapitre A) et entretient des rapports étroits avec d’autres acteurs : SPF sécurité sociale, SPF santé publique, organismes assureurs (Chapitre B). A. Place de l’INAMI dans l’architecture institutionnelle de la protection sociale Il est à rappeler que le système de protection sociale en Belgique est caractérisé par sa complexité (section 1). Au sein de ce système, l’INAMI est l’organe parastatal qui gère l’assurance soins de santé (section 2). Ceci étant, on remarque que le système belge d’assurance maladie présente certaines spécificités par rapport à d’autres pays qu’il convient de préciser (section 3). A.1. La complexité du système de protection sociale belge Le système belge de protection sociale est fondé sur la solidarité des citoyens. Dans la pratique, ceci signifie que : - les actifs paient des cotisations proportionnellement à leurs revenus ; - le financement est opéré en grande partie par la société ; - les syndicats, les mutualités et les organisations patronales participent au processus de décision du système. La protection sociale en Belgique comprend la « sécurité sociale » et « l’aide sociale». La sécurité sociale (Protection Assurantielle) relève exclusivement de l’Etat fédéral, pas de compétences des régions et des communautés, c’est un régime contributif, 14 principalement basé sur la qualité du travailleur. L’aide sociale relève de la compétence de l’Etat fédéral (sur l’aspect financier) et des communautés (aides aux personnes et tutelle), c’est un régime non contributif, des aides sont octroyés en fonction de l’état de besoin par les collectivités locales, prestations aux personnes handicapées… A travers l’étude du système de protection sociale en Belgique, on constate une complexité aussi bien au niveau des organismes, qu’au niveau des mécanismes de la protection sociale. A.1.1. Les régimes de protection sociale Le système belge de protection sociale peut être subdivisé en trois régimes de protection, qui correspondent globalement à l’activité professionnelle de l’individu: le régime des travailleurs salariés, le régime des travailleurs indépendants et le régime des fonctionnaires. Chacun de ces régimes prévoit la couverture d’un certain nombre de risques ou de besoins sociaux. Les dispositions prises en vue de couvrir un risque ou un besoin déterminé sont désignées par une branche ou un secteur au sein du régime. Un régime pour les travailleurs salariés: Un travailleur salarié est une personne liée à son employeur par un contrat de travail. Cependant, certaines catégories de personnes sont assimilées aux travailleurs salariés pour l'application de la sécurité sociale et, inversement, certaines personnes sont exclues du champ d'application. Le régime des travailleurs salariés est financé par les cotisations des employeurs et des travailleurs salariés, via les subsides de l'Etat et via plusieurs mesures alternatives de financement. L'Office national de sécurité sociale (ONSS) assure la perception des cotisations et la répartition des cotisations perçues. Un régime pour les fonctionnaires : Un fonctionnaire est une personne soumise au statut des services publics. Ce régime ne couvre pas toutes les branches de la sécurité 15 sociale (pas d'allocations de chômage p.ex.). Il concerne deux groupes soit le personnel local et provincial, soit les autres. L'Office national de sécurité sociale des administrations provinciales et locales (ONSSAPL) constitue l'organe commun pour les agents statutaires et contractuels provinciales et locales. L'administration qui met au travail gère elle-même la perception et le versement pour tous les agents statutaires et contractuels, mais les soins de santé sont gérés tel que dans le régime des travailleurs salariés. Un régime pour les travailleurs indépendants: Un travailleur indépendant est une personne qui exerce une activité professionnelle sans être engagée dans les liens d'un contrat de travail ou d'un statut. Ici aussi, certaines catégories de personnes sont cependant exclues et d'autres sont assimilées aux travailleurs indépendants. L'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) assure avec les fonds d'assurance sociale la perception des cotisations et la répartition des cotisations perçues. Ces cotisations sont perçues via des caisses d'assurance sociale indépendants pour les travailleurs indépendants et via la Caisse nationale auxiliaire d'assurances sociales des travailleurs indépendants, gérée par l'INASTI. Outre ces cotisations, le régime perçoit aussi des subsides de l'Etat et une partie du financement alternatif de la sécurité sociale. A.1.2. Les branches de la protection sociale Il est à préciser que le système de protection sociale en Belgique est divisé en deux systèmes : les secteurs classiques de la sécurité sociale et l’aide sociale. Chaque secteur est géré par un organisme parastatal bien particulier. La sécurité sociale classique comprend 7 branches : Les pensions de retraite et de survie Le chômage L’assurance contre les accidents de travail L’assurance contre les maladies professionnelles 16 Les prestations familiales L’assurance maladie – invalidité INAMI Les vacances annuelles On entend par « l’aide sociale » appelée encore « les régimes résiduaires » : Le revenu d’intégration La garantie de revenus aux personnes âgées Les prestations familiales garanties Les allocations aux personnes handicapées La Tunisie, quant à elle, s'est dotée d'un système évolutif de sécurité sociale dont le développement a été caractérisé notamment par l'extension de la couverture à la quasitotalité de la population active et la prise en charge progressive des risques sociaux. L’article 1er de loi n° 60/30 du 14 décembre 1960 définit la sécurité sociale comme étant un système de garantie collective des individus contre les risques inhérents à la nature humaine susceptibles d’affecter les conditions matérielle et morale de leur existence. L’évolution de la sécurité sociale en Tunisie apparaît à travers : D’une part, l’extension du champ personnel de la couverture : La sécurité sociale ne s’intéresse pas seulement aux personnes exerçant une activité professionnelle mais s’adresse aussi aux personnes n’exerçant aucune activité professionnelle. *Les personnes exerçant une activité professionnelle : on distingue entre deux grandes catégories de personnes : - Les travailleurs dépendants sont les salariés non agricoles qui sont couverts par les lois 60/30 et 60/33 et les salariés agricoles (loi du 12 décembre 1981). 17 - Les travailleurs indépendants : la couverture sociale a été étendue à ces travailleurs par le décret du 21 octobre 1982 : le décret n° 1959 dans le secteur non agricole et le décret n°1360 dans le secteur agricole. Récemment ces régimes ont été unifiés grâce au décret n° 1166 du 03 juillet 1995. *Les personnes n’exerçant aucune activité professionnelle : la couverture a été étendue au profit des étudiants depuis la loi du 26/06/1965 complétée par la loi du 06/5/1988. Ce même régime bénéficie aux stagiaires telles que les personnes liées par un contrat de SIVP (loi du 08 février 1988) Ainsi, on constate que la population tunisienne active ou non active bénéficie de la protection sociale. Toutefois, le législateur tunisien n’a pas institué un régime de couverture contre le risque de chômage. D’autre part, la multiplication des domaines d’intervention de la sécurité sociale : La sécurité sociale ne cesse de diversifier les domaines de couverture. En plus des domaines d’intervention traditionnels, on assiste à l’apparition de nouvelles branches. *Champs d’intervention traditionnel de la sécurité sociale : Les prestations couvrent : les allocations familiales, les assurances sociales, maladie, maternité, décès, les pensions de vieillesse, d'invalidité et de survivants du conjoint, les accidents de travail et les maladies professionnelles. *L’apparition de nouvelles branches de sécurité sociale : l’élargissement du domaine d’intervention de la sécurité sociale se manifeste à travers les mesures suivantes : -L’institution de certaines mesures de protection sociale en faveur des salariés licenciés pour des raisons techniques ou économiques (loi n°101/96 du 18/11/1996). Cette loi constitue l’ébauche d’une couverture contre le risque de chômage. Cette loi prévoit 18 notamment le bénéfice des prestations familiales et des soins en faveur de ces personnes au titre des quatre semestres suivants la date de la cessation d’activité. -L’action sociale des caisses au profit des assurés sociaux et de leurs familles tels que l’aide au logement, les prêts personnels et les prêts d’acquisition de voiture, la contribution aux frais de prise en charge des enfants dans les crèches (prestations complémentaires). A.1.3. Les organes de la sécurité sociale En Belgique, chaque branche précitée de la sécurité sociale est gérée par un organisme parastatal : ONAFTS : l’Office national des allocations familiales des travailleurs salariés ONEM : l’Office national de l’emploi ONP : l’Office national des pensions INAMI : Institut national d’assurance maladie – invalidité FAT : Le Fonds des accidents de travail FMP : Le Fonds des maladies professionnelles ONVA : l’Office national des vacances annuelles 19 Figure 1 : Branches et organes de la sécurité sociale belge En Tunisie, le système de sécurité sociale comporte les organismes suivants : - La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance sociale (CNRPS), chargée d’assurer la couverture sociale aux agents de la fonction publique et du secteur public en général. - La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui gère les régimes de couverture sociale pour les travailleurs du secteur privé (salariés et non salariés des différents secteurs d’activité). - La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui a pour mission de gérer le régime d’assurance maladie au profit des assurés sociaux des secteurs public et privé, 20 ainsi que les régimes de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles et l’octroi des indemnités de maladie et de couche. Ainsi, à la différence de son homologue belge, le système tunisien de sécurité sociale n’est pas caractérisé par une spécialité accrue des organismes publiques. Il existe seulement trois entreprises publiques chargés chacune de plusieurs branches ou sous branches de sécurité sociale. C’est l’histoire de la sécurité sociale10 qui explique pourquoi, en Belgique, il n'existe pas de régime uniforme de sécurité sociale qui soit applicable de la même façon à tous les citoyens. En effet, chaque régime s'est développé indépendamment autour de certaines catégories professionnelles et selon les possibilités sociales, politiques et économiques du moment. A.1.4. Le financement de la sécurité sociale La sécurité sociale est principalement financée par les cotisations des employeurs et des salariés, ainsi que par des subventions de l'État. Pour le régime des travailleurs salariés, c'est l'ONSS (Office national de sécurité sociale) qui est l'organisme de perception principal. L'ONSS encaisse les cotisations de sécurité sociale des travailleurs et des employeurs et les répartit entre les différentes branches de la sécurité sociale. Dans le régime général, tant les travailleurs salariés que les employeurs cotisent à l’Office national de sécurité sociale (ONSS). Les cotisations constituent la principale source de financement, elles interviennent à raison de 65 % environ dans les recettes totales. Par ailleurs, l’Etat fédéral contribue également au financement de la sécurité sociale au moyen de subventions d’Etat à l’ONSS. Jusqu'en 1994, ces cotisations étaient fixées séparément pour chaque branche : L'ONSS versait directement aux différentes institutions parastatales le montant correspondant au 10 Voir sur ce point l’introduction 21 taux fixé pour la ou les branches dont elles assument la gestion. Depuis le 1er janvier 1995, une gestion financière globale est d'application. L'ONSS ne finance plus les branches de la sécurité sociale en fonction des pourcentages fixés mais en fonction de leurs besoins de trésorerie. Quant aux travailleurs indépendants, ils s'affilient et payent leurs cotisations sociales auprès d'une Caisse d'assurances sociales pour travailleurs indépendants ou auprès de la Caisse nationale auxiliaire d'assurances sociales pour travailleurs indépendants, qui est gérée par l'Institut national d'Assurances sociales pour Travailleurs indépendants (l'INASTI). Les caisses d'assurances sociales paient des allocations aux indépendants (allocations familiales et pensions). L'INASTI encaisse les cotisations sociales et coordonne le paiement des prestations (sauf pour la maladie et l'invalidité). Outre le mode de financement classique de la sécurité sociale via les cotisations et les subventions de l’Etat, il existe un financement alternatif ; il comprend les recettes supplémentaires provenant, notamment, de la TVA, de l'assurance automobile, du précompte mobilier et des accises sur le tabac. Son objectif est double, à savoir permettre une limitation des subventions de l'Etat et ne pas augmenter les cotisations. Figure 2 : Les sources de financement de la sécurité sociale (en %) 22 Le schéma suivant explique les relations entre l’ensemble des parties prenantes du système de la protection sociale belge : Figure 3 : Les acteurs de la protection sociale belge Ainsi, on remarque une multitude d’acteurs au sein de la sphère de la protection sociale dans laquelle l’INAMI joue un rôle non négligeable. 23 A.2. L’INAMI gestionnaire de l’assurance soins de santé en Belgique L’INAMI est une institution fédérale qui joue, comme les mutualités11 un rôle crucial dans les soins de santé et les indemnités d’incapacité de travail. L’INAMI organise, gère et contrôle l’assurance obligatoire en Belgique (SSI). Cette institution est placée sous l’autorité du ministère des affaires sociales. L’INAMI organise également la concertation entre les différents acteurs de l’assurance soins de santé et indemnités. L’INAMI gère et contrôle l’assurance mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement du paiement des indemnités et frais médicaux. En Tunisie, la gestion de l’assurance maladie est confié à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Il s’agit d’un établissement public à caractère non administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. La CNAM est soumise à la tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale et créée en vertu de la loi 2004-71 du 2 août 2004. C’est une nouvelle institution introduite par la réforme d’assurance-maladie, qui a notamment pour objectif d’unifier les régimes d’assurance maladie et des prestations sanitaires dans le pays. En effet, la gestion du risque maladie, auparavant effectuée par la CNSS et la CNRPS, est unifiée en une seule caisse, la CNAM. Placé sous la tutelle du Ministère des affaires sociales, la CNAM prend en charge la gestion du régime d’assurance maladie, la réparation des dommages dus au titre des accidents de travail et des maladies professionnelles, ainsi que des indemnités journalières maladie et grossesse. Sa fonction première est donc l’assurance et la « solvabilisation » de la demande. Etant donné son poids grandissant dans le financement de la santé, les dépenses de la CNAM influencent considérablement l’offre publique comme privée. Les modalités de tarification ont un effet régulateur majeur non seulement dans le contrôle des dépenses mais aussi dans leur orientation. Et si le rôle régulateur reste assuré par l’Etat 11 Les mutualités sont des associations sans but lucratif basées sur un système de solidarité sociale fondé sur l’entraide mutuelle des membres cotisants qui sont regroupées au sein d’organismes assureurs. 24 (en particulier par le Ministère de la santé), la CNAM demeure un outil privilégié de sa mise en œuvre. A.2.1. Missions de l’INAMI L’INAMI est chargé de missions très diverses qu’il exécute en concertation étroite avec ses partenaires12 à savoir : les partenaires sociaux (représentants des travailleurs et des employeurs) les organismes assureurs (les mutualités) les dispensateurs de soins c-à-d les médecins, dentistes, hôpitaux, pharmaciens, infirmières, logopèdes, kinésithérapeutes,… les représentants du gouvernement L’INAMI compte des dizaines de commissions et de comités. Il s’agit notamment d’organes de gestion et de concertation créés à différents niveaux pour assurer la gestion et le contrôle de l’assurance maladie. Dans le domaine qui leur a été attribué, ces commissions et comités formulent des avis sur certains aspects de la politique de soins de santé, exercent un contrôle sur sa mise en œuvre, fonctionnent en tant qu’organe de concertation ou représentent le secteur. Selon leur fonction, ces organes rassemblent tant des représentants de l’autorité publique, des mutuelles et des partenaires sociaux que des différents groupes d’intérêts dans le secteur, comme les associations professionnelles de prestataires de soins et des hôpitaux. Dans certains cas, des experts ou des groupements de patients y sont également représentés. Les missions de l’INAMI sont les suivantes : 12 Voir sur ce point Mohamed Hédi SEHILI, Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l’assurance soins de santé par l’INAMI, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 et Saloua TIBA, Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l’assurance soins de santé, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 25 1- Organiser et gérer l’assurance soins de santé : L’INAMI élabore les règles pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments, et fixe les tarifs. L'INAMI, en collaboration avec ses différents partenaires, élabore la nomenclature des prestations de santé. La nomenclature est la liste des prestations qui sont remboursées par l'assurance soins de santé (consultations, visites, séances de kinésithérapie, soins infirmiers, prestations techniques telles que radiographies et analyses de sang...). Chaque prestation est identifiée par un code composé de 6 chiffres. La nomenclature énumère les prestations remboursables, en fixe la valeur relative et précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles. Le cas échéant, des tarifs différents peuvent être appliqués pour une même prestation selon que le dispensateur de soins répond ou non à des conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues dans la nomenclature. Pour éviter qu’un patient, dans une situation médicale très grave, ne doive renoncer aux soins si des prestations médicales essentielles ne sont pas remboursées et sont particulièrement chères, un Fonds Spécial de Solidarité (FSS) a été institué au sein de l’INAMI en 1990. Le FSS dispose d'un budget annuel limité, il est financé par un prélèvement sur les ressources de l'assurance obligatoire soins de santé.. C'est le Collège des médecins-directeurs de l'INAMI qui accorde ou non les interventions et qui en fixe le montant. Ce collège est composé des médecins directeurs (ou de leurs représentants) de chaque mutualité et de médecins de l'INAMI. 2- Organiser et gérer l’assurance indemnités : L’INAMI détermine : les conditions pour pouvoir obtenir différentes indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption) 26 le calcul des montants de ces indemnités. L’INAMI peut convoquer des personnes malades depuis plus d’1 an (invalides) pour un examen médical. L'INAMI gère les dossiers d'invalidité en collaboration avec les mutualités. Cette gestion s'est modernisée avec le développement d'un dossier d'invalidité électronique. L'objectif final de ce projet est un meilleur service aux assurés, en accélérant le traitement des dossiers, tant du point de vue médical qu'administratif. 3- Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l’assurance obligatoire : L’INAMI informe les professionnels de la santé de manière optimale afin : d’assurer des soins de qualité suivant les règles de l’assurance d’éviter les erreurs administratives 4- Contrôler la bonne application des règles : Ce sont, en premier lieu, les professionnels de la santé et les mutualités qui doivent appliquer correctement les règles de l’assurance soins de santé et indemnité. Il importe aussi que le citoyen fournisse les renseignements exacts pour vérifier son droit au remboursement des frais médicaux et aux indemnités. L’INAMI contrôle aussi bien les mutualités13 que les professionnels de la santé. Ce contrôle garantit que le système d’assurance belge reste de qualité et financièrement viable. Le contrôle sur les prestataires de soins se fait au niveau du service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) qui possède un pouvoir de sanction. Dans ce cadre, on distingue 8 catégories d’infractions : - Infractions de la catégorie 1 (non-effectuées) : Porter en compte à l’assurance soins de santé des prestations non effectuées ou des produits non délivrés. 13 Pour le contrôle sur les mutualités, voir infra p.51 27 - Infractions de la catégorie 2 (non-conformes) : Porter en compte à l’assurance soins de santé des prestations non-conformes aux règles définies par la législation relative à l’assurance SSI. - Infractions de la catégorie 3 (ni préventif, ni curatif): Porter en compte à l’assurance soins de santé des prestations qui ne sont ni curatives ni préventives - Infractions de la catégorie 4 (surconsommation): Porter en compte à l’assurance soins de santé des prestations (effectuées) superflues ou inutilement onéreuses. - Infractions de la catégorie 5 (sur-prescription de médicaments ou d’examens techniques): Prescrire et ainsi faire porter en compte à l’assurance soins de santé des prestations superflues ou inutilement onéreuses. - Infractions de la catégorie 6 (sur-prescription de certains médicaments): Prescrire et ainsi faire porter en compte à l’assurance soins de santé certaines spécialités pharmaceutiques en respectant insuffisamment les recommandations de la Commission de remboursement des médicaments. - Infractions de la catégorie 7 (manquement administratif): Commettre, après avertissement écrit du SECM, des manquements relatifs aux formalités strictement administratives qui ne mettent pas en cause les conditions essentielles de remboursement des prestations. - Infractions de la catégorie 8 (incitation à la sur-prescription et à la surconsommation): Inciter le dispensateur de soins à prescrire ou à exécuter des prestations ou à délivrer des produits superflus ou inutilement onéreux. On constate que l’INAMI, à travers son service exerce un contrôle trop répressif : les sanctions peuvent provoquer inévitablement le mécontentement des dispensateurs de soins avec un risque accru de démotivation pour la profession médicale. En Tunisie, les missions de la CNAM portent sur : La gestion du régime d’assurance maladie 28 La gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultants des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé La gestion des autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en vigueur L’octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévus par les régimes de sécurité sociale On constate ainsi que la CNAM dispose d’un champ d’intervention plus large (accidents de travail, maladies professionnelles…) tandis que l’INAMI assure la gouvernance des soins de santé et invalidités seulement. L'INAMI assure une gestion plus globale de l'assurance soins de santé sans pour autant rembourser effectivement les soins. L'INAMI n'a aucun contact avec les patients ( ce sont les O.A qui sont en contact direct avec les clients), alors que c'est la CNAM qui effectue le remboursement des prestations aux assurés. En outre, la CNAM n'assure qu'une gestion quotidienne des soins de santé sans avoir la vision globale qu'assure l'INAMI. Cette gestion macro est assurée en Tunisie par le ministère des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l'étranger avec l'aide des organes de consultation tel que le conseil national d'assurance maladie. Ce conseil a été crée en vertu de la loi n° 2004-71 du 2 août 2004 et a en particulier compétence en matière d’évaluation du fonctionnement du régime d’assurance maladie (art 21 de la loi) et qui associe auprès du ministère de tutelle les principaux acteurs. De plus, l'INAMI gère la décision en matière de politique d'assurance maladie à travers le suivi de la concertation à différents niveaux. Au contraire, la CNAM n'a pas ce rôle de règlementation en matière de l'assurance maladie. La situation de l’INAMI en Belgique est très différente de celle de la CNAM en Tunisie qui cumule trois fonctions : 29 - Percevoir, recouvrir et gérer les cotisations des assurés (ONSS et gestion globale) - Rembourser les prestations de soins aux assurés (Organismes assureurs) - Gérer le système d’assurance maladie obligatoire (INAMI) A.2.2. Organisation administrative de l’INAMI L'INAMI est comme l’indique le schéma ci-dessus structuré en cinq services : quatre services opérationnels, à savoir le Service des soins de santé, le Service des indemnités, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, le Service du contrôle administratif et les Services généraux de support. Figure 4 : Les organes décisionnels de l'INAMI a. La direction de l’INAMI La Direction générale est composée du Comité de direction et du Comité général de gestion. 30 La gestion de l'Institut est assurée par un Comité général de gestion composé: 1) de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants; 2) de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés; 3) de représentants des organismes assureurs L’égalité de la représentativité est assurée par un même nombre de représentants de chaque catégorie de partenaires. La représentation de la tutelle est assurée par la présence aux réunions du Comité général de deux commissaires de Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions et un délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions. Le délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions a les mêmes pouvoirs que les commissaires de Gouvernement. Le Comité général de gestion • veille à l'application uniforme du statut à l'ensemble du personnel; • propose au Ministre les modifications au cadre du personnel; • se prononce dans les conditions prévues au statut sur le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel ainsi que sur les sanctions disciplinaires à lui infliger. Il désigne les supérieurs hiérarchiques compétents pour formuler les propositions provisoires de sanctions disciplinaires; • regroupe en un document le budget des Services généraux et des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre; 31 • établit un compte commun des Services généraux et des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre; • arrête le compte et établit le budget des frais d'administration de l'Institut; • affecte les ressources dans les conditions prévues par ou en vertu de la présente loi coordonnée, au secteur des soins de santé et au secteur des indemnités et au secteur des pensions d'invalidité comme déterminé par l'article 2, § 3bis, de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés; • émet son avis sur les propositions visées à l'article 161, 5° et le transmet au Ministre; • établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi. Le Comité général de gestion gère toute l’administration de l’INAMI, c’est-à-dire notamment la tenue des comptes et du budget des frais d'administration ainsi que les décisions en matière de personnel. Sous l'autorité du Comité général et des organes de gestion des services spéciaux, la gestion journalière de l'Institut est exercée par l'Administrateur général, assisté par l'Administrateur général adjoint. L'Administrateur général et l’Administrateur général adjoint s’occupent de la gestion quotidienne de l’INAMI, en collaboration avec le Comité de direction. Celui-ci réunit les directeurs généraux de chaque service, ainsi que les responsables du service ICT, des services des ressources humaines et de la cellule communication 32 b. Service des soins de santé Figure 5 : Organisation administrative du service des soins de santé Ce service des soins de santé gère l'assurance soins de santé, il : • fixe les conditions pour le remboursement des prestations de santé • élabore le budget, contrôle ses dépassements et en vérifie les comptes • donne des informations aux dispensateurs de soins, notamment sur les honoraires ou les prix et les règles à appliquer • encourage une meilleure qualité des soins de santé • organise la concertation entre les différents partenaires (dispensateurs de soins, mutualités, milieux scientifiques, etc.). 33 c. Le Service des indemnités Figure 6 : Organisation administrative du service des indemnités Le Service des indemnités est chargé de : • déterminer les conditions d’octroi et les règles de calcul des montants des indemnités en cas d’incapacité de travail, de paternité ou d’adoption • fixer les règles pour les frais funéraires • gérer les dossiers individuels d’invalidité (dossiers médicaux). 34 d. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) Figure 7: Organisation administrative du service d'évaluation et de contrôle médicaux Le service d’évaluation et de contrôle médicaux : • informe les dispensateurs de soins sur l’application correcte de la réglementation assurance soins de santé et indemnités (SSI), notamment pour prévenir les erreurs administratives • évalue la pratique professionnelle d’un groupe de dispensateurs de soins en analysant l’utilisation des prestations de santé • contrôle si les prestations effectuées par les dispensateurs et les prescriptions de médicaments sont réalisées correctement et sont conformes aux règles fixées dans la réglementation SSI. Le contrôle concerne aussi l’incapacité de travail ainsi que le cumul d’une activité non autorisée avec des indemnités d’incapacité de travail. 35 e. Le Service du contrôle administratif (SCA) Figure 8 : Organisation administrative du service du contrôle administratif Le service de contrôle administratif : • informe, conseille et contrôle les mutualités afin qu’elles appliquent correctement l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (SSI) et qu’elles garantissent une égalité de traitement pour les assurés sociaux • gère, surveille et contrôle la bonne exécution du Maximum à facturer (MAF), de l’intervention majorée en collaboration avec les mutualités, le Service public fédéral (SPF) Finances et la Banque Carrefour de la sécurité sociale. Le but est de garantir aux assurés sociaux le droit à ces 3 interventions 36 • prévient et sanctionne le non-respect des règles par les mutualités, par certains dispensateurs de soins ou par des assurés • délivre des bons de cotisations dans certains cas afin que les assurés sociaux puissent se mettre en règle auprès de leur mutualité • établit certaines attestations (attestation d’assuré social ou attestation de couverture provisoire auprès de la mutualité, attestation de veuf(ve)s, attestations de pensionné, etc.) afin que les assurés sociaux puissent démontrer leur statut auprès de leur mutualité. f. Les Services généraux de support Figure 9 : Organisation administrative des services généraux de support Les Services généraux de support sont chargés de fournir un appui aux autres services de l’Institut. Ils gèrent entre autres les ressources humaines, les finances, le contentieux, l’informatique. Ils s’occupent de la traduction, la documentation, l’accueil, l’entretien des bâtiments, l’économat, l’expédition, l’imprimerie, le mess, la sécurité, la logistique, etc. 37 Ils contiennent les cellules communication, modernisation, data-management, Expertise&Coopami. A l’instar de l’architecture institutionnelle complexe de la protection sociale, l’organisation interne de l’INAMI, incluant les organes décisionnels, est aussi complexe avec le principe de la gestion paritaire où tous les partenaires participent à la prise de décision. Ce système, malgré ses avantages, peut présenter l’inconvénient suivant : il s’agit d’un processus de décision long et lourd. A cela s’ajoute également la lourdeur des procédures et des textes réglementaires ( surtout en ce qui concerne la nomenclature des prestations de santé). A.3­ Etude comparative entre la Belgique et autres pays de l’U.E. En matière de sécurité sociale internationale, il est toujours tenu compte de deux pionniers principaux qui ont clairement influencé le régime de sécurité sociale belge et ceux des pays voisins. Bismarck, chancelier allemand de la fin du 19ème siècle, a élaboré un système de sécurité sociale dont le financement repose sur les travailleurs et les employeurs, avec une intervention de l’Etat pour les pensions. Les prestations sont liées aux salaires, étant donné que l’objectif était de garantir à tous les ouvriers le maintien de leur niveau de vie au cas où certains risques se présenteraient. Nous pouvons donc parler ici de solidarité entre les actifs. Lord Beveridge, pendant la première moitié du 20ème siècle, a fortement élargi le champ d’application, en ne se limitant pas aux seuls travailleurs : c’est toute la population qui a droit à une sécurité d’existence. Moyennant des impôts, il prévoit une même prestation forfaitaire pour tout citoyen, indépendamment du type d’emploi, en cas de chômage, maladie, départ à la pension, etc. Les systèmes de protection sociale des pays européens prennent des formes diverses et résultent souvent d’une combinaison particulière des principes bismarckien et 38 beveridgien, reflétant les particularismes économiques et sociaux nationaux. On retrouve toutefois toujours les quatre grands risques : maladie, vieillesse, chômage, famille. Le système belge réunit des caractéristiques des deux courants. Par exemple, les pensions (sous réserve de montants minimaux et maximaux) sont déterminées par les montants des cotisations (Bismarck), mais en même temps, (presque) tout le monde a droit à un remboursement de ses frais d’hospitalisation (Beveridge). Quant aux régimes d’aide sociale, ils peuvent être entièrement placés dans l’optique beveridgienne. Ceci étant, il est à remarquer que le système de protection sociale belge, en général, et d’assurance soins de santé, spécialement, présente des similarités et des spécificités par rapport aux autres pays de l’U.E. En effet, en Europe, les systèmes d'assurance maladie sont très différents d'un pays à l'autre. Les modèles de financement sont également divers, chacun ayant ses avantages et ses inconvénients. Concernant l’organisation de l’assurance maladie, l’assuré ne paie presque jamais directement son médecin (sauf en Belgique, Irlande, Luxembourg, Suède et France) et participe très souvent aux frais médicaux (sauf en Grèce et aux Pays-Bas). Les autres différences importantes que l’on constate entre les pays européens concernent le mode de financement de la protection sociale. En moyenne dans l’Union Européenne, les cotisations sociales (salariales et patronales) représentent 60,9% du financement, contre 35,4% pour les impôts. Toutefois, la part du financement par cotisations sociales est très importante en Belgique, Espagne, France, Allemagne (plus de 65%), alors que le Danemark, l’Irlande, le Royaume Uni et la Suède financent majoritairement leurs systèmes de protection sociale par l’impôt (plus de 60% dans les deux premiers pays). Le tableau suivant synthétise les différences entre la Belgique et certains pays européens : 39 Pays Principes de base, champs d’application Financement Prestations Belgique L'assurance maladie est obligatoire sur une base professionnelle pour les cotisations, mais avec libre choix de l'organisme prestataire pour les prestations. La sécurité sociale est principalement financée par les cotisations des employeurs et des salariés (65%), ainsi que par des subventions de l'État. Pour les soins : les assurés ont la liberté du choix de leur médecin, que ce soit pour le généraliste ou le spécialiste. Le médecin est payé par honoraires, selon un système d'avance de frais du patient. Le tiers payant est organisé de façon très exceptionnelle. La participation de l'assuré est variable selon les types de soins. Elle est généralement de 25% mais peut augmenter à 30 voire 40% pour des soins de confort. Les bénéficiaires du système sont tous les travailleurs, salariés et catégories assimilées tels que les pensionnés, les chômeurs, les handicapés, les étudiants de l'enseignement supérieur. Il n'y a aucune exemptions de l'obligation d'assurance. Aux cotisations et aux subventions de l'État, sont venues s'ajouter des recettes particulières dont le produit est directement, ou indirectement, affecté à l'un ou l'autre secteur de la sécurité sociale14. Pour l'hôpital : Les assurés ont la liberté du choix de leur établissement. Le remboursement est très généreux. Il est en effet intégral (pour un hébergement en chambre commune, avec une participation de l’assuré de seulement 11 Euros par jour). L'ouverture des droits à prestation pour une année est soumise à la justification du paiement des cotisations minimales pour toute l'année précédente. Ces conditions d'attribution remplies, il n'y a aucune limite temporelle dans la prise en charge du patient. Pour les médicaments : la participation de l'assuré est variable selon la catégorie (5 catégories) de médicament concernée. Il n'y a aucune participation par exemple pour les médicaments de la catégorie A (maladies graves). Par contre le ticket modérateur est de 60% pour les médicaments considérés comme de confort. 14 Voir le détail dans Figure Erreur ! Document principal seulement. : Les sources de financement de la sécurité sociale (en %) p.21 40 France Le principe du régime français est celui de l'assurance sur une base professionnelle. Les bénéficiaires sont toutes les personnes salariées et assimilées (toutefois les travailleurs non salariés et certains assurés relevant de régimes spéciaux ne sont pas pris en charge par le régime général). Le bénéfice de la protection sociale a été étendu aux pensionnés, aux chômeurs, à certaines personnes rattachées (étudiants...) et à toute personne qui réside en France de manière stable. Il n'y a pas d'exemptions de l'assurance. Pour le régime général de la branche maladie, l’essentiel des recettes provient aujourd’hui des cotisations sociales (48 % des recettes totales) et de la contribution sociale généralisée (CSG, 36 %). Les autres prélèvements (impôts et taxes divers) concernant les taxes sur l’alcool, le tabac, les contributions de l’industrie pharmaceutique (14 % des recettes). Pas de participation des pouvoirs publics. Pour l'hospitalisation : le choix de l'établissement public ou privé est libre. L’assuré participe aux frais à hauteur de 20% et doit payer un forfait hospitalier de 11 Euros par jour. Pour les médicaments : la participation de l'assuré est de 35% voire 65% pour les médicaments destinés au soin des maladies peu graves. La participation est de 100% pour les médicaments de confort. Pour bénéficier de la prise en charge des soins, l'assuré doit justifier d'un minimum de versement de cotisations sur n fois le SMIC, c'est-à-dire 2030 fois dans l'année, 120 fois dans les trois derniers mois ou 60 fois dans le mois. La prise en charge est ensuite illimitée. 41 Pour les soins médicaux : l'assuré a la liberté de choix de son médecin généraliste et spécialiste. Il avance les frais d'honoraire et est remboursé selon le tarif conventionnel. La participation de l'assuré est de 30% pour les frais d'honoraires et de 20% pour les soins en hôpitaux. Allemagne L'assurance maladie est obligatoire pour les salariés et assimilés jusqu'à un certain plafond de revenus. La couverture est professionnelle et le financement des prestations est assuré par des cotisations. Les cotisations forment la quasi totalité des ressources des caisses de l'assurance maladie. Le montant des cotisations est calculé afin de couvrir les dépenses et de pouvoir constituer des réserves. Les bénéficiaires du système sont : les travailleurs assurant une activité rémunérée, les pensionnés, les chômeurs recevant des allocations, les handicapés, les personnes engagées dans une formation professionnelle, les étudiants, les agriculteurs, les artistes et les assurés volontaires. Le taux est fixé par le statut de chaque caisse maladie, cotisation moyenne est de14,30%, payée à part égale entre l'employeur et le salarié (7,1% pour le salarié et 7,1% pour l'employeur). Pas de participation des pouvoirs publics. Il n'y a pas de conditions spécifiques d'attribution pour l'assurance maladie. La prise en charge est théoriquement illimitée. Pour l'hospitalisation : le patient a la liberté de choix parmi les établissements hospitaliers agréés. Un traitement en hôpital ne peut toutefois se faire que sur demande du médecin (sauf urgences). L'hospitalisation est gratuite en chambre commune à l'exception d'une participation de 8,69 euros/jour (sauf pour les enfants). Pour les médicaments : il est prévu une participation de l'assuré de 4 à 5 euros selon la taille du produit sauf pour les enfants. L'Allemagne a surtout cherché à développer les médicaments génériques et le droit de substitution du pharmacien. Certains produits pharmaceutiques de conforts ou non génériques ne peuvent pas être remboursés. 42 Pour les soins : les assurés ont la liberté du choix de leur médecin parmi les médecins conventionnés y compris pour les spécialistes. Aucune participation n'est demandée au patient pour les soins conventionnels sauf pour certaines thérapies où la participation est de 15% (massages, bains...). RoyaumeUni Le risque maladie est couvert par un système universel de santé. Les bénéficiaires du système sont tous les résidents sur le territoire britannique en raison du caractère universel de la protection. Il n'y a pas de condition d'attribution et la durée de prise en charge est illimitée. Toute personne âgée d'au moins seize ans, n'ayant pas atteint l'âge légal de la retraite et percevant un salaire ou des revenus au titre d’une activité professionnelle doit payer des cotisations d'assurance nationale (National Insurance Contribution – NIC), si ces revenus ou salaires dépassent un certain montant. Pour les soins : le choix est libre pour le patient. Toutefois, si le patient ne trouve pas de médecin, le NHS lui en attribue un automatiquement. L'accès à des spécialistes est limité, uniquement possible après la consultation d'un médecin généraliste. Il n'y a pas d'honoraires à payer dans le cadre des prestations du NHS, et aucune participation du patient. L'ensemble du système de protection sociale est géré uniquement par l'Etat, sans qu'interviennent les partenaires sociaux ; c'est le ministère de la santé qui assure la direction du NHS (National Health service). Deux établissements publics nationaux, placés sous l'autorité directe du ministre de la sécurité sociale, la Benefits Agency et la Contributions Agency, sont chargés de la collecte des cotisations et du versement des prestations. Pour l'hospitalisation : il faut obligatoirement passer par le médecin généraliste qui choisit pour le patient l'hôpital le mieux adapté à ses besoins. 43 Pour les médicaments : la participation est de 9,45 euros par produit prescrit. Italie Le service national de santé est de nature universelle. Le droit à la santé est en effet considéré comme un droit fondamental de l'individu et la protection de ce droit de l'intérêt de la collectivité. Les bénéficiaires du service national de santé sont tous les citoyens italiens résidents ou détachés à l'étranger pour le travail, tous les citoyens communautaires résidents, tous les citoyens extra communautaire et leur famille si ils sont titulaires d'un permis de séjour, les citoyens étrangers qui sont inscrits au service national de santé. La principale source de financement est les cotisations sociales : cotisations uniquement employeur de 2,88% pour les ouvriers, de 0,66% pour les employés de l’industrie et de 0,44% pour les employés du commerce. il y a peu de participations des pouvoirs publics en matière de protection sociale. L'Etat paie les frais des pensions sociales, subventionne en partie le régime chômage et les prestations familiales. L'Etat finance surtout le risque maladie. L'attribution du droit à se faire soigner est réalisée le jour de l'inscription au service national de santé. La prise en charge est dès lors illimitée pour les citoyens italiens résidents et égale à la durée du permis de séjour pour les résidents étrangers. 44 Pour les soins: le choix du généraliste est libre parmi ceux qui sont conventionnés dans la région. Le patient ne peut aller voir un médecin spécialiste que si il a une ordonnance du médecin généraliste. Le patient ne paie pas d’honoraires, le médecin étant rémunéré par la région, selon un montant forfaitaire par tête. Pour l'hospitalisation : le choix de l'hôpital ou de la clinique conventionnée est libre. Les actes sont délivrés gratuitement. Il n'y a aucun forfait journalier. Pour les médicaments : ils sont classés en trois tranches. La tranche A comprend les médicaments essentiels pour les maladies graves et sont gratuits pour tous les assurés. La tranche B comprend les médicaments pour le traitement des maladies moins importantes et sont gratuits pour les populations spécifiques déjà exonérées du ticket modérateur soins. Les autres assurés paient 50% du prix. La tranche C comprend les autres médicaments pour lesquels on ne demande pas d'ordonnance au patient et qui sont en totalité à sa charge. Grèce Le régime de l'assurance maladie a été profondément réformé en 1980 par l'introduction d'un service national de santé universel. Le principe d'affiliation repose sur une logique professionnelle, toutes les personnes salariées ou assimilées, pensionnées et les chômeurs étant affiliés à l'assurance maladie. Il n'y a aucune exemption d'assurance. Les droits peuvent être étendus aux membres de la famille à la charge de l'assuré. La part des cotisations sociales est majoritaire (64%) sur celle des contributions publiques (26%) avec un partage relativement égal entre les cotisations sociales employeurs et salariés. Pour l'hôpital : l'assuré a le droit d'être hospitalisé dans un hôpital public, dans une clinique conventionnée ou dans un hôpital. Dans ce cas, il n'y a pas de frais d'hospitalisation pour le patient, ni de frais de séjour. Pour les médicaments : le patient est mis à contribution avec une participation de 25% pour les médicaments prescrits par le médecin. Ce ticket modérateur est réduit à 10% pour les traitements de maladies graves. Il est également réduit pour certaine catégorie d'assurés comme les retraités touchant la pension minimale. Il n'y a pas de participation en cas d'accident du travail, de maternité ou de maladies chroniques (cancer, diabète…). Pour pouvoir bénéficier des prestations, il est nécessaire d'avoir travaillé et cotisé pendant 50 jours de la dernière année. Ensuite, la prise en charge est illimitée dans la durée. 45 Pour les soins : le choix est imposé. En effet, l'assuré se rend chez le médecin de l'institut local de la caisse d'assurance. L'accès aux spécialistes est également réglementé. Toutefois, les soins sont gratuits, sans aucun ticket modérateur. B. Nature des relations entre l’INAMI et les autres organismes de sécurité sociale B.1­ L’INAMI et les organismes assureurs (O.A.) Il est à rappeler que l’INAMI est chargée de la gestion et du contrôle de l’assurance soins de santé, mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement du paiement des indemnités et frais médicaux. A cet effet, l’INAMI entretient des liens avec les organismes assureurs qu’il convient de préciser, mais avant il s’avère nécessaire de faire le point sur les différents organismes assureurs qui existent en Belgique, ainsi que leurs missions. Les mutualités sont regroupées en 7 organismes assureurs : - Alliance nationale des mutualités chrétiennes - Union nationale des mutualités neutres - Union nationale des mutualités socialistes - Union nationale des mutualités libérales - Union nationale des mutualités libres - Caisse Auxiliaire d’assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) - Caisse des Soins de Santés de la SNCB Ces organismes assureurs sont suivis par l’INAMI et l’Office de Contrôle des Mutualités. La loi du 6 août 1990 définit les mutualités de la façon suivante (article 2, §1er): ce sont « des associations de personnes physiques qui, dans un esprit de prévoyance, d’assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Elles exercent leurs activités sans but lucratif ». 46 Les mutualités remboursent, sous le contrôle de l'INAMI, les prestations de santé et accordent les indemnités. Elles participent aussi activement aux discussions dans les différents comités de l’INAMI pour établir ou adapter les règles relatives à ces prestations. Elles siègent aussi dans les comités de gestion qui discutent des moyens financiers de l’assurance pour, par exemple, adapter les tarifs des prestations de santé. Les mutualités occupent de ce fait une place importante au sein du système de la sécurité sociale. De par leur participation aux différents organes de concertation de l’Institut National d’Assurance Maladie Invalidité (INAMI), les mutualités participent pleinement à la définition, à la construction même de la politique en matière de soins de santé. Au-delà donc de la bonne exécution quotidienne de la législation sur les soins de santé, les mutualités sont cogestionnaires de cette branche de la sécurité sociale. Ainsi, on peut dégager de ce qui précède que les organismes assureurs sont des partenaires de l’INAMI en matière d’assurance soins de santé et sont, en outre, soumis au contrôle de l’INAMI. B.1.1. Les organismes assureurs : partenaires de l’INAMI Le partenariat entre l’INAMI et les organismes assureurs en matière de soins de santé est rattaché au processus de concertation15. En effet, au niveau du service des soins de santé de l’INAMI, les O.A. participent au processus décisionnel en matière de soins de santé au sein des organes décisionnels suivants : Le Conseil général de l’assurance soins de santé compte cinq membres représentant les O.A., ceux-ci disposent à ce titre d’un quart des mandats. Le conseil détermine les 15 V. sur ce point Mohamed Hédi SEHILI, Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l’assurance soins de santé par l’INAMI, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 et Saloua TIBA, Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l’assurance soins de santé, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 47 orientations de politique générale et fixe l’objectif budgétaire annuel global et soumet, après avis du comité de l’assurance, à l’approbation du Ministre, les budgets globaux des moyens financiers. Le Comité de l’assurance soins de santé se compose, entre autres, de représentants des O.A., chaque O.A. ayant droit à un représentants au moins. Ce comité assume les tâches plus directement liées aux dispensateurs de soins. La Commission de contrôle budgétaire compte trois membres effectifs et trois membres suppléants qui représentent les organismes assureurs. La Commission fait rapport sur la gestion du secteur de l’assurance soins de santé, ainsi que sur les recettes et les dépenses, sur l’évolution et sur les prévisions en la matière ; elle propose des mesures d’économie à appliquer à certains secteurs en vue de respecter la norme de croissance et l’augmentation de l’indice santé. Les Commissions de conventions ou d’accords sont notamment compétentes pour négocier les tarifs entre les mutualités et les différents groupes de dispensateurs de soins. Ces commissions regroupent un nombre égal de représentants des O.A. et des représentants des organismes représentatives des professions ou des établissements, services ou institutions intéressés. Les Conseils techniques sont institués auprès des commissions de conventions ou d'accords correspondantes, et, à défaut, auprès du Comité de l'assurance. Ils font les propositions et donnent leurs avis afin que les décisions prises répondent aux exigences des techniciens dans chaque domaine. Des scientifiques compétents dans les matières traitées, des dispensateurs de soins du terrain et des délégués des mutualités composent les conseils techniques. Le schéma global ci-dessous illustre la hiérarchie des organes décisionnels au sein du service des soins de santé, la composition et les missions de chacun d’eux, ainsi que la représentation des organismes assureurs : 48 Figure 10 : la hiérarchie des organes décisionnels au sein du service des soins de santé 49 B.1.2. Les organismes assureurs soumis au contrôle de l’INAMI L’INAMI exerce un contrôle sur les mutualités afin de garantir que le système d’assurance belge reste de qualité et financièrement viable. Ce contrôle se fait au niveau du service du contrôle administratif. En effet, le contrôle en mutualités est une activité centrale pour le service du contrôle administratif (SCA). Les inspecteurs sociaux vérifient la bonne application de la réglementation soins de santé et indemnités par les mutualités en y effectuant des contrôles sur le terrain. Au cours de ces dernières années, le SCA a beaucoup investi dans une nouvelle approche du contrôle administratif vis-à-vis des mutualités. Le centre de gravité des contrôles s’est déplacé de contrôles axés sur les dossiers individuels à des contrôles thématiques relatifs à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Le but de ces contrôles est notamment d’analyser les procédures de contrôle interne mises en place par les mutualités afin d’établir correctement les droits des assurés aux prestations de l’assurance, d’identifier les dysfonctionnements, de repérer les erreurs répétitives et de nature structurelle dans la débitions des prestations ainsi que d’en examiner l’origine. Au niveau de ce service (SCA), le contrôle se fait plus exactement par la direction contrôle et responsabilisation des organismes assureurs et lutte contre la fraude sociale La Direction contrôle et responsabilisation des organismes assureurs et lutte contre la fraude sociale a pour missions spécifiques de : veiller à l'application uniforme par les organismes assureurs de la réglementation soins de santé-indemnités et à l’utilisation optimale des ressources financières qui y sont liées 50 lutter contre la fraude sociale. Pour accomplir ses missions, la direction est composée de 2 services. Le Service contrôle et responsabilisation des organismes assureurs Le service contrôle social Le Service contrôle et responsabilisation des organismes assureurs est composé d’inspecteurs sociaux et d’une équipe de support administratif qui se chargent de : conseiller, informer et contrôler les organismes assureurs quant à l'application de l'assurance soins de santé-indemnités et les prestations qui en découlent o en réalisant des contrôles thématiques sur des matières déterminées en analysant les procédures mises en place par les mutualités pour appliquer la réglementation relative à l’assurance soins de santé-indemnités o en procédant à des enquêtes ou constatations, soit d’initiative soit à la demande du Ministre des Affaires Sociales, d’un autre service de l’INAMI, des organismes assureurs, d’autres institutions de sécurité sociale ou encore des Auditorats du travail… o en rédigeant des rapports relatifs aux contrôles thématiques et en formulant des constats et des recommandations prévenir et de sanctionner le non-respect de la réglementation par les organismes assureurs, les assurés sociaux et certains dispensateurs de soins en appliquant les sanctions administratives prévues par la réglementation. lutter contre la fraude fiscale o en procédant à des opérations de contrôle basées sur des croisements de flux de données tels que les dépenses en assurance-maladie et les déclarations ONSS 51 o en contrôlant, auprès des organismes assureurs, les dossiers administratifs des assurés sociaux afin de détecter, entre autres, les assujettissements fictifs à la sécurité sociale. Le Service contrôle social est composé de contrôleurs sociaux et d’une équipe de support administratif qui se chargent de : lutter contre les activités non autorisées o en effectuant des contrôles inopinés sur les lieux de travail afin de constater si des bénéficiaires de prestations de l'assurance Soins de Santé-Indemnités ont repris une activité de travail sans l’autorisation de leur médecin conseil ou s’ils pratiquent un travail au noir constater des infractions o en interrogeant les intéressés et en élaborant un procès verbal d’audition o en déterminant les infractions et en établissant le nombre de jours de travail qui ne peuvent être cumulés avec les prestations de l’assurance Soins de Santé-Indemnités veiller à ce que les documents sociaux délivrés par les employeurs soient conformes à la législation en verbalisant les employeurs qui délivrent des documents sociaux non conformes aux obligations légales collaborer avec les contrôleurs sociaux d’autres institutions de sécurité sociale et l’auditorat du travail en effectuant des investigations communes et en coordonnant le travail de contrôle. Pour récapituler, outre le lien de partenariat entre l’INAMI et les mutualités qui se manifeste à travers le processus de concertation au sein des organes décisionnels, l’INAMI exerce un contrôle sur les mutualités. Cependant et concernant ce deuxième aspect, il est préférable d’accentuer le rôle d’audit à l’égard des mutualités notamment via 52 des contrôles thématiques axés sur la prévention et la détection des problèmes d’application. Il est aussi nécessaire de créer des accords de coopération performants avec les mutualités dans un processus d’amélioration continue de l’assurance soins de santé. B.2­ L’INAMI et le SPF sécurité sociale B.2.1. Aperçu sur le SPF sécurité sociale et liens avec les IPSS La mission du SPF Sécurité sociale consiste à assurer un rôle de catalyseur auprès des autorités, des représentants des employeurs et des travailleurs ainsi que des Institutions Publiques de Sécurité Sociale (IPSS) pour assurer la viabilité de la sécurité sociale. Celleci doit assurer qu’une protection sociale efficace reste offerte, que chacun bénéficie correctement de ses droits sociaux et que chacun soit convaincu de la nécessité de contribuer correctement à la sécurité sociale. Figure 11 : Organigramme du SPF sécurité sociale 53 La Direction générale (DG) Personnes handicapées apporte un soutien aux personnes handicapées et à leurs proches par l'octroi d'allocations ou d'attestations en vue de bénéficier d'autres droits ou mesures sociales et fiscales. Elle fournit également à tout citoyen des informations utiles au sujet de ces droits et mesures, et ceci par des moyens de communication diverses. La DG Indépendants est chargée de concevoir, d’interpréter et d’informer sur la réglementation en matière de sécurité sociale des indépendants, de veiller au contrôle de sa correcte application et de contrôler les caisses d’assurances sociales pour travailleurs indépendants. La DG Indépendants est directement au contact du public via la «Commission des dispenses de cotisations », commission administrative, qui accorde aux indépendants qui se trouvent « dans le besoin » ou « dans une situation voisine de l’état de besoin » une dispense totale ou partielle du paiement obligatoire des cotisations de sécurité sociale. La Direction générale Politique Sociale ainsi que la Direction générale Appui Stratégique sont en charge des diverses études juridiques relatives à la sécurité sociale. La Direction générale Politique sociale comporte 3 domaines stratégiques: contentieux, réglementation et données stratégiques. Elle fournit également des informations en ce qui concerne le pécule des vacances des employés. La DG Appui stratégique est, comme son nom l'indique, une administration qui apporte son soutien à la préparation, la mise en œuvre et l'évaluation des options stratégiques de ses ministres de tutelle. L'organisation se compose d'experts et de gestionnaires de processus actifs dans différents domaines, au nombre de six actuellement : développement conceptuel, avis stratégiques, coordination, négociation, communication et Information. Les questions relatives aux aspects internationaux de la sécurité sociale sont également traitées. La Direction générale Victimes de la Guerre exécute la législation en matière de victimes civiles de la guerre, c'est-à-dire : statuer sur le droit au(x) statut(s) de reconnaissance nationale et traiter les demandes de pension d'invalidité ou d'ayant droit et 54 les demandes de rente. De plus, elle gère un fonds d'archives d'une grande valeur historique. La mission prioritaire de l’Inspection sociale est d’exercer un contrôle et de veiller à l’application correcte des lois relatives à la sécurité sociale, dont les plus importantes sont les suivantes : la législation O.N.S.S. , les vacances annuelles, les accidents du travail, les allocations familiales pour travailleurs salariés, l’assurance maladie-invalidité, les documents sociaux et la déclaration immédiate à l’emploi (DIMONA16), l’occupation de travailleurs de nationalité étrangère et l’exercice d’une activité indépendante par des personnes de nationalité étrangère et le travail à temps partiel. Le SPF sécurité sociale s’occupe de la réglementation de toutes les branches de sécurité sociale, à l’exception de la branche chômage assurée par l’office national de l’emploi (ONEM) qui est sous la tutelle du SPF emploi, travail et concertation. Pour ce qui y est de l’organisation de la tutelle, différentes personnes ou organisations administratives interviennent au nom d’un des ministres concernés : - les Commissaires du Gouvernement, deux par institutions, l’un représentant le Ministre de Tutelle, l’autre, le Ministre du Budget : siégeant au conseil de gestion de l’IPSS (sans droit de vote), ils veillent à la légalité et à l’opportunité de ses décisions et peuvent le cas échéant bloquer une décision de l’IPSS. Ils sont aussi chargés du suivi de l’exécution du contrat d’administration; - le SPF Sécurité sociale, chargé de la préparation, du soutien et de la coordination de la politique générale en matière de sécurité sociale ainsi que de la guidance et du contrôle des organismes d’intérêt public de sécurité sociale et des institutions publiques de sécurité sociale; - le SPF Budget et Contrôle de la Gestion, chargé du soutien au Ministre du Budget et aux commissaires du gouvernement représentant le Ministre du Budget. Ce SPF 16 La déclaration immédiate de l'emploi ou DIMONA est un message électronique par lequel l'employeur communique les entrées et les sorties de service de son personnel à l'ONSS/APL. La dimension électronique du message rend celui‐ci immédiat c'est‐à‐dire direct et instantané. 55 détermine les règles globales en matière de gestion budgétaire, veille à leur application ainsi qu’à l’équilibre budgétaire global au sein du service public fédéral; - le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, chargé du soutien au Ministre de l’Emploi et du suivi de l’ONEM et de la CAPAC. Outre les commissaires du gouvernement, deux acteurs indépendants effectuent le contrôle externe : - la Cour des Comptes contrôle les comptes et les situations prescrits par le plan comptable normalisé, la comptabilité, les opérations et la clôture des comptes des institutions publiques de sécurité sociale. Parallèlement, la Cour se profile de plus en plus comme un service d’audit externe en matière de gestion et de management des administrations publiques; - les réviseurs, nommés par le Ministre de Tutelle et du Budget, sont chargés de contrôler les écritures et d’en certifier l’exactitude et la sincérité. Ils peuvent prendre connaissance, sans déplacement, des livres et documents comptables, de la correspondance, des procès-verbaux, des situations périodiques et généralement de toutes les écritures. Ils vérifient la composition des biens patrimoniaux et des valeurs qui appartiennent aux institutions ou dont ceux-ci ont l’usage ou la gestion. Ils rédigent chaque année un rapport sur la situation active et passive ainsi que sur les résultats de l’exploitation. Les relations au sein de l’Etat fédéral peuvent être résumées de la manière suivante : 56 Figure 12 : Les relations au sein de l’Etat fédéral en matière de sécurité sociale B.2.2. Liens entre INAMI et SPF sécurité sociale Le SPF sécurité sociale est l’organe de tutelle de l’INAMI. Cela implique, comme pour les autres IPSS, que le SPF Sécurité sociale se charge de la préparation, du soutien et de la coordination de la politique générale en matière d’assurance soins de santé ainsi que de la guidance de l’INAMI. L’INAMI s’occupe de la gestion de l’assurance soins de santé, vu que la matière est trop technique et nécessite des experts pour la maîtriser. En outre, l’INAMI dispose d’un comité de gestion, responsable de la gestion de l’institution et composé d’un nombre égal de représentants des organisations syndicales et 57 patronales. La gestion journalière de l’IPSS est exercée sous la direction et la surveillance du comité de gestion et est exercée par un administrateur-général. Trois représentants du gouvernement assistent aux réunions du comité. Ils sont nommés par le Roi, sur proposition des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales, le Budget et les Classes moyennes dans leurs attributions. Bien que l’INAMI soit placé sous la tutelle du SPF sécurité sociale, cela n’implique pas un contrôle poussé du SPF sur l’INAMI qui est doté d’une grande marge de liberté dans la gestion de ses affaires. Le SPF et l’INAMI collabore plutôt ensemble. L’INAMI, à l’instar des autres IPSS est une institution autonome, c-à-d. qu’elle dispose, vis-à-vis de la Tutelle, d’une certaine marge de manœuvre quant à son fonctionnement interne. Le vieux cadre mis en place par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d’intérêts publics a été remplacé par l’A.R. du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale. Cet A.R. introduit le principe de la contractualisation (et donc un assouplissement de la relation hiérarchique entre la tutelle et l’institution) ainsi qu’une certaine idée du suivi par résultats. En effet, le SPF a souhaité dans son plan de management 2004-2008, faire évoluer ses missions de préparation stratégique vers des matières transversales et vers des aspects internationaux. Le SPF ne peut assumer son nouveau rôle que dans le cadre d’une collaboration constructive avec les IPSS, basée sur la confiance respective et la reconnaissance de l’expertise présente au sein des IPSS. Ce concept de partenariat signifie pour le SPF qu’il se détache de sa fonction traditionnelle de tutelle. Les atouts du SPF sont dès lors principalement liés à la participation active au sein du réseau de la sécurité sociale, en autre en renforçant son rôle de coordinateur dans certains domaines. En Tunisie, selon le décret 2978 du 15 Novembre 2005, le ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger a pour mission d’élaborer et de diriger le système de la sécurité sociale et d’œuvrer à la réalisation de la généralisation de la couverture sociale à travers la dynamisation et le développement des divers régimes de 58 sécurité sociale en vue de couvrir toutes les catégories sociales et professionnelles sur la base du principe de la solidarité entre les individus et les générations et d’assurer la pérennité de ces régimes. Le ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger procède dans ce domaine notamment : - à l’élaboration des législations et des programmes visant le développement de la couverture sociale des différentes catégories professionnelles, - à la participation à la fixation de la politique de sécurité sociale et de protection sociale des travailleurs et son exécution dans le cadre des objectifs du développement économique et sociale, - au suivi des équilibres financiers des régimes de sécurité sociale et la proposition des mesures visant à les préserver, - au renforcement de la couverture sociale au profit de la communauté tunisienne à l’étranger, - à l’élaboration de la politique d’investissement des caisses de sécurité sociale, - à la participation à l’élaboration des études et recherches dans le domaine de la sécurité sociale, - à la promotion des modes et des mécanismes de gestion des caisses de sécurité sociale, - à l’amélioration des prestations dispensées dans les domaines de l’assurance maladie, de la retraite et des autres prestations de la sécurité sociale et à leur rapprochement des bénéficiaires, - à la coordination avec les structures et les parties intervenantes dans le domaine de l’assurance maladie. 59 Ainsi, en Tunisie, la politique globale en matière de sécurité sociale et en matière de soins de santé se fait à un niveau macro avec la participation consultative des caisses de sécurité sociale. B.3­ L’INAMI et le SPF santé publique Le service public fédéral (SPF) Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement a été créé en 2001. Ses compétences proviennent : de l’ancien ministère des Affaires sociales, de la santé publique et de l’environnement du ministère de l’Agriculture, régionalisé L’arrêté royal du 23 mai 2001 portant création du SPF Santé publique prévoit que la préparation de la politique de santé publique fait partie des missions du SPF (article 2, § 1er). Dans sa déclaration de mission, le SPF fait référence à la nécessité d’une base scientifique pour la politique : « Dans une équipe dotée d’une solide formation et très motivée, nous développons ensemble une politique transparente, dynamique et scientifiquement fondée dont le but est de garantir à chacun(e), maintenant et à l’avenir, une santé de qualité, une alimentation saine et un meilleur environnement. » Ainsi, le SPF Santé publique est compétent en matière de politique de dispensation de soins dans les institutions de soins et en dehors de celles-ci, dans les domaines suivants: la législation organique (exemple : loi sur les hôpitaux, ...); le financement de l'exploitation, lorsqu'il est organisé par la législation organique; la fixation des règles de base relatives à la programmation; la fixation des règles de base relatives au financement de l'infrastructure, en ce compris l'appareillage médical lourd; 60 la fixation des normes nationales d'agréation pour autant qu’elles aient un impact financier; la désignation comme hôpital universitaire. Les compétences en matière de santé et de soins de santé en Belgique sont réparties entre plusieurs niveaux de pouvoir. Au niveau fédéral, les compétences sont en outre réparties entre plusieurs acteurs, à savoir principalement le SPF Santé publique, le SPF Sécurité sociale et l’INAMI, et une pléiade d’organes qui acquièrent des connaissances, défendent les intérêts des acteurs du secteur de la santé ou effectuent des tâches publiques comme l’inspection et l’agréation. Figure 13 : liens entre les acteurs en matière de santé et de soins de santé Le volet lien entre INAMI et SPF santé publique sera examiné plus profondément dans le cadre de la seconde partie de ce travail. 61 Partie II : Etude spécifique : Rôle de l’INAMI en matière d’hôpitaux et interactions entre les différents organismes Le système de santé belge se distingue par le fait qu’il conjugue une assurance soins de santé publique obligatoire, complète et couvrant quasi intégralement l’ensemble de la population, avec la liberté de choix des malades et la médecine libérale. Le régime d’assurance soins de santé obligatoire repose sur le principe de solidarité puisque, d’une manière générale, les cotisations sont proportionnelles aux revenus des affiliés, quel que soit le risque sur le plan de la santé, tandis que les remboursements sont les mêmes pour tous, sauf pour les groupes sociaux les plus vulnérables. L’objectif principal poursuivi par l’assurance soins de santé est d’offrir à un maximum de personnes, des soins de santé de qualité pour un moindre coût, par le biais de deux mécanismes de base : assurance (répartition des gros et des petits risques sur un grand groupe) et solidarité (cotisations en fonction du revenu et mesures spécifiques pour les faibles revenus). Ceci étant, la gestion paritaire représente une caractéristique fondamentale du système de santé belge. Elle est liée au modèle de financement qui repose sur les cotisations sociales. Les acteurs gèrent le système eux-mêmes par le biais d’organes de concertation et d’avis au sein de l’INAMI, une institution qui joue un rôle important en matière d’hôpitaux et entretient des liens avec les autres organismes (Chapitre D). Mais avant d’aborder le rôle de l’INAMI en la matière, il s’avère nécessaire de comprendre le système de santé en Belgique (Chapitre C). 62 C. Présentation du système de santé en Belgique Le Ministère Belge de la Santé Publique distingue six types d’établissements de soins, chacun ayant une offre de soins spécifique, une infrastructure, un fonctionnement et des mécanismes de financement propres. Il s’agit : Des hôpitaux Des maisons de repos et de soins (les MRS) Des centres de soins de jour (les CSJ) Des maisons de soins psychiatriques (les MSP) Des habitations protégées (les HP) Des services d’urgence C.0­ Présentation générale D’après l’article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, sont considérés comme hôpitaux « les établissements de soins de santé où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l'obstétrique17, peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire, dans les conditions de soins et le cadre médical, médico-technique, paramédical et logistique requis et appropriés, pour ou à des (patients) qui y sont admises et peuvent y séjourner, parce que leur état de santé exige cet ensemble de soins afin de traiter ou de soulager la maladie, de rétablir ou d'améliorer l'état de santé ou de stabiliser les lésions dans les plus brefs délais ». On distingue entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés. Les hôpitaux publics sont des hôpitaux gérés par une autorité publique. Il s’agit soit d’un centre public d’aide sociale (CPAS), ou d’une association intercommunale qui englobe un ou plusieurs CPAS ou communes, d’une province, de l’Etat, d’une communauté ou d’une région. Quant aux 17 Médecine de la grossesse et de l'accouchement 63 hôpitaux privés en Belgique, ils ne sont pas gérés par une autorité publique. De telles structures revêtent la forme d’une Association Sans But Lucratif (ASBL). En fait, au niveau infrastructure et qualité, il n’y a pas de différence entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés, comme c’est le cas dans d’autres pays à l’instar de la Tunisie. En effet, les performances du système de soins de santé belge sont reconnues mondialement: c’est un système caractérisé par un excellent accès aux soins et par une satisfaction élevée des patients, aussi bien dans les hôpitaux privés que publics. Tous les citoyens peuvent accéder, sans restriction, aux services de soins et de diagnostics de pointe et il n’y a quasiment aucune liste d’attente dans les hôpitaux. Concernant la Tunisie, les infrastructures de santé se répartissent en 3 secteurs distincts : - Le secteur public : Il demeure le principal fournisseur des soins de santé préventifs et curatifs. Il détient plus de 85% de la capacité en lit au niveau national et emploie 60% du corps médical. - Le secteur parapublic : Cette structure comprend 6 polycliniques de la Caisse nationale de la sécurité sociale (CNSS) où sont dispensés des soins ambulatoires de type général, des soins spécialisés et des services de diagnostic aux affiliés sociaux. - Le secteur privé : Les structures gérées par le secteur privé comprennent 80 cliniques à vocation multidisciplinaires ou mono disciplinaire d’une capacité totale de plus de 2300 lits. Ce secteur représente 11% de l’offre globale des soins, 48% du personnel médical, 7% du personnel paramédical, 83% des pharmaciens et 72% des dentistes. Grâce à ses infrastructures modernes et ses équipements de pointe, le secteur privé de la santé a réussi à désengorger les hôpitaux publics, à baisser considérablement le nombre de malades envoyés pour des soins à l’étranger et à attirer des patients étrangers. L’hôpital est considéré comme étant une structure complexe en raison de la multiplicité des groupes professionnels (médecins, paramédicaux, infirmiers et soignants, 64 collaborateurs administratifs) et des statuts (fonctionnaires, salariés et indépendants) que l’on y rencontre. La loi belge sur les hôpitaux définit le cadre pour l’organisation et la structure des activités et pour la répartition des responsabilités dans l’hôpital. Figure 14 : La structure et l’organisation interne de l’hôpital En matière de soins de santé, on distingue entre deux notions : hospitalisation et soins ambulatoires. Il existe deux types d’hospitalisation : hospitalisation classique (au moins une nuit) et hospitalisation de jour (deux jours au moins, hospitalisation programmée). Est considéré comme hospitalisation de jour le traitement diagnostique ou thérapeutique planifié d’un patient préalablement sélectionné, exécuté dans un hôpital agréé, qui requiert l’intervention effective du personnel médical, infirmier et/ou paramédical en raison de l’état médical du patient nécessitant une surveillance médicale/infirmière prolongée et/ou en raison de la complexité médico-technique de la procédure et de la 65 sécurité du patient, mais où le séjour ne comporte pas de nuit, à la différence de l’hospitalisation classique. On établit une distinction entre l’hospitalisation chirurgicale de jour et l’hospitalisation non chirurgicale de jour. La distinction est liée à un usage différent de l’infrastructure hospitalière (bloc opératoire, etc.). Ceci se traduit par un autre mode de financement et de normalisation (sur le plan architectonique, fonctionnel, organisationnel). Concernant les soins ambulatoires à l’hôpital18, il s’agit des soins et actes techniques faits à l’hôpital pour des patients non hospitalisés (exécutés au cabinet des médecins hospitaliers, dans des locaux d’examen ou salles de traitement). C.1­ Types d’hôpitaux En Belgique, les hôpitaux peuvent être subdivisés en deux catégories: les hôpitaux généraux et les hôpitaux psychiatriques. Aujourd'hui, on compte 209 hôpitaux dont 141 hôpitaux généraux et 68 hôpitaux psychiatriques. La catégorie des hôpitaux généraux comprend 113 hôpitaux aigus, 20 hôpitaux spécialisés et 8 hôpitaux gériatriques. Parmi les hôpitaux aigus, on retrouve 7 hôpitaux universitaires et 16 hôpitaux généraux à caractère universitaire. C.1.1. Hôpitaux généraux Les hôpitaux généraux assurent l'ensemble des spécialités non chirurgicales de l'adulte (cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, endocrinologie …). Ils disposent aussi d'une maternité, d’un service d’urgence, d'un service pour les enfants et d'un service gériatrique pour les personnes âgées qui souffrent souvent de plusieurs problèmes de santé. 18 Les soins ambulatoires peuvent être faits en dehors d’un établissement hospitaliers. Ils se composent des soins dispensés au titre de l'activité libérale par les médecins, les dentistes et les auxiliaires médicaux (les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes), des actes d'analyse effectués en laboratoire et des soins dispensés en cures thermales. 66 a- Hôpitaux aigus La catégorie des hôpitaux aigus comprend l’ensemble des hôpitaux généraux (y compris les hôpitaux universitaires ou à caractère universitaire), à l’exception des établissements spécialisés et gériatriques. Hôpitaux universitaires Ces hôpitaux dépendent d'une université qui dispose d'une faculté de médecine. En plus d'offrir des consultations et des soins dans toutes les spécialités médicales, l'hôpital universitaire forme aussi les médecins et les infirmiers et mène des projets de recherche scientifique et de développement de nouvelles technologies. Hôpitaux généraux à caractère universitaire Ces hôpitaux assurent l'ensemble des soins comme dans les hôpitaux généraux, mais ont en plus des arrangements spécifiques de collaboration avec des hôpitaux universitaires au niveau de la formation et des soins spécialisés. b- Hôpitaux spécialisés Ces hôpitaux sont plus petits et n'offrent que des soins spécifiques à des groupes cible bien particuliers. Ainsi, un hôpital peut être spécialisé dans: cœur et poumons, spécialités locomotrices, neurologie, soins palliatifs, spécialités chroniques, psycho-gériatrie. c- Hôpitaux gériatriques Cette catégorie d’hôpitaux est destinée exclusivement aux soins spécifiques aux personnes âgées. 67 C.1.2. Hôpitaux psychiatriques Les hôpitaux psychiatriques assurent l'ensemble des soins psychiatriques de l'adulte : dépression sévère, troubles psychotiques ou dépendance à l'alcool … : quelqu'un qui souffre de problèmes psychiques graves peut être admis dans un hôpital psychiatrique agréé. Des équipes multidisciplinaires (psychiatre, psychologue, ergothérapeute, infirmier, travailleur social …) au sein d'un ou plusieurs services spécialisés cherchent et offrent la thérapie la plus adaptée au problème rencontré. Il est à noter que certains centres psychiatriques de jour permettent au patient de suivre un traitement en ambulatoire, c'est-à-dire qu'il peut rentrer chez lui le soir. Table 1: Les hôpitaux en Belgique Nombre Hôpitaux Hôpitaux généraux généraux Hôpitaux Hôpitaux à universitaires spécialisés caractère et universitaire gériatriques Hôpitaux Total psychiatriques 90 16 7 28 68 209 156 36 11 29 73 305 34.891 10.193 6.930 2.908 15.558 70.480 d’hôpitaux Nombre de sites Nombre de lits agréés Source : www.health.fgov.be En Tunisie, le système de santé publique est divisé en trois parties comme suit: - Le premier niveau, ou secteur de première ligne, est celui des Soins de Santé de Base. Il comprend plus de 2050 Centres de Soins de Santé de Base (CSB) répartis sur tout le territoire. 68 - Le deuxième niveau de soins est constitué d’hôpitaux de circonscription (118) et hôpitaux régionaux (36). Ces structures implantées dans les chefs lieux des gouvernorats représentent respectivement 18% et 36% de l’offre en lits. - Le troisième niveau est le plus haut niveau de référence. Il s'agit du pôle universitaire, qui comprend 11 hôpitaux généraux et 23 instituts et centres spécialisés qui sont des établissements publics de santé (EPS) localisés dans les villes de faculté. On remarque ici des divergences entre le système hospitalier belge et le système hospitalier tunisien en ce qui concerne la classification des hôpitaux. C.2. Normes en matière d’hôpitaux Tous les hôpitaux sont contrôlés par les autorités publiques fédérales pour dispenser les meilleurs soins. Les hôpitaux répondent à des normes strictes leur imposant surtout de : dispenser des soins de qualité permettre un accès efficace aux services d'urgence garantir les admissions aux soins planifiés : interventions chirurgicales, examens médicaux, observations … C.2.1. Les normes d’agrément Introduit dans la loi sur les hôpitaux en 1963, l’agrément consiste en la satisfaction des exigences exprimées par une série de normes auxquelles sont soumis les hôpitaux et leurs services, fonctions, sections et programmes de soins. Obligatoire, l’agrément doit être considéré comme une exigence de santé publique et, plus particulièrement, comme une garantie d’hygiène, de sécurité et de qualité des soins, de telle sorte que seuls les hôpitaux, services, fonctions, sections et programmes de soins hospitaliers respectant les normes d’agrément peuvent être ouverts et exploités. L’agrément n’est jamais acquis de manière définitive. Il a une durée limitée et doit être périodiquement renouvelé. 69 L’Etat fédéral est compétent pour fixer les normes d’agrément. Les autorités communautaires / régionales sont compétentes pour appliquer ces normes et prendre les décisions individuelles d’agrément (1er agrément ou renouvellement d’agrément). 70 C.2.2. Les normes de programmation La programmation est un outil de planification destiné à encadrer l’évolution de l’offre du secteur hospitalier et le développement des structures et équipements hospitaliers. A côté du financement et de l’agrément, il s’agit d’un troisième outil dont disposent les pouvoirs publics pour réguler et orienter la politique de santé nationale et communautaire ou régionale. Les objectifs de la programmation sont multiples et touchent à la fois à la question de l’accès aux soins, de la qualité des soins ou encore de la maîtrise des dépenses. Elle vise avant tout une limitation et une distribution géographique optimale et maîtrisée des services, programmes de soins et équipements hospitaliers, et par là, une maîtrise des dépenses, compte tenu des besoins spéciaux et généraux de la population à desservir. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, et après avis du Conseil national des établissements hospitaliers, Section de programmation, les critères qui sont d'application pour la programmation des différentes sortes d'hôpitaux, services hospitaliers, (sections hospitalières, fonctions hospitalières) et groupements d'hôpitaux, visant notamment leur spécialisation, leur capacité, leur équipement et la coordination de leurs installations et de leurs activités. Le champ d’application de la programmation s’est considérablement élargi depuis les années 60-70. Ne concernant dans un premier temps que les lits hospitaliers, la planification de l’offre hospitalière s’est progressivement étendue à l’appareillage lourd, à la haute technologie médicale, aux différents programmes de soins, … La programmation constituait exclusivement une méthode de limitation quantitative du nombre d’installations dans le pays, elle intègre dorénavant le concept plus large de normalisation qualitative, en s’appuyant notamment sur des seuils d’activité minimum ou sur la présence d’autres équipements au sein du service ou de l’hôpital. 71 C.3. Sources de financement Le financement des hôpitaux en Belgique est caractérisé par un mode de financement complexe et multiple, alimenté par trois ressources principales à savoir : - le Budget des Moyens Financiers - les honoraires médicaux - les spécialités pharmaceutiques En plus de ces 3 sources, et bien que cela n’apparaisse pas directement, le patient intervient financièrement à tous les niveaux : Il paie un montant par journée d’hospitalisation, destiné à couvrir sa participation aux frais de séjour à l’hôpital. Il paie un ticket modérateur pour chaque prestation et une quote-part dans les médicaments qui lui sont administrés. Le patient peut également payer des suppléments : des suppléments d’honoraires sur les prestations (selon le statut du médecin et le type de chambre choisi) et des suppléments de chambre s’il choisit de séjourner en chambre particulière ou à 2 lits. Il peut également payer des suppléments de matériel. Il paie d’autres frais consécutifs à ses choix de confort : location du frigo, de la télévision, utilisation d’un téléphone, consommation de boissons, etc. C.3.1. Le budget des moyens financiers (BMF) Le financement hospitalier en Belgique est passé en 2002 d’un modèle répondant aux besoins de l’hôpital vers un modèle répondant aux besoins des patients : l’hôpital est financé en fonction de ce qu’il fait et non de ce qu’il est, l’argent suit en quelque sorte le patient. 72 En effet, Jusqu’au 30 juin 2002, le système de financement des hôpitaux était basé sur la détermination d’un prix de journée calculé sur base du nombre de lits agréés19 et du nombre réel de journées d’hospitalisation au cours de l’exercice pour lequel le budget avait été accordé. Afin de garantir sa viabilité et de pouvoir continuer à offrir aux patients des soins accessibles et de qualité, le système de financement a été fondamentalement réformé. En 2002, un nouveau système de financement des hôpitaux a été mis en place où chaque hôpital se voit attribuer par le pouvoir fédéral une allocation financière appelée budget des moyens financiers (BMF) pour couvrir principalement les frais d’admission et de séjour de patients dans un hôpital ou un hôpital de jour chirurgical. Conformément aux dispositions de la loi sur les hôpitaux, l’État intervient à hauteur de 22,77% dans le paiement des BMF, tandis que la partie restante est payée par l’INAMI (pour les patients qui sont affiliés à un organisme assureur). Un BMF est fixé pour chaque hôpital et approuvé par le ministre de la santé publique. Il est valable pour un exercice. Il court du 1er juillet de l’année budgétaire au 30 juin de l’année suivante. Le budget des moyens financiers fixé pour chaque hôpital est composé de trois grandes parties : Partie A couvrent les charges suivantes : - A1 : Charges d’investissements - A2 : Charges d’intérêt sur crédit à court terme - A 3 : Charges d’investissement des Service Médico-Techniques 19 Lits agréés : nombre de lits pour lequel l’établissement a reçu un agrément et une autorisation d’exploitation des autorités publiques. 73 Partie B couvre les coûts suivants : - B1 : Frais des services communs - B2 : Frais des services cliniques: frais de personnel infirmier et soignant, produits de soins - B3 : Frais de fonctionnement de certains services médico-techniques - B4 : Recyclage et forfaits - B5 : Frais de fonctionnement de l’officine hospitalière - B6 : Couverture des coûts salariaux des accords sociaux du personnel hors budget - B7 A : Frais spécifiques des hôpitaux universitaires - B 7 B : Nouvelles technologies médicales, Formation de médecins.. - B 8 : Profil social de l’hôpital - B 9 : Mesures de fin de carrière Partie C couvre les coûts suivants : - C1 : Frais de pré-exploitation (hôpitaux ou Services en construction) - C2 : Montants de rattrapages - C3 : Montant à récupérer sur suppléments de chambre (élément négatif) - C4 : Récupération a priori du surplus des recettes estimées 74 Figure 15 : Evolution du budget des moyens financiers Le cycle budgétaire des hôpitaux20 suit les trois grandes étapes suivantes : - Estimation et fixation du budget global - Répartition du budget global entre les hôpitaux : BMF - Liquidation du BMF 20 V. pour une étude plus approfondie du cycle budgétaire le chapitre D 75 C.3.2. Les honoraires Les honoraires constituent la seconde source de financement des hôpitaux, à côté du Budget des Moyens Financiers et des fournitures pharmaceutiques. Il s’agit de l’activité médicale (par opposition à l’activité dite non médicale). Il est nécessaire de préciser que le BMF et les honoraires ne couvrent pas les mêmes éléments mais se complètent. Aux hôpitaux et aux médecins de négocier la part des honoraires conservée par l’hôpital pour le financer et celle restituée – rétrocédée – aux médecins. On distingue entre les honoraires à l’acte (suivant les prestations réellement fournies) et les honoraires forfaitaires (suivant un forfait facturé indépendamment du nombre ou du type de prestations fournies). Dans le cas de l’honoraire à l’acte, comme son nom l’indique, chaque prestation est facturée comme telle au patient, c’est-à-dire en lien direct avec la consommation de prestations destinées à le traiter. L’honoraire forfaitaire est, de façon générale, facturé au patient hospitalisé indépendamment de la quantité de prestations effectuées pour lui. C’est le cas pour la biologie clinique, l’imagerie médicale et d’autres prestations techniques spécialisées. En cas d’hospitalisation , le patient ne paie que les tickets modérateurs21 des prestations dont il fait l’objet, contrairement au secteur ambulatoire où le patient avance la somme à prendre en charge par l’AMI, se faisant rembourser par la suite. Les honoraires perçus à l’hôpital – dont les tickets modérateurs – sont perçus par une unité centrale (perception centrale) qui est organisée soit par l’hôpital, soit par le conseil médical. Cette perception centrale se charge ensuite de redistribuer les honoraires aux services auxquels les médecins ayant presté appartiennent. 21 Ticket modérateur : partie de la facture médicale à la charge du patient, quote‐part à charge du patient pour les prestations de soins de santé ou les produits pharmaceutiques remboursables. 76 C.3.3. Les spécialités pharmaceutiques Les patients hospitalisés paient un forfait journalier de 0,62 euro, qui couvre tous les frais à charge des patients pour les spécialités des catégories B, C, Cs et Cx, peu importent les quantités utilisées. La catégorie A englobe les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie, pour lesquels l’intervention du patient est nulle. La catégorie D englobe les médicaments non remboursables, qui restent entièrement à la charge du patient et qui lui sont facturés à la prescription. La part à charge de l’Assurance Maladie (la part AMI) est échelonnée entre les catégories A, B, C, Cs et Cx, auxquelles un niveau de remboursement est attribué, variant de 100 % à 20 %. Depuis juillet 2006, l’intervention de l’AMI pour la majorité des médicaments remboursables est devenue forfaitaire pour 75 %, 25 % restant facturés à la prescription dans le but de garder une trace des consommations de médicaments. Cela signifie que l’hôpital reçoit un forfait par admission pour couvrir les frais des médicaments remboursables délivrés en milieu hospitalier, forfait défini et recalculé annuellement sur la base de l’enveloppe nationale disponible et du case-mix de l’hôpital. Pour les patients ambulatoires à l’hôpital (hôpital de jour ou polyclinique), les médicaments délivrés ou administrés par l’hôpital le sont au prix en vigueur pour le patient hospitalisé (c’est à dire au prix d’achat) majoré d’une marge de dispensation destinée à couvrir les coûts de fonctionnement de l’officine hospitalière. La quote-part personnelle à charge du patient ambulatoire à l’hôpital est identique en pour cent à celle pratiquée dans les officines. L’hôpital est autorisé à administrer ou délivrer des médicaments à des patients ambulatoires lorsque ces médicaments sont consommés à l’hôpital : - pour les patients ambulatoires venus en hôpital de jour chirurgical ou non chirurgical ; 77 - pour les patients ambulatoires venus en consultation à l’hôpital ou pour un examen médico-technique, lors duquel un médicament a été administré (exemple : un produit de contraste, un anesthésiant avant un examen, etc.). Le pharmacien hospitalier est de même autorisé à fournir des médicaments (maximum 72 heures de traitement) aux patients hospitalisés qui sortent de l’hôpital, pour la poursuite d’un traitement initié à l’hôpital. Le système belge de financement des hôpitaux se singularise par sa complexité et la juxtaposition de différents concepts et techniques qui se superposent. En Belgique, comme dans la majorité des pays de l’Union Européenne, le financement des soins de santé est assuré principalement par les pouvoirs publics. Les sources de financement se répartissent comme suit : pouvoirs publics : organismes de sécurité sociale, l’autorité fédérale, les régions, les communautés et les autorités locales (75,9%) privés : assurances maladie complémentaires proposées par les mutualités et les assureurs maladie privés (4,3%). patients : ticket modérateur net et autres frais non remboursés (« out-of-pocket », c’est-à-dire la quote-part personnelle des ménages hors indemnités d’assurances complémentaires) (19,5%) employeur : montants que les entreprises consacrent directement aux soins de santé, par exemple : les dépenses affectées au service de médecine du travail et les dépenses pour des actions organisées dans le cadre de la santé et de la prévention ainsi que les frais médicaux du personnel directement pris en charge (0,3%). En Tunisie, trois sources principales assurent le financement du secteur de la santé : l’Etat, la caisse d’assurance maladie (CNAM), les ménages et les assurances complémentaires. 78 Les ménages et les assurances complémentaires constituaient la principale source de financement du système de santé en Tunisieavant la fusion des deux caisses de sécurité sociale. Cette source de financement est constituée par les recettes propres des formations sanitaires publiques provenant essentiellement de la contribution des ménages par le paiement direct d’un ticket modérateur ou des prestations selon les tarifs en vigueur. La seconde source est représentée par l’Etat qui accorde une subvention forfaitaire pour couvrir les soins aux indigents et pour assurer le fonctionnement des services de santé. La troisième source est constituée par la caisse d’assurance maladie (CNAM) ; cette contribution s’effectue selon deux formes : un versement forfataire direct à certains hôpitaux et un versement au trésor de l’Etat via la facturation et qui est confondu à la subvention de l’Etat allouée aux structures du Ministère de la santé publique. Le mode de facturation de la CNAM joue un rôle déterminant dans le financement du secteur hospitalier public. Mais la facturation est plafonnée et en général les dépenses réelles des établissements dépassent de 20 à 30% ce plafond. Les plafonds sont négociés avec le Ministère de la santé sur la base des activités prévues et en utilisant un logiciel assez sophistiqué prenant en compte de multiples facteurs (population, personnel, équipements, activités antérieures). Figure 16 : Financement par la CNAM des établissements publics et parapublics 79 D. Rôle de l’INAMI dans la politique de soins de santé On abordera dans cette section d’abord si l’INAMI a un rôle dans l’établissement et la liquidation du budget des hôpitaux, ensuite si l’INAMI a des compétences en matière d’évaluation de la qualité des soins dans les hôpitaux, un volet jugé important dans le domaine de la santé. D.1. L’établissement et la liquidation du budget des hôpitaux D.1.1. Budget global des hôpitaux et budget des soins de santé Le Budget global (B.G.) des hôpitaux est fixé annuellement par Arrêté royal et couvre l’activité hospitalière générale et psychiatrique réalisée pendant une année. Ce B.G. constitue une autorisation de dépenses à ne pas dépasser et se fixe dans un cycle budgétaire précis. Ce cycle est décrit par la loi INAMI coordonnée de 1994. Le budget global des hôpitaux est l’un des postes inscrits dans le budget des soins de santé. Ce dernier désigne le montant destiné à couvrir les dépenses de santé de l’année à législation constante plus les nouvelles initiatives (nouveaux projets à financer). Le budget des soins de santé est fixé annuellement par l’INAMI et est désigné comme objectif budgétaire global des soins de santé22. La loi prévoit que l’objectif budgétaire global (O.B.) de l’année x doit rester dans les limites de l’objectif de l’année (x-1) + norme de croissance (qui est actuellement de 4,5%) + inflation. Le système de projection budgétaire (fixation d’un objectif budgétaire annuel global) est caractérisé par : - des textes législatifs qui encadrent la croissance annuelle des objectifs budgétaires 22 ne sont donc pas ici directement visées les ressources financières de l’assurance obligatoire soins de santé destinées à couvrir le budget des soins de santé qui relèvent du FINANCEMENT des soins de santé 80 - une procédure annuelle d’élaboration (consolidation budgétaire) stricte dans le temps (pour l’année x, c’est le troisième lundi d’octobre de l’année (x-1)) - un processus décisionnel (fixation de l’objectif budgétaire) impliquant tous les intervenants dans la gestion du système de soins de santé (prestataires de soins, syndicats, organismes assureurs, gouvernement) Le processus décisionnel et la concertation entre les différents intervenants impliquent que ce n’est pas l’INAMI, en tant qu’administration, qui fixe l’objectif budgétaire mais plutôt ses organes décisionnels. En effet, il est nécessaire de faire la différence entre organe décisionnel (commissions, comités... ), qui prend les décisions et dans lequel sont représentés les prestataires de soins, les syndicats, les organismes assureurs, les membres du gouvernement, et organe administratif dont le fonctionnement n’est pas totalement lié au processus décisionnel basé sur la concertation. Ceci dit, la fixation de l’objectif budgétaire est une procédure longue et complexe impliquant plusieurs intervenants comme le montre le tableau suivant : Timing (année x) Mai Acteurs Commission de Tâches Elaboration des besoins conventions ou d’accords Mai Actuariat Calculs techniques (A) : estimations à législation constante 30 juin Actuariat Soumet les calculs techniques au CA, CCB, MAS, MBU, CG Juillet Comité de l’assurance Premières discussions budgétaires 15 Septembre Commission de contrôle Propose des mesures d’économie nécessaires au budgétaire maintien de l’objectif budgétaire global dans la norme (4,5% + index) d’objectifs budgétaires partiels 15 jours avant le Actuariat Calculs techniques (B) : intégration des 5 81 1er lundi premiers mois de l’année en cours d’octobre 1er lundi Comité de l’assurance Fait une proposition Comité général Fixe l’objectif budgétaire de l’année x + 1 d’octobre 3ème lundi d’octobre L’objectif budgétaire global est ventilé selon plusieurs postes budgétaires (voir Annexe) ; il y a autant de postes budgétaires qu’il y a des sous-secteurs en soins de santé à l’instar de : - Honoraires médicaux - Fournitures pharmaceutiques - Hôpitaux - Implants - Frais spécifiques services de soins à domicile - Soins par kinésithérapeutes - Etc Ce qui nous intéresse ici est le secteur des hôpitaux. Comme nous l’avons déjà dit, le budget global des hôpitaux représente l’un des postes de l’objectif budgétaire des soins de santé. Néanmoins et malgré cela, l’établissement du B.G. des hôpitaux (pour ce qui est estimations techniques et proposition) ne se fait pas au sein de l’INAMI ; il s’agit d’un poste budgétaire alimenté de l’extérieur, ce qui représente une exception à la règle23. En effet, l’INAMI réalise au niveau national les estimations techniques en vue de fixer annuellement le budget prévisionnel (objectif budgétaire global) des remboursements des soins de santé, mais ne le fait pas au niveau du B.G. des hôpitaux. 23 Il y a une autre exception qui concerne les médicaments ( négociation d’un accord avec l’industrie pharmaceutique – montant raisonnable) 82 L’INAMI n’intervient donc pas dans la phase préliminaire du calcul des estimations budgétaires. La proposition du budget des hôpitaux élaborée par le SPF santé publique est envoyée au service actuariat des soins de santé de l’INAMI qui l’intègre à la proposition générale d’O.B., les premières discussions budgétaires au niveau du B.G. se font donc au niveau des organes décisionnels de l’INAMI. On constate ainsi une certaine incohérence en matière budgétaire. Une gestion plus harmonieuse des hôpitaux nécessite, à notre avis, un parallélisme ou une intégration dans les compétences de l’INAMI et du SPF santé publique. En effet, dans la mesure où l’élaboration du budget soins de santé se fait au niveau de l’INAMI, le budget des hôpitaux, en tant que composante du budget soins de santé, doit aussi l’être. D.1.2. Liquidation du BMF et liens entre les différents acteurs du secteur Le BMF couvre l’activité hospitalière de tous les patients24. Sa liquidation nécessite l’intervention de plusieurs acteurs : le SPF santé publique, l’INAMI, les OA et l’hôpital. Le SPF santé publique communique d’abord le BMF aux hôpitaux par lettre de notification signée par le Ministre de la Santé publique, puis il communique à l’INAMI les mêmes informations. Il communique au Gouverneur de Province les prix d’admission et de journée à facturer pour le centre public d’aide sociale (CPAS) pour les patients ne relevant d’aucun organisme assureur (NOA) Après avoir reçu l’information, l’INAMI liquide pour les patients relevant des 7 OA les douzièmes fixes et variables part INAMI et les douzièmes fixes et variables part Etat.25 24 Revoir la sous‐ partie C.3.1 Liquidation mensuelle = partie FIXE et partie VARIABLE Partie fixe = 80% B1 et B2 + 100% autres sous parties A1 à C4 Partie variable = 20% B1 et B2 25 83 Pour les patients ne relevant pas des 7 OA traditionnels, mais des 3 petits OA ( Office de sécurité sociale d’outre-mer OSSOM, Caisse auxiliaire et de prévoyance pour les marins, Institut national des invalides de guerre, anciens combattants et victimes de guerre INIG), l’INAMI liquide également les douzièmes fixes et variables part INAMI et les douzièmes fixes et variables part Etat. Pour les patients ne relevant d’aucun organisme assureur mais d’un centre public d’aide sociale (CPAS) en faveur des indigents, un prix par jour à 100% et un forfait d’admission à 100% par l’hôpital sont définis lors du calcul du BMF. Le CPAS rembourse 100% des frais à l’hôpital et rentre des notes de frais trimestriels de la valeur de 22,77% (correspondant à la part Etat) au SPF santé publique. Ces montants sont alors communiqués à l’INAMI qui remboursera au CPAS. Après avoir reçu l’information du SPF santé publique, l’hôpital reçoit mensuellement les douzièmes budgétaires fixes et variables part INAMI et Etat respectivement des 7 OA et des 3 petits OA, et introduit la facture d’hospitalisation auprès de l’OA ou du CPAS. Le schéma suivant décrit le lien entre les différents intervenants : Figure 17 : Liquidation du BMF et liens entre les différents acteurs 84 D.2. L’évaluation de la qualité des soins D.2.1. Définition et intérêt de l’évaluation de la qualité des soins L’évaluation de la qualité des soins est définie comme étant « une démarche qui permet de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques assurant le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique26, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins »27. Ainsi, l’évaluation est une activité formelle et systématique destinée à identifier les dysfonctionnements dans la délivrance des soins, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau n’a été introduit et que les mesures correctives sont effectives. Au plan organisationnel, le fait de disposer de données tangibles et objectivées sur les résultats de l’activité favorise une prise de conscience partagée et ouvre la possibilité d’une implication collective. La cible à atteindre devient alors visible pour tous. En effet, lorsque les écarts entre ce que nous voulons faire et la réalité sont visualisés, ils donnent envie d’aller plus loin. Cela montre bien que l’évaluation est une démarche essentielle dans le processus de prise de décision. En effet, il n’y a que ce qui se mesure qui peut être amélioré. Dans le domaine de la santé, tant que les résultats resteront inconnus, nous nous priverons des moyens d’agir de la façon la plus optimale. 26 Latrogène : qui est provoqué par le médecin ou par le traitement médical Définition donnée par l’OMS (1987) 27 85 D.2.2. Rôle de l’INAMI et du SPF santé publique en la matière Pour les hôpitaux en Belgique, il y a des normes d’agrément et de programmation28qu’il faut respecter ; ces normes visent, entre autres, de dispenser des soins de meilleure qualité. Le non respect des normes d’agrément prévues aux articles 68 et 69 de la loi sur les hôpitaux, par exemple, peut entraîner la fermeture de l’hôpital ou du service ne répondant pas à ces normes29 (par l'autorité compétente pour la politique en matière de soins de santé en vertu des articles 128, 130 ou 135 de la Constitution). Il est à noter que les décisions en matière d'agrément, de retrait d'agrément et de fermeture sont communiquées au SPF Santé publique et sont notifiées par ce dernier à l'institut national d'assurance maladie-invalidité. Cependant, il n’existe pas réellement une unité ou un service, soit au niveau du SPF santé publique, soit au niveau de l’INAMI, chargé de l’évaluation de la qualité des soins, mais plutôt du soutien au processus qualité. En outre, il n’existe pas de système national d’accréditation ; certains hôpitaux recourent au système d’accréditation internationale. Au niveau du SPF santé publique, le Service Hôpitaux aigus, Soins chroniques et Soins aux personnes âgées (DG organisation des établissements de soins) s'occupe de la politique à mener en matière de soins de santé, y compris les règles de programmation et les normes d'agrément pour les établissements de soins et l'évaluation des activités médicales et infirmière dans les hôpitaux. Le service est également compétent pour les soins aux personnes âgées, chroniques et palliatives, la qualité et la sécurité dans les hôpitaux, le don d'organes et les embryons, et l'échange d'informations entre les prestataires de soins (comme le déploiement de la carte d'identité électronique, la mise en place d'identifications spécifiques aux données de santé et la plate-forme Be-Health). Cette mission se concrétise sous forme contractuelle et volontaire par le soutien de projets 28 Voir Supra p.69 Article 74 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987 29 86 pilotes et la mise en place d’un financement structurel visant à aider les hôpitaux dans leur démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. Dans ce cadre, un Projet qualité (2007) a été entrepris pour soutenir les hôpitaux dans une démarche de qualité à travers notamment des propositions pour mesurer la qualité et l’améliorer. Des contrats relatifs à « la coordination de la qualité et sécurité des patients » ont été signés entre le SPF santé publique et les hôpitaux. Ces contrat ont contribué à la sensibilisation des hôpitaux sur ce thème et à la mise en place d’actions d’amélioration dans ces domaines. A partir de 2008 et jusqu’en 2012, les contrats reposeront sur les trois piliers suivants : - Développer et mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) : Un SGS est une structure qui intègre à la fois des composantes nouvelles et existantes au niveau des méthodes, instruments et actions visant à améliorer la sécurité des patients. - Analyser et (re)développer un processus : Pour ce pilier, il est attendu des hôpitaux qu’ils procèdent chaque année à l’évaluation multidisciplinaire d’un processus de soins et ce tant au niveau du contenu des soins qu’au niveau du processus. - Collecter les indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité du patient : Le but du pilier ‘indicateurs’ est d’apprendre aux hôpitaux à travailler progressivement avec des indicateurs liés à leurs objectifs stratégiques pour évoluer, à l’horizon 2012, vers l’emploi au sein de chaque hôpital d’un ensemble intégré et multidimensionnel d’indicateurs. Au niveau de l’INAMI, il existe deux services qui ne sont pas chargés vraiment de l’évaluation de la qualité des soins, mais du moins leur compétence peut être rattachée à l’aspect qualité. 87 I- Service des soins de santé Ce service dispose d’une direction Recherche, développement et promotion de la qualité et d’un conseil scientifique chargé de la recherche scientifique en matière de soins de santé et de qualité de la dispense de soins. La Direction Recherche, Développement et Promotion de la Qualité : assure le pilotage du développement et de la réalisation de la politique de recherche et de développement de l’assurance soins de santé apporte une contribution et un support essentiels à l'INAMI et à ses organes qui pourront, dès lors, mieux anticiper et diriger les développements fondamentaux de l'assurance soins de santé compile et analyse les informations stratégiques et de gestion qui lui permettent de prendre en permanence la « température » de l’assurance maladie. Le Conseil scientifique de l’INAMI se compose de partenaires et de représentants des hôpitaux et universités et vise à échanger les expériences et l’expertise. Il comporte deux sections. Le Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) organise des réunions de consensus qui ont pour objectif d’évaluer les pratiques médicales en matière de médicaments dans un secteur déterminé et de formuler des recommandations à l’intention de tous les médecins prescripteurs (art. 3 de l’arrêté royal du 6 décembre 1994). Une réunion de consensus vise à élaborer des directives médicales et professionnelles qui ont pour but de définir une position consensuelle dans une controverse relative à une procédure médicale, l’objectif final étant d’améliorer la qualité des soins de santé. Le Comité consultatif en matière de dispensation de soins pour des maladies chroniques et pour des pathologies spécifiques formule des propositions de projets de rénovation des soins dans certains domaines des soins de santé, comme par exemple, la douleur. 88 En outre, au sein de ce même service, on trouve le Conseil national de la promotion de la qualité qui gère, d'une part, le système d'évaluation « peer review », c'est-à-dire un système d'examen critique par des médecins, de la qualité de leurs prestations et notamment, lorsqu'il existe des critères objectifs ou basés sur un consensus scientifique pour une pratique acceptable et adéquate, une évaluation de leur performance par rapport à ces critères, et détermine d'autre part, à cette fin les sujets et prend les initiatives en matière de développement permanent de la qualité, sur la base d'informations, de propositions, de recommandations et de stimulants. Le peer review a pour but de réduire les écarts dans la pratique médicale et de rapprocher le plus possible celle-ci de la pratique optimale. Les pouvoirs publics justifient son importance par deux raisons : il permet ainsi de donner à la population une qualité de soins optimale et permet d’optimiser l’utilisation des moyens disponibles. De cette façon, il peut être veillé à ce que des fonds restent disponibles pour d’importants nouveaux développements dans les soins de santé. On trouve sur Internet des modèles de feedback et des profils de consommation de soins, frappés d'anonymat à divers degrés, et mis à la disposition de divers publics. Un feedback concernant les examens préopératoires dans les hôpitaux en 2003 a été élaboré à l’initiative du Conseil national de la promotion de la qualité. L’objectif de ce feedback est de faire prendre conscience aux médecins des différences très importantes et inexplicables entre les établissements hospitaliers. II- Le service d’évaluation et de contrôle médicaux L’objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens financiers de l’Assurance Soins de Santé. A cet effet, le service veille entre autres au respect par tous les intervenants de leurs obligations dans le cadre légal et réglementaire : dispensateurs de soins, gestionnaires des établissements de soins, organismes assureurs, assurés sociaux... 89 Ceci dit, le SECM n’est pas réellement compétent en matière d’évaluation de la qualité des soins mais plutôt à l’évaluation et le contrôle de l’assurance soins de santé. Dans ce cadre, le SECM est chargé de trois missions : INFORMATION Une meilleure information et sensibilisation des dispensateurs de soins doivent permettre de prévenir les infractions à la législation au moyen de : - brochures pratiques pour les dispensateurs de soins - feedback sur les résultats des activités d’évaluation et de contrôle - informations utiles sur le site internet de l’INAMI (publication des décisions des instances administratives, nomenclature,...) ÉVALUATION L’évaluation est essentiellement préventive. Elle consiste à informer les dispensateurs de soins au sujet de leur manière de pratiquer. Elle contribue aussi à détecter les anomalies de leur pratique dans le cadre de l’assurance SSI. Lors de l’évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d’un groupe de dispensateurs sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, la géographie, l’attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale. Il ne passe donc pas au crible la pratique du dispensateur de soins individuel. CONTRÔLE Le SECM a également pour mission de vérifier si les prestations de l’assurance SSI et de l’assurance indemnités ont été effectuées conformément aux dispositions légales par les dispensateurs de soins individuels ou par les établissements de soins. En cas de constat d’infraction, des sanctions peuvent éventuellement être infligées. Les prestations font l’objet d’une enquête sur 3 niveaux : 90 • réalité et conformité : la prestation a-t-elle bien été effectuée et l’a-t-elle été conformément à toutes les dispositions et obligations légales ? Les infractions commises dans ce domaine sont toujours sanctionnées par le remboursement des prestations indûment portées en compte et éventuellement par une amende. • consommation : la responsabilité sociale et financière du médecin. La surconsommation consiste à prescrire et réaliser des prestations inutilement onéreuses. Or, tout ce qui est mauvaise qualité entre dans la surconsommation. • administratif : les infractions de nature purement administrative sont uniquement sanctionnées par une amende après avertissement. Ce service s’intéresse plutôt à la conformité à la législation et non pas à l’aspect qualité des soins, cet aspect représente sûrement un défi pour l’avenir. D.2.3. Suggestions En matière d’évaluation et de l’amélioration de la qualité des soins, une bonne collaboration entre l’INAMI et le SPF santé publique est nécessaire pour promouvoir et améliorer les prestations sanitaires et ce à travers notamment : la fixation d’indicateurs fiables et pertinents pour évaluer la qualité, le contrôle du respect des normes par les hôpitaux, l’élaboration de programmes d’amélioration de la qualité... Notre proposition serait de créer une unité ou un service au sein de l’INAMI qui sera chargé de la matière de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité des soins des établissements hospitaliers. Ce service pourrait prendre des décisions par le biais de comité ou commission dans lequel seront représentés aussi bien le SPF santé publique que les établissements hospitaliers. Les compétences du service de soins de santé ou du SECM de l’INAMI pourraient aussi être étendues au volet évaluation de la qualité des soins. 91 Le but à atteindre est de pouvoir offrir aux patients la garantie de la qualité dans tous les hôpitaux. C'est dans cette logique que devrait s'inscrire un programme d'évaluation dans lequel intervient l’INAMI et le SPF santé publique. Il est temps que tous les acteurs se rencontrent pour donner corps à un projet commun et que tous garantissent au malade la recherche permanente d'une qualité optimale. Dans cette optique, il existe une multitude d’indicateurs de la qualité des soins et parmi lesquels il faut choisir les plus fiables et pertinents. Classiquement, l'on distingue la triade de Donabedian : structure — processus — résultat. La préoccupation pour les aspects structurels, architecturaux et autres, sont plutôt l'apanage de la procédure d'agrément classique. Aujourd'hui, il est largement accepté qu'il faut aller beaucoup plus loin: codification et suivi continu des procédures, gestion du risque, surveillance des complications, recueil et analyse des accidents thérapeutiques, monitorage des résultats thérapeutiques et de la satisfaction des patients et de leur proches… Les indicateurs de résultats sont en général plus difficiles à utiliser pour différentes raisons. Les complications et incidents qu'on essaye de prévenir sont dans l'ensemble peu fréquents, d'où le besoin d'une collecte de données importante, voire continue. De plus, il ne sera pas toujours aisé de faire la distinction entre les conséquences des erreurs évitables et les complications inhérentes à la dégradation inéluctable de l'état du malade. Enfin, la question de la référence par rapport à laquelle les résultats pourront être interprétés, reste fort débattue. Les moyennes statistiques par exemple, nationales ou autres, n'ont qu'une valeur très relative. Toutefois les indicateurs de résultats ont l'avantage de se focaliser sur les enjeux réels et rencontrent ainsi les exigences du patient pour lequel le résultat des soins peut être une question de vie ou de mort, de souffrance ou d'handicap définitif. 92 Conclusion La protection sociale en Belgique est organisée autour d’une spécialisation accrue des organisations publiques, celles-ci recevant un type de mission (ou une combinaisons de missions) bien particulier (paiement, gestion, répartition) concernant exclusivement une branche (voire une sous-branche) ou un régime de la sécurité sociale. Le type de mission varie d’une institution à l’autre, certaines institutions ne s’occupant que de la gestion, d’autres combinant gestion et paiement des allocations, d’autres encore étant des organismes exclusivement payeurs. Dans cette panoplie d’organismes publics, à savoir les institutions publiques de sécurité sociale (IPSS), l’INAMI est chargé de l’assurance maladie – invalidité. L’INAMI gère donc le système d’assurance soins de santé dans un environnement institutionnel complexe dans lequel l’institut travaille en collaboration avec plusieurs partenaires, dont les organismes assureurs et le SPF sécurité sociale. L’organisation interne de l’INAMI est tout aussi complexe ainsi que l’application du principe de la gestion paritaire où plusieurs acteurs participent à la prise de décision. En matière d’hôpitaux, l’INAMI collabore avec le SPF santé publique. Néanmoins il est apparu au cours de la rédaction de ce mémoire qu’il serait opportun de développer une collaboration plus intégrée entre l’INAMI et le SPF santé publique notamment les domaines de l’évaluation de la qualité des soins et de l’élaboration du budget des établissements hospitaliers. En Tunisie, le système de protection sociale, en général, et d’assurance maladie, en particulier, est nettement différent du système belge. En effet, des divergences sont surtout constatées au niveau des points suivants : - les régimes de la sécurité sociale et des institutions qui gèrent les différentes branches de la sécurité sociale - le financement du système 93 - les relations avec les assurés - le mode de prise de décision - les missions des deux organes de gestion (INAMI et CNAM) Le système de sécurité sociale belge reste, malgré sa complexité, un modèle à suivre surtout parce qu’il est basé sur le partenariat et la concertation sociale. 94 Bibliographie Législation : BELGIQUE Loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l’assurance maladie-invalidité. Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987 Loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale Arrêté Royal du 3 avril 1997 portant sur les modalités d’application de la loi du 26 juillet 1996 sur la modernisation de la sécurité sociale TUNISIE Loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant création d’un nouveau régime d’assurance maladie. Loi n° 60-30 du 14 décembre 1960, relative à l’organisation des régimes de sécurité sociale. Décret n° 2005-2978 du 8 novembre 2005, fixant les attributions du ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger. Décret n° 2005-321 du 16 février 2005, portant organisation administrative et financière et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d'assurance maladie 95 Articles : - Michel Vigneul – Actuariat – INAMI – Belgique, Financement de l’assurance soins de santé, L’expérience belge comparée à celle de quelques pays de l’Union européenne, Alger – 30 et 31 août 2008 - Michel Vigneul –Cellule Expertise&COOPAMI, Présentation du système des soins de santé en Belgique et du rôle gestionnaire de l’INAMI, Nouakchott – 30 janvier 2011 - Michel Vigneul, Le système et le financement des soins de santé en Belgique, 25 mars 2010 - Florence LEGROS ; Anne-Claire MARAND, La protection sociale en Europe, 20 septembre 2002 - Guy Durant, Financement des hôpitaux : des divergences mais surtout des convergences, Analyse comparée internationale, 2006, n°1 - Gerd Callewaert, Aline Franssen, Alexis Ghysels, Le financement et l’organisation des hôpitaux, Fiche-info juin 2008 - Hervé Avalosse, Anja Crommelynck, Xavier De Béthune, Rôles, missions et initiatives des mutualités dans les soins de santé, Service Public Fédéral Finances – Belgique, Bulletin de Documentation, 70ème année, n° 1, 1er trimestre 2010 - Jean Hermesse, Secrétaire général des Mutualités Chrétiennes, Mécanismes et règles pour assurer la bonne gouvernance des mutualités en Belgique - Jean-Marc Laasman, Le rôle des mutualités dans le système de santé, 10 octobre 2007 - Jean-Christophe Wérenne, Notions de sécurité sociale, Janvier 2006 - Amaury Legrain, Hendrik Larmuseau et Tom Auwers, Le contrat d’administration : opportunités et dangers d’un environnement complexe, Revue belge de sécurité sociale 3e trimestre 2005 96 Rapports et documents officiels : - Rapport annuel INAMI, 2008, version publiée sur le site internet. - Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la sécurité sociale, Service public fédéral Sécurité sociale, juillet 2010. - Contrat d’administration 2010-2012 entre l’Etat et l’Institut National d’Assurance Maladie Invalidité (INAMI). - La protection sociale en Belgique : données Sespros de la Belgique, SPF sécurité sociale - Qualité et sécurité des patients dans les hôpitaux belges en 2008, Rapport sur le contrat ‘coordination qualité et sécurité des patients 2007-2008’, Direction générale Organisation des Etablissements de Soins, Service des Soins Aigus, Chroniques et aux Personnes Agées (SPF santé publique) - Evaluation des risques préopératoires, KCE reports vol.5B, Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé, 2004 - Nouvelles règles de financement des hôpitaux, Rapport de la Cour des comptes transmis à la Chambre des représentants, Bruxelles, février 2006 - L’avenir commence aujourd’hui, Stratégie et gestion de l’INAMI, Plan stratégique 2010-2015 - République tunisienne, Etude du secteur de la santé, Mai 2006 97 Mémoires : - Mohamed Hédi SEHILI, Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l’assurance soins de santé par l’INAMI, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 - Saloua TIBA, Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l’assurance soins de santé, Mémoire de stage à l’INAMI, 2010 98 Sitographie www.inami.fgov.be/ Site de l’INAMI www.socialsecurity.fgov.be/ Site du SPF de la Sécurité Sociale www.health.fgov.be Site du SPF santé publique www.coopami.org Plate-forme de coopération au développement au sein de l’INAMI www.kce.fgov.be Communiqué de presse du Centre fédéral d’expertise des soins de santé intranet INAMI Réseau interne de l’INAMI www.cnam.nat.tn Site de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie www.tunisie.gov.tn Site du Gouvernement Tunisien www.ijtimaia.tn Site du Ministère des Affaires Sociales www.iort.tn Site de l’Imprimerie Officielle de la République Tunisienne 99 ANNEXE 100 Ventilation de l'objectif budgétaire global 2011 en objectifs budgétaires partiels LIBELLE Objectif budgétaire global ( en 000 EUR) 1. Honoraires médicaux a) Biologie clinique b) Imagerie médicale c) Consultations et visites d) Prestations spéciales e) Chirurgie f) Gynécologie g) Surveillance h) Montants forf. i) Divers 7.113.974 Total médecins 2. a) Honoraires des praticiens de l'art dentaire b) Forfait accréditation 810.470 Total dentistes 3. Fournitures pharmaceutiques a) Spécialités pharmaceutiques b) Récipés magistraux c) Honoraire de garde d) Sang e) Matériel de soins f) Alimentation médicale g) Autres fournitures pharm. h) Oxygène i) Vaccin pneumocoques 101 j) Analgétiques k) Honoraires oxygène 4.292.935 Total fournitures pharmaceutiques 4. Honoraires des praticiens de l'art infirmier (soins à domicile) 1.123.367 Total 5. Frais spécifiques services de soins à domicile 20.006 Total 6. Soins par kinésithérapeutes 585.715 Total 7. Soins par bandagistes et orthopédistes 261.062 Total 8. Implants 673.745 Total 9. Soins par opticiens 30.085 Total 10. Soins par audiciens 45.988 Total 11. Accouchements par accoucheuses 15.737 Total 12. a) Prix de la journée d'entretien b) Prix de la journée forfaitaire dans l'hôpital général 102 c) Transport 5.321.836 Total 13. Hôpital militaire - prix all-in 7.667 Total 14. Dialyse a) Médecins b) Forfait dialyse rénale c) A domicile, dans un centre d) Dialyse de nuit 396.291 Total 15. MRS/MRPA/CENTRES DE JOURS a) MRS-MRPA b) Coma c) Renouvellements de soins d) Centres de soins de jours e) Harmonisation salariale f) Prime syndicale g) Centres de jours palliatifs 2.345.252 Total 16. Soins de santé mentale a) Maisons de soins psychiatriques b) Initiatives d'habitation protégée c) Prix de la journée forfaitaire hôpital psychiatrique d) Transfert subside état MSP vers objectif budgétaire 148.403 Total 17. Fin de carrière 97.155 Total 103 18. Rééducation fonctionnelle et professionnelle 552.112 Total 19. Fonds spécial 17.643 Total 20. Logopédie 72.903 Total 21. Autre placement et frais de déplacement 25.904 Total 22. Régularisations + refacturation -71.019 Total 23. Du maximum à facturer 379.760 Total 24. Patients chroniques 110.175 Total 25. Soins palliatifs (équipes multidisciplinaires) 12.422 Total 26. Soins palliatifs (patient) 20.092 Total 27. Matériel corporel humain 8.980 Total 28. Soutien aux soins multidisciplinaires, première ligne a) SISD 104 b) COMA c) Projets de soins thérapeutiques 2.686 Total 29. Equipes multidisciplinaires voiturettes 526 Total 30. Sevrage tabac 2.535 Total 31. Circuit de soins psychiatriques 3.828 Total 32. Internés 32.620 Total 33. Fonds assuétudes 3.000 Total 34. Patients chroniques extra 12.864 Total 35. ms/als/huntington 8.563 Total 36. Maisons médicales 82.572 Total 37. Lits grandes dépendance 2.000 Total 38. Trajets de soins (médecins exclus) - insuffisance rénale 01/06/2009 105 - diabète 01/09/2009 Total 39. 4.581 Maladies rares 2.964 Total 40. Accord social 50.000 Total 41. - Divers 30.821 Total 42. - Sous - total 24.658.222 Total 43. - Fonds d'indemnisation dommages thérapeutiques 12.507 Total 44. - Provision de stabilité 50.000 Total 45. - Contribution équilibre sécurité sociale 1.093.460 Total 46. - Compensation dépenses hors objectif budgétaire 55.147 Total 25.869.336 TOTAL 106
