Correction Séance n°11 – Semaine du 18/04/2011
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TUTORAT UE7 2010-2011 – SSH Correction Séance n°11 – Semaine du 18/04/2011 Fin de vie, Médecine prédictive et Transplantations – O.Jonquet, P.Pujol, F.Navarro Séance préparée par Baptiste Mion, Jessica Delebecq et Clémentine Estric QCM n°1 : ABC a) VRAI. Prémices des problématiques d’euthanasie et d’avortement. b) VRAI. Le Code de déontologie pose 2 devoirs du médecin : éviter l’obstination déraisonnable et ne pas provoquer délibérément la mort. c) VRAI. La discussion est primordiale pour une relation médecin/malade harmonieuse. Le mourant reste un vivant. d) FAUX. Le processus de fin de vie peut durer quelques minutes ou des années (néoplasies). e) FAUX. Avec une médecine hypertechnologique, les progrès sont tels que l’on tend à savoir tout faire ; cependant on ne peut pas et on ne doit pas tout faire (réflexions éthiques). f) FAUX. QCM n°2 : D a) FAUX. On maintient les traitements en cours s’ils s’avisent indispensables mais on ne doit pas faire d’escalade. b) FAUX. Il peut être également perçu comme une prise de conscience, une reconnaissance. c) FAUX. Ceci ne s’applique pas seulement en réanimation et dépend de chaque patient. d) VRAI. e) FAUX. Les traitements chirurgicaux et la chimiothérapie sont des traitements étiologiques, mais il ne faut pas oublier les soins de support. f) FAUX. QCM n°3 : B a) FAUX. L’anticipation de la part de l’équipe, de l’entourage et du malade lui-même est importante. b) VRAI. c) FAUX. La loi Léonetti énonce le respect de la vie (devant la vie) et l’acceptation de la mort. d) FAUX. La loi civile est bien au service du bien commun mais n’est pas là pour faire de la morale. e) FAUX. Seuls les traitements actifs sont concernés par la limitation/arrêt des thérapeutiques. f) FAUX. QCM n°4 : BD a) FAUX. C’est le médecin avec l’équipe ainsi que le patient ou la personne de confiance. b) VRAI. Au même titre qu’un pronostic désespéré ou qu’une demande expresse du patient. c) FAUX. Le dialogue avec le patient en fin de vie est primordial. d) VRAI. e) FAUX. Certaines religions autorisent l’arrêt des traitements actifs si la procédure est périlleuse. f) FAUX. 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 1/8 QCM n°5 : BCDE a) FAUX. b) VRAI. c) VRAI. d) VRAI. e) VRAI. f) FAUX. QCM n°6 : BD a) FAUX. b) VRAI. c) FAUX. La réflexion est collégiale, la décision reste médicale. d) VRAI. e) FAUX. Le suicide médicalement assisté et l’injection de cocktail lytique sont deux actes interdits en France et considérés comme de l’euthanasie. f) FAUX. QCM n°7 : ABE a) VRAI. Ainsi que lorsque ces traitements ont d’autres effets que seulement le maintien artificiel de la vie. b) VRAI. C’est un patient comme les autres qui a le droit de formuler ses directives anticipées. c) FAUX. Il peut en tenir compte mais n’est pas tenu de les appliquer. d) FAUX. Les directives anticipées sont révocables après 3 ans d’ancienneté, et le malade a tout à fait le droit de changer d’avis. e) VRAI. f) FAUX. QCM n°8 : DE a) FAUX. C’est le principe du double effet. On peut proposer ce traitement si l’acte n’est pas mauvais en lui-même, non souhaité (simplement prévisible), et si l’effet indirect mauvais n’est pas le moyen d’atteindre l’effet bon. b) FAUX. D’après la loi Léonetti, le médecin est placé sous irresponsabilité pénale. Dans ce cas précis de limitation/ arrêt de traitements actifs, il ne peut pas être condamné pour meurtre avec préméditation sur personne vulnérable par personne ayant autorité. c) FAUX. d) VRAI. e) VRAI. Il faut aussi penser à la qualité de vie future du patient. f) FAUX. QCM n°9 : E a) FAUX. Dans tous les cas, la mère doit donner son consentement avant toute IMG. b) FAUX. Le DPN n’est proposé que dans certaines situations (mère de plus de 38 ans, anomalie à l’échographie). c) FAUX. Il existe 3 centres agrées en France. d) FAUX. Le DPI n’a pour but que de sélectionner un embryon « sain » ! e) VRAI. Il est effectué chez les personnes à risque (risque familial majeur). f) FAUX. QCM n°10 : CE a) FAUX. Pour le DPI, il faut le consentement du couple ! Pour l’IMG, seul celui de la mère compte. 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 2/8 b) FAUX. Pour l’IMG, pas pour l’IVG. c) VRAI. Il existe 3 centres agrées en France. d) FAUX. C’est un centre de DPN pluridisciplinaire qui en atteste. e) VRAI. Idem pour l’IMG, et le DPI. Ces dispositifs résultent des lois de Bioéthique de 1994 et 2004. f) FAUX. QCM n°11 : BE a) FAUX. Il existe un registre national des Refus ! b) VRAI. : Par exemple en légitimant le consentement du donneur, la gratuité du don, l’anonymat, et l’interdiction de la publicité. c) FAUX. Il faut pour cela le consentement (éclairé ou présumé) du donneur. d) FAUX. Gratuité du don e) VRAI. cf. Loi de Bioéthique f) FAUX. A l’aide de vos connaissances en SSH, vous commenterez la phrase suivante : Techniques biomédicales, éthique et encadrement INTRODUCTION Dans le cadre d’une médecine moderne hypertechnicisée, l’éthique (ensemble des réflexions sur les mœurs et la morale pour une bonne conduite) protège le malade d’une éventuelle dérive qui pourrait être le fruit de l'évolution des sciences de la vie. Nous montrerons en quoi l’équilibre technique-éthique se révèle être fondamental et encadré par la bioéthique: pour le début de vie, puis dans le parcours du patient et pour terminer en fin de vie. I/ Début de vie (P. PUJOL) 1. Les techniques Certaines techniques biomédicales interviennent dans le domaine du début de la vie, voire avant même la conception de l’individu. La médecine prédictive fait parti de ces techniques et correspond à l’identification des marqueurs biologiques ou génétiques de prédisposition à une maladie, avec pour objectif le dépistage précoce et/ou la prévention de la maladie. La médecine prédictive comprend : Avant la naissance - Le DPN (Diagnostic Pré-Natal) : on détecte in utero une affection grave chez l’embryon ou le fœtus (via amniocentèse par exemple). - L’IMG (Interruption Médicale de Grossesse) : peut faire suite au DPN (si une anomalie grave et incurable au moment du diagnostic est détectée). Remarque : ne pas confondre IVG, qui ne nécessite pas de DPN mais doit se faire avant 12 semaines de grossesse, et l’IMG, qui peut se faire jusqu’à terme mais seulement sous conditions d’avoir détecté une anomalie au moment du DPN. 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 3/8 - Le DPI (Diagnostic Pré-Implantatoire) : on va prélever des cellules d’embryon in vitro et n’implanter l’embryon que si l’on estime que la probabilité d’avoir un enfant malade est faible (<1%). L’autre utilité du DPI est celle de l’ « enfant double espoir » (KAHN) : couramment, on parle de « bébé médicament ». On fait un nouvel enfant auquel on prélèvera des cellules qui sauveront la vie de l’aîné. Après la naissance - L’analyse génétique permet de détecter les maladies génétiques. En ce qui concerne les maladies génétiques à expression tardive pour lesquelles on connait l’existence d’un risque familial majeur, on met en place dépistage et prévention (nous sommes dans le cadre de la Santé Publique !). Exemple : chez un sujet à risque, dépistage de la polypose adénomateuse familiale par coloscopie dès 10 ans, et colectomie (prévention) vers 20 ans. Le clonage (NOUVEL) On va produire à partir du stade d’embryon un individu ayant exactement les mêmes gènes qu’une personne déjà vivante. 2. Les problèmes éthiques - Problèmes de l’IMG : « quand commence la vie ? ». A partir de combien de semaines peut-on considérer qu’il s’agit de tuer que d’interrompre une grossesse ? Il existe plusieurs points de vue quant à l’origine de la vie : point de vue éthique, religieux, judiciaire… Ainsi, il n’existe pas une réponse à cette question. On peut aussi se demander si le fait que le fœtus soit malade nous autorise à stopper son développement. - Eugénisme (faire en sorte que seuls les individus qui ont les « bons » gènes puissent se reproduire) : Par le DPI et le DPN, on choisit de ne garder que des personnes ayant des gènes sains. Par le clonage, on choisit de cloner certains individus plus que d’autres, pour les avantages génétiques qu’ils présentent : ainsi on donne plus de valeur à certaines personnes, et vient se poser la question de la valeur de la vie.(Dérives nazisme en 1945) - Problèmes propres au clonage : jumeaux désynchronisés. - Problèmes de l’enfant double espoir : d’après Kant, chaque personne doit être considérée comme une fin et non comme un moyen. Ainsi, si l’enfant n’est considéré que comme le sauveur de l’aîné, il peut y avoir un problème éthique. 3. Les encadrements - Lois de bioéthique de 1994, 2004 et 2011 et les dispositifs du Code de Santé Publique qui en découlent : elles encadrent les indications et conditions de mise en œuvre du DPI et DPN (tout le monde n’y a pas droit). Des centres pluridisciplinaires attestent de l’indication du DPN et du DPI. En ce qui concerne le DPI, seuls 3 centres sont agréés pour le faire en France (dont un à Montpellier), et celui-ci se fait après avis de l’Agence de Biomédecine. - Consentement, décision (doivent être éclairés !) : Une IMG nécessite le consentement de la mère. Le DPI se fait sur décision du couple (projet parental) 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 4/8 II/ Entrée et parcours de soin (JL PUJOL, SAINT AUBERT, JONQUET, FABRE, VISIER, NINOT) 1. Les techniques Le dépistage qui est un moyen de rentrer dans le parcours peut être considéré comme une technique (statistiques, plans nationaux…) Avec l’augmentation de la place de la technique en médecine, hyper technicité (imagerie, analyse biologique) on risque de ne voir le patient que derrière cet écran technique. Avec l’avènement des maladies chroniques les traitements se chronicisent, et même si les ils tendent à être de plus en plus efficaces ils ont une répercussion sur l’individu (psychologique et sociale). Dans le cancer après l’annonce, l’étape du traitement (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) est aussi un moment difficile avec tous les effets secondaires et les répercussions psychologiques qu’ils entrainent. Afin de mettre en place des traitement on utilise aussi des essais thérapeutiques. 2. Les problèmes éthiques Les problèmes éthiques qui se posent sont qu’on a tendance à réduire le patient à un objet de soin (un organe, une maladie) et non plus le considérer dans sa globalité comme sujet de soin. La technique est en grande partie tournée vers la dimension biologique de la maladie et en oublie les autres aspects. La technique fait gagner du temps pour le médecin technicien mais enlève du temps à la relation médecin malade, c’est la baisse de la temporalité. Il peut y avoir une incompréhension dans le dialogue médecin malade si le médecin utilise un vocabulaire trop technique et qu’il ne s’adapte pas à la singularité (respect de la désynchronisation et de l’élaboration des temps psychiques) du patient. Le risque est que l’hôpital devienne une institution totale (dépersonnalisation et réification). Les essais thérapeutiques posent de nombreux problèmes éthiques : choix des personnes recevant les produits traité, analyse du bénéfice risque, recherche du profit.. (on retrouve ici toutes les icones corruptrices : délire sacré, sous estimation du niveau d’Humanité, bénéfice risque démesuré et argent) 3. Les encadrements Pour limiter ces dérives éthiques il y a des réglementations : - Le code de déontologie : qui encadre la pratique médicale (article 35 : « le médecin doit fournir une information claire, loyale et appropriée ») - La loi Kouchner (04/03/02) : qui remet le patient au centre du système de soin en insistant sur la nécessité de l’information. - Plan cancer : encadrement du parcours du patient (RCP, PPS) respect de la temporalité. - Charte du patient hospitalisé (1995) : respect de la subjectivité du patient (traditions, religions…) - Loi Hurriet (1988) : contrôle des essais thérapeutiques. Qui entraînent des actions : Remise au centre du système de soin du patient par l’information, l’évaluation et le respect de sa qualité de vie ainsi que par l’éducation thérapeutique (programme évolutif, permanent et personnalisé basé sur un dossier ARS respectant des critères qualité de l’OMS et des recommandations de la HAS). 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 5/8 ▪ Le cas de la transplantation La transplantation (prélèvement + greffe) constitue une technique de prise en charge du malade. 1. Les techniques - Don d’organe (NAVARRO) : Le prélèvement de l’organe se fait chez des sujets en état de mort encéphalique ou chez des sujets vivants (seulement au sein d’une même famille et pour des organes pairs ou non vitaux ex : rein), dans un CHU, par une équipe spécialisée et autorisée par le ministère chargé de la Santé. - Le clonage (NOUVEL). La greffe d’organe pose problème car les rejets de greffe sont fréquents. On réduit les rejets en utilisant des médicaments, et en choisissant les greffons les plus compatibles possibles, mais le greffon idéal serait celui de son clone. 2. Problèmes éthiques et encadrement - Il n’y a pas assez d’organes, comparé au nombre de gens en attente. Pour combattre ce problème, il existe des campagnes d’information pour le don d’organe. De plus, tous les établissements de santé sont inscrits dans des réseaux de prélèvement (selon la loi de Bioéthique de 2004), ce qui permet ainsi de ne pas louper d’occasion de prélever un organe. - Qui doit être greffé en priorité ? Il existe une liste nationale d’attente gérée par l’Agence de la Biomédecine, selon des règles d’attribution fixées. - La loi de Bioéthique de 1994 encadre le don d’organe selon une certaine éthique : → Un don doit être gratuit : le corps n’est pas une marchandise → Il doit être anonyme : s’il ne l’était pas, le greffé pourrait se sentir redevable envers la famille du donneur, et la famille du donneur pourrait voir en lui leur fils/frère perdu (retransposition). → La publicité pour le don d’organe est interdite. → Pour prélever, il faut le consentement du donneur (théoriquement, il est considéré comme consentant s’il n’est pas inscrit au registre National des Refus), ou à défaut le consentement présumé (= celui de la famille). Cette loi précise que le corps humain est inviolable (respect de la dignité de l’Homme), et qu’il n’appartient à personne, pas même à soi. III/ Fin de vie (O.JONQUET) 1. Les techniques Afin d’accompagner un patient en fin de vie, des soins palliatifs ou pallium sont mis en œuvre. (Le soin palliatif appartient aux soins médicaux proprement dits.) On amène l’idée d’une thérapeutique palliative de confort en réanimation (lieu de thérapeutique intense habituellement, où la PEC est lourde). C’est une technique subtile de présence, de relation d’aide et de PEC de la douleur dans ce processus parfois très bref (quelques minutes) mais parfois très long (plusieurs années, ex néoplasie) nécessitant alors une anticipation de l’équipe médicale, du médecin, de l’entourage et du malade lui-même. Ainsi se définissent 3 niveaux de soins : 1) Les soins de base (hydratation, nutrition, hygiène) 2) Les soins de confort (analgésie) 3) Les thérapeutiques ou traitements actifs : soit étiologiques (thérapeutiques curatives, ex chimiothérapie, chirurgie) ; soit du domaine de la suppléance vitale (ex ventilation artificielle). 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 6/8 Grâce aux progrès de techniques biomédicales, les services de réa aujourd’hui ont les connaissances nécessaires pour MAINTENIR et PROLONGER la vie ; mais aussi pour mettre fin à la vie d’une personne (question de l’euthanasie). Ainsi se pose le problème d’un accompagnement du patient sereinement et dignement ; mais aussi le débat entre le techniquement possible et l’éthiquement souhaitable. 2. Problèmes éthiques et encadrement a) Questions soulevées en fin de vie De nombreux débats éthiques se posent concernant le processus de fin de vie, et la mort en tant qu’état : - Avec les progrès des techniques biomédicales, comment éviter que le malade ne disparaisse derrière l’environnement technique des soins ? - L’interruption des traitements (mais lesquels arrêter ?) - L’importance de la clarté des intentions du médecin pour différencier l’arrêt de l’acharnement thérapeutique dans l’accompagnement du patient mourant ET l’acte intentionnel de mettre fin à une vie humaine (euthanasie, acte interdit en France !) - Peut-on considérer que laisser mourir un patient sur sa demande équivaut à une non assistance à personne en danger ? - Un homme (le médecin) peut-il juger de l’importance de la vie d’un autre homme (le mourant qui reste un vivant)? - Est-ce bien le rôle de la médecine de se positionner sur la question de l’euthanasie ? Petit rappel : L’euthanasie est définie comme un « acte pratiqué par un tiers mettant intentionnellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci » d’après la loi belge autorisant cet acte. En France par contre d’après l’Art.38 du Code de Santé publique : l’euthanasie est interdite et punie (meurtre avec préméditation sur personne vulnérable par personne ayant autorité). L’injection de KCl cocktail lytique et le suicide médicalement assisté sont interdits. Code déontologie (1995) art.38 « nul n’a le droit de provoquer délibérément la mort » b) Limitation/arrêt des traitements ACTIFS Une limitation des soins permet de poursuivre le traitement existant sans escalade thérapeutique. L’arrêt des soins actifs concerne l’arrêt des traitements actifs mais les soins de base et de confort sont conservés. Ceci ne peut être mis en place → qu’en cas de pronostic désespéré, d’incertitude avérée sur la qualité de vie future ou de demande expresse du patient. Il faut éviter l’obstination déraisonnable mais soulager les souffrances physiques et morales, cf Code déontologie (1995) art.37 « le médecin doit éviter l’obstination déraisonnable ». Les soins palliatifs mis en place dans tous les centres hospitaliers pour lutter contre l’inconfort sous toutes ses formes, nécessite un protocole dans chaque service au sein d’une équipe : - Réflexion collégiale avec discussion/argumentation d’équipe pour la prise de décision. - Informer patient, famille et médecin traitant + consentement - Transparence, traçabilité c) Encadrement et limites légales: Loi Kouchner (4 mars 2002) : autonomie du patient ; droit de refus de tout traitement ; droit d’accès au dossier médical et désignation d'une personne de confiance. Loi Léonetti (2005) « relative aux droits des malades et à la fin de vie » Cette bonne loi pose un cadre mais demande une réflexion. Elle donne des outils à l’équipe soignante pour accompagner un malade dans sa maladie chronique. 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 7/8 - Ne traite pas de l’euthanasie !!!! Il s'agit d'admettre la mort et préserver la vie. Respect de la DIGNITE ontologique de l’Homme, de la volonté et de l’autonomie du patient. - Condamne l’obstination déraisonnable/l’acharnement thérapeutique (actes inutiles et disproportionnés sans autre but que le maintien artificiel de la vie). - Dans la logique de la loi Kouchner, respect du refus de tout traitement. - Légitime la limitation/arrêt des traitements actifs. (Il faut être clair sur les intentions.) - La décision est influencée par • Directives anticipées (art.7) : le patient peut décrire les souhaits relatifs à sa fin de vie (3 ans puis révocables). Le médecin peut en tenir compte mais n’est pas tenu de tout respecter. • La personne de confiance (référent de l’équipe médicale) • La famille → Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non. - Légitime le double effet si l’acte n’est pas mauvais en lui-même et si l’effet indirect n’est pas voulu même s’il est prévu. - Conditions: information (graduée, loyale, complète, reformulée). La réflexion est collégiale mais la décision reste médicale. Conclusion facultative : Le professionnalisme et l’humilité du médecin et de l’équipe soignante vis-à-vis du patient restent essentiels dans la pratique médicale de + en + médicalisée et hypertechnicisée, pour garantir le respect de la dignité du patient tout au long de sa vie. 2010-2011 Tutorat UE7 – SSH – Séance n° 11 8/8
