imagerie du carrefour iléo-coecal

IMAGERIE DU CARREFOUR
ILÉO-COECAL
Service d’imagerie médicale Sahloul -Sousse -Tunisie
INTRODUCTION
La pathologie de la région iléo-coecale est riche et variée, comportant des
affections aiguës, chroniques et tumorales. Cette richesse pathologique s’explique
par le fait que de point de vue anatomique, la région iléo-coecale représente un
segment frontière entre l’intestin grêle et le colon et un carrefour entre le pelvis, le
mésentère et l’étage sus-mésocolique par l’intermédiaire de la gouttière paracolique.
De point de vue radiologique et à l’instar de l’exploration endoscopique,
l’exploration de la région iléo-coecale est difficile car il s’agit de la limite distale de
l’opacification qu’elle soit par voie haute ou par voie basse. Actuellement, cette
région a largement bénéficié des méthodes d’imagerie en coupe : Echographie,
Tomodensitométrie et Imagerie par résonance magnétique. Ces méthodes
remplacent de plus en plus les opacifications digestives et permettent grâce à leur
bonne résolution spatiale une analyse précise du carrefour iléo-coecal. A côté de la
pathologie appendiculaire propre, la tuberculose et la maladie de Crohn dominent
les étiologies inflammatoires alors que le lymphome et l’adénocarcinome coecal se
partage le chapitre de tumeurs.
Ce travail passe en revue l’essentiel de la pathologie du carrefour iléo-coecal et
constitue un outil pédagogique ayant pour but l’étude des différentes techniques
d’imagerie conventionnelle ou en coupe dans la pathologie de la région iléo-coecale
en l’illustrant de nombreux cas radiocliniques.
RAPPEL ANATOMIQUE
Sur le plan anatomique, cinq éléments méritent d’être étudiés : le coecum, la
valvule iléo-colique, l’appendice, iléon terminal et enfin le péritoine.
Le coecum est le segment colique le plus large (7 à 9 cm de diamètre). Il est
placé en dérivation au dessous du plan tangent à l’abouchement de l’iléon dans le
colon. Sa longueur est comprise entre 6 et 8 cm de la racine de l’appendice
naissent trois bandelettes musculaires qui divisent le coecum en trois parties et
sont à l’origine des bosselures externes.
Dans sa position habituelle dans la fosse iliaque droite, le coecum est au
contact de la paroi abdominale antérieure et est en avant du plan musculoaponévrotique du psoas et des vaisseaux iliaques.
En fonction du développement et de l’accolement du colon ascendant, la position
du coecum dans la cavité abdominale peut présenter des variantes : sous hépatique
(1-2 %), pré-rénale (6 %), pelvienne au dessus du détroit supérieur (15 % chez
l’homme et 30 % chez la femme) et enfin plus exceptionnellement, ombilicale,
iliaque gauche, pelvienne basse (dans le cul de sac de douglas).
Contrairement au colon ascendant, le coecum n’est pas accolé mais sa mobilité est
limitée par l’accolement colique droit.
L’appendice : vermiforme ou vermiculaire, c’est un segment cylindrique, plus
ou moins flexueux, à lumière centrale étroite, voir virtuelle.
Ses dimensions varient de 2 à 20 cm. Son orifice d’abouchement est situé sur le
bord interne du coecum, 2 cm au dessous de la valvule iléo-coecale. Sa
projection sur la paroi abdominale est au milieu de la ligne ombilico-iliaque
antéro-supérieure (point de MAC BURNEY). Des variations de position de
l’appendice par rapport au coecum sont notées : essentiellement rétro-coecale
(65 %) et en fonction de la localisation coecale : pelvienne (31 %),
mésocolique (2 %) et sous hépatique (1 %).
La valvule iléo-colique : ou valvule de Bauhin est formée de deux valves,
l’une supérieure et horizontale, l’autre inférieure et verticale. Elles se
réunissent à leurs extrémités pour former des commissures qui se continuent
sur la paroi colique, par des plis saillants : les freins. La lèvre supérieure est
plus épaisse (0,5-3 cm).
La valvule est constituée par l’invagination de l’iléon terminal dans la lumière
colique. Seules la muqueuse, la sous-muqueuse et les fibres musculaires
circulaires prennent part à la constitution des valves. La séreuse et la couche
musculaie longitudinale passent directement de l’iléon au côlon.
L’orifice de la valvule iléo-colique est à la partie supérieure de la fosse iliaque
droite. Il répond en arrière à la fosse lombaire et à l’extrémité inférieure du rein
droit dont il est séparé par le fascia de Toldt.
L’iléon terminal : succède aux anses iléales qui, généralement, ont une
topographie pelvienne, il a une direction ascendante, à droite et en arrière
partant du pelvis et se dirigeant vers la fosse iliaque droite.
La Péritoine : il entoure complètement la dernière anse iléale. Le coecum
n’est pas accolé mais sa mobilité sur son méso et souvent réduite de par
l’existence de deux ligaments pariéto-coecaux, externe et interne, qui
aménagent un cul de sac péritonéal : la fossette rétro-coecale.
De plus, l’artère coecale antérieure constitue souvent un repli mésentricocoecal avec formation d’une fossette antérieure iléo-coecale.
Enfin, le méso appendiculaire aménage, également, au dessous de
l’abouchement de l’iléon terminal une fossette iléo-appendiculaire.
La vascularisation : est assurée par l’artère iléo-coeco-colique,
terminale de l’artère mésentérique supérieure qui donne la récurrente iléale,
l’artère colique inférieure droite, les artères coecales antérieures et postérieures
ainsi que l’artère appendiculaire. Le drainage veineux rejoint la veine
mésentérique supérieure puis le tronc porte.
RAPPEL CLINIQUE
Les signes révélateurs d’une pathologie iléo-coecale sont très variés et non
spécifiques. Le syndrome sub-occlusif représente le signe le plus fréquent et le
plus spécifique d’une anomalie du carrefour iléo-coecal. Il est le plus souvent
associé à d’autres signes cliniques :
DES SIGNES FONCTIONNELS
Douleurs abdominales : très fréquentes, vagues, parfois localisées à la fosse
iliaque droite, posant le problème de diagnostic différentiel avec l’appendicite.
Diarrhée : ou parfois alternance diarrhée-constipation, assez fréquente.
Autres : Altération de l’état général, Rectorragie, Fièvre
DES SIGNES PHYSIQUES
Dans la majorité des cas, l’examen physique est normal. Cependant, l’examen
de l’abdomen peut, parfois, trouver un ballonnement abdominal diffus, une
douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite, un empâtement ou
encore une masse de la fosse iliaque droite et l’examen général peut trouver des
adénopathies périphériques, des signes d’anémie et/ou des signes d’imprégnation
tuberculeuse.
TECHNIQUES D’EXPLORATION
Les moyens d’explorations ont longtemps été limités aux techniques classiques :
abdomen sans préparation, transit et lavement barytés. Actuellement, l’étude
radiologique de la région iléo-coecale a largement bénéficié des méthodes
d’imagerie nouvelle dite en « coupe » : échographie et tomodensitométrie.
L’examen endoscopique joue aussi un rôle très important dans l’exploration de tout
le tube digestif, puisque l’association radiologie-endoscopie permet, grâce à
l’histologie, d’approcher 100 % des diagnostics.
L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP)
Cet examen est de faible rendement diagnostique. Il comprend au minimum
deux radiographies d’ensemble l’une en décubitus dorsal et l’autre debout. Des
incidences complémentaires sont effectuées à la demande.
La granité coecal doit toujours être repéré : il permet d’une part, de localiser avec
certitude le coecum et d’autre part, d’apprécier son degré de distension. A l’état
normal, l’iléon et l’appendice ne sont pas visibles.
On recherchera 3 types d’anomalies :
des niveaux hydroaériques
des clartés anormales (pneumopéritoine, aérobilie, aéroportie)
des opacités anormales (stercolithe appendiculaire, calcifications ganglionnaires ou
tumorales).
II- LES OPACIFICATIONS BARYTEES
LE TRANSIT DU GRÊLE (TG)
Cet examen reste encore un examen clé dans bon nombre des
pathologies, notamment pour établir une cartographie des lésions digestives.
Cet examen peut être réalisé selon 2 méthodes :
soit par ingestion d’une quantité suffisante de baryte (800 – 1000 ml)
soit par perfusion réalisant une entéroclyse après mise en place d’une sonde
naso-jéjunale au delà de l’angle de Treitz.
Le taux de succès diagnostique est fonction de la qualité technique
de l’examen et du soin que le radiologue aura apporté dans sa réalisation.
Le transit du grêle permet un bilan d’extension précis des
pathologies inflammatoires ou tumorales, une analyse des lésions muqueuses
superficielles (ulcérations) et de visualiser d’éventuelles fistules. Il donne
également des signes indirects d’atteinte trans-murale ou de l’atmosphère
péri-digestif. Actuellement, son principale intérêt réside dans une
cartographie pré-opératoire des sténoses digestives et des fistules complexes.
LE LAVEMENT BARYTE (L. B.)
Cet examen est supplanté aujourd’hui par la colonoscopie qui
permet une vision directe des lésions coliques et iléales terminales et
leur biopsie. De ce fait, les indications du lavement baryté deviennent de
plus en plus limitées. La technique la plus fiable et la plus efficace est la
double contraste. Il montre avec précision les lésions superficielles des
fistules et évalue les sténoses.
L’ECHOGRAPHIE (ECHO)
L’étude échographique du tube digestif apparaît, à priori, difficile du
fait de la quantité d’air qu’il contient. En fait, lorsqu’il devient pathologique,
l’épaississement pariétal entraîne une réduction de la distension gazeuse et donc
facilite l’analyse ultrasonore.
L’examen commence par une étude globale de la cavité abdominopelvienne par une sonde de basse fréquence (3,5 Mhz) puis est complété par une
étude détaillée avec une sonde de haute fréquence (7,5 Mhz) des segments
intestinaux pathologiques.
L’imagerie harmonique améliore la qualité de l’image en augmentant le
contraste entre les différentes couches de la paroi intestinale.
Il est indispensable de réaliser différents plans de coupe et en même
temps déprimer régulièrement la paroi abdominale en utilisant la sonde comme
un palpateur externe.
L’étude échographique du tube digestif permet d’évaluer l’épaisseur de la
paroi et la différenciation des différentes couches pariétales. La paroi
intestinale présente 5 couches échographiques alternativement hyper et
hypoéchogène (histosonographie). Cette épaisseur varie de 2 à 5 mm selon
le segment examiné. Trois syndromes échographiques sont individualisés :
Le syndrome de stase.
Le syndrome tumoral ou de masse.
Le syndrome inflammatoire.
Le Doppler est utilisé pour étudier le degré de vascularisation intestinale et
rechercher des anomalies du flux mésentérique tronculaire. Enfin,
l’échographie recherche des anomalies de la graisse péri-digestive, des
structures péritonéales de voisinage et des adénopathies. Ces anomalies
étant observées dans de nombreuses affections inflammatoires ou
tumorales.
V- LA TOMODENSITOMETRIE (T.D.M)
Comme en échographie, la tomodensitométrie de la région iléo-coecale
s’intègre dans un examen plus général abdomino-pelvien. Actuellement,
l’utilisation de la technique spiralée ou mieux encore les scanners
multidetecteurs permettent de suivre en mode « ciné display » de proche
en proche les boucles intestinales et de réaliser des reconstructions
multiplanaires visualisant ainsi les sténoses et les épaississements
pariétaux localisés.
Le balisage de la lumière digestive par un produit de contraste n’est
pas toujours nécessaire et dépend de la pathologie recherchée et de l’état
clinique du patient. Par contre, des coupes fines avec injection IV de
produit de contraste permettent une identification parfaite de l’intestin
grêle.
L’analyse sériée et méthodique des coupes permet de reconnaître grâce
à leur topographie centrale ou périphérique et du calibre des anses celles
d’origine grêliques de celles qui sont coliques. L’entéro-scanner est un
examen de pratique difficile et contraignante dont le principe est celui de
l’entéroclyse.
L’échographie est supérieure à la TDM quant à l’analyse des différentes
couches pariétales.
La TDM permet surtout une analyse de l’environnement de la
région iléo-coecale. La graisse péricolique, le tissu conjonctif, les replis
péritonéaux et les mésos apparaissent comme des structures homogènes,
de densité graisseuse, et qui contiennent de petites structures
vasculaires.
L’IRM :
Les avancées technologiques réalisées dans le sens du développement
des séquences rapides avec des temps d’acquisition permettant des
séquences en apnée ou avec synchronisation respiratoire permettent
actuellement une analyse de la paroi digestive et de son environnement.
Les acquisitions coronales en séquences T2 favorisent une
cartographie digestive superposable au transit du grêle.
L’inflammation pariétale nécessite la réalisation de séquences en
Echo de gradient T1 avec suppression de graisse et injection de
Gadolinium.
L’analyse de l’intestin grêle nécessite l’administration d’un produit
de contraste oral dont il existe 2 types : les agents dits positifs (baryte,
Gadolinium) et ceux dits négatifs (ferrite). L’eau constitue également un
produit de contraste qu’on utilise en IRM.
LES ATTEINTES INFLAMMATOIRES
LA MALADIE DE CROHN
La maladie de Crohn est une entérocolite inflammatoire,
cryptogénétique, granulomatose et transmurale dont l’évolution est
chronique. Elle peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la cavité
buccale à la marge anale. Elle touche l’intestin grêle dans 30 % des cas, le
colon dans 20 % des cas et les 2 segments dans 50 % des cas. C’est une
maladie de l’adulte jeune entre 20-40 ans. Elle touche l’enfant dans 10 %
des cas.
Les signes cliniques sont variables dans leur aspect comme dans
leur intensité. Très souvent, la maladie de Crohn débute de façon
insidieuse par quelques épisodes de douleurs abdominales et/ou de
diarrhées. Lorsque l’atteinte du grêle est isolée, le délai moyen entre le
début de la maladie et le diagnostic varie entre 2 et 4 ans.
Ultérieurement, le tableau clinique se complète par l’association
des manifestations digestives et des signes généraux : amaigrissement,
fièvre. L’examen clinique révèle parfois une masse ou un empâtement de
la fosse iliaque droite.
Des complications peuvent être révélatrices à type de fistule, d’abcès,
d’occlusion, de perforation intestinale ou d’hémorragies graves.
L’exploration radiologique contrastée est souvent la première
exploration qui permet d’évoquer le diagnostic, grâce à sa richesse
sémiologique, mais le diagnostic de certitude est basé sur les critères
anatomopathologiques.
L’endoscopie peut apporter par les biopsies cette certitude
histologique.
L’ECHOGRAPHIE
L’examen échographique minutieux de l’iléon distal permet d’orienter,
devant un tableau clinique de colite, vers la maladie de Crohn.
L’inflammation transpariétale se caractérise à l’échographie par un
épaississement concentrique des trois couches de la paroi intestinale, qui
sont bien distinctes au début du processus pathologique. Cet épaississement
pariétal modéré ne dépassant 10-15 mm est variable d’un sujet à l’autre. Et
l’opposé de iléites infectieuses, l’épaississement prédomine sur la
musculeuse. Le Doppler couleur montre un aspect hyperhémie des parois
avec un hyperdébit et diminution de l’index de résistance de l’AMS et
augmentation des vitesses portales.
La fibrose murale et la prolifération graisseuse périséreuse donnent une
anse digestive fixe, ferme et rigide, sans péristaltisme significatif. La
lumière est fortement rétrécie et d’aspect linéaire, sans repli muqueux
visible. Dans la majorité des cas, cette prolifération graisseuse périséreuse
entraîne un certain isolement des anses malades par rapport aux anses
normales, ce qui facilite énormément leur dépistage échographique et la
fibrose secondaire entraîne des anomalies d’angulation, de fixation et de
traction de ce grêle malade. Il faudra également rechercher des
adénopathies, des abcès ou des tractus hypoéchogènes (fistules).
Les ulcères amincissent l’hyperéchogénicité de la sous-muqueuse dans une
paroi épaissie. En progressant, les ulcères parviennent à la séreuse, donnant
ainsi les ulcères fissurants de la paroi. Les différents couches de la paroi
adjacentes à l’ulcère perdent alors leur caractère distinctif et sont remplacées
localement par une infiltration hypoéchogène mal définie de la paroi. Cet
aspect est relativement caractéristique de la maladie de Crohn.
Les ulcères fissurants entraînent deux phénomènes, en général insidieux, mais
simultanés. La progression des fissures transséreuses produit une fuite
d’œdème et de cellules inflammatoires dans la graisse mésentérique ou
épiploïque adjacente. Ce sont ces mêmes infiltrations graisseuses linéaires
qu’on voit à la tomodensitométrie : elles correspondent à des zones de
liponécrose inflammatoire qui, s’entourant graduellement de fibrose et
quelquefois de granulomes à corps étrangers (selles, cellulose), deviendront
des sinus et des fistules. Du même coup, la sérosité entraîne l’adhérence
d’autres anses intestinales adjacentes, ce qui facilite le contact d’un sinus avec
une autre paroi intestinale et la formation d’une fistule. Si le sinus s’interrompt
dans la graisse, l’accumulation de l’exsudant inflammatoire avec débris et
contenu intestinal, créera un abcès. Ces phénomènes expliquent bien la
fréquence élevée des abcès (15-20 %) et des fistules (10-20 %).
En échographie, toute ligne hypoéchogène ayant plus de 5 mm
d’épaisseur et réunissant une anse anormale à une autre formation
anatomique (peau, anse, vessie, collection liquidienne) doit être
considérée comme une fistule.
En général, la formation des fistules et sinus est insidieuse. Toutefois, il
arrive qu’une fissure profonde apparaisse rapidement sous un ulcère
aphteux et crée une rupture pariétale avec une extravasation du contenu
intestinal. Le résultat en est soit, abcès et péritonite, soit une rupture
sèche (sans abcès ni phlegmon). Ces deux phénomènes expliquent, que
certains patients, non connus porteurs d’une maladie de Crohn, qui
présentent une crise aiguë à la fosse iliaque droite, puissent être
facilement considérés comme atteints d’appendicite. Chez les malades
plus âgés, un empâtement abdominal fera souvent penser à une tumeur.
L’examen à haute résolution de l’intestin et la recherche de signes
précédemment décrits permettront, en général, de faire le diagnostic de
la maladie de Crohn.
LA TDM :
En raison du polymorphisme et de l’extension abdominale de la
maladie de Crohn, la scanographie aussi apparaît comme une méthode
d’imagerie intéressante à la fois pour le diagnostic et pour la surveillance
de cette affection.
Le principal signe de la maladie de Crohn est un épaississement
segmentaire de la paroi intestinale qui est, rarement supérieure à 15 mm.
Pendant les épisodes aigus, les contours externes de la paroi intestinale
sont souvent difficiles à séparer de la graisse mésentérique, qui devient
plus dense à cause de l’infiltration inflammatoire. Les atteintes muqueuses
pures et les ulcérations ne peuvent pas être vues.
Pendant la période inflammatoire chronique, la paroi intestinale
est mieux délimitée et des images fines de fibrose peuvent apparaître au
sein de la graisse. On note alors une augmentation de la densité de la
graisse péri-digestive. Le bord des anses est flou et prend un aspect peigné.
Après injection de produit de contraste, il est possible de mettre
en évidence une image en « double anneau » évocatrice, mais non
spécifique.
Il est également possible d’observer des lésions sténosantes avec
dilatation des anses d’amont.
Les trajets fistuleux réalisent des images aériques punctiformes entourées d’un
cercle hyperdense. Après injection de contraste oral, l’opacification du cercle
central par le produit de contraste endoluminal affirme la communication avec
la lumière intestinale.
Les modifications du mésentère (sclérolipomatose mésentérique),
visibles comme une hypertrophie locale de la graisse mésentérique, sont dues à
l’augmentation de sa densité et de son importance. Ces modifications sont
représentées par des stries linéaires, hyperdenses et une densité hétérogène et
irrégulière (mésentère « sale »). Parfois, le mésentère constitue de
volumineuses masses graisseuses au voisinage des lésions digestives.
Il existe souvent de petites adénopathies de 10 à 20 mm de diamètre qu’il est
difficile de différencier des structures vasculaires.
La meilleure indication de l’exploration dans la recherche d’abcès, est
la TDM, devant un effet de masse constaté sur les opacifications et/ou en
échographie, en sachant que les zones inter-anses, le mésentère et le pelvis
profond constituent des zones peu accessibles à l’échographie.
La TDM permet de préciser le siège et l’extension intra-abdominale de
l’abcès. Ce dernier réalise, souvent, une zone homogène de faible densité, qui
exerce un effet de masse, et qui présente une bande nette bien circonscrite
périphérique après injection intra veineuse de produit de contraste.
Il est possible de le drainer par voie percutanée sous contrôle scanographique.
LES OPACIFICTIONS DIGESTIVES
Ces examens permettent de nous donner, d’une par, une vue d’ensemble de
tout le tube digestif pour dresser un bilan topographique initial, d’autre
part, ils vont servir comme éléments de référence lors de l’évolution de la
maladie.
Au stade de début : on retrouve deux types de lésions :
Les lésions muqueuses non ulcéreuses : la congestion, l’hypersécrétion et
l’œdème muqueux entraînent une mauvaise adhérence du produit de
contraste avec épaississement du liseré marginal et aspect hétérogène de la
plage inter-marginale, qui est parsemée de points radio-transparents de 0,5
à 1 cm de diamètre : c’est l’aspect granité. L’œdème sous muqueux se
traduit par l’épaississement des plis.
L’hyperplasie lymphoïde sous muqueuse réalise un aspect mamelonné sur
le colon, un aspect pavimenteux sur l’iléon terminal de part sa richesse en
tissu lymphoïde et un aspect micro-nodulaire sur le reste de l’iléon et le
jéjunum.
Les lésions muqueuses ulcéreuses :
Ces lésions sont représentées, essentiellement, par les ulcérations aphtoïdes
qui correspondent à l’érosion muqueuse en regard d’un îlot lymphoïde
hypertrophié. Il s’agit d’une opacité ronde de moins de 10 mm de diamètre,
entouré d’un halo radio transparent circulaire. Elle n’est visualisée que sur la
plage inter-marginale. Ces ulcérations prédominent près des plaques de Peyer
sur la dernière anse iléale.
A un stade plus avancé : les lésions touchent d’une façon plus importante la
sous-muqueuse, mais l’atteinte n’est pas encore trans-murale.
Sur le plan radiologique, ce stade regroupe :
Les ulcérations longitudinales ou « raghades » très évocatrices de la maladie
de Crohn, réalisant une ligne opaque marginale continue de plusieurs
centimètres de long et de quelques millimètres d’épaisseur, parallèle au bord
intestinal. Elle siège sur le bord mésentérique. La convergence des plis
muqueux vers l’ulcération permet de la différencier du bord intestinal normal.
Les ulcérations larges et serpigineuses : peu profondes, réalisant des opacités
en plage de plusieurs centimètres de diamètre dont les contours sont
irréguliers et délimités par des plis épaissis et nodulaires. Elles sont mieux
vues sur l’espace inter-marginal.
La présence d’ulcérations profondes, longitudinales et transversales, isolées
des nodules muqueux oedematiés, traduisant un aspect ulcéro-nodulaire ou
« en pavés » très caractéristique de la maladie de Crohn et qu’on retrouve au
niveau du grêle et du colon.
A un stade plus évolué : ce sont, surtout, les lésions pariétales qui
prédominent. L’évolution chronique du processus inflammatoire va
entraîner des lésions sclérosantes et fibrosantes trans-murales irréversibles.
Les ulcérations peuvent régresser mais la lumière intestinale ne trouve
jamais sa morphologie normale.
Les modifications du calibre de la lumière intestinale :
Elles sont représentées par des sténoses et des rétrécissements ; les sténoses
sont courtes, souvent multiples, centrées ou asymétriques avec fixité sur le
bord mésentérique ou mésocolique. Au centre de la sténose, il existe
fréquemment des ulcérations.
Les modifications de l’expansion pariétale :
Elles sont soit segmentaires, soit localisées. Les modifications segmentaires
correspondent à des rétrécissements sur le segment intestinal d’amont.
Les modifications localisées sont plus marquées. Elles signent l’extension
irrégulière et asymétrique de la fibrose.
Les zones indemnes ou peu touchées se distendent d’une manière excessive,
donnant naissance à des sacculations ou à un aspect pseudo-diverticulaire qui
est plus fréquent sur le bord anté-mésentérique et anti-mésocolique.
Les fistules :
Elles mettent en communication une structure digestive avec un autre segment
digestif ou un organe extra digestif : vessie, vagin, peau. C’est la propagation
extra-digestive des ulcérations transmurales (fissures) qui est à l’origine de ces
fistules. Leur trajet est parfois rectiligne, mais souvent tortueux, ramifié et
parfois entrecoupé d’abcès.
Les atteintes extrinsèques
La fixité, le refoulement et l’angulation des structures digestives visibles
surtout au niveau du grêle sont dus à l’hypertrophie de la graisse mésentérique
(sclérolipomatose mésentérique), classique dans la maladie de Crohn.
Sur le plan radiologique, ce stade regroupe ainsi :
Les sténoses et les rétrécissements circonférentiels ou
asymétriques de la dernière anse iléale.
La diminution du calibre de la lumière intestinale.
La rétraction segmentaire coecale.
Les sacculations et les pseudo diverticules caractéristiques de la
dernière anse iléale.
Les fistules borgnes ou communicantes qui siègent
préférentiellement au niveau de la dernière anse iléale.
Dans la forme complète, on observe la triade de BODART associant :
Un segment terminal, le plus atteint, rétréci en ficelle.
Un segment intermédiaire asymétrique qui présente un relief ulcéronodulaire, une rétraction avec parfois une raghade du bord mésentérique
et une sacculation du bord opposé.
Un segment proximal dilaté, comportant des lésions débutantes (nodules
et ulcérations aphtoïdes).
LA FISTULOGRAPHIE
Elle reste encore d’utilisation courante compte tenu de la fréquence des
fistules au cours de l’évolution de la maladie de Crohn. Le simple
cathétérisme et opacification d’un trajet cutané, permet, d’identifier le ou les
organes en communication. Les fistules internes sont recherchés par les
opacifications digestives et, surtout, par cystographie pour les fistules
entéro-vésicales.
L’IRM :
Les critères d’analyse de la paroi et de l’atmosphère péri-digestive sont
analogues à ceux utilisés en TDM. Cette technique individualise facilement
les collections en hypersignal T2, et les séquences dynamiques après
injection différencient les lésions inflammatoires en hypersignal des lésions
cicatricielles ou des collections en hyposignal.
Dans les atteintes ano-périnéales, l’IRM donne une cartographie tri
dimensionnelle des lésions et évalue leur extension : les fistules sont vues en
hypersignal T2 au sein de la graisse.
Femme de 63 ans hospitalisée pour l’exploration d’une
diarrhée chronique associée a une masse hypogastrique
Échographie : masse digestive de la FID,épanchement
Péritonéal et nodule hypoéchogene splénique.
Transit du grêle :épaississement nodulaire de la dernière anse et du coecum
évoquant un lymphome
Histologie : Maladie de Crohn.
Patient âgé de 33ans ,aux antécédents
d’appendicectomie et d’abcès du rein droit.
Douleurs abdominales,vomissements,arrêt des
matières et des gaz.
TDM:Épaississement de la dernière anse
iléale, aspect peigné sur le versant
mésentérique ,abcès fistulisé au psoas et
étendu à la paroi abdominale antérieure.
Patient âgé de 63 ans aux antécédents d’occlusion
intestinale sur adhérence fibreuse,présentant
une diarrhée chronique,une douleur et une
masse de la FID.
TDM:épaississement pseudo tumoral de la dernière
anse et du coecum.Infiltration et densification
mésentérique(sclérolipomatose)
Histologie:Maladie de Crohn.
Patient de 25 ans:poussée d’une maladie de Crohn avec
fièvre et hyperleucocytose .
Échographie:épaississement hypoéchogene De la
dernière anse .
TDM :Épaississement de la dernière anse iléale et de la
paroi antérieure du coecum ,Adénopathies
mésentériques. Micro abcès fistulisés à la paroi avec
atteinte du muscle grand droit.
Patient âgé de 35 ans ,diarrhée chronique ,syndrome de Kœnig
empâtement de la FID.
TDM: épaississement pariétal circonférentiel modéré de la
dernière anse ,infiltration mésentérique et trajets fistuleux.
Transit du grêle :Sténose de la dernière anse et plusieurs trajets
fistuleux .
Patient agé de 20 ans hospitalisé pour suspicion d’appendicite aigue
L’interrogatoire retrouve des signes urinaires et des notions de diarrhée
Chroniques.
Echo:Epaississement pariétal hypoéchogene etendu de la derniere anse iléale
,épaississement pariétal vesical,appendice non vu.
TDM:Épaississement pariétal de la
dernière anse,appendice normal,
épaississement pariétal vésical.
Chirurgie:trajet fistuleux entéro-vésicales
compliquant un maladie de Crohn.
AUTRES ATTEINTES
INFLAMMATOIRES
ILEITE DE REFLUX
L’iléite de reflux de la dernière anse iléale s’observe dans les ¾ des cas de
pancolite ulcéreuse et dans la maladie des laxatifs. Elle est beaucoup plus rare
si la rectolite hémorragique est limitée au colon gauche.
Anatomiquement, le point commun de ces iléites est l’infiltration de la
valvule iléo-coecale responsable de son incontinence.
Le transit de grêle et le reflux iléal au cours d’un lavement baryté
objectivent une béance valvulaire et une dilatation de l’iléon terminal, ce
dernier présente un aspect lisse ou finement réticulé de nodulations planes ou
un aspect granité avec microspiculations marginales.
La béance valvulaire, l’absence de rétrécissement, de fistule et de lésions
asymétriques, la faible étendue des lésions permettent le diagnostic différentiel
avec la maladie de Crohn.
Cette iléite légère est échographiquement facile à différencier de
l’iléite granulomateuse. Il faut penser à une iléite de reflux quand on voit une
anse iléale terminale dilatée avec péristaltisme conservé et une sous muqueuse
hyperéchogène, et ce, de façon prédominante, par rapport aux autres couches.
A l’inverse de la maladie de Crohn, la graisse échogène périintestinale est, habituellement, préservée et homogène, sans aucun signe de
fistule, de sinus ou d’abcès.
LA MALADIE DE BEHCET
La maladie de Behcet est une maladie systématique d’origine
inconnue, caractérisée par une aphtose buccale et génitale en
rapport avec une vascularite non spécifique. Des lésions
oculaires, cutanées, rénale et intestinales sont possibles et le
diagnostic est purement clinique.
L’atteinte de l’intestin grêle, prédomine sur l’iléon et en
particulier sur l’iléon terminal et la région iléo-coecale. Elle
prend la forme de larges ulcérations aphtoïdes siégeant sur le
bord mésentérique avec une convergence des plis. Les plaques de
PEYER sont hypertrophiées, mais il n’ y a ni sténose, ni
épaississement pariétal (en dehors des cas compliqués d’abcès ou
de fistules) Une surveillance stricte des patients s’impose,
compte tenu du risque élevé, de perforation qui atteint les 40 %
des cas.
Le diagnostic est basé sur l’association des signes cliniques. Il
n’y a pas de critères histologiques, biologiques ou radiologiques
spécifiques de la maladie.
LES ATTEINTES
INFECTIEUSES
LA TUBERCULOSE ILEO-COECALE:
Les localisations digestives de la tuberculose sont peu fréquentes,
même en pays d’endémie tuberculeuse. Le carrefour iléo-coecal
constitue le siège de prédilection : 80 à 90 % des atteintes digestives.
L’absence de spécificité des signes cliniques justifie le recours aux
examens complémentaires, en particulier radiologiques, pour orienter le
diagnostic et faire un bilan lésionnel initial avant tout traitement antibacillaire.
Bien qu’une preuve histologique soit nécessaire, souvent le
diagnostic est retenu sur un faisceau d’arguments cliniques,
radiologiques, endoscopiques évolutifs et sur la notion d’une atteinte
tuberculeuse extra-intestinale (pleuro-pulmonaire, ganglionnaire,
hépatique, péritonéale, articulaire, etc…).
DONNEES DE L’IMAGERIE :
L’ASP met en évidence des niveaux hydro-aériques chez les patients en
sub-occlusion
et des calcifications ganglionnaires mésentériques,
correspondant à des séquelles de primo-infection intestinale.
La radiographie du thorax, recherche un foyer tuberculeux pleuropulmonaire présent dans moins de 50 % des tuberculoses iléo-coecales.
Les opacifications digestives
Le lavement baryté constituait autrefois l’examen de première intention
permettant une bonne étude de la région iléo-coecale. L’absence
d’opacification de la dernière anse impose la réalisation d’un transit du grêle.
Au stade initial de la tuberculose iléo-coecale, l’hypertrophie des
follicules de l’iléon terminal détermine des images lacunaires ovoïdes ou
arrondies, à contours irréguliers, de la taille d’une lentille. Elles sont souvent
très nombreuses, donnant à la région un aspect clouté ou polypoïde, réalisant
l’iléite folliculaire. Cette lésion initiale n’est pas spécifique de la tuberculose,
elle se voit dans la maladie de Crohn, l’hyperplasie lymphoïde, la yersiniose
etc...
L’existence d’un nodule plus volumineux sur le bord libre de l’iléon à
quelques centimètres de la valvule de Bauhin (nodule d’alarme de Marina
Fiol) a plus de valeur, mais peut, également, accompagner toutes les iléites
folliculaires, quelle qu’en soit l’étiologie, c’est à son niveau que se produira
l’ulcération tuberculeuse.
A ce stade, l’irritation de la muqueuse va se traduire par des altérations du
plissement longitudinal qui devient épais et transversalisé.
Dans un second temps, les lésions s’étendent au coecum, le bas fond prend un
aspect clouté, ses bords sont déformés par de petites images lacunaires. La
valvule de Bauhin, presque toujours atteinte, présente un épaississement des
lèvres et des feins entraînant respectivement un rétrécissement serré et régulier
du dernier centimètre de l’iléon terminal et l’apparition d’une encoche du bord
droit du coecum en regard.
Les ulcérations sont aussi fréquentes au niveau de l’iléon terminal, qu’au
niveau du coecum. A ce stade, les anomalies fonctionnelles sont à leur
maximum. L’hypertonie et l’hyperkinésie ont pour conséquence une
accélération du transit qui peut gêner la réplétion du l’iléon terminal et du
coecum.
A un stade plus tardif, la valvule est rigide et béante, ou au contraire,
créant obstacle par son hypertrophie.
La réaction scléro-inflammatoire responsable parfois d’un aspect
pseudo-tumoral entraîne une rétraction progressive du coecum dans
toutes ses dimensions réalisant différentes formes : triangulaire, en
entonnoir, petit sac diverticulaire appendu à la valvule et à
l’extrême, le coecum disparaît complètement avec tout le relief
valvulaire.
En conclusion, l’association d’un rétrécissement iléal, d’une
rétraction coecale et d’une hypertrophie avec béance valvulaire
est hautement évocatrice de la tuberculose iléo-coecale.
L’échographie
Les aspects échographiques de la tuberculose iléo-coecale ne sont pas
spécifiques. Ils ressemblent à la maladie de Crohn avec une fréquence plus
importante des adénopathies mésentériques et de la FID. Ces adénopathies
sont très hypoéchogènes voire pseudo-liquidienne. L’aspect le plus
fréquemment rencontré est l’épaississement pariétal intestinal associé
souvent à une agglutination des anses intestinales.
Cet épaississement est modérée (moins de 5 mm), le plus souvent
diffus et concentrique. Dans les formes évoluées, il s’agit de masse
complexe de la fosse iliaque droite faite d’anses agglutinées, à paroi
épaissie, de ganglions, d’ascite et d’épaississement épiploïde. Tous ces
aspects ne sont pas spécifiques. Le siège, à la fosse iliaque droite, doit faire
évoquer le diagnostic de tuberculose et recourir facilement au lavement
baryté ou à la TDM au moindre doute.
La tomodensitométrie
L’aspect tomodensitométrique des lésions débutantes est peu
spécifique et le diagnostic différentiel se pose avec le lymphome et la
maladie de Crohn. Dans les formes évoluées, l’étiologie tuberculose est
plus facile à évoquer devant l’épaississement prédominant sur la valvule
iléo-coecale, le bord médial du coecum et l’extension extra luminale
englobant
la
dernière
anse,
d’autant
qu’elle
s’associe à des adénopathies mésentériques volumineuses. Ces
adénopathies mésentériques prennent parfois, après injection de produit de
contraste, un aspect caractéristique en cocarde, comportant un centre
hypodense en rapport avec une nécrose caséeuse et un anneau périphérique
hyperdense. Cet aspect ganglionnaire n’est pas pathognomonique et peut se
rencontrer en cas de métastases ou de lymphome, en particulier sous
chimiothérapie ; l’hypodensité serait en rapport avec la nécrose tumorale. Il
doit, cependant, faire évoquer l’étiologie tuberculeuse en premier.
Ainsi, aussi bien en opacification barytée qu’en TDM, l’atteinte
valvulaire
constitue le meilleur indicateur de l’origine
tuberculeuse. Bien que les examens
bactériologiques et/ou
l’histologiques des biopsies per-colonoscopiques sont les seuls
arguments définis, le couple LB/TDM peut amener à des
meilleures performances diagnostiques, évitant les laparotomies
inutiles et les traitements inappropriés.
Patiente âgée de 24 ans hospitalisée pour exploration d’un
Abcès pariétal basi thoracique droit,notion de diarrhées chroniques.
TG:épaississement nodulaire coecal et rétraction valvulaire.
TDM:Adénopathies necrosées du pédicule hépatique en
rapport avec une tuberculose confirmée histologiquement.
aspect en museau de tanche
TG + LB: importante
sténose filiforme de la
dernière anse et rétraction
coecale:Tbc iléocoecale
confirmée.
TG: aspect d’épaississement nodulaire de la paroi de
Plusieurs anses iléales ,rétrécissement
de la lumière de la dernière anse iléale et du coecum :Tbc
iléo-coecale.
TG: Important rétrécissement de la dernière anse
iléale,avec rétraction du coecum :Tbc confirmée.
LES AUTRES ATTEINTES INFECTIEUSES
LA YERSINIOSE
C’est l’une des infections intestinales lymphophiles les plus fréquentes,
mais elle reste rare dans notre pays. Elle est due à « yersinia enterocolitica ».
La maladie, atteint surtout les jeunes enfants, est souvent confondue avec
une adénite mésentérique, une appendicite ou une maladie de Crohn. Des
signes extra digestifs peuvent être notés : érythème noueux, arthralgies.
Les lésions se localisent essentiellement au niveau de l’iléon terminal et
s’accompagnent d’adénomégalie du mésentère adjacent.
Sur le plan biologique, La coproculture est occasionnellement positive.
La sérologie, faite sur un prélèvement sanguin, présente des faux positifs,
car il existe une réaction croisée possible avec les salmonelles et les brucelles.
Sur le plan imagerie, le transit de grêle est l’examen de base, il permet
d’orienter le diagnostic en montrant une iléite terminale pavimenteuse, avec
hypertrophie des plaques de Peyer. Les ulcérations sont fréquentes, aphtoïdes,
parfois longitudinales. Les plis sont épaissis de façon irrégulière. Les lésions
sont, soit limitées à l’iléon terminal, soit étendues plus largement sur l’iléon ou
le colon. Le diagnostic différentiel se pose avec une maladie de Crohn
débutante (au stade d’hypertrophie lymphoïde).
L’échographie met en évidence un épaississement pariétal de
5-10 mm prédominant sur le complexe muqueuse - sous
muqueuse qui devient échogène. La musculeuse est préservée,
et l’anse touchée conserve son péristaltisme et il n’a y a pas de
fistule ou d’abcès. Des petits adénopathies satellites peuvent
être identifiées.
Patient âgé de 19ans hospitalisé pour occlusion
intestinale aigue
avec défense abdominale généralisée.
Chirurgie :Le diagnostic peropératoire:maladie de
Crohn d’où résection iléocoecale
a été décidée.
Opacification de la pièce opératoire: une paroi très
épaissie de toute la pièce opératoire.
Un rétrécissement de la lumière intestinale en regard de
la lésion pseudotumorale.
Une irrégularité des bords avec présence de multiples
ulcérations polymorphes,aphtoïdes,fissuraires,en
spicules,réalisant un aspect pavimenteux des derniers
centimètres de la dernière anse iléale.
Aspect nodulaire de la portion proximale.ce qui était en
faveur de la maladie de Crohn.
Histologie:YERSINIOSE
L’amibiase
L’infection est due à un parasite « Entamoeba histolytica », observée,
surtout, dans les régions tropicales. La symptomatologie clinique est
variable : syndrome dysentérique dans la forme aiguë, diarrhée alternant
avec constipation dans la forme chronique. L’échographie montre une
dilation des anses à contenu liquidien lorsque la paroi est épaisse, elle
prédomine sur la muqueuse et sous muqueuse. L’atteinte est surtout
colique et l’examen endoscopique met en évidence des lésions ulcéreuses
de dimensions variables, à bords décollés, entourées de muqueuse saine et
prédominant sur le colon droit. Certaines lésions sont accompagnées d’une
réaction inflammatoire pseudo-tumorale, c’est « l’amoebome » siégeant
surtout au niveau du coecum suggérant une tumeur maligne en imagerie.
Le diagnostic positif est basé sur l’examen microscopique des selles.
L’histoplasmose
Le tableau clinique habituel est un épisode broncho-pulmonaire
d’allure banale. La dissémination intestinale, par voie hématogène, est
observée chez les immuno-déprimés et se manifeste par une forme pseudotumorale coecale.
L’actinomycose
La forme abdominale est rarement observée, elle se manifeste par des
douleurs de la fosse iliaque droite, des vomissements, une diarrhée et/ou une
constipation et parfois une fistulisation à la peau. La radiologie montre un
aspect pseudo-tumoral de la région iléo-coecale. Le diagnostic est confirmé
par la mise en évidence du germe dans le matériel de biopsie.
Les déficits en gammaglobulines,
Les déficits en gammaglobulines et notamment en IgA, réalisant un aspect
d’hyperplasie lymphoïde régulière au niveau de la dernière anse iléale.
Cette hyperplasie peut s’étendre sur tout le grêle et même sur le colon.
Une infection parasitaire est souvent associée : ascaris et lambliase.
Atteinte infectieuse au cours du SIDA
Tous les segments du tube digestif peuvent être touchés et se caractérisent par
une atteinte multifocale relevant de plusieurs germes (CMV, herpès,
candidose, histoplasmose, pneumocystose, tuberculose…). En fonction du
germe, il peut s’agir d’une atteinte duodénale, jéjunale ou iléale
prédominante.
Actinomycose digestive et de la paroi abdominale antérieure
TDM:épaississement de la paroi du sigmoïde,densification de la graisse
mésentérique et un gros muscle droit gauche(SPC).rehaussement hétérogène de la
pseudo masse délimitant des zones hypodenses(APC)
LB:Rétrécissement concentrique de la lumière sigmoidienne.
Actinomycose de la région iléo-coecal
Échographie:Importante masse hétérogène avec de larges plages hypoéchogenes et transsonores.
TDM:masse hétérogène contenant des plages hypodenses et des bulles d’air,étendue aux muscles
de la paroi latérale de l’abdomen et aux muscles psoas lombaire et iliaque(SPC).rehaussement
hétérogène avec des zones hyperdenses nodulaires en périphérie(APC).
PATHOLOGIE TUMORALE
TUMEURS BENIGNES
Elles sont très souvent de petite taille et leur mode de révélation est soit
une complication (hémorragie ou invagination), soit une découverte
systématique, endoscopique ou radiologique.
Les tumeurs bénignes, en dehors des adénomes, sont
relativement rares.
LES ADENOMES
Le polype adénomateux est une formation nodulaire de
quelques millimètres, à plusieurs centimètres de diamètre. Ses
localisations habituelles sont recto-coliques. L’atteinte de l’intestin
grêle est exceptionnelle. Ces tumeurs peuvent être uniques ou
multiples et réaliser au maximum une polypose recto-colique.
En double contraste, l’image est celle d’une opacité cerclée,
décrite selon l’aspect qu’elle prend en : « halo », « flaque » ou
« croissant de lune ».
Les signes radiologiques qui peuvent faire redouter la
malignité sans l’affirmer sont : l’indentation ou l’ombilication de la
base d’implantation, l’irrégularité des contours avec une surface
bosselée et la taille supérieure à 25 mm (75 % des tumeurs sont
alors malignes).
LES LIPOMES
Leur localisation préférentielle est le coeco-ascendant et l’iléon
terminal. Ils sont habituellement sous-muqueux, peuvent se développer
dans la paroi et saillir dans la lumière intestinale où ils peuvent se
pédiculiser, voir s’invaginer et ainsi s’exprimer cliniquement.
Radiologiquement, le lipome se présente comme une formation
nodulaire de plusieurs centimètres de diamètre, se déformant lors de la
palpation.
Lorsque le volume est important, la TDM révèle facilement sa
composition lipidique. L’invagination peut être importante et visible
en échographie ou en TDM : à partir d’un lipome iléal peut se
constituer une invagination iléo-colique, pouvant arriver jusqu’au
colon transverse.
LES TUMEURS STROMALES (FIBROMES – LEIOMYOMES) :
Ils se présentent comme des tumeurs souvent volumineuses de type sousmuqueux, avec un important développement exoluminal. En raison de leur
taille, ces lésions tumorales peuvent être visualisées par l’échographie et la
TDM. Celle-ci peut mettre en évidence leur raccordement pariétal, leur
densité tissulaire qui se rehausse très fortement en cas de léiomyome et
peu en cas de fibrome.
En échographie, toutes ces tumeurs ne deviennent possibles à visualiser
que si elles ont plus de 2 cm de diamètre. Léiomyomes, fibromes, neurofibromes et hamartomes (syndrome de Peutz-Jeghers) apparaissent plutôt
hypoéchogènes, alors que les lipomes sont échogènes comme
précédemment noté ; ces tumeurs peuvent se révéler par une invagination,
celle-ci se manifeste, alors, par une image en double « cible » = deux
halos hypoéchogènes séparés par un cercle échogène. La tumeur est à
rechercher à l’extrémité distale de l’invagination.
TUMEURS MALIGNES
Elles sont représentées par les adénocarcinomes primitifs, les LMNH, les
tumeurs carcinoïdes, les leïomyosarcomes, les métastase et,
exceptionnellement, par les localisations des hémopathies.
LES ADENOCARCINOMES PRIMITIFS
Ils touchent essentiellement le coecum avec extension à l’iléon terminal. Les
adénocarcinomes de l’intestin grêle représente 25 % des tumeurs malignes de
l’intestin grêle dont 20 % seulement siégent sur l’iléon atteignant surtout la
dernière anse. Les cancers du coecum représentent 8 % des cancers coliques. Ce
sont habituellement des adénocarcinomes Lieberkukniens, de forme végétante qui
se développent à bas bruit et ont, souvent, des dimensions importantes au moment
du diagnostic. Les signes révélateurs sont l’altération de l’état général, les
hémorragies basses, la masse palpable ou l’occlusion du grêle.
L’ECHOGRAPHIE
Etant donné sa fréquence, le cancer colique doit être présent à l’esprit, lors de
toute exploration échographique, bien que seules les tumeurs d’une volume
suffisant, supérieur à 2 cm, peuvent être détectées échographiquement. La tumeur
est visualisée sous forme d’un épaississement pariétal circonférentiel localisé sur
quelques centimètres sans différenciation des couches pariétales. Des zones
pseudo-liquidiennes nécrotiques peuvent exister et la lumière est diminuée. Les
limites externes sont parfois nettes, silhouettées par la séreuse et la graisse
péricolique et dénotant de l’absence d’extension extra-colique. Irrégulières, elles
témoignent de l’extension extra-colique, cette extension peut concerner le grêle
qui prend alors l’aspect de petites images en « cibles » au contact de la tumeur.
LA TOMODENSITOMETRIE
L’examen TDM révèle la lésion sous forme d’un épaississement irrégulier,
localisé ou étendu, de la paroi coecale avec prise de contraste périphérique.
Elle réalise aussi un bilan d’extension péritonéale, ganglionnaire et hépatique.
LE LAVEMENT BARYTE :
La lésion tumorale peut prendre l’aspect d’un gros nodule endo-luminal ou
marginal, parfois ulcéré, d’une sténose irrégulière, asymétrique et
anfractueuse et enfin, d’une amputation partielle du coecum.
L’extension à l’iléon terminal donne l’image soit d’une sténose irrégulière,
soit d’une formation nodulaire.
LES LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
Ils atteignent souvent la région iléo-coecale, seconde localisation en fréquence
après l’estomac. Il existe quatre formes :
LA FORME INFILTRANTE
Les lésions sont maximales dans la région iléo-coecale et cette forme est
difficile à reconnaître. Elle se traduit par un épaississement plus au moins étendu
de l’iléon avec rigidité des plis et présence des nodules hypoéchogènes en
échographie, lacunaires sur un transit du grêle. Elle s’associe à des adénopathies
hypoéchogènes intra et/ou rétropéritonéales.
L’association à un épanchement péritonéal est fréquente et il faut rechercher
les localisations hépatiques, rénales et spléniques.
Enfin, il faut se rappeler que l’atteinte ovarienne est fréquente
(30 % des
localisations abdominales) avec la particularité d’être volontiers bilatérale et
symétrique et d’être plus échogène que les autres localisations lymphomateuses.
LA FORME ECTASIQUE
Sur l’ASP, elle se traduit par une cavité aérique sur la dernière anse iléale ou le
coecum. Les opacifications barytées visualisent facilement la cavité qui est
anfractueuse, souvent grossièrement triangulaire sans plissement reconnaissable.
Elle présente souvent une paroi très épaissie qui refoule les structures digestives
avoisinantes . A l’échographie, la tumeur se traduit par un centre échogène et un
anneau périphérique irrégulier et épais, hypoéchogène ou transsonore. Son contenu
peut en imposer pour un abcès appendiculaire
. Au scanner, l’élargissement de la lumière se présente comme une cavité
anfractueuse irrégulière cernée par le bourrelet tumoral.
LA FORME TUMORALE
Sur le plan radiologique, il s’agit d’un large nodule endoluminal, irrégulier,
parfois ulcéré, localisé le plus souvent au coecum. Les formes tumorales sont
les plus faciles à déceler par échographie, souvent c’est une grosse masse très
hypoéchogène, voire transsonore, constituée d’une épaisse paroi et d’un centre
anfractueux. Les contours sont nets et polylobées.
L’examen TDM est indispensable à la classification de l’affection comme dans
toute forme de lymphome.
LA FORME EXTRINSEQUE
Elle représente l’extension au tube digestif, d’une pathologie primitive des
ganglions mésentériques. Les opacifications barytées ne visualisent qu’un
refoulement des structures digestives avec des images mésentériques de type
tumoral : nodule, angulation, fixité des anses sur leur bord mésentérique.
Des signes pariétaux, à type de plis épaissis, nodulaires et infiltrées, peuvent se
voir.
L’échographie et la TDM sont des éléments essentiels au diagnostic, elles
confirment l’atteinte ganglionnaire primitive et permettant un bilan abdominal
global.
LES AUTRES TUMEURS
LES TUMEURS CARCINOIDES
La localisation iléales est au 2ème rang des tumeurs carcinoïdes après
l’appendice et avant le rectum. La caractéristique morphologique de ces tumeurs
est la présence des adénopathies mésentériques au sein d’une mésentérite rétractile.
Sur le plan imagerie, elle constitue une masse mésentérique à contours
spiculés, associée à des adénopathies volumineuses hypoéchogènes et
hypervasculaires au Doppler. La tumeur primitive souvent de petite taille est
difficilement identifiable en échographie sous forme d’une nodule hypoéchogène
de 10-15 mm de diamètre. Le scanner est plus performant dans ce sens et repère
ce nodule par son hyperdensité franche après injection de contraste. L’échographie
et le scanner permettent de rechercher des métastases hépatiques hypervasculaires
ou nécrotiques.
L’existence de petites calcifications visibles dans les parties molles, au
voisinage du nodule, suggère l’existence de métastases ganglionnaires calcifiées.
Lorsque le nodule dépasse 2 cm de diamètre, il existe très souvent des
métastases avec apparition d’un syndrome carcinoïde clinico-biologique.
LE LEIOMYOSARCOMES
Ce sont des tumeurs conjonctives malignes, rares sur l’iléon terminal et
exceptionnelles sur le coecum. Il s’agit de volumineuses tumeurs sous-muqueuses,
richement vascularisées, encapsulées ; souvent nécrosées au centre avec parfois
une cavité aérique, liée à l’effraction muqueuse et leur communication avec le tube
digestif.
L’échographie objective une masse hypoéchogène pseudo-liquidienne, polylobée,
cernée par une couronne plus échogène d’épaisseur variable au milieu des anses
intestinales.
L’échographie et la scanographie permettent aussi de définir le volume, l’extension
et les rapports de la tumeur et ainsi que les métastases éventuelles surtout
hépatiques.
LES METASTASES
Elles sont fréquentes sur l’iléon terminal et exceptionnelles sur le coecum. On
distingue deux types de localisations métastatiques :
Une forme tumorale sous forme de nodule endo-luminal parfois ulcéré réalisant un
aspect pseudo-anévrismale.
Une forme infiltrante, volontiers sténosante correspond à une carcinose péritonéale
avec envahissement du grêle par contiguïté. On y retrouve des nodules péritonéaux
qui se rehaussent après contraste en TDM.
Tous les cancers de la cavité abdominale peuvent donner des métastases et
notamment les localisations coliques, ovariennes, oesophagiennes, pulmonaires et
les mélanomes malins.
L’existence de plusieurs formations tumorales sur l’intestin grêle est évocatrice des
lésions métastatiques étant donné la rareté des épithéliomas primitifs sur ce
segment.
LES LOCALISATIONS ILEO-COECALES DES HEMOPATHIES
Elles sont très rares, il s’agit d’un aspect radiologique évoquant un L.M.N.H.
Les affections en cause sont la leucose myéloïde chronique et la malade de
Hodgkin. C’est le contexte clinique et biologique, ou les antécédents, qui
orientent le diagnostic.
PATHOLOGIE PROPRE A LA VALVULE DE BAUHIN
Elle est représentée essentiellement par les causes inflammatoires : bauhinite
et tumorale : les adénocarcinomes.
Patient de 63 ans ,douleur de la FID altération de
l’état général,alternance Diarrhée constipation
TDM:épaississement circonférentiel irrégulier de la
paroi coecale.
Histologie:adénocarcinome peu différencié du
coecum.
Patient âgé de 74 ans, hospitalisé pour
altération de l’état général,épisodes
subocclusifs et
masse douleureuse ferme et fixe de la
FID.
Echographie:masse d’origine digestive
de la FID irrégulière ,infiltrante avec
ascite.
TDM :épaississement pariétal coecal
irrégulier infiltrant le mésentère ,le
muscle psoas .
Histologie: Adénocarcinome coecal
moyennement différencié invasif.
Patient de 55ans opéré pour tumeur carcinoïde du grêle
,Syndromes subocclusifs répetitifs survenant après 6 ans
d’évolution .
TG:sténose iléale circonférentielle et importante dilatation
grelique en amont,Sd parietal extrinseque(mésentérite
retractile)..
IRM:nodule métastatique du segment IV du foie en
hyposignal T1
Patient âgé de 87ans :douleurs de l’hypochondre droit et de la FID.
TDM:Processus tumoral du colon ascendant avec
extension importante péri colique pariétale et mésentérique.
Histologie : pseudo tumeur inflammatoire péri colique sans signes
de malignité.
Patient de 56 ans moelena ,constipation et altération
de l’état général.
Coloscopie: tumeur ulcéro-bourgeonnate
circonférentielle du colon descendant.
LB:rétrécissement circonférentiel irrégulier du coecum
Histologie: adénocarcinome moyennement différencié.
Patient âgé de 30 ans présentant des diarrhées
Douleurs de la FID et une altération de l’état général
TG :aspect nodulaire de la dernière anse
Histologie: lymphome Méditerranéen
Patient âgé de 60 ans .Tableau
douleureux aigu du flanc droit avec
signes d’occlusion.
Echo: Masse échogène avec signes
d’invagination iléo-coecale.
TDM : Enroulement des anses sur
une masse hypodense.
Chirurgie: Invagination sur lipome
PATHOLOGIE VASCULAIRE
LES LESIONS ISCHEMIQUES
Les atteintes ischémiques intestinales comprennent l’ischémie
mésentériques aiguë et chronique et la colite ischémique. L’ischémie
intestinale peut survenir dans de multiples conditions qui provoquent une
diminution de l’apport sanguin à l’intestin. Ces conditions comprennent les
maladies thrombo-emboliques, les bas débits, les vascularites, les dissections
artérielles, les occlusions intestinales, les tumeurs et les inflammations
digestives, les traumatismes et la radiothérapie.
L’ischémie mésentérique aiguë :
Son pronostic est mauvais avec une survie entre 0 et 40 %. Ce pronostic
est amélioré par un diagnostic précoce et un traitement adéquat. L’examen de
première intention est l’échographie qui permet de mettre en évidence un
important épaississement pariétal digestif dans les ischémies veineuses et un
amincissement des anses dans les ischémies artérielles.
La tomodensitométrie est l’examen le plus contributif qui permet
d’objectiver outre les anomalies digestives et péri-digestives, l’existence de
thrombi ou embole dans les vaisseaux mésentériques sous forme de caillot
hypodense cerclé par une paroi rehaussée après bolus.
L’absence de rehaussement pariétal est un signe spécifique d’ischémie
intestinale. La pneumatose pariétale ou portale est un signe de mauvais
pronostic.
L’ischémie mésentérique chronique :
Ce diagnostic est basé sur un tableau clinique, l’existence de sténose des
artères splanchniques et d’exclusion d’autres pathologies digestives. Il est
communement admis que au moins 2 des 3 artères splanchniques doivent être
significativement sténosées. Le diagnostic est donc fait en Echo Doppler et en
TDM notamment les scanners multi-coupes qui fournissent des images
précises de sténose artérielle.
La colite ischémique :
L’échographie et la tomodensitometrie mettent en évidence un épaississement
hétérogène de la paroi colique. La pneumatose pariétale s’observe dans les
cas graves de même que l’absence de flux pariétal au Doppler couleur.
Le diagnostic de colite ischémique repose souvent sur l’endoscopie.
L’ANGIODYSPLASIE
Les dysplasies vasculaires coliques ou angiodysplasies constituent avec les
diverticules, des sources non négligeables d’hémorragie digestive basse à
répétition chez les patients du troisième âge.
Ce terme regroupe les dilatations veineuses ou capillaires de la muqueuse et
de la sous muqueuse. Leur siège habituel est coecal ou colique droit. La
colonoscopie permet le diagnostic dans 80 % des cas, en montrant des
surélévations peu importantes rouges, à bords arrondis ou irréguliers.
L’angiographie est examen le plus fiable. L’exploration angiographique
doit comporter l’opacification sélective des artères mésentériques supérieure
et inférieure et du tronc coeliaque à la recherche d’autres localisations et afin
d’éliminer une autre étiologie.
A côté de ces formes dont le diagnostic est relativement aisé, il existe des
formes mineures dont le diagnostic est beaucoup plus difficile.
Le traitement est chirurgical consistant en une hémicolectomie droite.
Cependant et au cours de l’angiographie, il est possible de tarir le
saignement par injection intra-mésentérique inférieure de vasopressive, ce
qui peut parfois éviter la chirurgie.
Quand le traitement chirurgical est envisagé, une angiographie de la pièce
opératoire est recommandée pour permettre un examen histologique dirigé .
Patient âgé de 71 ans, douleurs FID et diarrhées
glairo sanglantes .
TDM:épaississement pariétal régulier et symétrique:
Colite ischémique
Patient âgé de 45ans
douleur abdominale
d’installation progressive
avec altération de l’état
général
TDM:Épaississement digestif important réduisant la lumière avec
rehaussement en cible.
Thrombus hypodense de la veine mesentérique(.
Diagnostic: Ischémie d’origine veineuse
PATHOLOGIE APPENDICULAIRE
L’APPENDICITE AIGUE
L’appendicite aiguë demeure l’urgence chirurgicale la plus fréquente
chez les patients présentant un abdomen aigu.
Dans la majorité des cas, le diagnostic est clinique aidé essentiellement
par les données biologiques.
Dans 30 % des cas, la présentation clinique est atypique rendant
nécessaire une exploration complémentaire par Echo et/ou TDM. Une
exploration radiologique est alors nécessaire pour établir un diagnostic positif
d’appendicite aiguë ou proposer un autre diagnostic.
IMAGERIE
ASP :
Peu contributif au diagnostic positif peut montrer un appendicolithe dans
15 % des cas ou quelques niveaux hydroaériques.
L’échographie :
La sensibilité de cet examen en cas d’appendicite non compliquée est de
75 à 90 %, sa spécificité de 86 à 100 %. Dans les formes compliquées, la
sensibilité chute à 28 %.
Le diagnostic est basé sur la mise en évidence d’une structure digestive borgne
non compressible, de diamètre maximal d’au moins égal à 6 mm. Une
hyperhémie pariétale est visible au Doppler, l’absence de flux est un signe de
nécrose. Un appendicolithe peut être repéré au sein de la lumière. Une
infiltration hyperéchogène de la graisse de voisinage, un épanchement liquidien
modéré, des adénopathies mésentériques ou des collections peuvent être
observés. Le mode harmonique délimite mieux l’atmosphère périappendiculaire et facilite la recherche des signes de perforation.
TDM :
Plusieurs travaux ont démontré la supériorité du scanner par rapport à
l’échographie. Le diagnostic se base sur la visualisation d’un épaississement
pariétal appendiculaire supérieur à 6 mm avec ou sans rehaussement pariétal
associé à une infiltration de la graisse péri-coecale. On peut également noter un
épaississement localisé de la paroi coecale ou un appendicolithe.
Dans les formes compliquées, la TDM est très performante dans la détection
d’air extra digestif, visible au niveau du carrefour iléo-coecal ou d’un
pneumopéritoine.
LES TUMEURS APPENDICULAIRES
Les tumeurs appendiculaires sont rares, leur fréquence par rapport aux
appendicectomies n’excède pas 0,5 %. On distingue trois principaux types de
tumeurs appendiculaires : les mucocèles, les carcinoïdes et les
adénocarcinomes. Ces tumeurs posent un double problème diagnostique et
thérapeutique. Sur le plan clinique, ces tumeurs se manifestent couramment
par un syndrome appendiculaire et le diagnostic est fait le plus souvent en
post-opératoire sur l’examen histologique systématique de la pièce
d’appendicectomie
.
LES TUMEURS CARCINOIDES
Les tumeurs carcinoïdes constituent 1,5 % de toutes les néoplasies
digestive.
C’est le néoplasme le plus fréquent de l’appendice. Son incidence est de
0,054 % des autopsies de sujets non sélectionnés. Elle touche surtout les adultes
entre 20 et 40 ans, avec une prédominance féminine. Comme elles ont pour
point de départ les cellules neuroendocrines sous-épithéliales de la lamina
propria, les carcinoïdes sont plus fréquentes à l’extrémité distale de l’appendice.
La majorité d’entre-elles ont un diamètre inférieur à 2 cm et elles sont par
conséquence presque toujours asymptomatique. Parfois, il existe un tableau
d’appendicite aiguë et très, occasionnellement, si la tumeur est assez grosse, un
syndrome carcinoïde ou un syndrome de Cushing. Contrairement à celles de
l’iléon terminal, les tumeurs carcinoïdes de l’appendice sont bénignes.
Néanmoins, leur découverte est associée dans 20 % des cas à une néoplasie
colique. L’échographie et le scanner montrent des signes très suggestifs devant
une masse tissulaire mésentérique, des calcifications dystrophiques, des stries
radiaires et un épaississement digestif de contiguïté.
LES MUCOCELES :
La mucocèle appendiculaire est définie par la dilatation de l’appendice et
l’accumulation anormale de mucus dans sa lumière. C’est une pathologie rare,
de découverte histologique postopératoire dans près de 70 % des cas. Etant
secondaires à une tumeur mucosécrétante, les mucocèles appendiculaires
posent le double problème de leur malignité éventuelle et du risque de maladie
gélatineuse du péritoine en cas de perforation.
Leur diagnostic peut être évoqué en imagerie mais se base essentiellement sur
l’histologie. Ces mucocèles représentent 0,2 à 0,6 % des pièces
d’appendicectomie. Cliniquement, on individualise une forme douloureuse
pseudo-appendiculaire (48 %) et une forme pseudo-tumorale
(32 %).
D’autres formes compliquées de volvulus ou d’infection peuvent se voir. En
échographie, le diagnostic est évocateur lorsqu’on trouve une formation
liquidienne, de taille variable, à contenu plus au moins échogène au niveau du
siège présumé de l’appendice. Des formations polypoïdes internes peuvent être
visibles. La TDM constitue un examen capital et contribue au diagnostic en
confirmant son origine appendiculaire et en précisant le contenu de la mucocèle
qui est hypodense (10 à 45 UH) avec présence ou non de calcifications
pariétales.
LES ADENOCARCINOMES
Beaucoup plus rare que les mucocèles appendiculaires, l’adénocarcinome
appendiculaire est semblable à l’adénocarcinome du colon, et quand il est
volumineux, il est difficile de le différencier radiologiquement.
Ces tumeurs sont la conséquence de la dégénérescence de certaines lésions
considérées comme précancéreuses tels :
Les polypes intra-appendiculaires.
Les tumeurs villeuses appendiculaires.
L’hyperplasie muqueuse appendiculaire.
IMAGERIE
Le lavement baryté :
A partir d’un certain volume tumoral, cet examen peut montrer une lacune du
bas fond coecal. Les adénocarcinomes de l’appendice évolués prennent
l’aspect d’un cancer du coecum.
La colonoscopie :
Son intérêt est d’innocenter le coecum devant les résultats du L.B., de
biopsier les lésions vues au L.B. mais on connaît les difficultés pour atteindre
le bas fond coecal.
L’échographie :
Les adénocarcinomes appendiculaires peuvent être de petites tailles et
donnent un aspect échographique semblable à celui de la tumeur
carcinoïde ; quand ils sont plus volumineux, il est difficile de les
différencier des adénocarcinomes du coecum.
La tomodensitométrie :
La TDM permet, aussi, de montrer une masse de la fosse iliaque droite, de
préciser ses rapports avec l’appendice, d’objectiver le raccordement entre
la tumeur et le coecum et donc de suspecter l’origine appendiculaire du
processus tumoral.
L’échographie et la TDM permettant de détecter des métastases
hépatiques et/ou ganglionnaires.
Patient âgé de 20 ans.tableau douleureux aigu et fébrile de la FID
Echographie :Épaississement hypoéchogene non compressible
pariétal de l’appendice >6mm .
Diagnostic:Appendicite aigue.
Patiente âgée de 60 ans obèse hospitalisée pour douleur de la
FID.
Echographie :Exploration difficile et non concluante.
TDM : épaississement pariétal de l’appendice,stercolithe
appendiculaire
Densification de la graisse péridigestive.
Echo Doppler couleur:appendicite aigue:
Appendice hypoéchogene non compressible ,
hypervascularisation(hyperhémie) au Doppler.
Patient âgé de 42 ans consulte pour
Douleurs paroxystiques de la FID évoluant
depuis 1 an.
Echographie: forte suspicion d’une tumeur
de l’appendice.
LB:défaut d’expansion coecale avec image
d’empreinte sur le bas-fond.
TDM : formation hypodense liquidienne à
paroi fine et régulière se rehaussant
modérément après contraste de topographie
appendiculaire.graisse
péri
digestive
conservée.
Chirurgie : mucocèle appendiculaire sans
signes de malignité.
CONCLUSION
La région iléo-coecale est un segment frontière entre l’intestin
grêle et le colon, riche en pathologies très variées intrinsèques et
extrinsèques, dominées par trois principales causes : l’appendicite
aiguë, la maladie de Crohn et le cancer du coecum.
La démarche diagnostique est fonction de la présentation
clinique. En urgence, c’est l’abdomen sans préparation et l’échographie
qui seront les deux examens essentiels, complétés au besoin, par la
tomodensitométrie. En dehors de l’urgence, les deux examens
fondamentaux restent le lavement baryté et le transit du grêle.
Les difficultés et les insuffisances de l’endoscopie dans
l’exploration de cette région du tube digestif fait que la contribution de
l’imagerie reste importante actuellement dominée par l’échographie et
la tomodensitométrie. Les avancées technologiques dans ces deux
domaines contribuent largement et souvent en première intention au
diagnostic positif en explorant de façon plus fine la paroi intestinale et
l’environnement mésentérique et pelvien.
L’angiographie ne sera réalisée qu’en cas d’hémorragie
digestive basse ou d’atteinte ischémique plus dans un but thérapeutique
que dans un but diagnostique.
Enfin, il faut toujours se rappeler que malgré les progrès réalisés par
l’imagerie, des problèmes de diagnostic différentiel persistant parfois il est
fréquent que ces mêmes problèmes se posent macroscopiquement en peropératoire démontrant ainsi la nécessité d’un diagnostic histologique.
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