(Microsoft PowerPoint - gestion des risques 2013 [Mode de

La gestion
des évènements
indésirables liés aux soins
Dr Patricia VEYRES
PH Hygiène
Formation IADE2 / Ma5 – 21 novembre 2013
Peut-on soigner sans risque ?
Le risque « zéro » existe-t-il ?
Historique de la gestion des
risques dans les ES
Années 50 - États Unis :
réduire le risque de mise en cause de la
responsabilité des professionnels
Fin des années 80 - pays anglo-saxons :
effort de réduction et de prévention des risques
(identification et traitement des causes
profondes des risques)
Prise de conscience récente
Rapport
« To Err is human »
EU – 1999
« As many as 98 000 people die
each year in US hospitals due
to medical errors... »
EI = 8ème cause de mortalité
devant les accidents de voiture, les
cancers du sein et le Sida
Les causes identifiées
Mauvaise organisation du système de soins
Eclatement du système de soins
Manque de culture de coopération
Complexité du système de soins
Facteurs organisationnels – 85%
Facteurs humains – 10%
Défaillances techniques – 5%
Les conséquences aux USA
100 000 décès / an
29 milliards de dollars / an
Définition du risque (ANAES)
« Situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de
la survenue d’un ou plusieurs
évènements dont l’occurrence* est
certaine »
Pour les établissements de santé : assurer la
qualité des soins en toute sécurité
* Circonstance non prévue
Le risque n’est pas lié à l’erreur,
il est lié au contexte de la situation
Les informations orientées
« risques »
Plaintes et réclamations, contentieux
Signalement d’évènements indésirables
Document unique risques professionnels
Audits cliniques, organisationnels, de pratiques
Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité
et synthèse des fiches de sécurité
Auto-évaluation
Études et enquêtes spécifiques
Bases de données régionales et nationales
Bases de données de la CRCI, des assurances
Comment hiérarchiser les
risques (1)
Selon la fréquence - Norme EN 1441
1. Fréquent (danger constant)
2. Probable (incident peut se produire au moins 1
fois)
3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins
1 fois)
4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1
fois)
5. Improbable (incident pourrait se produire mais est
inconnu)
6. Incroyable (invraisemblable)
Comment hiérarchiser les
risques (2)
Selon la gravité
OMS
1. Décès
2. Incapacité permanente ou importante
3. Nécessité d ’intervention médicale ou
chirurgicale
4. Réhospitalisation ou prolongation
d ’hospitalisation
AMDEC
1. Pas d ’incidence sur le résultat
2. Possibilité de conséquences mineures
3. Possibilité de conséquences majeures
4. Possibilité de conséquences critiques
COURBE DE
FARMER
Les enjeux
Humains
Stratégiques
(patients et familles, professionnels)
(réputation de l’établissement,
maintien et développement des activités à risques
dans le cadre des SROS)
Techniques et organisationnels,
économiques et financiers, juridiques et
assurantiels
Types de risques
Directement associés aux soins
Liés aux activités de soutien
(effectifs,
gestion des compétences, équipements, achats et
logistique, …)
Liés à la vie hospitalière et à
l’environnement (sécurité des biens et des
personnes)
Bilan SHAM 2010 - 1
Nb de
réclamations
4695 (90%)
189 M€
DM et produits
de santé
100 (2%)
3,2 M€
Vie hospitalière
447 (8%)
7,4 M€
5242
199,2 M€
Causes
médicales
TOTAL
Coût
Causes médicales - 2
Diagnostic
10%
Procréation /
obstétrique
4%
Information / Prescription
consentement
1% Examen de diagnostic
1%
1%
Anesthésie
2%
Soins
52%
Intubation
10%
Infection
19%
Spécialités concernées - 3
Réanimation
2%
Autres
7%
Urgences
13%
Médecine
11%
Chirurgie
67%
Services de chirurgie : Orthopédie – 36%; Viscérale – 10%; Obstétrique –
9%; Gynécologie – 8%
Du risque à l’évènement
indésirable
L’évènement indésirable
= un événement qui n’aurait pas eu lieu
si les soins avaient été conformes à la
prise en charge considérée comme
satisfaisante au moment de sa survenue
L’EIG (grave)
Incident préjudiciable à un patient
hospitalisé survenu lors de la réalisation
d’un acte de prévention, d’une
investigation ou d’un traitement
caractère certain de gravité (hospitalisation
ou ↑ DS, incapacité ou risque vital) et associé
à des soins
2 grandes familles
d’évènements
Evènements indésirables
liés à des complications
évitables des
pathologies
Observance des
recommandations
Évaluation et amélioration des
pratiques professionnelles
Parcours clinique coordonné
Evènements
incroyables
Rares
(ex : erreur de côté 1/15000 à 1/30000)
Spectaculaires et
dramatiques
Mais reflet d’une faiblesse sous
jacente de culture de sécurité
et d’organisation des
établissements
Repérage par EPR, …
Réduction par RMM, application des
check lists, ….
Aspect réglementaire récent - 1
Loi 2009-879 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article L1413-14 modifié par
l’ordonnance n°2010-177 du
23/02/2010 relatif à la déclaration obligatoire de
tout EIG au directeur de l’ARS
Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et
n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux
nouvelles responsabilités des CME des ES publics et
privés
Aspect réglementaire (2)
Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010
relatif à la lutte contre les événements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé
(circulaire du 18/11/2010)
Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la
qualité de prise en charge médicamenteuse et aux
médicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012)
Obligations relatives à la
certification
Pratiques exigibles prioritaires (PEP)
Indicateurs en matière de risque
Fréquence des EIAS
Enquêtes ENEIS : 2009
6,2 EIG / 1000 jours d’hospitalisation le
plus souvent associés à des actes invasifs
1 EIG tous les 5 jours dans une unité de
30 lits
1/3 EIG évitables
Incidence importante des IAS (5%)
Accidents médicaux indemnisés : liés à
des actes de soins ++
Retenir…
4,5% des séjours sont causés par un
EIG (médecine - CH)
2,6% des séjours sont causés par un
EIG évitables
Coût des EIG lié à…
Une augmentation de la DS
L’intensité de soins
En chiffres :
De 500 € (trauma obstétricaux) à 20 000 €
(bactériémie)
En 2007 = 700 millions €
Effectifs
↑ DMS
Surcoûts
Total
Escarres
3456
11,2
5 612
136 M
Oubli corps
étranger
89
2,5
2 156
1M
Infections
915
14,7
10 950
46 M
Désordres
physio.
Embolie
pulmonaire
4228
7,3
10 273
260 M
3003
5
4 300
71 M
Bactériémie
1852
19,7
20 838
156 M
Lacération,
piqûre accid.
1220
1,2
1 723
9M
Trauma Obst.
415
07
529
1,5 M
EIG
Les 4 dimensions de la démarche
de gestion des risques
Stratégique- ancrage institutionnel :
politique formalisée et lisible par tous, implication de
la direction, choix des thèmes, allocation de
ressources, suivi et évaluation
Culturelle – compréhension partagée
bonnes pratiques de sécurité, management et
encadrement, communication, formations
Structurelle – organisation
Technique – méthodes et outils
:
LEVIERS
La formation à la qualité et à la sécurité
des soins
Signalement et analyse des évènements
indésirables
EN PRATIQUE :
ETAPE n°1 : surveiller et signaler les EI
1 - Approche par
dysfonctionnement
Systèmes de déclaration à l’usage des
professionnels
Ecoute du patient
Repérage des situations à risque
Recherche d’évènements déclencheurs
d’analyse de risque
Enquêtes périodiques
2 - Approche par processus
Recherche des étapes et situations à
risques dans un parcours de soins
(interview, analyse du parcours)
3 – Approche par
comparaison à un référentiel
Audit qualité, audit clinique
Visite de risques
Analyse de scenario clinique
4 – Approche par les
indicateurs
Questionnaire de satisfaction
Indicateurs de sécurité des soins (IAS,
COMPAQH, QUAKHAS, etc..)
Les indicateurs
Indicateurs de résultats (risque
transfusionnel et risque infectieux)
Indicateurs d’activité
Indicateurs de structure
Indicateurs de processus
Les indicateurs en 2012 - 1
Tableau de bord de IAS
Tenue du dossier patient
Tenue du dossier anesthésique
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
Dépistage des troubles nutritionnels
Délai d'envoi des courriers de fin
d'hospitalisation
Les indicateurs en 2012 - 2
Evaluation du risque d’escarre
Prise en charge médicamenteuse de
l’infarctus du myocarde après la phase
aiguë
Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques après un infarctus du
myocarde
Réunion de concertation pluridisciplinaire
en cancérologie.
Les indicateurs chez nos
voisins
Ratio normalisé de mortalité
(RU, Suède, Pays bas, EU, Canada)
EN PRATIQUE :
ETAPE n°2 : traiter les EI
Des outils
Méthode ALARM
Arbre des causes
QQOQCP
Diagramme causes/effets (Ishikawa)
Analyse de processus
Analyse des modes de défaillance et de
leurs effets (AMDE)
Des démarches
Correctives, dite a posteriori axée sur
La gravité (ALARM, arbre des causes)
La fréquence (QQOQCP, diagramme des
causes/effets)
Préventives a priori (analyse de
processus ou AMDE)
Un programme national pour la
sécurité du patient 2013/2017
Axe 1 : information du patient, le
patient co-acteur de sa sécurité
Renforcer le partenariat dans la relation
soignant soigné
Mieux informer le patient
Faciliter l’accomplissement des missions
des représentants des usagers
Un programme national pour
la sécurité du patient
Axe 2 : améliorer la déclaration et la prise en
compte des EIAS
Améliorer les dispositifs de signalement et de
déclaration des IAES
Promouvoir la mise en œuvre d’actions
correctrices au niveau local
Valoriser les données et mettre en place des
solutions de sécurité
Intégrer la réalisation d’analyses des causes d’EIG
dans les dispositifs existants d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins
(DPC)
Un programme national pour
la sécurité du patient
Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui
Faire du retour d’expérience le socle de
l’apprentissage de la sécurité
S’appuyer sur la pluriprofessionalité et l’équipe
pour construire une culture de sécurité
Mobiliser le management sur les enjeux de
sécurité
Renforcer la place de la sécurité de soins dans la
formation des professionnels
Apporter un appui à l’ensemble des professionnels
pour la conduite de leurs projets porteurs de
qualité et sécurité des soins
Un programme national pour
la sécurité du patient
Axe 4 : innovation, recherche
Développer la recherche en sécurité du patient
Sécurité du patient dans les essais cliniques
Identifier et traiter les risques pour la sécurité des
patients et volontaires pris en charge dans les essais
cliniques
Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de
projets de recherche clinique
Favoriser la pédagogie autour de la loi du 5 mars 2012
en direction des professionnels et des usagers
Quelques cas concrets…
pour signaler
La matériovigilance
FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE
Signalement d’un incident ou d’un risque d’incident
En cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilance
et l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté
1. SERVICE :
Unité de soins :
Poste :
Émetteur du signalement :
2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) :
Nature du DM :
•
Modèle / type référence :
N° de série ou de lot :
•Version logicielle :
•
•
3. FOURNISSEUR :
Nom et adresse du fournisseur :
4. FABRIQUANT:
Nom et adresse du fabriquant :
Qualité :
5. INCIDENT :
Date de survenue :
Lieu :
Circonstances / Description :
Conséquences cliniques :
Mesures conservatoires et actions entreprises :
Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS
Mais ne pas hésiter à surdéclarer
Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel
est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)
« L’infectiovigilance »
Signalement interne
Spontané
Sollicité
EOHH
Signalement externe
(ARS, CCLIN)
SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 1
Source du signalement : ………………………….
PATIENT
Personne responsable du signalement : ……………………………….
Site d’infection
1. Bactériémie
Porte d’entrée :
Immunosuppression :
□ Neutropénie < 0,5.109/l ou □ Neutropénie < 1.109/l
□ Autre :
4. Inf des voies resp basses
Pneumopathie
Intubation au moment de la
pneumopathie ou 2 jours
précédents : □ oui □ non
2. ILC : Infection liée au cathéter et dispositif intravasculaire
- Cathéter : □ Veineux central □ Imlanté □ Périphérique □ Autres
- Colonisation ou infection
colonisation (culture positive ≥ 103/ml)
ILC locale (pus et culture positive ≥ 103/ml)
ILC générale (culture positive et régression des signes à l’ablation)
bactériémie liée au cathéter
hémoculture positive dans les 48h et 1 des critères suivants :
- culture positive ≥ 103/ml
- culture positive au même germe ou
- DDP VVC plus court d’au moins 2h / hémocultures périphériques
5. Inf urinaire
Sondage urinaire : □ oui □ non
le jour ou les 7 jours précédents
3. Infection du site opératoire : □ oui □ non
Intervention :
Date intervention
Infection : Superficielle profonde Organe
Reprise pour infection : □ oui □ non
6. Infection autre
SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 2
Un cas concret d’analyse
Incident de pharmacovigilance
Un exemple à éviter…
Le contexte :
Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer.
Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique,
VVC, Redon) – état clinique stable.
A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières,
patient pris en charge par une IDE encadrant une
élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans
le service (1ère semaine aux STC)
A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine
nécessite des soins de l’IDE + PHAR.
Suite…
L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide
d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1
ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h
Préparé conformément aux règles d’hygiène, le
mélange est administré par la VVC.
En complétant la feuille de surveillance, elle constate
l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDE
qui identifie l’erreur d’administration
Analyse de l’incident selon la
méthode ALARM
(Association of Litigation And Risk Management)
Méthode d’analyse systémique
d’événement indésirable
Adaptable à tout type d’accident médical
Analyse des accidents considérés par
définition comme évitables
Révolution culturelle = Notion d’erreur utile
Méthode ALARM
Identification de défaut de soins
(DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée
insuffisante par rapport à la norme attendue)
Erreur systémique = précurseur de
l’accident
ANALYSE ALARM
4ème étape
Proposition de mesures correctives
Erreurs de Système
=
Facteurs Latents
3ème étape
Identification des erreurs système
Erreurs
Humaines
=
Facteurs actifs
Décè
s
2ème étape
Identification des défauts de soins
1ere étape
Reconstitution chronologique des faits
Analyse ALARM : identification des erreurs
systémiques rattachées à un défaut de soins
7 dimensions
d’erreurs systémiques
(facteurs favorisants)
DECES
Patient
Individu
Équipe
Protocoles
Conditions de travail
Organisation
Politique
Les défaillances latentes - 1
1. Individuelles : défaut de qualification du personnel,
défaut de connaissances théoriques et/ou
techniques, manque d’expérience, etc.
2. Liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe,
problèmes de communication, problèmes de
communication ou de mésentente entre le personnel,
le patient et les proches, difficultés à obtenir une
aide ou un avis d’un autre membre du personnel à
tout moment, etc.
3. Liées aux tâches à accomplir : délais dans la
réception des résultats, absence de protocoles, etc.
Les défaillances latentes - 2
4. Environnementales : problèmes de locaux ou de
matériel, insuffisance de formation à utiliser des
équipements, charge de travail élevée, etc.
5. Organisationnelles : changement récent, responsabilités
mal définies, défaut de coordination, etc.
6. Institutionnelles : problème de financement, manque de
ressources sanitaires, manque d’effectifs, etc…
QUESTIONS
Quels sont les risques potentiels ?
Identifier les « DDS »
Rattacher ces « DDS » aux facteurs :
Institutionnels
Organisationnels
Individuels
Liés aux protocoles
Liés au patient
Les risques potentiels
Embolie pulmonaire
Infection
Identification des DDS
Erreur d’administration du
médicament
Supervision non effective de l’élève
IDE
Facteurs latents systémiques
Type de facteur
Facteurs latents
Facteurs identifiés
Lien
DDS
Institutionnel
Stratégies contradictoires ou
non adaptées
Enseignements relatifs à la
sonde gastrique éclatés sur 3
modules
1
Politique de gestion du
personnel
Elèves issus de différents
IFSI
2
Organisation générale entre
services non définie
Utilisation de carnet de stage
non définie
2
Organisation générale du
service non définie
Médicaments préparés à
l’avance sur la paillasse
2
Définition des compétences
requises
Absence de document de
référence pour visualiser le
niveau de formation, non
disponibilité de l’IDE chargée
de l’encadrement
2
Organisationnel
Type de facteur
Facteurs latents
Facteurs identifiés
Lien
DDS
Tâches
Protocoles inexistants,
mauvaise qualité
Fiche de prescription peu
lisible et absence de
guide d’utilisation du
dossier de soins
2
Défaut de disponibilité de
l’information (voie
d’administration ne
figurant pas sur la
prescription)
Non respect de la voie
d’administration des
médicaments prescrits
3
Défaut de compétences,
connaissances
Non intégration des cours
théoriques relatifs à la
sonde gastrique
3
Manque d’expérience,
adaptation au poste, pas
de recherche d’aide de
l’élève en cas de
difficultés
1er jour de stage de
l’élève aux STC, non
adaptation à la situation
prévue
2
Equipe
Qualité de l’encadrement
Non définition des
conditions de supervision
si indisponibilité de l’IDE
1
Patient
Etat de santé complexe,
grave, urgence
Patient confus
2
Expression ou
communication difficile
Communication verbale
impossible
2
Individuel
Quelles mesures correctives
proposer ?
Au niveau organisationnel
Pour l’équipe
Au niveau individuel
Autres..
Propositions de mesures
correctives
Code facteur
Mesures correctives
Lien
DDS
Organisationnel
Réorganiser la préparation et l’administration des
médicaments :
1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un
même patient
Reconstitution extemporanée des médicaments
Séparation des médicaments sur la paillasse en fonction
de leur voie d’administration
Utilisation d’étiquettes pour identifier les produits
reconstitués
1
Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves
(formation théorique et pratique)
2
Tâches
Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité
2
Equipe
Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la
supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si
problème
1
Individuel
Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS
de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et
mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des
acquis
1
UN OUTIL POUR ANALYSER LES
EIG AFIN DE S’EVALUER et DE
S’AMELIORER :
LA REVUE MORTALITE MORBIDITE
(RMM)
DÉFINITION
Méthode qui consiste à analyser
collectivement au cours d’une réunion
les dossiers de patients décédés ou
ayant présenté certaines complications
morbides.
CHAMP D’APPLICATION
Toute structure de soins : les réunions
peuvent s’organiser au niveau d’une
unité, d’un service ou département ou
d’un établissement.
OBJECTIFS - 1
S’interroger sur le caractère évitable de
l’événement.
Déterminer les causes de l’événement dans le
cas d’un événement potentiellement évitable.
Engager les actions destinées à prévenir la
survenue d’un événement similaire.
OBJECTIFS - 2
Tirer profit des évènements indésirables
pour améliorer la qualité de prise en
charge et la sécurité des patients
Apprendre et comprendre
individuellement et collectivement
Créer une culture de sécurité au sein du
service
UN ETAT D’ESPRIT
Transparence
Confiance et confidentialité
Responsabilité et place de l’erreur
Pédagogie
Amélioration des prises en charge et
prévention des récidives
DESCRIPTION - 1
Responsabilité et organisation générale
Confier l’organisation et l’animation des réunions à un
médecin permanent du service.
Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus
souvent elle est mensuelle).
Composition de la réunion définie par le service et
comprenant au moins la présence des médecins
seniors et juniors du service. D’autres professionnels
peuvent y participer.
DESCRIPTION - 2
Sélection des cas
Tout décès
Concernant les cas de complication morbide, chaque service
choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication
iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale,
phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en
réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non
programmée…).
Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de
suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions
prises en réunion et les éventuelles actions engagées.
Critères de sélection dans un
service de chirurgie
Décès
Ré hospitalisations précoces (<8jours)
Ré intervention
ISO
Autres infections liés à des actes techniques
Accidents transfusionnels
Complications per ou post opératoire
Etc..
Critères de sélection dans un
service de gérontologie
Décès
Infections sur implant
Autres infections liés à des actes techniques
Accidents transfusionnels
Iatrogénie médicamenteuse
Escarres
Chutes
Fugue
Etc..
Le réflexe du médecin
devant la RMM….
• J’ai fait ce qu’il fallait.
• Attends! On peut pas sauver
tout le monde!
• Vont pas me donner des
leçons de médecine, à moi!
• Surtout devant machin ou
machinette!
• Je n’ai pas envie de me
retrouver en slip devant tout le
monde.
• Ne jamais avouer que l’on
s’est peut être trompé.
• Les non médecins ne peuvent
pas se mettre à notre place.
Ai-je perdu du temps?
• Faudrait que je me connecte
car ça je ne le savais pas.
Et finalement, un outil pour
prévenir le risque :
la check list
A VOUS DE METTRE EN
PRATIQUE……..