Docteur Linda BENATTAR
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LE PROJET DE SOINS Il fait partie du Projet de Vie de l’établissement. Le médecin coordinateur l’élabore avec l’équipe soignante et non soignante (libérale et salariée) de l’établissement en collaboration avec l’infirmière coordinatrice référente, mais il en est le garant. Le but étant de « garantir une prise en charge gérontologique de qualité tout en maîtrisant les dépenses de santé » selon les engagements de la convention tripartite. Les principes de ce projet sont : Coordination avec le réseau de soins local régional par le passage de conventions Ouverture sur la ville et par des réunions d’information aux services médico-sociaux et aux citoyens Démarche qualité Démarche éthique Organisation des soins et de leur permanence Evaluation des soins Evaluation des risques Participation aux admissions et accueil du nouveau résident et de sa famille Mise en œuvre de programmes de prévention Rapport annuel d’activités médicales Formation continue des équipes Recueil des consentements Tout d’abord, il faut préciser que le médecin coordinateur n’a pas de pouvoir hiérarchique ; s’il en a, c’est par délégation de la direction de l’établissement afin de mener à bien le projet de soins. L’idéal est de s’inclure dans l’équipe de direction afin de participer à l’ensemble du projet de vie et de déterminer avec elle les grands objectifs de prise en charge ainsi, l’équipe se sentira portée par trinôme uni ( IDEC-DIR-M.CO) qui la renforcera Le Projet de Soins se décompose en plusieurs parties : 1. Le projet de soins global qui va influencer les objectifs du projet de vie ; en effet, en connaissant l’état d’autonomie ou dépendance des personnes accueillies, il rendra plus crédible le projet de vie, comment envisager le même projet de vie dans un établissement où le GMP diffère parfois de 200 points !!, ou un établissement a plus de 60% de personnes désorientés ? DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 1 2. Les projets des unités spécialisées • • • • • Unités protégées accueillant des personnes désorientées Unités d’accueil temporaires Unités d’accueil de jour, de nuit parfois Unités de « répit » ou d’« accompagnement » Unités pour handicapés vieillissants 3. Les projets de soins individuels Il tiendra compte de l’individu hébergé et sera articulé avec le plan de soins infirmiers individualisé. Son but principal est, tout en respectant le désir de la personne, son individualité dans la collectivité de vie, de lui permettre de resocialiser, ou de maintenir une socialisation avec son environnement familial. Il faut se fixer des objectifs simples et réalistes, en équipe pour lui permettre malgré ses handicaps de vivre dans la dignité, le confort, en privilégiant des petits plaisirs où des moments précis de la journée lui sont chers ( visite d’un parent, partie de bridge, feuilleton,…) Le rôle du médecin coordinateur, c’est l’écoute, l’observation, l’échange, maintenir, stimuler, oui, mais à quel prix pour la personne ? Pour quel bénéfice immédiat ou futur ? Est-elle consentante ? Notre projet correspond-il à son désir ? C’est toute la délicatesse et la finesse du rôle du médecin coordinateur qui entre en jeu. Ce n’est pas le désir d’une équipe qui prône mais celui de la personne âgée. a) - La mise en œuvre des programmes de prévention : troubles cognitifs-troubles de l’équilibre malnutrition chutes pertes d’autonomie incontinence souffrance des soignants–accidents du travail Il établit des feuilles de recueil, d’évaluation pour pouvoir analyser les risques, travailler sur leur problématique : élaboration des menus spécifiques, programmes mictionnels, formations adaptées, plans de stimulation. DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 2 b) - Il évalue les risques : évaluation de la douleur risques infectieux ( BMR, locaux DASRI, procédures d’isolement) architecture décoration protection des zones à risques alimentaires-troubles de déglutition comportementaux maltraitances malveillances,…. et établit des plans d’action avec l’équipe et/ou la direction (inclure un exemple de plan d’actions) c) - Il s’inclut dans un CLIC, met en œuvre des conventions de travail avec les secteurs médico-sociaux : service psychiatrique cliniques privées médico chirurgicales centres hospitaliers équipes mobiles de soins palliatifs associations de bénévoles où le partenariat peut dépasser les admissions des résidents notamment pour améliorer la qualité de l’accueil de ces structures, pour les formations des équipes, pour des échanges de connaissances…. d) - e) - Les consentements : (loi du 4/03/2002) sur le droit des malades Consentement aux soins Autorisation de contentions Autorisation de transfert Transmissions des données médicales L’organisation des soins : Il participe au recrutement des personnels soignants Il participe à la répartition des postes des professions paramédicales et à leur choix Il met en place des procédures de travail, de suivi, d’urgence et des protocoles pour potentialiser les actions des soignants Il travaille avec l’infirmière coordinatrice pour homogénéiser les interventions des libéraux et celles des salariés de l’établissement, pour le respect de la traçabilité de leurs actes DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 3 Il veille sur la qualité de ceux-ci dans le respect des personnes dont ils ont la charge. Les intervenants paramédicaux : ergothérapeutes, psychomotriciens, psychologues, kinésithérapeutes, s’intègrent à ce projet. Il a un rôle d’arbitre et le mieux serait de chef d’orchestre, plutôt que celui de tampon des situations de crise ou de conflits. Mieux vaut prévenir que guérir ! Comment ?: Par la mise en place de réunions, d’échanges, de coordinations internes et ouvertes aux intervenants libéraux. Il est le garant de cette harmonie. Persuader les libéraux d’inscrire leurs plans de soins, de renseigner un dossier médical, de remplir les fiches de suivi. Comment faire quand les IDE libérales viennent faire leurs soins et les nursing à 5h30 du matin et à 21h00 ; en institution privée, elles sont d’une grande aide mais comment accepter cela ? A la signature de la convention, dans la majorité des cas, elles disparaissent, l’organisation est à refaire, les tâches à répartir, les embauches à faire. Comment faire quand un médecin libéral est appelé en urgence auprès de son patient et ne vient que 48h après ? Où qu’il prescrit un régime amaigrissant à une dame qui a des escarres aux 2 talons ? Ou encore un régime hyper-calorique sans graisses ! La permanence des soins, c’est vérifier, organiser, informer, afficher le nom des personnes d’astreintes, la liste de garde des médecins, et mettre en place des procédures d’hospitalisation, faciliter l’accès aux données médicales pour le service d’urgence (SOS médecins, 15, SAMU,…) L’évaluation des soins s’inscrit dans la démarche qualité : repérer les écarts, mettre en place des audits internes de contrôle des tâches, des grilles d’auto évaluation : évaluer l’amélioration de la qualité de la prise en charge par le traitement des plaintes, l’écoute des soignants, la baisse de la malnutrition ou des chutes. Elle fait partie du rapport annuel d’activités que le médecin coordinateur doit fournir aux tutelles. Il comporte l’analyse statistique chiffrée des évènements survenus pendant l’année : journée d’hospitalisation, nombre de décès, causes, chutes, contentions, formation des équipes… On analyse l’évolution du GMP et du PMP. La formation institutionnelle présentée aux délégués du personnel s’intègre aussi au projet de soins. Il doit tenir : - Maladie d’Alzheimer Prévention de la maltraitance Gestes et postures Gestes d’urgences Accompagnement de fin de vie Prévention de la malnutrition Prévention des chutes DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 4 C’est un gage d’amélioration de la qualité. La politique de l’établissement va beaucoup l’influencer : le médecin coordinateur se doit de donner son avis, d’y participer ; de même, il doit donner son avis sur le choix des organismes de formation, des prestations des formateurs, du contenu, qui doit s’adapter à la population accueillie et au profil des soignants. Les formations de terrain souvent élaborées et dispensées par le médecin coordinateur ou d’autres personnes qualifiées dans l’institution ; elles vont permettre de résoudre des problématiques spécifiques de l’institution au coup par coup. Exemple : utilisation d’un lève malade, que faire devant un dément déambulant ou agressif ? Que faire devant un refus d’alimentation ? « C’est celui qui sait qui diffuse son savoir ! », mais gardons les pieds sur terre, la réalité est tout autrement. La démarche éthique Il faut améliorer l’accompagnement des familles : en les intégrant dans la vie de l’institution (projet de vie), mais aussi en réalisant des temps de rencontre, d’information dans le domaine du soin, de la connaissance des pathologies de leur proche ; en les aidant à mieux supporter l’aggravation, voire l’approche de la mort prochaine. Le médecin coordinateur sera le garant : - Du respect de la dignité Du respect de l’individualité D’une garantie d’un accueil personnalisé D’un travail de réflexion des équipes soignantes sur ces différents thèmes DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 5 LE DOSSIER DES SOINS 1. Rappel des textes législatifs Le médecin coordinateur a la charge de mettre en place le projet de soins de l’établissement ; il doit assurer la coordination avec les autres prestataires de soins externes, organiser la permanence des soins, donner un avis sur les admissions, évaluer les soins.(JO du 27 avril 1999). Conséquence : le dossier du patient médical + soins est détenu dans l’EHPAD et doit être tenu à jour sous réserve de garantir la confidentialité des données (armoire ou bureau fermé à clef, à disposition du corps médical, ou clefs d’accès spécifiques si dossier informatisé). C’est le médecin coordinateur qui en est garant (cf. recommandations du CO) 2. En pratique il est : Informatisé si l’établissement s’est doté d’un programme informatique Manuscrit dans le cas contraire 3. Son contenu : Le document de pré admission et/ou le document de la visite de pré admission. La visite de pré admission est conseillée mais toujours penser : - - Au déplacement de personnes âgées dépendantes (souvent à domicile), l’énergie à déployer pour une famille, les perturbations causées par cette visite auprès de la personne âgée Le médecin coordinateur peut éventuellement se déplacer (mais le médecin a peu de temps pour accomplir toutes ses fonctions) Par contre, cette visite de pré admission aide à mieux préparer l’admission : - Elle vérifie la conformité avec le dossier médical initial Elle permet de faire visiter l’établissement à la personne âgée Elle permet d’obtenir son consentement à l’institutionnalisation (cf. textes législatifs) Elle permet de prescrire ou de récolter les données médicales, paramédicales et biologiques permettant le bilan d’évaluation d’entrée. DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 6 Le document de pré admission : - Remis sous pli confidentiel au médecin coordinateur - Doit comporter : - Essentiel pour établir : - Motif d’entrée Lieu d’origine Coordonnées du médecin traitant et du médecin hospitalier Les antécédents cliniques L’état de dépendance Le traitement L’état de santé à la date de la demande Le besoin de soins techniques infirmiers Les risques Le portage de BMR La charge de soins avec l’IDE référente ou coordinatrice Le coût journalier Pour permettre : D’aménager la chambre De mieux répartir la charge en soins dans l’établissement D’orienter éventuellement vers une unité spécialisée D’évaluer les risques D’aménager les soins Les difficultés : Récolte des données souvent incomplètes Voire omissions graves : escarres, SNG, injections d’anticoagulants, risques sous évalués (fugue, fausse route, agitation…) Traitements inadéquat ou partiel Document rempli à distance et ne correspondant plus à l’état réel du patient Aujourd’hui, plusieurs départements réfléchissent ou ont mis en place un dossier commun d’admission Ce qu’il faut faire : Faire une visite de pré admission Se déplacer Téléphoner au médecin traitant, au médecin hospitalier (mais souvent mieux à la surveillance du service), à l’IDE, aux services SIAD qui connaissent mieux les soins de base et les soins techniques DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 7 Un autre document est essentiel au bon déroulement de la prise en charge : - Le transfert en cas d’hospitalisation : Remis sous pli confidentiel avec le courrier du médecin traitant Préparé à l’avance par le médecin coordinateur et l’IDE référente Facilite la prise en charge en milieu hospitalier et prévient les risques Différent des feuilles de transfert des soins hospitaliers Car : Il doit comporter les données administratives, les personnes à prévenir, le tuteur, …, l’existence d’un contrat obsèques ou d’un don de corps, les consentements et choix des hôpitaux Les antécédents médicaux détaillés et à ce jour Les coordonnées du médecin coordinateur et du médecin traitant Le « motif exact » d’hospitalisation (chez les personnes poly pathologiques) L’état de dépendance initial L’évaluation des risques Les soins infirmiers Le traitement actuel Le portage de BMR Joindre tout autre document (attestation carte vitale, mutuelle, carte pace maker) Eviter toute précipitation en cas d’urgence Eviter aux équipes de nuit et de week end, souvent isolées, de se mettre à faire des photocopies sans savoir faire le tri des données nécessaires Permet aux services d’accueil (urgences, médecine…) de comparer l’état actuel avec l’état antérieur Permet d’obtenir le consentement de soins auprès des familles ou tuteur Permet de connaître les risques (fugue, chute, dépendance aux repas…) et d’aménager ainsi la prise en charge à l’hôpital Permet de fixer des objectifs de soins réalistes DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 8 LE DOSSIER DE SOINS EN EHPAD Il comporte 2 parties : Le dossier médical Le dossier de soins Nécessité de faire un « dossier unique » mais attention à : Garantir la confidentialité Dispersion des dossiers Son contenu : Données administratives Coordonnées des libéraux Ergonomie (fauteuil roulant, lève malade…) et matériel paramédical Antécédents médicaux Risques et allergies Fiche de pré admission Bilan d’entrée : examen initial, documents d’évaluation (GIR, MMS, IADL, MNA), bilan biologique Plan de prise en charge médicale Histoire de vie / antécédents médicaux Feuilles de visites du médecin traitant Suivi paramédical Orthophoniste Qui établissent leurs plans de Psychologue Kiné soin // aux prescriptions Psychomotricien médicales + leur suivi Ergothérapeute Suivi IDE : IDE libérale On y adjoint le PSI (Plan de Soins Individualisé) et les fiches de soins quotidiens. L’intérêt : regrouper sur un même document toutes les interventions et permettre en liant de : Mieux connaître Mieux évaluer Prendre en charge la personne âgée dans sa globalité DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 9 Spécificités : récolte de l’histoire de vie : Par le médecin coordinateur Par l’IDE coordinatrice Par un soignant référent Elaboré avec la personne âgée et son entourage Remis à jour au fur et à mesure de la prise en charge Permet de préparer l’accueil du résident, de mieux cerner ses envies, ses désirs, ses habitudes de vie Doit être accessible à tout le personnel s’occupant de la personne âgée Il comporte : Son arbre généalogique Sa place dans la famille initiale L’histoire de sa vie (et non de ses maladies), de sa petite enfance à aujourd’hui, en notant : - Les événements marquants bons ou mauvais, les chocs affectifs - Les métiers successifs - Sa vie sociale - Ses plaisirs - Ses coutumes - Les liens particuliers avec des amis ou des membres de la famille - La région d’origine - Les différents déménagements - Les noms des personnes qui viendront la visiter Difficultés : Faire remplir ce dossier par les intervenants libéraux d’où le rôle d’excellent diplomate du médecin coordinateur, en s’appuyant fermement sur les textes législatifs de dossier unique du patient en maison de retraite !!! Impliquer une équipe dans la constitution de l’histoire de vie, et surtout de l’écrire ou la compléter dans un dossier rempli aussi par un médecin Faire en sorte que ce dossier soit vraiment central, vivant, accessible Rompre avec les habitudes hospitalières des médecins avec des dossiers très techniques : on devrait en le consultant voir se profiler le projet de vie individuel grâce au projet de soin Rompre avec les habitudes hospitalières des infirmières noyées dans des papiers à remplir plutôt que de rester auprès des personnes âgées et des soignants Fiches annexes : Surveillance alimentaire Surveillance hydratation Surveillance des selles Surveillance urodynamique – programme mictionnel Surveillance des chutes P.S.I Fiches de suivi de fonds Autres suivis individuels, joindre un P.S.I DIU Médecin Coordinateur PARIS V – Projet de soins / Projet de vie / Projet d’établissement Docteur Linda BENATTAR – 22 janvier 2007 10
