Dr GUEHENNEUX Emmanuelle Médecin coordinateur HAD

Dr GUEHENNEUX Emmanuelle
Médecin coordinateur HAD
Plan
Prise en charge de l’hôpital
Patient
Famille
Equipe
Suivi
Prise en charge du domicile
Patient
Famille
Equipe
Suivi
Conclusion
Prise en charge de l’hôpital: Demande de prise en
charge
Demande de prise en
charge adressée par le
médecin spécialiste au
service HAD
Prise en charge de l’hôpital: Analyse par le médecin
coordinateur
Analyse de la demande de prise en charge par le
médecin coordinateur de l’HAD
Discussion avec l’équipe du service
Cheminement psychologique du patient et de son
entourage
Analyse de la situation clinique
Stabilité de l’état du patient
Bonne gestion des symptômes d’inconfort
Prise en charge de l’hôpital: Analyse par l’IDE
coordinatrice
L’IDE coordinatrice analyse avec le médecin
coordinateur
Moyens humains nécessaires au regard des soins et de
l’état du patient (nombre de passage IDE,
Kinésithérapeute…)
Moyens matériels (lit médicalisé, O2, lève malade,
pompe PCA…)
Moyens humains autres que paramédicaux (auxiliaires
de vie, aide ménagère, bénévoles)
Prise en charge de l’hôpital: Rencontre avec le
patient
Rencontre avec le patient
Attentes
Craintes
Prise en charge de l’hôpital: Visite au domicile
Organisation d’une visite au domicile
Rencontre avec la famille et/ou l’entourage
Attentes…
La famille ne souhaite pas de retour au domicile
La famille ne veut pas de décès à domicile
La famille ne veut pas que la maison devienne médicalisée
Conflit dans le couple
Présence d’enfants en bas âge au domicile
Craintes…
Angoisse de la nuit
Côté définitif de l’HAD
Fatigue des aidants
Prise en charge de l’hôpital: Visite au domicile
Visite au domicile
Prospection pour (installation du matériel, sanitaires…)
Intervention de l’assistante sociale pour évaluer les aides
nécessaires à la demande des familles: auxiliaire de vie,
aide ménagère, téléalarme…
Si patient seul au domicile et nécessité d’une auxiliaire de vie
24h/24h (limite financière)
Prise en charge de l’hôpital: Le médecin traitant
Une fois l’analyse réalisée, le médecin coordinateur
contacte le médecin traitant pour:
Discuter de la faisabilité du retour au domicile
Discuter du projet de soins
Si toutes les conditions sont réunies, la sortie du
patient est organisée.
Prise en charge de l’hôpital: L’équipe soignante
Au cours de la prise en charge , le patient est entouré d’
une équipe soignante disponible et motivée
Médicale
Médecin traitant
Médecin coordinateur
Médecin spécialiste
Médecin de l’EMSP
Prise en charge de l’hôpital: L’équipe
soignante
Paramédicale
IDE salariés de l’HAD
IDE libérales
AS salariés de l’HAD
Kinésithérapeute libéral
Autres
Psychologue salarié de l’HAD
Assistante sociale salariée de l’HAD
Bénévoles
Prise en charge spirituelle ( aumôniers, imam…)
Prise en charge de l’hôpital: Suivi du patient
Suivi du patient
Transmissions pluriquotidiennes par les IDE et AS au
médecin coordinateur et au médecin traitant
Staff hebdomadaire pluridisciplinaire où sont conviés les
intervenants libéraux
Visite au domicile régulière par le médecin traitant, le
médecin coordinateur voire ensemble
Si difficultés de prise en charge de la douleur ou d’autres
symptômes d’inconfort, visite au domicile avec l’EMSP
Anticipations des symptômes et prise en charge
Prise en charge de l’hôpital: Repli
Possibilité d’hospitalisations des patients si besoin
LISP au CHBA
LISP à la Clinique
USP de Malestroit
Staff mensuel
Prise en charge du domicile
Demande de prise en
charge émanant du
médecin traitant
Prise en charge du domicile
Visite au domicile dans les 24h
Patient
Famille
Equipe soignante
Projet de soins élaboré avec l’ensemble des
protagonistes
Une aide est parfois sollicitée auprès de l’EMSP
Exemple 1
Mme X, adénocarcinome mammaire avec méningite
carcinomateuse.
Retour à domicile avec
Oxynorm en pompe PCA
Midazolam en baxter
Kinésithérapie
Soutien psychologique
3 passages IDE par jour
Aggravation de l’état de santé
Majoration des douleurs et de l’anxiété
Aggravation de son déficit
Exemple 1
Visite à domicile avec EMSP et réunion de
coordination avec les médecins entourant la patiente
Mise sous solumédrol, Laroxyl, Kétamine
Mise sous O2, scopoderm
4 à 5 passages IDE par jour
Soutien psychologique
Accompagnement de la famille
Exemple 2
Mr Y, glioblastome, vit avec son épouse au domicile, ne
veut pas être hospitalisé et veut décéder chez lui.
Prise en charge du domicile progressive organisée avec
le médecin traitant
Lit médicalisé, Nursing complet, 4 passages par jour,
Kinésithérapie
Douloureux lors des mobilisations: Fentanyl en patch et
bolus d’oxynorm avant les nursing
Anxieux+++, Hypnovel en bolus
Soutien psychologique +++ de l’épouse et des enfants
Conclusion
Les limites à la fin de vie au domicile sont:
Symptômes non gérés
Refus de la famille ou de l’entourage
Présence d’enfants en bas âge (décès)
Domicile insalubre
Limites financières
Absence de médecin traitant