Importance de la nutrition en cancérologie

Importance de la nutrition en
cancérologie
Formation Infirmières en CANCEROLOGIE
« Soins Oncologiques de Support et Dispositif d’Annonce »
CHRU Besançon
Marie LANCRENON
Ghislain GRODARD
Jeudi 12 Février 2015
UNE VOLONTÉ AFFICHÉE DES POUVOIRS PUBLICS
Alimentation et Cancer
Prise de poids
Cachexie cancéreuse
DÉNUTRITION À L’ADMISSION SELON LES LOCALISATIONS TUMORALES
ENQUÊTE DE PRÉVALENCE MULTICENTRIQUE (1928 PATIENTS/13 CENTRES)
PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION EN
CANCÉROLOGIE
Entre 30 et 60% pour les patients hospitalisés
Entre 10 et 40% pour les patients ambulatoires
DÉNUTRITION
Apports
énergétiques
Besoins
énergétiques
• Type et Extension
tumorale
• Hospitalisation,
traitements (RT, CT,
chirurgie, thérapie ciblée)
-
0
+
• Localisation sur le tractus
digestif
• Niveau socioéconomique
• Hospitalisation,
traitements (RT, CT,
chirurgie, thérapie ciblée)
DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE ?
DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE ?
La dénutrition tue lorsque 50% des
réserves protéiques sont épuisées,
correspondant à 35% de perte de la
masse cellulaire, ce qui survient en
deux mois en cas de jeûne total.
DÉNUTRITION ET CACHEXIE, QUELLE DIFFÉRENCE ?
20 % des patients cancéreux ont
pour seule cause décelable de décès
la cachexie.
Inagaki J. et al, Cancer, 1974, 33; 568-73
Ottery FD. Cancer Pract. 1994, 2; 123
DeWysWD, et al. Am J Med. 1980, 69; 491-7
FACTEURS EXOGÈNES : EFFETS SECONDAIRES
•
Chimiothérapie: anorexie « centrale », nausées,
vomissements, dysgueusie, dysosmie, mucite,
iléus, et malabsorption ...
•
Radiothérapie externe: anorexie, nausées,
dysgueusie, dysosmie, dysphagie, mucite
(stomatite), entérite, constipation, fistules,
sténoses ...
•
Chirurgie: ↑ dépenses énergétiques, ↓ apports
oraux, altération de la digestion ou malabsorption
due à des résections extensives digestives,
chirurgie mutilante ORL...
DÉNUTRITION, QUELLES CONSÉQUENCES ?
•
Changements des fonctions corporelles
o
o
o
o
o
o
apathie, asthénie
altération du système immunitaire…
et augmentation du risque infectieux
défaut de synthèse hormonale
anémie
diminution de la force musculaire
retard de cicatrisation …
DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE :
UNE FORME INSIDIEUSE
L’état nutritionnel, quelle importance ?
Qualité de vie
Isenring et al. 2004 & 2007 « le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus rapide
de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit semaines
post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies aérodigestives
(88 %) et digestif (12 %) ».
Pronostic
-
« une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme ou dans les
six mois, est un facteur de mauvais pronostic. ». SFNEP Nutrition Oncology Guidelines 2012
-
Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3) K SEIN
-
Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland,
2007; Caan, 2008) (niveau 2) K SEIN
Homéostasie nutritionnelle
Prévenir les carences et garantir la réalisation du projet thérapeutique initial (réduction des doses
de CT, arrêt de traitement…)
Augmentation de la dépendance et de la charge des soins
Augmentation des coûts de prise en charge hospitalière
COMMENT TRAITER?
Dépister !
• Évaluer
• Traiter
• Se coordonner
• Surveiller
• Alerter
…
•
d’après la SFNEP
OPTIMISER LES PRISES ALIMENTAIRES
Les
goûts, les envies
Fractionnement
La douleur ?
Le patient est-il capable de s’alimenter ?
Le patient s’alimente-t-il suffisamment ?
Relevé d’ingesta
…..
16
EN RADIOTHÉRAPIE ET RADIOCHIMIOTHÉRAPIE À VISÉES CURATIVES
Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dan
s les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de
l’œsophage GRADE B
Il est recommandé de préférer en première intention le conseil
diététique aux CNO GRADE B
Utiliser les conseils diététiques et les compléments oraux pour
éviter la perte de poids secondaire au traitement et éviter les arrêts
de radiothérapies (K VADS et CCR) GRADE A
DE L’IMPORTANCE DE COMMUNIQUER.
DE L’IMPORTANCE DE COMMUNIQUER.
Mettre en appétit
Expliquer au patient l’enjeu de la « renutrition »
• Prôner la diversité alimentaire
• Prendre en compte les aversions alimentaires ou faire choisir les menus
(aides soignantes)
• Respecter les habitudes et les coutumes du patient
• Enrichir les plats
• Adapter la texture du repas
•Recourir le moins possible aux régimes restrictifs…
PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE:
RECOMMANDATIONS (HORS CHIRURGIE).
Débuter un support nutritionnel sans délai (même si patient
indemne de dénutrition évidente) GRADE C
Quand le patient va être incapable de s’alimenter
pendant plus de 7 jours
Débuter la NE si les apports oraux seront insuffisants (< 60%
des dépenses énergétiques de repos estimées plus de 10 jours
ou en cas de perte de poids associée à une alimentation
insuffisante)
Arends J. et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 245–59
NUTRITION ARTIFICIELLE, QUELLE
PLACE?
Nutrition entérale, pourquoi?
Physiologique (trophicité intestinale)
Morbidité moindre
Moins onéreuse
Simplicité de prescription et de surveillance
Mise en œuvre au domicile facile
Transitoire
TO Lipman, JPEN 22: 167-182, 1998
…Mais beaucoup de représentations
C’est
un traitement efficace et qui doit être encouragé.
COUT D'UNE NUTRITION ENTERALE A DOMICILE
Ex: 1 litre à 1500 kcal en nocturne sur SNG par pompe pendant 14 jours
PARTIE PRESTATAIRE
Libellé
Forfait de 1ère installation
Forfait hebdomadaire sur pompe
Nutriment hypercalorique 1 Litre
Sonde naso gastrique
Unité
TOTAL
COTATION INFIRMIERE LIBERALE
Alimentation par sng ou en déclive ou par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance AMI 3
Si pose d'une sonde gastrique
AMI 3
Indemnité forfaitaire de déplacement
Majorations de nuit: de 20h à 23h et de 5h à 8h
Majoration du dimanche
TOTAL
Prix unitaire Prix total
1
178
178
2
83,24 166,48
14
7,62 106,68
1
5,3
5,3
456,46
3x3,15
3x3,15
14
14
2
2,5
9,15
8
132,3
132,3
35
128,1
16
443,7
Soit un total de 900 euros/14j.
Nutrition parentérale, un réel risque ?
Taux de complication à long terme est de l’ordre de
10%, à type d’infections du cathéter principalement.
Cozzaglo L 1997
Nutrition parentérale, un réel risque ?
Complications infectieuses liées aux cathéters centraux
(CI et KT tunnelisés) interviennent pour 20 et 50 %
dans la mortalité attribuable à la nutrition parentérale.
Stokes MA, Irving MH. Mortality in patients on home parenteral nutrition. JPEN,1989; 13:172-5.
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour X
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
X
X
X
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
pour 15 j
X
X
X
X
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
XXXXXXX
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
15 j de NPAD :
2288,29 €
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
X
X
X
2288,29
X
X
X
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
XXXXXXX
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
8900 € = prix
15 j NPAD +
15 j H pour
infection
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
6226
406
6632
2288,29
6226
406
6632
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
8920,29
L’ALIMENTATION EN FIN DE VIE
Viser essentiellement le confort physique et le bien-être
psychologique du patient
Répondre aux besoins de base du malade
Adapter l’alimentation à une situation qui se détériore
Apporter un soutien symbolique et moral
A ce stade, se nourrir devient plus un aspect psychosocial
qu’une valeur alimentaire en soi
Pour le personnel interne du CHU de Besançon, le
CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition)
organise une formation « dénutrition » pour vous
aider à prendre en charge les patients dénutris.
Groupe de travail régional « Diététiciens en
Cancérologie »
Actions
de sensibilisation des soignants à l’état
nutritionnel des patients cancéreux prévues dans
les hôpitaux de la région.
RÉFÉRENCES
•
•
•
Site Web: NACRE ( réseau National Alimentation Cancer
RecherchE) http://www.inra.fr/nacre
SFNEP oncology nutrition guidelines 2012
SOR (Standards, Options, Recommandations) :
« Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la nutrition entérale »
« Bonnes pratiques diététiques en cancérologie: dénutrition et évaluation nutritionnelle »
•